ABORDAGEM DAS VULVOVAGINITES

Prévia do material em texto

ABORDAGEM DAS VULVOVAGINITES NA MFC 
 
Introdução e objetivos: 
• Corrimento vaginal: uma das principais queixas para os médicos na APS > diferenciar o fluxo vaginal normal (mucorreia) das 
vulvovaginites e cervicites; 
• Muitas mulheres também se sentem incomodadas com a mucorreia; 
• Exame ideal: boa anamnese, quando necessário e disponível também indica-se o teste do pH vaginal, o teste de hidróxido de potássio 
(KOH) e o exame microscópico a fresco; 
• Objetivos do tratamento na APS: 
1. Curar possíveis infecções; 
2. Melhorar os sintomas e evitar complicações; 
3. Interromper a cadeia de transmissão. 
• OMS e MS propõem o uso da abordagem sindrômica, baseada em fluxogramas de conduta que classificam os principais agentes 
etiológicos segundo as síndromes por eles causadas; 
• Para os especialistas em medicina de família e comunidade, com formação e segurança na prática da medicina baseada em evidências 
(MBE), recomenda-se o manejo da queixa de corrimento vaginal considerando-se as probabilidades estatísticas implicadas e 
a realização dos testes preditivos mais adequados provenientes dos principais dados científicos da atualidade; 
• O uso da MBE possibilitará uma condução clínica mais específica para as queixas e achados do exame ginecológico identificados, 
evitando-se a realização de testes complementares, recomendações gerais ou medidas de cuidado que podem ser desnecessários ou 
não ser tão aplicáveis para aquela situação clínica e indivíduo específico; 
 
Então, quando pensar nas vulvovaginites? 
• Corrimento vaginal tipo “clara de ovo”, sem odor fétido, sem prurido 
e sem dispareunia > mucorreia; 
o Normalmente ocorre por ectopia cervical (maior produção 
de muco pelo epitélio endocervical quando em contato com o 
ácido vaginal) ou gestação (maior circulação sanguínea na 
região vaginal); 
o Nesses casos: tranquilizar a paciente e explicar o que está 
acontecendo; 
o Mucorreia abundante ou área de ectopia grande: 
encaminhar ao GO para avaliar a necessidade de 
cauterização epitelial. 
 
IMPORTANTE: ectopia cervical ou ectrópio do colo do útero é uma condição 
médica na qual as células do exterior do cérvix(colo do útero) se tornam mais delicadas (epitélio colunar simples), como as células do interior do 
cérvix e do útero. 
 
• Situações patológicas em que a principal queixa é o corrimento vaginal: cerca de 90% dos casos. Normalmente são 3 condições: 
1. Vaginose bacteriana; 
2. Candidíase vaginal; 
3. Tricomoníase. 
4. Outras: cervicites gonocócicas e não gonocócicas também devem ser lembradas, por serem consideradas ISTs e causar 
importantes morbidades. 
 
Vaginose bacteriana 
• Desequilíbrio da flora vaginal; 
• Proliferação aumentada de Gardnerella vaginalis, Bacterioides sp.; micoplasmas; 
• Associação com diminuição ou ausência de lactobacilos acidófilos; 
• Não é IST > mas, pode ser preciptada pela relação sexual; 
• Corrimento vaginal fedido, mais acentuado após o coito e durante o periodo menstrual; 
• Aspecto branco amarelado acinzentado, cremoso e eventualmente bolhoso; 
 
Candidíase vaginal 
• Prurido vaginal; 
• Secreção branco-acinzentada, grumosa, indolor e aspecto de leite coalhado; 
• A paciente pode referir ardor ou dor à micção; 
• Presença de hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração, dispareunia, vagina e colo cobertos por placas brancas ou branco 
acinzentadas aderidas à mucosa; 
• Causada principalmente por Candida albicans > que estão naturalmente presentes na mucosa vaginal e digestiva; 
• Não é IST; 
• Fatores predisponentes: gravidez; DM descompensado, obesidade, contraceptivos orais de alta dosagem, antibióticos, corticoisa e 
imunossupressores, hábitos de higiene e vestuários inadequados, contato com substâncias alérgenas e/ou irrirantes ou alterações no 
sistema imunológico. 
 
Tricomoníase 
• Trichomonas vaginalis; 
• Corrimento abundante, amarelado ou amarelo-esverdeado; 
• Bolhoso, com prurido e/ou irritação vulvar; 
• Dor pélvica, sintomas urinários; 
• Hiperemia da mucosa com placas vermelhas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa); 
• Teste de Schiller positivo com aspecto tigroide; 
• É IST! 
 
Cervicite gonocócica 
• Neisseria gonorhoeae (diplococo gram negativo); 
• Assintomática na maioria dos casos; 
• Quando sintomática: secreção cervical mucopurulenta, dor pélvica, dispareunia, colo uterino friável com fácil sangramento à 
manipulação ou durante o coito, sangramento irregular, hiperemia vaginal, disúria e polaciúria; 
• Na gestante: poderá estar associada ao maior risco de prematuridade, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, crescimento 
intrauterino restrito e febre puerperal; 
• RN: principal manifestação clínica é a conjuntivite, podendo haver sepse, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, 
endocardite e estomatite. 
 
Cervicite não gonocócica 
• Chlamydia trachomatis (bacilo gram negativo); 
• Geralmente assintomáticas; 
• Mais de um terço das infectadas terá DIP, um quinto poderá se tornar infértil e um décimo poderá ter gestação ectópica, além de dor 
pélvica crônica; 
• Na gestante: prematuridade, ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal; 
• RN: conjuntivite e pneumonias > correm grande risco de serem infectados no canal de parto. 
 
Fluxograma de abordagem sindrômica 
 
Como abordar? 
 
Anamnese 
• Sintomas apresentados: aspecto, quantidade, odoro do corrimento, prurido, inflamação local, disúria, dispareunia, dor pélvica; 
• Uso de preservativo e outros métodos AC; 
• Pesquisa das parcerias sexuais e do tipo de atividade sexual recente (vaginal, anal) são elementos úteis na avaliação da 
vulnerabilidade a ISTs e no dimensionamento do conjunto de recomendações necessárias, que possivelmente deverão envolver as 
parcerias sexuais. 
• Importante verificar a relação com mudanças no pH, na flora vaginal e em causas não infecciosas de corrimento; 
• Ciclo menstrual, contato vaginal com esperma, uso de lubrificantes, sabonetes, realização de duchas íntimas. 
 
Exame físico 
• Seguir os seguintes passos: 
o Exame da genitália externa e região anal; 
o Visualização integral do introito vaginal; 
o Exame especular para visualização adequada da vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino; 
o Realização do teste do pH vaginal, se necessário e disponível, colocando a fita de papel indicador na parede vaginal lateral, 
por 1 minuto, evitando tocar o colo uterino; 
o Quando necessário e disponível, fazer coleta de material para a realização de bacterioscopia e do teste de Whiff (se positivo, 
a aplicação de 1 a 2 gotas de KOH a 10% na lâmina com a secreção vaginal ocasiona o surgimento de um odor fétido de 
peixe em putrificação, em geral associado à vaginose bacteriana); 
o Realização do teste do cotonete do conteúdo cervical se indicada investigação de cervicites (coleta de swab endocervical 
com cotonete e observação de muco em contraste com um papel branco); 
o Se necessário, realização de coleta de material para cultura. 
 
Exames complementares 
• Úteis para o diagnóstico clínico-laboratorial; 
• Utilizar os critérios de Amsel, que propõe a confirmação diagnóstica quando presentes três dos quatro critérios a seguir: 
1. Corrimento vaginal acinzentado e homogêneo; 
2. pH vaginal maior do que 4,5; 
3. Teste das aminas (de Whiff) positivo; 
4. Presença de clue cells no exame bacterioscópico. 
• Candidíase: revela micélios e/ou esporos birrefringentes no teste de KOH a 10%. pH vaginal menor que 4, geralmente. Cultura deve 
ser realizada em meio Saboraud. Só é indicada se a sintomatologia é muito sugestiva e todos os exames anteriores forem negativos. 
IMPORTANTE: encontrar o fungo em exame citológico, em pessoa assintomática, não indica necessidade de tratamento. 
• Tricomoníase: na suspeita, utiliza-se o exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal ao microscópio > uma gota do corrimento sobre a 
lâmina com uma gota de solução fisiológica e observa-seao microscópio > procura-se pelo parasito flagelado. Teste do pH geralmente 
acima de 4,5. Cultura deve ser realizada em meio Diamond e em anaerobiose. 
• Os exames devem ser coletados na mesma consulta da queixa de corrimento; 
 
Conduta proposta 
• Recomenda-se a utilização da MBE > alcança maior grau de excelência no cuidado em saúde específico para cada paciente > 
também contribui para a prevenção quaternária; 
• Abaixo estão os principais sinais e sintomas (isolados ou combinados) que podem auxiliar na condução clínica frente a queixa de 
corrimento vaginal: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Descartar uma das possíveis condições investigadas: deve-se considerar outras possibilidades para a queixa de corrimento quando 
a probabilidade pós-teste para uma condição específica permanece baixa após os testes realizados (com anamnese, exame clínico ou 
complementar). Por exemplo, se, após a procura da presença dos diferentes sinais e sintomas da vaginose bacteriana, candidíase ou 
tricomoníase, não se atinge uma probabilidade pós-teste significativa para o diagnóstico e nem já justificativa para a realização de 
novos testes. 
o Outras possíveis causas que devem ser investigadas: 
secreção fisiológica, cervicites, causas não infecciosas 
(como higiene inadequada, vaginite atrófica, dermatites 
secundárias ao uso de duchas, preservativos, 
sabonetes, absorventes). 
• Orientar o prosseguimento investigativo: quando há uma 
probabilidade moderada de certa doença, orientando a busca por 
outros sinais e sintomas ou, se necessário, a realização de 
exames complementares. Sugere-se avaliar a presença de outras 
caraterísticas clínicas para se chegar a uma probabilidade mais 
adequada com vistas a descartar ou diagnosticar a vulvovaginite 
específica. 
• Diagnosticar uma das possíveis condições investigadas: 
quando se obtém uma probabilidade de segurança para definição 
diagnóstica inicial e tratamento. Nos casos em que a 
probabilidade pós-teste é acima de 80%, considera-se atingido o 
limiar para diagnóstico presuntivo da vulvovaginite específica e orienta-se implementação de tratamento específico, evitando-se 
submeter a paciente a testes adicionais. 
• Na grande maioria dos casos, o bom uso das informações provenientes da MBE permitirá uma tomada de decisão mais próxima às 
realidades dos serviços de saúde e sem a necessidade de testes complementares (pH, KOH, microscopia), que, muitas vezes, não 
estão disponíveis e não há treinamento adequado para sua realização. 
• Mas, vale lembrar que em alguns casos os exames complementares serão úteis > mas, não devem ser considerados como diagnóstico 
isolados > grande parte dos patógenos fazem parte da flora vaginal; 
• Conclusão: sugere-se a adoção de uma abordagem clínica da queixa de corrimento vaginal por meio de anamnese e exame 
ginecológico fundamentados em MBE, utilizando-se, às vezes, testes complementares (pH, KOH, microscopia) > utilizar também o 
fluxograma sindrômico do MS. 
 
 
 
Orientações terapêuticas 
 
 
• O tratamento sistêmico com antifúngico oral 
para candidíase vulvovaginal deve ser feito 
somente nos casos de difícil controle ou em 
episódios recorrentes (quatro ou mais 
episódios por ano). As parcerias sexuais dessas 
pessoas também não precisam ser tratadas, 
exceto se forem sintomáticas ou em caso de 
recorrência (nestes, indica-se terapia com 
fluconazol, 150 mg, a cada 3 dias [dias 1, 4 e 7], 
totalizando três doses e prosseguindo com 
terapia de manutenção 1 vez por semana, 
durante 6 meses). 
• Nos casos de tricomoníase, as parcerias 
sexuais devem ser tratadas, preferencialmente 
com medicamentos de dose única. Testar para 
HIV, sífilis e hepatite B as pessoas infectadas e suas parcerias sexuais. 
• Orientar também: abstinência sexual até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; retomada a atividade 
sexual, recomenda-se o uso de preservativo para se evitar uma nova IST. 
• Pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) devem receber os mesmos esquemas terapêuticos descritos. 
• A ingesta de bebida alcoólica deve ser suspensa durante 24 horas em tratamentos com dose única de metronidazol e por 72 horas 
quando se utiliza tinidazol. 
 
Prevenção 
• Informação sobre os diferentes tipos de corrimento; 
• Importância do exame ginecológico, esclarecimento sobre a coleta de colpocitologia oncótica e sua recomendação específica em casos 
de indicação do rastreamento de câncer do colo uterino; 
• Empoderamento da mulher sobre o reconhecimento da secreção vaginal fisiológica e mudanças relacionadas ao período do ciclo 
menstrual; 
• Ênfase na adesão ao tratamento; 
• Orientação quanto ao uso de preservativos para prevenção de ISTs; 
• Oferta de testes para HIV, sífilis e hepatite B, quando indicados; 
• Aviso sobre comunicação, diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomáticas). 
 
 
 
Papel da equipe multiprofissional 
• Atendimento adequado na unidade de saúde, principalmente quando não está agendado e procura por ajuda; 
• Buscar entender as ideias, pensamentos e medos sobre as ISTs para manejar corretamente o problema de saúde que é muito 
prevalente entre as mulheres; 
• Há necessidade de conversar sobre intimidades dessas mulheres, como relações sexuais e relacionamentos; 
• Ela deve ser compreendida amplamente, considerando-se seus sentimentos, crenças, valores e atitudes; 
• Tais posturas e responsabilidade devem ser encontradas nos médicos, na equipe de enfermagem e também nos agentes comunitários 
de saúde.