QUESTÕES DE APRENDIZAGEM CASO 3 - CORTICOIDES

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QUESTÕES DE APRENDIZAGEM – CASO 3
TERAPIA COM CORTICÓIDES
Ana Luiza Batista Gomides
TESTE DA DEXAMETASONA E TESTE DA CORTROSINA
Teste de supressão do cortisol com 1mg de dexametasona via oral
No eixo fisiológico hipotálamo-hipófise-adrenal a administração exógena de glicocorticóide leva a um feedback negativo, com consequente diminuição de secreção de CRH e ACTH que causam a consequente redução da produção de cortisol pelas adrenais. Já na síndrome de Cushing existe uma produção autônoma de cortisol que não sofre influência do feedback negativo.
Deve-se administrar 1mg de dexametasona VO entre 23h e 00h, às 8h da manhã seguinte deve ser coletado o sangue para dosagem do cortisol sérico. 
O valor normal (supressão positiva) é < 1,8 mcg/dL. 
Possui alta sensibilidade (98-100%) e baixa especificidade (50%).
O uso de barbitúricos aumenta a metabolização da dexametasona e pode gerar supressão negativa.
O uso de anticoncepcional oral pode superestimar o valor do cortisol.
Depressão, alcoolismo, estresse crônico, doença aguda, uremia, elevação de estrógeno e gravidez também podem levar a respostas anormais.
Teste da Cortrosina para avaliação de defeitos de síntese de esteroides
É utilizado para avaliação da reserva adrenal e defeitos de síntese de esteroides na adrenal. Em mulheres deve ser realizado na fase folicular do ciclo para não haver interferência do corpo lúteo.
Faz-se uma dosagem sérica basal 30 minutos antes da administração de ACTH sintético (cortrosina simples 0,25 mg EV), no momento da administração e uma 60 minutos após a administração. Em seguida, são feitas dosagens dos esteroides e hormônios séricos.
É um teste complementar ao de supressão com dexametasona para afastar produção autônoma da adrenal.
18-20 mg/dL – pico 60 minutos após – resultado normal. Tem que subir até 50% acima do nível basal.
Deu ACTH e a glândula produziu cortisol – não é problema primário na glândula. Deu ACTH e a glândula não produz – problema de produção central (secundária) de ACTH. 
SÍNDROME DE CUSHING X DOENÇA DE CUSHING
A Síndrome de Cushing é uma condição relacionada a alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal que pode ser de origem exógena (mais comum), causada pelo uso prolongado de corticoides, mesmo tópicos ou de diversas causas endógenas, entre elas a Doença de Cushing que consiste em um adenoma hipofisário secretor de ACTH.
MANEJO DE CORTICOIDES
Os corticoides têm sua ação no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), onde o hipotálamo sintetiza o CRH (hormônio liberador de corticotrofina) que estimula a hipófise a secretar ACTH que por sua vez age na zona fasciculada do córtex adrenal que passa a sintetizar cortisona.
Secreção média diária de cortisol de 20-30 mg (equivalentes a 5-7,5 mg de prednisona), aumentando em até 10 vezes em situações de estresse.
O HHA é regulado por feedback negativo do cortisol plasmático, pelo ciclo circadiano e pelo estresse físico.
A molécula de glicocorticóide livre entra na célula por difusão passiva e liga-se a um receptor citoplasmático (receptor de glicocorticoide - GR), que a transporta ao núcleo onde há alteração na transcrição de genes relacionados à inflamação e imunidade. Resulta em diminuição de moléculas pró-inflamatórias (interleucinas, fatores de adesão, fatores de crescimento, proteases), inibição de COX 2 e redução da síntese de prostaglandinas e leucotrienos.
Indicações: corticoidoterapia sistêmica está indicada em múltiplas doenças, principalmente dermatológicas. Terapia de reposição hormonal, transplante de órgãos, artrite reumatoide, asma, outros processos inflamatórios ou alérgicos, mieloma, sarcoidose. Resumindo: processos inflamatórios ou autoimunes.
Avaliação inicial: história pregressa e familiar de DM, HAS, hiperlipidemia, glaucoma, tuberculose, imunossupressão ou infecções sistêmicas. PA e peso. Avaliação oftalmológica, PPD, RX tórax, hemograma, eletrólitos, glicemia de jejum, colesterol e triglicerídeos, densitometria óssea. Devem ser repetidos e acompanhados a cada três meses. 
Para escolha da via de administração e dosagem deve-se levar em conta o melhor resultado com os menores efeitos colaterais.
· Terapia em dias alternados
· Reduz efeitos colaterais de glicocorticoides a longo prazo.
· Dose total de 48 horas em dose única, pela manhã, em dias alternados. 
· A transição para este método deve ser gradual para evitar os sintomas de insuficiência suprarrenal (fadiga, febre, artralgia, mialgia). 
· Deve-se utilizar GC de ação intermediária (prednisona ou prednisolona).
· Pulsoterapia:
· Dose muito alta de GC em curto período de tempo.
· Utilizada para deter rapidamente um quadro progressivo, evitar a administração prolongada de GC orais (com efeitos adversos correspondentes) e para aumentar o período de remissão da doença.
· As drogas mais usadas são metilprednisolona (500-1000mg) e dexametasona (100 a 200 mg) via endovenosa em 3-5 pulsos com repetição mensal. Para evitar efeitos adversos deve-se fazer uma administração lenta (2-3 horas).
· Efeitos adversos - flushing facial, artralgias, psicose aguda, depressão, soluços, morte súbita, arritmias, isquemia miocárdica, hiper e hipotensão e alteração de eletrólitos. (primeiras 24h)
· Contra-indicações: infecção crônica e recorrente, tuberculose, arritmia basal, hipopotassemia, esclerose sistêmica progressiva, hipertensão arterial descontrolada e gravidez.
Efeitos adversos dos corticoides
São diretamente proporcionais à duração do tratamento e frequência de administração.
· Infecções - o uso prolongado de GC tem efeitos inibitórios no sistema imunológico e na resposta inflamatória, levando a facilitação de infecções que podem disseminar e se tornar graves.
· Endocrinológicos - diminuição da função tireoidea, testosterona, diminuição da libido, inibição da ovulação e amenorreia. Tendência a hiperglicemia (diabetes reversível com a suspensão do GC, mas se há predisposição pode manter após tratamento). Diminuição de massa muscular. Redistribuição da gordura corporal, edema e aumento de peso. Retardo do crescimento em crianças. Hipertricose (frontal, temporal, maxilar). Insuficiência aguda da suprarrenal com a retirada rápida dos GC após terapia prolongada.
· Reumatológicos - osteoporose, sendo os bifosfonados os fármacos de escolha para prevenção e tratamento, devem ser administrados de manhã, em jejum e o paciente deve permanecer deitado por pelo menos uma hora após ingestão do medicamento. Osteonecrose (necrose vascular ou asséptica), insuficiência do suprimento sanguíneo com morte celular em todos os compartimentos do osso.
· Gastrointestinais - intolerância gástrica. Estrongiloidíase disseminada, em países onde a exposição ao parasita é frequente recomenda-se o uso profilático de Ivermectina.
· Cardiológicos - hipertensão arterial, arritmias atriais e ventriculares, isquemia miocárdica, parada cardíaca.
· Dermatológicos - adelgaçamento da pele, atrofia, telangiectasias, formação de equimoses, estrias e má cicatrização. Hirsutismo. Infecções cutâneas e acantose nigricans. Acne.
· Oftalmológicos - Catarata subcapsular posterior; não há dose segura para evitar cataratas, a dose utilizada deve ser a menor possível. Glaucoma.
· Gravidez - categoria C. 
· Outros - fraqueza muscular proximal principalmente em MMII, polidpsia e poliúria, cálculos renais secundários a hipercalciúria.
Interações medicamentosas: macrolídeos, antifúngicos azólicos, barbitúricos, fenitoína, rifampicina, antiácidos, colestiramina, efedrina, ciclosporina, digitálicos, diuréticos, isoniazida, tacrolimus, varfarina, aminofilina e teofilina.
PRINCIPAIS CAUSAS DE SUPRESSÃO DO EIXO E SUA SINTOMATOLOGIA
Insuficiência aguda da suprarrenal complicação mais grave da retirada muito rápida dos GC após terapia prolongada, quando HHA é suprimido. Causa sintomas grastrintestinais, desidratação, hiponatremia, hipercalemia, perda de peso, letargia e hipotensão, podendo levar a risco de vida. 
Após a retirada nesses pacientes de uso prolongado, o eixo é restaurado por etapas:
· 1º mês - ACTH e cortisol diminuídos
· 2º mês - ACTHnormal e cortisol baixo
· 2º a 4º mês - ACTH supranormal e cortisol baixo
· 5º ao 9º mês - ACTH elevado e cortisol normal
· Após 9º mês - cortisol e ACTH normais
A velocidade de retirada dos GC é a medida mais importante para evitar a insuficiência aguda da suprarrenal.
Curta duração A redução ou retirada abrupta só deve ser feita em uso de poucos dias. Menos que 10 dias pode tirar a dose que for de uma vez. 
Duração intermediária 10 a 30 dias – desmame em duas semanas, redução da dose a cada 4 dias.
Prolongado Geralmente é feita uma diminuição de 10 a 20 % em uma ou duas semanas, de acordo com a resposta individual de cada paciente, até que ele possa ficar sem o medicamento.
Esquemas de redução:
· 10 mg a cada 1 ou 2 semanas se a dose inicial for maior que 60 mg/dia de prednisona ou equivalente
· 5 mg a cada 1 ou 2 semanas quando a dose de prednisona estiver entre 20 e 60 mg/dia
· 2,5 mg a cada 1 ou 2 semanas quando a dose de prednisona estiver entre 10 e 19 mg/dia
· 1 mg a cada 1 ou 2 semanas quando a dose de prednisona estiver entre 5 e 9 mg/dia
· 0,5 mg a cada 1 ou 2 semanas quando a dose de prednisona for abaixo de 5 mg
Existe um risco em utilizar a noite pois a supressão do eixo vai ser maior. E uma dose maior que uma a três semanas (variado com a resposta do paciente) acima do valor equivalente basal (7,5 mg de prednisona) já é o suficiente para bloqueio do eixo. 
Se a doença de base retornar, suspende o desmame e retorna para a dose anterior (um degrau).
Atenção a pacientes com sinais de Síndrome de Cushing, já assumir que ele possui supressão do eixo. 
MEDICAMENTOS DO CASO
· HIDROCIN
Nafazolina + Dexametasona + Neomicina 
Descongestionante nasal + Corticoesteróide + Antimicrobiano
Mecanismo de ação: 
Uso clínico: Tratamento de afecções nasais de origem alérgica, inflamatória ou infecciosa.
Tipo de receituário: Simples em duas vias.
Efeitos adversos: Secura e irritação nasal.
Contraindicações: Hipersensibilidade aos componentes; sífilis; varicela; reações vacinais; micoses; herpes simples; infecções cutâneas bacterianas.
Apresentação: Solução nasal cloridrato de nafazolina 0,75 mg/mL + fosfato dissódico de dexametasona 0,5 mg/mL + sulfato de neomicina 5 mg/mL.
Posologia: 3 a 5 nebulizações em cada narina, 3 a 4 vezes por dia. 
· PREDSIM
Prednisolona
Mecanismo de ação:
Uso clínico: Artrite reumatoide; espondilite anquilosante; bursite aguda e subaguda; tenossinovite aguda inespecífica; artrite gotosa aguda; osteoartrite pós-traumática; sinovites osteoartríticas; epicondilites; dermatopoliomiosite; pênfigo; psoríase grave; síndrome de Stevens-Johnson; sarcoidose sintomática; púrpura trombocitopênica idiopática em adultos; hiperplasia adrenal congênita; tireoidite não supurativa; lúpus eritematoso sistêmico; colite ulcerativa; estados edematosos; exacerbações agudas de esclerose múltipla; triquinose com envolvimento neurológico ou miocárdico.
Tipo de receituário: Simples.
Efeitos adversos: Aumento do apetite, indigestão, úlcera péptica com possível perfuração e hemorragia, pancreatite e esofagite. Nervosismo, fadiga, insônia. Reações alérgicas locais. Catarata, glaucoma, exoftalmia. Redução da tolerância aos carboidratos, manifestação de diabetes mellitus latente. Aumento acentuado de triglicérides no sangue.
Contraindicações: Inadequado para idosos, categoria C na gravidez. Hipersensibilidade aos componentes, infecções fúngicas sistêmicas ou infecções não controladas.
Apresentação: Comprimido 5 mg, 20 mg ou 40 mg
Posologia: 5-60 mg/dia VO. Pode ser partido.
· METICORTEN
Prednisona
Mecanismo de ação:
Uso clínico: Insuficiência adrenal, tireoidite subaguda, artrite reumatoide, artrite gotosa aguda, lúpus eritematoso sistêmico, dermatopolimiosite, pênfigo foliáceo, pênfigo vulgar, eritema multiforme, asma brônquica, dermatite de contato, dermatite atópica, herpes-zoster oftálmico, neurite óptica, oftalmia simpática, sarcoidose, beriliose, tuberculose pulmonar, aplasia pura de células vermelhas, síndrome nefrótica.
Tipo de receituário: simples
Efeitos adversos: Insuficiência cardíaca congestiva em pacientes suscetíveis e com hipertensão, fraqueza muscular, miopatia coirticoesteroide, perda de massa muscular, agravamento dos sintomas de miastenia gravis, osteoporose, fraturas por compressão vertebral, necrose asséptica da cabeça do fêmur e do úmero, fratura patológica de ossos longos e ruptura de tendão. Úlcera péptica com possível perfuração e hemorragia, pancreatite, distensão abdominal e esofagite ulcerativa. Retardo na cicatrização, atrofia cutânea, petéquias e equimoses, eritema facial, sudorese excessiva, supressão da reação a testes cutâneos. Dermatite alérgica, urticária e edema angioneurótico. Convulsões. Hipertensão intracraniana com papiledema. Vertigem e cefaleia. Irregularidades menstruais. Desenvolvimento de estado cushingoide. Supressão do crescimento fetal ou infantil. Insuficiência suprarrenal ou hipofisária secundária, principalmente em casos de estresse. Redução da tolerância aos carboidratos. Manifestação de diabetes mellitus latente. Aumento da necessidade de insulina ou hipoglicemiantes orais em pacientes diabéticos. Catarada subcapsular posterior, aumento da pressão intraocular, glaucoma e exoftalmia. Balanço nitrogenado negativo devido ao catabolismo proteico. Euforia, alterações de humor. Depressão grave com evidentes manifestações psicóticas. Alterações da personalidade, hiperirritabilidade e insônia. Distúrbios hidroeletrolíticos. 
Contraindicações: potencialmente inadequado para idosos. Pacientes com infecções sistêmicas, principalmente por fungos.
Apresentação: Comprimido 5 mg e 20 mg
Posologia: Dose inicial 5-60 mg/dia VO. Este medicamento pode ser partido.
 Em crianças 0,14-2 mg/kg/dia ou 4-60 mg/m²/dia VO.
ANOTAÇÕES DA DISCUSSÃO
Sintomas da Síndrome de Cushing
Obesidade centrípeta, fácies em lua cheia, fraqueza muscular proximal, estrias cutâneas violáceas, rarefação de pelos, acne, ginecomastia, hipertensão, osteoporose, pele atrófica, fragilidade capilar, equimose, resistência insulínica. 
Ginecomastia Aumento das glândulas mamárias. 
Lipomastia Depósito de gordura mamária. 
Sinais que fazem pensar que não é uma produção endógena de cortisol: Quando tem mais estrias fala mais sobre ser produção endógena. Hipertensão intracraniana, glaucoma ou catarata e necrose asséptica leva mais a crer que é uma intoxicação exógena do corticoide.
Síndrome metabólica
· Obesidade - Circunferência abdominal (homem 102 e mulher 88), IMC (>30), relação cintura-quadril (>0,9).
· Glicemia alterada (>110)
· Hipertensão arterial (130/85)
· Dislipidemia TG (>150)
· HDL (homem <40 e mulher <50)
Três ou mais fatores fecha o diagnóstico de síndrome metabólica.
Fármacos
Prednisolona é o metabólito ativo da prednisona. É melhor para pacientes hepatopatas e crianças.
Efeito mineralocorticoide dos fármacos age na aldosterona e retenção de sódio e líquidos. Cuidado em pacientes que não podem reter. 
Dose baixa menor ou igual a 7,5 mg de prednisona.
Dose média entre 7,5 e 30 mg de prednisona
Dose alta acima de 30 mg de prednisona
Ausência de produção de cortisol: doenças autoimunes, iatrogênica, qualquer doença da glândula ou bloqueio central de produção hormonal (tumores por ex). 
Mais de 5mg de prednisona ou 10 mg de hidrocortisona – testar o eixo. 
Sempre tenta usar o corticoide no mínimo de doses por dia (1x/dia na parte da manhã para imitar o fisiológico), na mínima dose possível e pelo menor tempo possível.