TN Doenças da Vesícula Biliar e Pancreas

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TN nas Doenças da Vesícula Biliar e Pâncreas
Prof: Andrea E C Hallvass
Cerca de 94% das doenças do trato biliar (vesícula e ductos biliares) estão correlacionadas com a formação de cálculos dentro da vesícula biliar.
 Os cálculos biliares atingem de 10 a 20% das pessoas de países desenvolvidos, com maior incidência a partir dos 40 anos de idade;
Cerca de 50% das pessoas com mais de 70 anos de idade tem ou já tiveram o problema;
Introdução
As mulheres desenvolvem mais litíase biliar do que os homens, talvez, por ao longo da vida e na menopausa, sofrerem conseqüências mais severas por distúrbios hormonais e hipercolesterolemia - um dos fatores predisponentes mais importantes para o desenvolvimento desta patologia.
A vesícula biliar tem cerca de 7–10 cm de comprimento de coloração verde-escuro devido ao seu conteúdo (bile). 
É conectada ao fígado e ao duodeno através do sistema biliar.
Formato de pêra.
Vesícula Biliar
Colelitíase ou Litíase biliar – “pedra” ou cálculo na vesícula biliar
Colecistite - Infecção
Coledocolitíase – “pedra” ou cálculo nos ductos biliares
Doenças
Formação de cálculos no interior da vesícula biliar. 
Os cálculos biliares são formados quando há a saturação de alguns elementos que compõem a bile (colesterol e bilirrubina).
Colelitíase ou “pedra na vesícula”
1- formado por cristais de colesterol mono-hidratados ou,
2- formado por cálculos pigmentados constituídos de bilirrubinato de cálcio. 
Os cálculos de colesterol compreendem a grande maioria (cerca de 80%) e são causados por hiper-excreção de colesterol pelo fígado, 
Já os cálculos pigmentados são causados principalmente por hiperbilirrubinemia.
2 tipos de cálculo:
Os cálculos de colesterol são formados quando a bile torna-se saturada. 
O colesterol é solúvel na bile devido a sua agregação com os sais biliares e a lecitina;
Quando há saturação dele na bile, ou seja, quando o fígado passa a excretá-lo em maior quantidade, ele torna-se menos disperso, passando a ficar mais concentrado precipitando a formação de cristais de colesterol dentro da vesícula onde a bile é armazenada.
Fisiopatogênese
Obesidade, 
Perda rápida bem como as alteração freqüentes de peso, 
Uso de contraceptivos principalmente estrogênio, 
Múltiplas gestações, 
Menopausa e o 
Diabetes mellitus:
 
Todos esses fatores contribuem para a elevação da biossíntese de colesterol do fígado, a elevação dos níveis séricos de colesterol e a conseqüente saturação do liquido biliar.
Fatores que favorecem formação de cálculos de colesterol
Quando os cálculos obstruem a saída da bile da vesícula, isso causa dor, inflamação podendo evoluir para uma infecção.
Esse quadro clínico da doença é chamada de Colecistite, uma urgência médica que pode levar a morte do indivíduo.
Inflamação da vesícula biliar que, em cerca de 90% dos casos é causada pela litíase biliar, 
A presença dos cálculos, pode promover a formação de um empiema (coleção de pus dentro de uma cavidade natural) da vesícula, associado à infecção e processo inflamatório intenso.
Colecistite
A inflamação ocorre por obstrução:
da saída da vesícula ou 
do lúmen dos ductos biliares 
Onde a bile remanescente, que não foi expulsa da vesícula, devido a esta obstrução, sofre reações químicas que provocam autólise e em conseqüência a formação de edema. 
O edema, pode comprometer o suporte sanguíneo, pela compressão da artéria cística, vaso sanguíneo que irriga a vesícula biliar, podendo culminar em necrose gangrenosa da mesma e também em sua perfuração com derrame de secreções nas cavidades corpóreas adjacentes. 
Secundário ao processo inflamatório também ocorre infecção das vias biliares
Fisiopatogênese
Presença de “pedras” no interior dos ductos biliares, é o resultado da migração dos cálculos da vesícula para o ducto onde, algumas dessas pedras podem obstruir seu lúmen.
 Este quadro pode provocar danos ao fígado devido à retenção da bile que nele é produzida. 
A retenção da bile provoca o acúmulo patológico das substancias que a compõem no tecido hepático, podendo causar em casos raros, cirrose hepática. 
Coledocolitíase
A Colecistite e a Coledocolitíase em si, já são complicações da litíase biliar. 
A Colecistite geralmente regride após o inicio o tratamento médico, 
Porém existem casos extremos em que a inflamação pode progredir de tal modo que tecidos adjacentes podem vir a ser atingidos, manifestando problemas como: peritonite secundária local ou generalizada e sepse da cavidade abdominal, inflamação das vias enterais circunvizinhas.
Complicações
A associação entre a inflamação e a infecção das vias biliares podem precipitar a formação de fístulas devido à possível formação de abscesso, comunicando a vesícula biliar com o tubo digestivo. 
Neste caso, os cálculos biliares migram para o tubo digestivo, esses cálculos (pequenos) são então eliminados nas fezes
Cálculos maiores podem obstruir a válvula ileocecal entre extremidade distal do intestino delgado e o intestino grosso.
A sepse generalizada da cavidade abdominal é uma complicação rara decorrente da falta de tratamento das manifestações da Colecistite – leva à morte.
Complicações
A Colelitíase geralmente não apresenta nenhuma sintomatologia podendo passar décadas despercebida manifestando apenas modestos distúrbios gastrointestinais, porém suas complicações podem manifestar os seguintes sintomas:
Sintomatologia
Desconforto abdominal;
Ocorre após a ingestão de alimentos ricos em lipídios.
Dor e cólica biliar;
Mais comum nos casos de Colecistite por causa da inflamação e da infecção das vias biliares. 
Dor caracterizada na região superior direita do abdomen que pode erradiar para o ombro e/ou costas.
Sintomas
Icterícia;
Observada quando há obstrução dos ductos e conseqüente retenção da bile onde alguns de seus componentes como a bilirrubina passam a ser reabsorvidos acumulando-se na corrente sanguínea, o que confere a pele uma cor amarelada que pode ser seguida de um prurido intenso.
Sintomas
Mudança na cor das fezes e da urina;
Causada pela falta do pigmento bilirrubina nas fezes quando há obstrução e retenção de bile nos ductos biliares. 
Como a bilirrubina deixa de ser excretada no tubo digestivo e passa a se acumular no sangue (causando icterícia) as fezes deixam de ter sua cor normal e passam a apresentar uma cor semelhante à argila ou até mesmo pode apresentar uma cor esbranquiçada (fezes acólicas).
 O excesso de bilirrubina no sangue passa a ser excretado na urina o que confere a ela uma cor mais escura que o normal semelhante a coca cola (colúria).
Sintomas
Problemas relacionados à deficiência de vitaminas (A,D,E,K)
Quando a bile deixa de ser excretada no tubo digestivo de forma normal a absorção dessas vitaminas torna-se deficiente, a deficiência dessas vitaminas pode gerar por exemplo, hemorragia causada pela deficiência de vitamina K que está relacionada a produção dos fatores de coagulação podendo, o paciente com distúrbios biliares apresentar sangue oculto nas fezes.
Sintomas
Sinal de Murphy.
Indicativo de Colecistite aguda que pode ser usado para fazer o diagnostico clínico 
paciente é instruído a fazer inspiração profunda quando relata dor na região superior direita do abdomen, isso significa sinal de Murphy positivo e que (associado a outras sintomatologias) provavelmente há um processo inflamatório em suas vias biliares.
 Essa dor é devido à vesícula edemaciada e, portanto distendida tocar as cartilagens costais sobrejacentes a ela durante a inspiração profunda, o que pelo atrito do tecido inflamado com essas estruturas mais rígidas promove o estímulo doloroso.
Sintomatologia
Para a Colelitíase, Coledocolitíase e Colecistite consiste principalmente na redução dos episódios de dor aguda na vesícula e na regressão da inflamação através de apoio nutricional, repouso e administração de antibióticoterapia e agentes analgésicos; 
e também em procedimentos cirúrgicos que venham inibir o reaparecimento da doençaou alternativa medicamentosa (dissolvem os cálculos ou retirada dos cálculos preservando a vesícula) – depende tamanho e n dos cálculos
Tratamento
Terapia medicamentosa e repouso, seguidos, após a melhora do quadro clínico, de remoção cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia).
Tratamento da Colecistite
Colestase: é a incapacidade da bile atingir o duodeno.
1- cálculo colédoco
2-estenose benigna ducto biliar
3-carcinoma de pâncreas
Patogênese: alteração das membranas dos hepatócitos.
Fígado aumentado e esverdeado,
Prurido – retenção de sais biliares (?)
Má-absorção A,D,E,K
Esteatorréia
Fadiga – 70-80% casos
Deposição de colesterol: xantoma e xantelasmas
Sintomas e sinais clínicos da Colestase
Importante do ponto de vista nutricional
Dor abdominal, intensa, localizada na metade superior do abdômen (dor em cinturão) acompanhada de mal estar, náuseas e vômitos. 
Pancreatite aguda
Jejum alimentar absoluto
 hidratação EV, analgesia 
dieta líquida hipolipídica com progressão lenta de consistência.
Na pancreatite aguda leve, onde está indicada a alimentação oral após 2-5 dias de jejum alimentar absoluto, a dieta deve ser rica em carboidratos e proteínas e baixa em gorduras (menos de 20% da ingestão energética). Iniciar com líquida.
A fórmula administrada no jejuno pode ser normolipídica. Recomendam-se fórmulas com alto teor de triglicerídeos de cadeia média. 
Nos casos em que é necessária a nutrição parenteral, o lipídio é uma eficiente fonte energética, na dose de 0,8-1,5 g/kg/dia e este deve ser descontinuado se hipertrigliceridemia superior a 1000 mg/dL.
Como deve ser a fórmula nutricional em relação ao teor de lipídeos?
Projeto Diretrizes
No metabolismo dos ác. graxos ômega-3, em oposição aos ômega-6, são formados mediadores inflamatórios menos potentes. 
Essa particularidade diminui a resposta inflamatória e torna os ac. graxos ômega-3 potencialmente benéficos para uso em TN na pancreatite aguda leve e moderada.
Quando suplementados na nutrição parenteral podem elevar os níveis de IL-10, diminuindo a resposta inflamatória.
Qual tipo de lipídeo deve ser utilizado?
Projeto Diretrizes
Estudos randomizados que compararam TNE à TNP utilizaram fórmulas com percentuais de TCM que variaram de 39 a 69% de TCM
O uso de probióticos é controverso e não está recomendado ainda para uso em pancreatite aguda.
Não há evidência suficiente para a recomendação do uso de TNE contendo imunonutrientes (arginina, ômega-3 e nucleotídeos) para pacientes com pancreatite aguda grave.
O posicionamento jejunal é o mais recomendável, no entanto, o posicionamento gástrico também pode ser seguro.
O tipo de dieta indicado na pancreatite aguda é a oligomérica (fórmula baseada em peptídeos). A dieta polimérica (fórmula padrão com proteína intacta) deve ser tentada, se tolerada.
Considerações importantes
Projeto Diretrizes
O principal objetivo dietoterápico é controlar a má absorção e melhorar a condição nutricional do paciente, evitando a evolução da desnutrição proteico-energética.
Tn na Pancreatite Crônica
Total abstinência alcoólica e controle da dor. 
Analgésicos devem ser ofertados no período pré-prandial, contribuindo dessa forma para melhor ingestão de nutrientes.
 Cerca de 80% dos pacientes são tratados com uma dieta via oral normal, associada ou não a enzimas pancreáticas.
 Para alguns pacientes, pequenas modificações e restrições dietéticas levam à redução da dor e à maior ingestão proteico-energética, melhorando o estado nutricional.
 
Cuidados
Projeto Diretrizes
As enzimas pancreáticas são compostas de concentrações variadas de lípase, amilase e proteases. 
É adequado iniciar com 10.000 UI por refeição, posteriormente, essa dose pode atingir 30.000 UI.
Projeto Diretrizes
Enzimas pancreáticas- quanto indicar?
O aconselhamento nutricional tem como base a ingestão dietética fracionada em pequenas porções, 
hipercalórica (35 kcal/kg/dia), 
hiperprotéica (1,0 a 1,5 g/kg/dia), 
rica em carboidratos (observar DM) e 
pobre em gordura (0,7 a 1,0 g/kg/dia ou 40-60g/dia) com preferência para gordura vegetal, que são melhor toleradas.
Recomendações nutricionais
Projeto Diretrizes
Quando o aconselhamento para nutrição oral não for suficiente, a baixa ingestão e a perda de peso persistirem:
indicar ingestão de suplemento oral rico em proteína hidrolisada, com triglicerídeos de cadeia média (TCM), rica em vitaminas lipossolúveis A, D, E, K e outros micronutrientes, associado a enzimas pancreáticas. 
Os TCM são indicados quando a esteatorréia é persistente. 
Quando e o que suplementar na Pancreatite Crônica
Projeto Diretrizes
É recomendada suplementação via oral com proteína hidrolisada, rica em vitaminas lipossolúveis, micronutrientes com ou sem TCM, quando necessária. 
Sonda nasoentérica é indicada em aproximadamente 5% dos pacientes com PC.(Só casos mais graves) 
Projeto Diretrizes
Diretriz - Recomendação
Os pacientes com PC que se beneficiam de NPT são aqueles em que a passagem da sonda nasoentérica não é possível devido à obstrução duodenal, e na ocorrência de fístula pancreática, onde é imperativo o repouso pancreático. 
Também se beneficiam do uso da NPT os pacientes com desnutrição proteico-energética no pré-operatório, quando a nutrição enteral não é possível.
NPT - indicação
Projeto Diretrizes
Rápida fonte de energia, pois não está incorporado à lipoproteínas. 
Por ser mais hidrossolúvel, não necessita da bile, sua hidrólise acontece pela ação da lipase gástrica, sendo sua absorção no estômago mais rápida que os TCL . 
Numa velocidade comparável a da glicose entram na corrente sanguínea, e são levadas diretamente ao fígado e músculos, onde são usadas como fonte imediata de energia.
Leite humano, óleo de palma e de coco.
Cápsulas e módulos 
TCM
Projeto Diretrizes
Ômega 3