estimulacao eletrica na dor neuropatica

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J Bras Neurocirurg 21 (4): 215-219, 2010Fagundes WJ, Dantas S, Veys B, Buisset N, Reyns N, Blond S - Estimulação da Medula Espinhal para o Tratamento da Dor Neuropática Crônica
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Estimulação da Medula Espinhal para o Tratamento da Dor 
Neuropática Crônica 
Spinal Cord stimulation for the treatment of chronic neuropathic pain
Walter J. Fagundes1;
Sérgio Dantas2;
Bruno Veys2;
Nádia Buisset2;
Nicola Reyns2;
Serge Blond2;
1 - Neurocirurgião, Mestre em Medicina. Doutor em Neurocirurgia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Ex-fellow do Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e 
Tratamento da Dor do CHRU de Lille, França. Professo Adjunto da Faculdade de Medicina da Univix.
2 - Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e Tratamento da Dor - CHRU de Lille, França.
SINOPSE
Objetivos: A estimulação da medula espinhal (EME) tem sido 
considerada eficaz no tratamento da dor neuropática crônica. 
O presente estudo tem como objetivo avaliar os resultados em 
longo prazo da EME, em pacientes portadores de ciatalgia 
neuropática crônica, considerando suas indicações, os 
mecanismos de ação e as complicações. Casuística: Foram 
estudados 308 pacientes portadores de ciatalgia neuropática 
crônica rebelde ao tratamento clínico submetidos à EME, 
no Serviço de Neurocirurgia do Centro Hospitalar Regional 
e Universitário de Lille, França, no período de 16 anos. O 
tempo médio de seguimento foi de 7,8 anos. Resultados: A 
maioria dos pacientes (95%) apresentou um alívio da dor 
ciática. Em 49% o resultado foi considerado excelente (alívio 
completo da dor), em 28% bom (alívio superior a 70%), em 
18,4% moderado (alívio entre 25% e 70%) e ruim em 4,6% 
(sem melhora da dor), de acordo com escala visual analógica. 
Não foram observadas complicações graves. Conclusão : 
Conclui-se que a EME é um método útil no tratamento da 
ciatalgia crônica de origem neuropática, com bons resultados 
a longo prazo, em pacientes resistentes a outras modalidades 
terapêuticas. Trata-se de terapia não-destrutiva, ajustável e 
reversível.
Palavras-chave: Estimulação da medula espinhal, dor 
neuropática, ciatalgia.
ABSTRACT
Spinal cord stimulation has been reported to be effective for 
the treatment of chronic neuropathic pain. Material and 
methods: We report our experience with 308 patients treated 
by spinal cord stimulation for chronic neuropathic sciatic 
pain with a long term follow-up. All of them had failed to 
respond to previous pain therapies. The mean follow up was 
7.8 years. Results: Pain relief was observed in the majority of 
the patients (95%): 49% of them experienced an excellent pain 
relief (no more pain), 28% good pain relief (greater than 70%), 
18.4% moderate (between 25 and 70%) and 4.6% observed no 
pain relief. Conclusions: Spinal cord stimulation is a useful 
therapy, with good results in a long term follow-up for patients 
suffering from chronic neuropathic pain, refractory to other 
modalities. It is a non-destructive, adjustable and reversible 
technique.
Keywords: Spinal cord stimulation, neuropathic pain, sciatic 
pain.
Recebido em setembro 2010, aceito em setembro 2010
Original
J Bras Neurocirurg 21 (4): 215-219, 2010Fagundes WJ, Dantas S, Veys B, Buisset N, Reyns N, Blond S - Estimulação da Medula Espinhal para o Tratamento da Dor Neuropática Crônica
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Introdução
A estimulação elétrica do corno posterior da medula espinhal 
foi introduzida por Shealy et al. em 1967, como alternativa 
aos procedimentos neuroablativos, com objetivo de tratar a 
dor crônica rebelde15. Desde então a estimulação da medula 
espinhal (EME) tem sido utilizada em uma grande variedade 
de síndromes dolorosas3.
A lombociatalgia que persiste ou reaparece no pós-operatório 
da hérnia de disco lombar pode ser causada por lesões nervosas 
de diferentes origens, sem que haja um conflito disco-osteo-
articular evidente nos exames de imagem.
As características clínicas da ciatalgia permitem o diagnóstico 
de dor neuropática crônica por desaferentação sensitiva. Em 
geral, tal condição acomete pacientes que foram submetidos a 
uma ou várias operações para o tratamento de hérnia de disco 
lombar, com persistência da sintomatologia dolorosa, que pode 
estar relacionada à fibrose do espaço periradicular1.
A ciatalgia neuropática é considerada de difícil controle, 
quando não responde ao tratamento clínico conservador, que 
deve incluir medicações de diferentes classes (analgésicos, 
antiinflamatórios, antidepressivos, anticonvulsivantes, 
antipsicóticos), além de fisioterapia, psicoterapia e estimulação 
nervosa transcutânea (TENS da abreviatura em inglês). Nos 
pacientes, cuja dor é refratária aos tratamentos conservadores 
disponíveis e a dor é de caráter incapacitante, a estimulação 
da medula espinhal (EME) deve ser considerada como opção 
terapêutica14.
A seleção criteriosa dos pacientes, baseada em dados 
clínicos, anatômicos, neurofisiológicos e psicológicos, parece 
influenciar diretamente os resultados1,7,14.
No presente estudo, os resultados da EME em 308 pacientes 
portadores de ciatalgia neuropática crônica são analisados, a 
longo prazo.
Casuística e Métodos
População
Foram estudados retrospectivamente 308 pacientes portadores 
de ciatalgia neuropática crônica, submetidos à EME, no 
Serviço de Neurocirurgia funcional e Estereotaxia e Centro de 
Avaliação e Tratamento da Dor do Centro Hospitalar Regional 
e Universitário de Lille, França, entre 1985 e 2001. Todos os 
pacientes apresentavam dor rebelde ao tratamento clínico e as 
demais modalidades terapêuticas não-invasivas.
Todos foram avaliados e conduzidos por uma equipe 
multidisciplinar contendo além do neurocirurgião, clínico, 
neurologista, reumatologista, psicólogo e fisioterapeuta.
Critérios de Seleção
Quatro aspectos foram considerados na seleção dos pacientes 
para EME:
1 - Clínico: 
• intervenção cirúrgica prévia para hérnia de disco lombar 
sem melhora da sintomatologia; 
• dor crônica com características de desaferentação (tipo 
queimação, mono ou pluriradicular com paroxismos, 
associado à hipoestesia dolorosa, diminuição ou abolição de 
reflexos osteo-articulares, alodínia, dentre outros).
2 - Anatômico: 
• Ausência de conflito disco-osteo-articular, por meio 
de estudos de imagem como radiografia, tomografia 
computadorizada (TC) da coluna e ressonância magnética 
(RM) (Fig. 1).
Figura 1. Ressonância Magnética mostrando fibrose peridural pós-operatória à 
esquerda, sem recidiva da hérnia de disco.
3 - Neurofisiológico: 
• Eletroneuromiografia evidenciando sinais de sofrimento 
neurogênico. 
• Potencial evocado somatosensitivo por estimulação do nervo 
ciático interno e externo, considerando o grau de degeneração 
lemniscal com ou sem repercussão cortical, que pode ter valor 
tanto diagnóstico como prognóstico.
4 - Psicológico: 
• Avaliação da intensidade da dor, bem como dos seus 
diferentes componentes psíquico, afetivo e cognitivo.
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Técnica Cirúrgica.
Com o paciente em posição geno-peitoral, e sob anestesia geral, 
o eletrodo foi implantado no espaço epidural posterior entre 
T9 e T11 (Fig. 2A e 2B), na linha mediana ou lateralizado, 
de acordo com o trajeto doloroso, se unilateral, bilateral e se 
associado ou não a lombalgia.
Figura 2. Radiografia simples mostrando eletrodo quadripolar Symmix 
(Medtronic®), implantado ao nível de T11.
Em 27 casos foram utilizados eletrodos Pisces (Medtronic®) 
implantados por método percutâneo. No outros 281 casos, 
foram utilizados eletrodos Symmix (Medtronic®), placa 
contendo quatro pólos dispostos em forma losângica (Fig. 
3A), que foram implantados por hemilaminotomia (Fig. 3B) e 
conectado a estimulador externo.
Figura 3. Eletrodo Symmix (Medtronic®), com quatro contatos em forma 
losângica, A. Imagem peroperatória mostrando implantação epidural do eletrodo,B.
Após a implantação do eletrodo seguiu-se um período de 
estimulação-teste que variou de 3 a 5 dias. A finalidade 
desse teste foi avaliar se o posicionamento do eletrodo estava 
adequado e também a eficácia inicial da estimulação, antes 
de se proceder a internalização e implantação do estimulador 
(gerador de pulso - Itrel, Medtronic®). Durante a estimulação-
teste o paciente deve sentir parestesias no território doloroso, 
assim como alívio da dor, sem efeitos indesejáveis. Deve-se 
ainda considerar nesta etapa, o comportamento do paciente 
e o consumo de medicação, o que pode ajudar na avaliação. 
Caso o resultado da estimulação-teste seja satisfatório, o 
estimulador é implantado na região abdominal anterior e o 
sistema internalizado. Caso contrário, ou seja, se o paciente 
não sentir as paresetesias no território doloroso, o eletrodo 
deve ser reposicionado.
Avaliação da Resposta Terapêutica
A intensidade da dor foi avaliada por meio de escala visual 
analógica (EVA), do questionário de Mc Gill modificado e 
do questionário de Oswestry. O resultado foi considerado 
excelente quando houve alívio completo da dor; bom quando 
houve alívio superior a 70%; moderado entre 25 e 70%, e ruim, 
quando não houve melhora da dor.
A avaliação de controle foi realizada a três e seis meses da 
intervenção e, em seguida, anualmente. Para fins de análise 
considerou-se a cifra do pré-operatório e da última avaliação 
pós-operatória.
O tempo médio de seguimento foi de 7,8 anos.
B
A
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resultados
A maioria dos pacientes (95%) apresentou um alívio da dor 
ciática. Em 49% o resultado foi considerado excelente (alívio 
completo da dor), em 28% bom (alívio superior a 70%), em 
18,4% moderado (alívio entre 25% e 70%) e ruim em 4,6% 
(sem melhora da dor). 
Quanto ao uso de medicação, a EME permitiu a redução ou 
mesmo a suspensão da medicação em 58 pacientes. Nos outros 
250 pacientes, a medicação foi mantida, sendo que na maioria 
deles para o tratamento da lombalgia associada.
Em 121 pacientes (39%) a redução da dor após a EME, 
possibilitou a volta ao trabalho. Houve redução da pontuação 
no questionário de Oswestry de 55 (pré-operatório) para 36,4 
(6 meses pós-operatório) e 34,8 após 12 meses, perfazendo 
redução de 37%. Quanto ao questionário de Mc Gill, redução 
da pontuação de 35,9 (pré-operatório) para 12,4 (6 meses pós-
operatório) e 15,6 após 12 meses, perfazendo redução de 56%.
O efeito terapêutico da EME diminui ao longo do tempo, 
contudo, os resultados ainda permanecem satisfatórios quanto 
ao efeito analgésico (tabela 1).
Tabela 1 – Resultado cumulativo da Estimulação da Medula Espinhal 
no tratamento da Ciatalgia Neuropática Crônica.
Resultados 1985-1988 
59 casos
1985-1992 
150 casos
1985-1992 
308 casos
Excelente 60,3% 53,4% 49,0%
Bom 34,5% 25,3% 28,0%
Moderado 3,4% 17,3% 18,4%
Ruim 1,8% 4,0% 4,6%
Observou-se que em 65% pacientes houve melhora da 
lombalgia associada, apesar de não ter sido a indicação 
principal para a EME neste estudo.
Quanto às complicações clínicas (relacionadas à cirurgia), 15 
pacientes (4.9%) apresentaram infecção da ferida operatória. 
As complicações foram técnicas, quando relacionadas ao 
material. Nove pacientes (2,9%) apresentaram deslocamento 
do eletrodo e em 24 casos (7,8%) foi constatado fratura do 
eletrodo, após diminuição súbita do efeito terapêutico.
Não houve complicações graves nem óbitos nesta série.
A vida média do estimulador foi de 42 meses.
discussão
Após mais de três décadas da introdução da EME, a técnica 
ganhou diversos refinamentos14 e, atualmente, estima-se que 
cerca de 14.000 eletrodos sejam implantados por ano em todo 
mundo13. Apesar disso, seu mecanismo de ação ainda não 
está completamente elucidado12,13, contudo, sabe-se que este 
mecanismo está relacionado à teoria de controle de comportas11. 
A EME parece atuar provocando inibição direta segmentar 
dos neurônios e fibras convergentes do corno posterior da 
medula, dos interneurônios inibitórios da substância gelatinosa 
de Rolando e, possivelmente, de centros supraespinhais1,9,13. 
Lidenroth et al. demonstraram experimentalmente que a 
EME promove um aumento na concentração de serotonina e 
substância P e, mais recentemente, do GABA - que tem ação 
inibidora potente no corno posterior da medula. Ao mesmo 
tempo parece haver diminuição na liberação de aminoácidos 
excitatórios (glutamato e aspartato)13. 
A EME só deve ser empregada após rigorosa seleção dos 
pacientes, em caráter multidisciplinar, preferencialmente em 
Centro especializado na avaliação e no tratamento da dor. 
A indicação deve ser baseada no quadro clínico, respaldado 
por estudos eletroneurofisiológicos, exames de imagens e 
avaliação psicológica.
Os resultados da EME têm melhorado com a seleção mais 
precisa dos pacientes, com o desenvolvimento de novos 
eletrodos, com a determinação da região específica de implante 
de acordo com o território doloroso e ainda pela realização de 
estimulação-teste1,7.
Os resultados aqui observados são compatíveis aos de 
Lazorthes e col (8) , que observaram sucesso em 82% dos 
casos a curto prazo e 56% a longo termo, numa série de 128 
pacientes8. A EME mostrou-se eficaz, com efeito duradouro 
(tempo de seguimento de 7,8 anos).
Em nosso meio, Teixeira (1990) em 9 doentes tratados, obteve 
melhora imediata em 4 pacientes; em 2, melhora significativa 
e em 3, não houve melhora.. A melhora se manteve em três 
pacientes após período médio de seguimento de 11 meses(16).
A EME pode ser utilizada também no tratamento da 
dor neuropática de outras origens, como lesão de nervo 
periférico, dor do membro fantasma, dor pós-herpética, lesão 
referente a plexo, lesões medulares, polineuropatias, dor pós-
laminectomia, dor de origem vascular e também na síndrome 
dolorosa regional complexa1,3,7,14,15. Outras indicações como 
estenose de canal vertebral, angina refratária e dor perineal são 
mais controversas5.
Cameron (3) , em estudo de meta-análise, encontrou como 
principais complicações da EME a infecção da ferida 
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operatória (3,4%), deslocamento do eletrodo (13,2%) e fratura 
do eletrodo (7,8%), cifras compatíveis com as observadas no 
presente estudo.
Kumar et al. compararam os custos da EME e do tratamento 
convencional da dor neuropática crônica e observaram 
que apesar de inicialmente mais cara, após cinco anos de 
acompanhamento, a EME torna-se mais vantajosa6. Além disso, 
é importante ressaltar que 27% dos pacientes submetidos a EME 
observaram melhora na qualidade de vida e 15% retornaram 
ao trabalho. Já nos pacientes submetidos ao tratamento 
convencional da dor neuropática, a melhora na qualidade de 
vida ocorreu em 12% dos casos e nenhum paciente retornou ao 
trabalho12. Blond et al. em 43 pacientes submetidos a EME para 
tratamento da ciatalgia neuropática crônica observou redução 
dos custos de tratamento (medicação, consultas, internações, 
exames, bloqueios, etc.) de 64% por paciente/ano2. Nekhail et 
al. relataram resultados semelhantes com economia de US$ 
17.903,00 por paciente/ano10. Apesar disso, esta técnica ainda é 
subutilizada no Brasil, tendo em vista o custo inicial do sistema 
de estimulação.
Conforme também observado por outros autores, o efeito 
terapêutico pode diminuir em alguns casos ao longo do 
tempo4,7,14.
Estudos têm sugerido que a EME também é eficaz no 
tratamento da lombalgia associada2,6. A utilização de novos 
eletrodos, contendo maior número de contatos pode melhorar 
os resultados da EME no tratamento da lombalgia.
Conclui-se que a EME é um método que parece ser útil no 
tratamento da ciatalgia crônica de origem neuropática, quandoresistente a outras modalidades terapêuticas, com resultado 
satisfatório a longo prazo, sem complicações graves. Trata-se 
de terapia não-destrutiva, ajustável e reversível3.
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1990.
autor Correspondente
Instituição: 
Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e 
Tratamento da Dor - Centro Hospitalar Regional 
e Universitário (CHRU) de Lille, França.
Correspondência para: 
Walter J. Fagundes-Pereyra
Rua Walter José Pasolini, 100.
Vitória, ES - 29.050-490.
E-mail: neurowalter@hotmail.com
Fone/fax: (27) 33 24 38 00