Caso Clínico - Apendicite

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Estágio Curricular II
Acadêmica: Thauana dos Santos Pinto.
J.R.S. Sexo masculino, 31 anos, branco, casado, residente em Nova Venécia. Encontra-se internado há 2 dias, após Comparecer ao HSM para uma avaliação, queixando-se de diarréia, náusea e desconforto abdominal. Relata dolorimento abdominal leve e aproximadamente 4 evacuações por dia (fezes amolecidas, com volume aumentado), há cerca de uma semana. Há três dias apresenta além da dor abdominal, cólica periumbilical intensa. Diagnóstico médico de apendicite aguda. Tabagista, hipertenso, faz uso de anti-hipertensivos conforme prescrição médica. Nega demais patologias.
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
Ao exame físico verificado: SSVV: PA: 130x90, P: 71 bpm, T: 36,2 º C. Paciente emagrecido, turgor e elasticidade diminuídos, mucosas hipocoradas, consciente, cabeça simétrica, couro cabeludo sem sujidade, olhos simétricos, pupilas isocóricas fotorreagentes, cavidade nasal preservada, sem desvio de septo, corada, umidificada e com boa distribuição de pelos, cavidade auricular externa integra e sem sujidade, mucosa oral integra, corada umidificada, linfonodos palpáveis, sem alteração. Tórax simétrico, abdome globoso, expressão facial de dor. Funções fisiológicas presentes, membros inferiores livres e íntegros, pulsos periféricos simétricos, Ausculta respiratória e cardíaca não apresentavam alterações. Refere dor à palpação da região periumbilical e nas últimas 10 horas, relata que houve migração da dor para fossa ilíaca direita juntamente com piora da dor. 
Dor na região abdominal, relacionado a motilidade gastrintestinal disfuncional, evidenciado por distensão abdominal.
Risco de desequilíbrio do volume de líquidos, relacionado a evacuação frequente.
Risco de infecção, relacionado ao acesso venoso e internação.
Risco de desidratação e desnutrição, relacionado a diarreia.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Realizar uma avaliação completa da dor, incluindo local, características, início, duração, frequência, qualidade, intensidade e gravidade;
Administrar analgésicos, conforme prescrição médica;
Orientar ingesta hídrica;
Monitorar os movimentos intestinais, inclusive a frequência, a consistência, a forma, o volume e a cor das fezes;
Rever dieta do paciente; 
Avaliar efeitos colaterais dos medicamentos sobre o padrão intestinal do paciente.
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM