Roteiro Patologia - inflamação crônica

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1) Conceitue inflamação crônica.
A inflamação crônica é a de duração prolongada (semanas a meses ou anos) na qual inflamação ativa, destruição tecidual e reparação por fibrose ocorrem simultaneamente. 
2) Cite as principais características da inflamação crônica
As características da inflamação crônica estão relacionadas à infiltração de células mononucleares, incluindo macrófagos, linfócitos e plasmócitos. Nela, há destruição tecidual induzida pela persistência do agente nocivo ou pelas células inflamatórias, repercutindo num reparo tecidual, fibrose e angiogênese, na tentativa de habituar o tecido lesado a exposição do patógeno. Da mesma forma que a aguda, também há produção de mediadores químicos, participando da modulação/feedback entre seus elementos do infiltrado celular.
3) Cite e comente situações nas quais há inflamação crônica.
Esse processo inflamatório surge nas seguintes situações: infecções persistentes por bactérias, fungos, vírus, parasitas, doenças autoimunes, exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos, como sílica e lipídios tóxicos do plasma. Ocorre, por exemplo, na tuberculose, asma, sífilis, hanseníase, aterosclerose, doença de chagas, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico.
4) Descreva a etiologia e as características da úlcera péptica.
A etiologia da úlcera péptica está associada as seguintes causas: 
· Infecciosa – Helicobacter pylori
· Medicamentosa – AINE’s
· Malignas – Neoplasia gástrica, duodenal, linfoma
· Estados hipersecretores – Síndrome de Zollinger-Ellisson
· Idiopáticas – Úlceras de estresse
A característica da úlcera péptica é uma lesão (que ultrapassa a camada muscular) no revestimento do estômago, podendo acometer também o duodeno e o final do esôfago, sendo este último mais raro, sendo que independentemente do local, costuma ocorrer em áreas de mucosa inflamada. Seu diâmetro deve ser superior a 0,5cm - se for menor é chamado de erosão.
5) Discuta a incidência da tuberculose.
A tuberculose segue como uma das principais ameaças à saúde pública mundial. Em 2015, cerca de 10,4 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose, 580 mil delas na sua forma multirresistente ou resistente à rifampicina, com 1,4 milhão de mortes. O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB e TB-HIV considerados prioritários para o controle da tuberculose globalmente. Foram 72 mil casos notificados em 2017, e a incidência variou de 10 a 74,7 casos por 100 mil habitantes entre as unidades federais, com um coeficiente de mortalidade de 2,2 mortes por 100 mil habitantes. 
6) Descreva as principais características das micobactérias, particularmente da M.tuberculosis.
A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa, crônica, granulomatosa e necrosante causada pelo bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR). Mycobacterium tuberculosis ou por qualquer patógeno do complexo: Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, Mycobacterium pinnipedi, Mycobaxterium microti e Mycobacterium caprae. No entanto, o patógeno principal é o M. tucerbulosis, também chamado de Bacilo de Koch (BK).
O M. tuberculosis é fino e ligeiramente curvo. É um bacilo álcool-ácido-resistente – ou seja, retêm coloração mesmo com mistura de álcool e ácido –, aeróbio, com parede celular rica em lipídeos (como o ácido micólico), sua parede celular diminui sua permeabilidade aos antibióticos e aumenta sua sobrevivência no interior de macrófagos, o que dificulta sua eliminação. É transmitido por via aérea de uma pessoa “bacilífera” com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente e estes podem ficar suspensos em pequenas partículas no ar.
7) Comente os dois tipos de hanseníase.
Hanseníase é uma infecção crônica normalmente causada pelo bacilo álcool-ácido resistente Mycobacterium leprae, que apresenta um tropismo incomparável pelos nervos periféricos, pele e mucosas do trato respiratório superior. Os sintomas são múltiplos, inclusive lesões cutâneas, polimórficas anestésicas e neuropatia periférica. A hanseníase pode ser classificada pelo tipo e número de áreas da pele comprometidas:
Paucibacilar: ≤ 5 lesões na pele sem detecção de bactéria nas amostras destas áreas
Multibacilar: ≥ 6 lesões na pele, detecção de bactéria nas amostras das lesões da pele, ou ambos
8) Como ocorre a transmissão da Tb.
A tuberculose é transmitida pelos bacilos expelidos por um indivíduo contaminado quando tosse, fala, espirra ou cospe. A tuberculose se dissemina através de aerossóis no ar que são expelidas quando pessoas com tuberculose infecciosa tossem, espirram. Contatos próximos (pessoas que tem contato frequente) têm alto risco de se infectarem. A transmissão ocorre somente a partir de pessoas com tuberculose infecciosa ativa (e não de quem tem a doença latente). A probabilidade da transmissão depende do grau de infecção da pessoa com tuberculose e da quantidade expelida, forma e duração da exposição ao bacilo, e a virulência.
9) Discuta a patogênese da Tb.
O M.t. atinge os pulmões por via respiratória. Não possuem exotoxinas, endotoxinas ou enzimas histolíticas. Frações lipídicas são as responsáveis pela virulência e imunogenicidade. O “fator corda” é um complexo de lipídios e carboidratos, importante para o crescimento “in vitro”. Sem o fator corda, os bacilos não são virulentos.
10) Descreva a formação do complexo primário da Tb.
No primeiro contato a micobactéria causa lesão na periferia do pulmão, próximo a pleura, causando necrose tecidual caseosa, envolta por tecido fibroso, com áreas de calcificação. É chamado foco de Ghon. As bactérias migram para linfonodos hilares onde provocam lesões semelhantes. Estas lesões são chamadas de complexo primário. Contém bactérias que podem sofrer reativação. Se o hospedeiro não controlar a reação, o linfonodo pode sofrer supuração, com bactérias invadindo os pulmões (broncopneumonia tuberculosa) ou sistêmicamente, envolvendo rins, fígado e baço, desenvolvendo a T. miliar, com morte do indivíduo antes da caseificação dos tubérculos.
11) Que são os focos de Ghon e de Assmann.
O complexo de Ghon é uma lesão pulmonar causada pela tuberculose. As lesões consistem em focos de infecção calcificados e um nódulo linfático associado. Assmann descreveu pequenas opacidades localizadas na região infraclavicular designado-as de infiltrados precoces. 
12) Que é tuberculose miliar.
T. miliar: disseminação pelo sangue e linfáticos. As lesões são pequenas, amarelo-esbranquiçadas e quase invisíveis (milho pequeno). Alguns tecidos são resistentes a disseminação: coração, músculo estriado, tireóide, pâncreas. Locais preferidos: medula óssea, gânglios, fígado, baço, rins, suprarenais, meninges, fundo de olho (útil pela facilidade de exame).
13) Descreva tuberculose secundária .
Tuberculose pós-primária ou secundária: as alterações são semelhantes à tuberculose primária, com predileção por lobos superiores e partes superiores dos lobos inferiores. Nódulos, massas e cavitações podem aparecer com a confluência de granulomas múltiplos. Com a cura, essas cavidades cicatrizam e geram calcificações ou retrações do parênquima. As cavidades também podem permanecer com as paredes mais finas, representando sequela ou inatividade do processo específico. Em idosos e diabéticos, as cavitações tendem a aparecer relativamente com mais frequência em lobos inferiores. Isso pode dificultar a visualização. Em relaçao a pacientes imunossuprimidos por corticoesteroides ou por deficiência da imunidade celular, consolidações difusas e padrão miliar são mais frequentes. Outros achados são o espessamento da parede brônquica e o aspecto de “árvore em brotamento”.
13) Que é tuberculose fibrocaseosa reativada.
Forma de tuberculose que atinge os pulmões e em que, devido a uma diminuição das resistências orgânicas, os tubérculos sofrem caseificação e destruição com formação de cavidades.
15) Descreva o fenômeno de Koch.
As lesões da vacina BCG aparecem cerca de 10 dias depois de tomar a vacina. No entanto, as alterações locais que se vêem por baixo podem aparecer, mas muito raramente. É o chamado“Fenómeno de Koch”.
16) Comente que tipo de hipersensibilidade ocorre na Tb.
O médico alemão descobridor da causa da tuberculose, Robert Koch, descreveu uma forma de hipersensibilidade observada em pacientes com tuberculose após de uma injeção de tuberculina (antígeno lipoprotéico derivado do bacilo da tuberculose). Esta reação é caracterizada clinicamente por uma enduração e eritema da pele no local da lesão. Antígenos solúveis de Leishmania e Micobactérias (M. leprae) e também antígenos não microbianos, tais como o berílio e o zircônio induzem reação semelhante em pessoas sensíveis.
17) Conceitue e dê as características de granuloma.
O granuloma consiste em um padrão de resposta inflamatória crônica, sendo uma reação de hipersensibilidade tardia (Hiper IV) e mediada principalmente por células T, em reação à infecção por um microrganismo, por exemplo. O granuloma se caracteriza pela coleção localizada de células inflamatórias crônicas, com a presença de células epitelioides e células gigantes multinucleadas. Pode haver necrose de caseificação ou reação do tipo corpo estranho.
18) Compare granuloma da Tb com granuloma periapical.
A característica microscópica principal da Tb é o granuloma (pequeno grão - tumor). O macrófago fagocita o M.t. mas tem dificuldades em digeri-lo. Pela interação com o bacilo, o macrófago sofre modificações, com diminuição da capacidade de fagocitose e de lise, tornandose mais colunar. O granuloma periapical é a lesão mais comum que acomete um dente com a polpa necrosada. Apesar de ser indolor, ela evolui lentamente e em raras vezes se torna grande.
19) Que são células de Langhans e epitelióides.w/
20) Descreva o teste de Mantoux.
De 2 a 4 semanas após a infecção com o M.t., a sensibilização pode ser medida pelo teste tuberculínico. A proteína PPD (“purified protein derivative”) isolada do meio de cultura é injetada intradermicamente. O teste é positivo quando após 48 horas a área fica endurecida, com pelo menos 5mm de diâmetro. É o protótipo do teste de reação de hipersensibilidade tardia. O teste é positivo quando do contato prévio com o bacilo, por infecção ou vacinação. Resultados falsonegativos (5%) estão associados a diminuição da resposta imune.
21) Que é BCG e qual a sua eficácia.
É uma vacina. A vacina é feita de bacilos não virulentos - BCG (Bacilo Calmette-Guerin). O BCG foi desenvolvido em 1924, atenuando-se o bacilo bovino. Torna os vacinados com teste +, mas não está bem determinada sua eficácia, cuja estimativa varia de 0-80%. Nas áreas de baixa incidência de Tb, BCG não é aconselhável, para não dificultar a identificação da infecção.
22) Comente a ocorrência de Tb em pacientes aidéticos.
Em aidéticos a Tb é progressiva e atípica. Pode ser causada pelo M. avium-intracellulare. Quando o paciente apresenta pirexia inexplicável deve-se suspeitar de Tb. A Tb é epidêmica em comunidades pobres onde HIV é comum. Há extensas áreas de necrose, pobres em células e ricas em micobactérias. O diagnóstico pode ser difícil, podendo afetar gânglios, pleura e pericárdio. Geralmente os pacientes aidéticos não respondem bem à terapêutica convencional. Nos indivíduos imunosuprimidos grande parte do sistema mononuclear fagocitário pode ser comprometido pelos organismos intracelulares, como na histoplasmose disseminada. Há extensas áreas de necrose, pobres em células e ricas em micobactérias.
23) Qual tratamento feito para Tb e qual sua eficácia.
O tratamento é feito com antibióticos que afetam a maquinaria do microrganismo. Indicado para casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV:
✓ Fase intensiva 2 RHZE durante 2 meses.
✓ Fase de manutenção 4 RH durante 4 meses.
Indicado para casos novos de crianças < 10 anos, de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV:
✓ Fase de ataque 2 RHZ
✓ Fase de manutenção 4 RH
O etambutol não é recomendado como tratamento para crianças com < 10 anos.
→ 7 dias
→ Ceftriaxona, 1-2 mg, IV, 1x ao dia por 7 dias
Embora a eficácia do esquema antituberculose seja de até 95%, a efetividade do tratamento (pacientes que se curam ao final do tratamento em condições de rotina) varia muito de acordo com o local, estando em torno de 70% (50-90%) na média nacional. Uma das causas associadas à baixa efetividade é a falta de adesão, que pode ocorrer em três níveis(2,3):
· abandono do tratamento (paciente para de usar todos os medicamentos) ou
· uso errado dos medicamentos (paciente usa alguns dos medicamentos prescritos) e/ou
· uso irregular dos medicamentos (paciente toma os medicamentos alguns dias da semana, mas não todos os dias).
24) Comente porque Tb é considerada o protótipo das inflamações crônicas.
A tuberculose é o protótipo da doença granulomatosa, mas a sarcoidose, a doença da arranhadura do gato, olinfogranuloma inguinal, a hanseníase, brucelose, sífilis, algumas infecções micóticas, a beriliose e as reações a lipídiosirritantes também estão inclusas. Um granuloma é um foco de inflamação crônica consistindo de agregados microscópicos de macrófagostransformados em células semelhantes a células epiteliais cercadas por um colar de leucócitos mononucleares,especialmente linfócitos e, ocasionalmente, plasmócitos.