Principais distúrbios cardiovasculares

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Principais distúrbios cardiovasculares: arritmias cardíacas 
Coração tem um sistema elétrico próprio, capaz de produzir o estímulo e, através do sistema de condução, enviar este estímulo a todo tecido miocárdico.
Em condições normais, o nó sinoatrial (ou sinusal), que está localizado na porção lateral do átrio direito, produz um estímulo elétrico, que será enviado simultaneamente aos átrios direito e esquerdo através do sistema de condução, provocando a contração atrial (sístole atrial). 
Esta contração provocará a saída do sangue dos átrios direito e esquerdo para os ventrículos direito e esquerdo, através das válvulas tricúspide e mitral, respectivamente. A contração atrial pode ser visualizada no eletrocardiograma, sendo representada pela onda P.
Impulso elétrico
A despolarização de uma célula se refere à saída de repouso pela entrada de íons de Na+ na célula. 
Isso faz com que a célula fique mais positiva e acontece a contração muscular.
Em seguida, fecham-se os canais de Na+, e o sódio para de entrar na célula.
 Abrem-se os canais de K+, e este, que tem carga positiva, começa a sair da célula, fazendo com que a mesma fique novamente negativa, passando pelo processo de repolarização até chegar ao processo de repouso (relaxamento).
Diferença entre cardioversor e desfibrilador elétrico
O uso do desfibrilador promove uma aplicação de corrente elétrica não sincronizada ao músculo cardíaco. O choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco.
No uso do cardioversor, é aplicado o choque elétrico de maneira sincronizada, assim, o paciente deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período refratário.
Fibrilação atrial (FA)
Trata-se de uma arritmia atrial (também denominada supraventricular, ou seja, que ocorre acima dos ventrículos), ocasionada devido à uma desorganização da atividade elétrica atrial, fazendo com que ocorram muitos estímulos elétricos atriais e, consequente, várias contrações atriais. Isto ocasiona um aumento da frequência atrial.
A relevância clínica da FA é que ela está associada a um risco aumentado de tromboembolismo, elevando de 5 a 6 vezes a chance de um paciente vir a apresentar um AVE.
Os pacientes com FA têm uma idade média de 75 anos
As manifestações clínicas da FA são variáveis, sendo o paciente assintomático na maior parte dos casos. As queixas principais são:
sensação de palpitações;
aparecimento ou piora da dispneia aos esforços físicos;
edema de membros inferiores;
ortopneia;
fadiga, tonturas ou síncope
Ao monitor eletrocardiográfico, o ritmo cardíaco apresenta-se irregular, com as chamadas ondas P, com frequência cardíaca atrial alta (entre 350 a 600 batimentos por minuto) e frequência ventricular elevada (entre 100 a 160 batimentos por minuto).
Fibrilação atrial (FA)
O tratamento do paciente com FA será determinado pelo médico, dependendo das condições clínicas e estabilidade hemodinâmica do paciente.
Para o paciente estável hemodinamicamente, o objetivo da terapêutica a ser instituída será o controle da FC, o retorno ao ritmo sinusal e a prevenção de eventos tromboembólicos (cardioversão farmacológica).
Fibrilação atrial (FA)
A cardioversão elétrica sincronizada está indicada para os pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica, como por exemplo:
IAM em progressão;
hipotensão arterial sintomática;
confusão mental, tontura, dor precordial
A cardioversão elétrica sincronizada consiste na aplicação de um choque elétrico, através de um aparelho chamado cardioversor-desfibrilador (que pode ser monofásico ou bifásico). 
Este sincronismo ocorre entre o cardioversor-desfibrilador e o paciente, e é imprescindível para que o choque elétrico seja aplicado no momento mais adequado do eletrocardiograma, para reversão da FA.
Cuidados para a realização da cardioversão elétrica (CVE):
garantir que o paciente esteja em jejum de pelo menos 6 horas;
o paciente será submetido a uma sedação (ou anestesia) endovenosa e, portanto, deverá retirar próteses dentárias;
instalar e manter monitorização eletrocardiográfica: FC, PA, saturação de oxigênio contínuos;
manter o manguito da PA no braço do paciente e programar o monitor eletrocardiográfico para aferição da PA a cada 5 minutos;
Cuidados para a realização da cardioversão elétrica (CVE):
conforme prescrição médica, instalar oxigenioterapia (geralmente, um cateter de oxigênio a 2-3 l/minutos é suficiente para garantir uma adequada oxigenação a este paciente);
manter carrinho de emergência e dispositivos para intubação orotraqueal, aspiração de vias aéreas e reanimação cardiopulmonar de reserva, pois paciente pode apresentar instabilidade hemodinâmica súbita;
manter ventilador mecânico montado e testado de reserva;
manter cabeceira elevada no mínimo a 30 graus;
verificar se acesso venoso está disponível para infusão de medicamentos sedativos.
O choque inicial no cardioversor monofásico é de 200 J e no bifásico, 100 J; se após o primeiro choque o ritmo não retornar para sinusal, o médico poderá optar por aumentar a carga do choque elétrico.
As drogas de escolha para a realização da cardioversão farmacológica são:
amiodarona: endovenosa, para pacientes com disfunção ventricular moderada ou grave;
propafenona: via oral ou endovenosa, se o paciente não for portador de nenhuma cardiopatia prévia.
Flutter atrial
É uma arritmia supraventricular que se origina dentro do átrio direito.
A causa do flutter atrial pode estar associada a doenças que provoquem o aumento do átrio direito, uso de substâncias tóxicas (álcool, anfetaminas) ou decorrente de um processo cicatricial após uma cirurgia cardíaca ou um procedimento de ablação.
As manifestações clínicas podem variar desde poucos sintomas até quadros de instabilidade hemodinâmica clínica.
O diagnóstico médico ocorre através do eletrocardiograma, que demonstra presença de ondas de flutter (chamadas de “dente de serrote”), com um ritmo regular, porém com um a frequência atrial elevada (de 240 a 320 batimentos por minuto) e uma frequência ventricular menor (120 a 160 batimentos por minuto).
O tratamento de escolha para reversão do flutter atrial instável ou com duração menor que 48 horas é a cardioversão elétrica, realizada com uma carga de energia baixa (50 Joules).
Cardioversão farmacológica, com o uso da amiodarona e da propafenona. Outros medicamentos que podem ser utilizados para reduzir a frequência ventricular são o verapamil, o diltiazem, betabloqueadores de ação curta (esmolol) ou longa (metoprolol).
Principais distúrbios cardiovasculares: arritmias cardíacas ventriculares
Taquicardia ventricular (TV)
Toda taquicardia que se origina na porção distal do feixe de His é denominada taquicardia ventricular (TV). A importância da TV deve-se ao fato que geralmente está associada à ocorrência de morte súbita, sendo muito frequente em pacientes com IAM.
A Taquicardia Ventricular é geralmente regular, com frequências cardíacas entre 100 e 250 bpm, mas em alguns casos pode ter um ritmo irregular.
O tratamento da TV deve ser iniciado o mais precocemente possível. A CVE está indicada nos seguintes sinais de instabilidade hemodinâmica:
hipotensão arterial com PAS < 90mmHg;
nível de consciência alterado;
queda da saturação de oxigênio < 90%;
dor torácica;
insuficiência cardíaca descompensada;
insuficiência respiratória
CVE imediata com 200 Joules (bifásico)
Fibrilação Ventricular (FV)
É uma arritmia ventricular potencialmente fatal, com tratamento a ser instituído o mais rápido possível (VATTIMO, A.C.A., VATTIMO, M.F.F., 2010). Ocorre uma atividade elétrica desorganizada, o que não permite uma contração cardíaca eficaz, provocando diminuição grave do débito cardíaco.
Eletrocardiograma demonstrando o ritmo de fibrilação ventricular, com um ritmo desorganizado. Não se podediferenciar ondas P do complexo QRS.
A fibrilação ventricular
É uma arritmia cardíaca grave em que não existe sincronização de contração entre as fibras musculares cardíacas. Ao invés de se contraírem e relaxarem alternativamente, como é normal, os ventrículos apenas fazem contrações rápidas e fracas (tremulações), produzidas por múltiplos impulsos elétricos, originários de vários pontos do ventrículo, que assim se tornam incapazes de promover a circulação normal do sangue. 
Na fibrilação ventricular, o comando para os batimentos cardíacos que normalmente começam no nodo sinusal do átrio direito, passam a se originar de diversos pontos dos ventrículos.
A Fibrilação Ventricular é uma parada cardíaca 
A maior causa de FV é IAM, hipertensão arterial, doenças das válvulas ou do músculo cardíaco, doenças hereditária, mas também pode ocorrer devido ao uso de medicamentos antiarrítmicos.
Fibrilação Ventricular (FV)
Ao eletrocardiograma apresenta-se com ondas elétricas irregulares, com baixa amplitude e com frequência cardíaca entre 150 a 300 batimentos por minuto.
Paciente rapidamente evolui para parada cardiorrespiratória e, se a terapêutica não for instituída rapidamente e não houver reversão da arritmia, o paciente evolui para óbito.
Tratamento
Choque elétrico
Manobras de ressuscitação cardiopulmonar
Ablação
Desfibrilador automático implantável
Parada cardiorrespiratória por assistolia e Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)
A assistolia e a AESP constituem dois ritmos cardíacos fatais, que não são passíveis de serem desfibrilados. 
A AESP representa um ritmo elétrico organizado, que está associado a uma atividade ventricular insuficiente para gerar um pulso periférico detectável.
 A assistolia representa a ausência de atividade elétrica ventricular.
O objetivo inicial da RCP em assistolia ou AESP é o controle hemodinâmico do paciente e isto compreende a realização de intubação orotraqueal pelo médico e a instalação de um acesso vascular.
Posteriormente o foco da terapêutica é tentar identificar a causa da PCR (seja assistolia ou AESP).
A PCR por assistolia ou AESP pode ser causada devido aos 5 H’s ou 5 T’s.
	5 Hs	5 Ts
	Hipóxia	Tensão- pneumotorax
	Hipo/Hiperpotassemia	Tamponamento cardíaco
	Hidrogênio-acidose grave	Toxinas overdose
	Hipovolemia	Tromboembolismo pulmonar
	Hipotermia	Tromboembolismo coronariana (IAM)
As drogas a serem administradas durante a RCP são:
adrenalina: 1 mg a cada 3-5 minutos;
vasopressina: 40 UI a serem administradas, substituindo a primeira ou segunda dose de Adrenalina.
O Bicarbonato de sódio pode ser administrado na dosagem de 1 mEq/Kg de peso corpóreo do paciente, em caso de suspeita de hiperpotassemia ou acidose.
A parada cardiorrespiratória (PCR) pode ser causada por 4 ritmos cardíacos: FV, TV, assistolia e AESP.
Atualmente, a ênfase do atendimento ao paciente em PCR é na RCP de alta qualidade associada aos cuidados pós-PCR.
A compressão torácica (ou massagem cardíaca externa – MCE) deve ser sincronizada com a ventilação, em uma proporção de 30 MCE para 2 ventilações. 
Após a obtenção de uma via aérea avançada (intubação orotraqueal, crico/tireoidostomia), a MCE e a ventilação podem ser realizadas simultaneamente
A MCE deve ser realizada com uma velocidade de 100 compressões por minuto; cada compressão deve deprimir o tórax do paciente em cerca de 5 cm; deve-se evitar interrupções entre as compressões.
A cada 5 ciclos de 30:2 (30 compressões para 2 ventilações), os profissionais de saúde devem se revezar, para garantir uma RCP eficiente.
Material de intubação
A equipe de Enfermagem deve saber manusear o carro de emergência, bem como os materiais e medicamentos que ele contém.
Os materiais para intubação orotraqueal geralmente estão localizados na parte superior do carro de emergência, para facilitar o rápido acesso.
O estabelecimento de saúde deve promover cursos e treinamentos a seus colaboradores acerca de atualizações nos protocolos de atendimento a emergências para garantir um atendimento eficiente e seguro ao paciente.
A realização de uma intubação orotraqueal envolve os seguintes materiais e equipamentos:
cânulas orotraqueais (COT): para adulto, a numeração das cânulas vai de 6,0 a 8,5;
fio guia (para dar mais sustentação à cânula orotraqueal e auxiliar o médico no processo de entubação);
seringa de 20 ml spin-lock (“com bico”): para insuflar o cuff da COT;
cadarço ou a fixação de COT padronizada pela instituição de saúde;
laringoscópio com pilhas: é responsabilidade do enfermeiro testar antes de ser usado pelo médico;
lâminas de laringoscópio: para adulto, garantir lâminas nas numerações 3, 4, 5 (lâminas curtas e retas).
Após a realização da intubação orotraqueal, o enfermeiro e/ou o médico devem checar a localização da COT, através da ausculta pulmonar, com o auxílio do estetoscópio. Além disso, deve também ser solicitada uma radiografia de tórax para confirmar a localização da COT.
Laringoscópio à esquerdo, utilizado para abertura de vias aéreas durante a intubação orotraqueal. À direita, uma cânula orotraqueal.
Principais distúrbios cardiovasculares: insuficiência cardíaca.
Insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca é uma síndrome que se caracteriza pela incapacidade do coração em bombear o sangue até os órgãos e tecidos, de forma que atenda as necessidades metabólicas.
A insuficiência cardíaca (IC) aguda pode ocorrer devido a um IAM, doença valvar, miocardite ou choque cardiogênico. A forma crônica da IC geralmente é resultado de uma grande agressão isquêmica ao miocárdico (como um IAM extenso).
A IC apresenta altas taxas de hospitalização e de mortalidade entre a população. O aumento desta incidência está relacionada não só ao processo de envelhecimento da população, mas também as comorbidades como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus e obesidade, além da melhora da sobrevida destes pacientes devido aos avanços na terapêutica.
Classificação da IC
IC aguda
A IC aguda ocorre quando, após um evento cardíaco (IAM, taquiarritmia, ruptura de válvula cardíaca após uma endocardite infecciosa, etc), há uma acentuada redução do DC, com consequente hipoperfusão tecidual.
IC crônica
A IC crônica é secundária a alguma anormalidade anatômica que se desenvolveu de forma gradativa ou após um evento cardíaco agudo (como um IAM, disfunção valvar, etc), que desencadeia mecanismos de adaptação, o que provoca o remodelamento e hipertrofia ventricular.
Classificação da IC
IC direita
A insuficiência pode acometer os ventrículos direito e esquerdo de forma individual ou comprometer ambos, concomitantemente.
A IC do ventrículo direito (VD) ocorre quando esta câmara não é capaz de comportar e esvaziar todo o volume sanguíneo, que está chegando ao VD vindo da circulação sistêmica, de forma adequada. Este sangue retorna, então, provocando a congestão dos tecidos periféricos e vísceras.
IC esquerda
A IC do VE é mais frequente que a IC do VD e ocorre quando o VE quando não consegue ejetar todo o volume sanguíneo que chega ao VE vindo do átrio esquerdo. Assim, o átrio esquerdo não consegue esvaziar todo o sangue que chega através das veias pulmonares, provocando congestão pulmonar .
A fase terminal da IC esquerda é o choque cardiogênico, que ocorre quando o miocárdio perde quase toda a sua contratilidade, provocando queda do DC e hipoperfusão tecidual severa. Esta condição geralmente é secundária ao IAM, mas pode ocorrer também devido arritmias e embolia pulmonar.
Quadro clinico da IC
Os sintomas mais comuns da IC são:
dispneia: percepção de “falta de ar”. Pode ocorrer com atividade ou esforço físico;
fadiga: principalmente fadiga muscular;
intolerância aos esforços físicos: junto com a dispneia, é o sintoma mais frequente da IC crônica;
retenção de líquidos, evidenciado pelo edema de extremidades: mais comum em pés e tornozelos, mas também pode acometer bolsa escrotal, abdômen, coxas;
sinais de congestão pulmonar: o paciente pode queixar-se de tosse ou dispneia progressiva;
 ortopneia: é umadispneia posicional, ocorrendo na posição ortostática (em pé) ou semiortostática (reclinado);
dispneia paroxística noturna: o paciente queixa-se de falta de ar aguda e grave durante a noite, o que o faz despertar do sono. Geralmente ocorre de 1 a 3 horas após o paciente se deitar.
Tratamento da IC
O tratamento da IC visa minimizar os sintomas, determinar a causa da IC, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir a mortalidade pela doença.
A terapêutica não farmacológica compreende orientações que devem ser dadas ao paciente com IC e a Enfermagem tem um papel muito importante neste aspecto. Dentre as informações a serem transmitidas ao paciente e seus familiares, incluem-se:
redução da ingestão de sódio (limite de 2 g/dia);
diminuição da ingestão de água (isto inclui sucos, chás, refrigerantes, etc.);
adesão à terapêutica farmacológica instituída pelo médico.
Quando o paciente apresenta uma descompensação da IC, é recomendada:
 A sua internação para que sejam administrados diuréticos endovenosos (como a furosemida), 
Drogas vasopressoras (como a dobutamina, amrinone). 
Em casos de IC em estágio avançado, o médico pode incluir o paciente na fila de transplante cardíaco.
Assistência de Enfermagem ao paciente com IC na UTI.
cabeceira elevada maior que 45 graus: melhora o trabalho respiratório e diminui a congestão pulmonar, proporcionando melhor oxigenação do paciente;
 grades elevadas: o paciente pode apresentar alteração do estado mental (por baixo fluxo sanguíneo cerebral, por hipóxia, etc) e evoluir com sonolência, agitação psicomotora, confusão mental;
 repouso absoluto no leito: para diminuir o trabalho cardíaco;
promover ambiente calmo e tranquilo: orientar acompanhantes e equipe de saúde para redução de sons, barulhos, luz para garantir o repouso do paciente;
atentar para sinais de hipoperfusão periférica: cianose de extremidades, palidez cutânea, pele fria e pegajosa deve-se comunicar ao enfermeiro;
atentar para alterações dos sinais vitais e comunicar ao enfermeiro: taquiarritmias, hipo/hipertensão arterial, saturação de oxigênio menor que 94%, hipo/hipertermia;
atentar para sinais de desconforto respiratório: queixa de dispneia, tosse, taquipneia, uso de musculatura acessória ao respirar, ansiedade;
pesar o paciente diariamente, antes do café da manhã e mensurar circunferência abdominal e de panturrilhas, para demonstrar evolução/involução do edema. Anotar valores na folha de controles da UTI;
auxiliar o paciente em suas atividades: durante a alimentação, higiene oral, higiene íntima;
 realizar o banho ao leito para evitar esforço excessivo, fadiga, queda de saturação de oxigênio;
orientar paciente e familiares sobre a restrição hídrica; evitar deixar no quarto garrafas e copos com água;
anotar aceitação da dieta;
realizar balanço hídrico rigoroso, anotando todas as ingestões e eliminação de líquidos e anotar na folha de controles da UTI;
caso o paciente esteja com cateter vesical de demora, desprezar o volume urinário a cada 2 horas e observar oligúria ou anúria;
caso o paciente esteja com fralda ou forro descartável, pesá-los para quantificar o volume urinário;
em caso de pacientes que fazem uso de “papagaio”, orientar paciente e familiares para não desprezarem a urina.