Síndromes hemorrágicas do final da gestação(1)

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SIMULAÇÃO REALÍSTICA Lidiely Mello 
Síndromes 
hemorrágicas do final 
da gestação 
Descolamento prematuro de 
placenta 
• É o descolamento da placenta normoinserida antes do 
nascimento do feto, em gestações com mais de 20 
semanas – antes de 20 semanas é considerado aborto. 
- Descolamento da descídua uterina (face interna); 
- Descolamento começa na margem e evoluiu 
retroplacentario; 
• Ocorre em certa 1% das gestações; 
• Representa mais de 30% das hemorragias do terceiro 
trimestre; 
• Cerca de 50% ocorre antes do trabalho de parto, 40% 
durante o período de dilatação e 10% no período 
expulsivo; 
• 40-80% de mortalidade perinatal, 2% de mortalidade 
materna; 
• Etiologia: Maioria das vezes desconhecida, imprecisa e, 
provavelmente, multifatorial. 
 
• 
- Hipertensão; 
- Idade avançada; 
- Trauma; 
- Gravidez gemelar; 
- Tabagismo: envelhecimento do vaso sanguíneo; 
- Multiparidade: a musculatura miometrial se modifica 
após a primeira gravidez 
→ útero passa de 90 cm³ (da primeira gravidez) para 
110 cm³ (segunda gestação), para 130 cm³ na 
terceira gestação. 
- Gravidez gemelar e polidramnio: útero cresce demais e 
destente a área de inserção da placenta; 
- Placenta circunvalada: placenta sem tamanho único e 
com uma área de inserção menor; 
- Miomatose uterina; 
- Rotura prematura de membrana; 
- Corioamnionite: infecção; 
 
• 
- Início do deslocamento – hemorragia decidual; 
- Hematoma retroplacentário; 
- Infiltração de sangue no líquido amniótico, miométrio, 
peritônio uterino, trompas,ligamentos redondo, largo e 
ovários, logo, impedindo o útero de contrair-se; (útero de 
Couvalaire – atonia); 
- Tromboplastina decidual>circulação materna>cascata de 
coagulação>CIVD e ativação do sistema fibrinolítico. 
 
• 
- Morte fetal quando mais que 50% da área da placenta 
esta descolada; 
- 80% dos casos: Hemorragia externa – hemorragia ativa 
em coágulos. 
- 20% dos casos: Hemorragia oculta - mulher não sabe que 
está com sangramento, então posterga a ida ao pronto-
socorro; 
- Ocasionalmente hemoâmnio – líquido cor de vinho. 
→ Imagem à esquerda: hemorragia externa comum; 
Imagem à direita: sangramento oculto. 
 
• 
- Sintomatologia variada; 
- Dor abdominal leve ou intensa; 
- Hipertonia uterina (útero em pedra); 
- Sangramento vaginal (80%); 
- Contração do útero reativa à irritação do sangue; 
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- Associação com HAS ou fumo; 
- Sinais de choque (sinais iniciais de choque), taquicardia, 
taquipneia, sudorese; 
- Cardiotocografia *, USG, Dopplerfluxometria; 
 
• 
- Palidez cutâneo e mucosa; 
- Hipotensão; 
- Queda do débito urinário; 
- Dor abdominal de intensidade variável; 
 
• 
No pré-parto 
- Internação hospitalar rápida; 
- Acesso venoso; 
- Reposição volêmica; 
- Sondagem vesical; 
- Exames laboratoriais; 
 
 No parto: 
- Trabalho de parto adiantado (período expulsivo): 
Amniotomia e parto via baixa; 
- Fora do período expulsivo: Cesariana imediata 
 
❖ 8 a 30% evoluem para CIVD – alterações na coagulação. 
Passagem para à circulação materna de tromboplastina 
deciduoplacentária estimulando a cascata de coagulação, 
com consequente consumo de fibrinogênio. (Paciente 
sangra por todas as mucosas). 
Placenta previa 
• Toda a placenta inserida no segmento inferior do 
útero após 28 semanas de gestação; 
- Não é normoinserinda – diferente da placenta que 
sofre DPP; 
• A placenta está inserida no segmento (conhecido com 
istmo no útero não gravídico), que é a parte mais 
estreita do útero. 
 
• 
- Entre as primigestas é de 1:1500; 
- Entre as multíparas de 1:20; 
- A incidência é ascendente até a 4ª década de vida. 
 
• 
- Cicatrizes endometriais prévias: cesáreas, abortos, 
curetagens, biópsias; 
- Endometrites anteriore; 
- Placentas grandes:gestação gemelar, isoimunização 
RH; 
- Idade avançada; 
- Multiparidade. 
 
• 
- Parcial: atinge um lado do orifico do colo; 
- Marginal; 
- Centro total 
• Diagnóstico: 
- Clínico: sangramento rutilante indolor; 
- Ultrassonografico: a partir da 28ª semana de gestação. 
 
 
 
 
 
❖ CARDIOTOCOGRAFIA -PROVA 
• Pode identificar uma DPP; 
• Linha de base (frequência do batimento cardíaco fetal: 
110 a 160); 
• Variabilidade (pelo menos 5 ascendentes e 
descendente) 
• Acelerações transitórias (aumento de 15 batimentos 
com duração de pelo menos 15 seg. ou ¼ da coluna); 
• Desacelerações: 
- DIP I – fisiológica ou cefálica, espelho com a contração 
(a contração comprime a cabeça e dá bradicardia); 
- DIP II – desaceleração tardia em relação a contração; 
- DIP III – compressão umbilical ou variável -> queda 
abrupta - DIP II com bom prognóstico: retorna com 
uma aceleração transitória - DIP II com mal 
prognóstico: cai tenta voltar, cai de novo e depois 
volta -> DIP em “W” 
 
SIMULAÇÃO REALÍSTICA Lidiely Mello 
 ATENÇÃO: PROIBIDO O TOQUE VAGINAL OU 
AMNIOSCOPIA QUANDO A MULHER CHEGAR COM 
SINTOMAS - FAZER PRIMEIRO O EXAME FÍSICO 
ESPECULAR) SE FIZER O TOQUE É POSSÍVEL CAUSAR O 
DESLOCAMENTO DA PLACENTA; Ao fazer o exame 
especular, visualizará a placenta pelo colo uterino. 
 
• 
- Maior causa de hemorragia do 3º trimestre; 
- Indolor; (DPP tem dor) 
- Sem causa aparente; 
- Insidioso 
- Coloração rutilante; 
- Sem fatores desencadeantes identificáveis; 
- Pequena intensidade; 
- Cessa espontáneamente; 
- ↑ com os sucessivos episódios; 
- Sinal de Barnes: Fenda da rotura das membranas com 
distância inferior a 10 cm do disco placentário 
 
 
 
• 
- Descolamento prematuro da placenta; 
- Rotura uterina; 
- Inserção velamentosa de cordão; 
- Rotura de seio marginal; 
- Ginecopatias da vagina e do cérvix 
 
• 
- O manejo depende de: 
▪ Quantidade de sangramento; 
▪ Idade gestacional; 
▪ Tipo de placentação; 
▪ Apresentação fetal; 
▪ Trabalho de parto; 
• Quando a placenta previa tem associação (grudada) 
com cicatriz de cesárea anterior, a placenta invade, se 
insere – acretismo. 
 
• 
Terapia expectante 
- Internação hospitalar/ manejo domiciliar; 
- Reposição líquida ou sanguínea; 
- Repouso no leito; 
- Abstinencia sexual; 
- Monitorização eletrônica fetal (CTG); 
- Corticoterapia; 
 
• 
Interrupção da gestação 
- Cesariana (80% dos casos); 
- Parto via baixa: sangramento leve, placentações laterais 
e/ou marginais; 
- Amniotomia. 
Rotura uterina 
• É a separação completa de todas as camadas uterinas com 
a saída de parte ou de todo feto da cavidade; 
- Lugar mais provável de romper: segmento uterino (istmo 
no útero não gravídico); 
 
 
 
• 
- Incidência é de 1:100 a 1:1000; 
- Mortalidade materna de 6,5%; 
- Mortalidade neonatal de 60% 
 
• 
- Uso imprudente de misoprostol (amadurecer o colo, 
deixa-o mais fino); 
- Ocitocina (contração uterina); 
- Multiparidade; 
SIMULAÇÃO REALÍSTICA Lidiely Mello 
- Hipertensão uterina; 
- Desproporção cefalo-pélvica; 
- Manobra intra-uterinas intraparto; 
- Uso inadequado do fórcipe; 
- Trabalho de parto após 2 ou mais cesarianas. 
OBS: Se a paciente tiver duas ou mais cesáreas anteriores – 
mulher iterativa – iteratividade: Obrigatóriamente o próximo 
parto deve ser Cesárea. 
 
• 
- Fúndica; 
- Corporal; 
- Segmentar (mais comum); 
- Segmento-corporal. 
 
• 
- Distensão do segmento inferior, com a visualização de um 
relevo próximo ao pube (Sinal de Bandl) 
- Palpação do ligamento redondo, “parece uma corda dura” 
(Sinal de Frommel); 
- Sinal de Frommel + Sinal de Bandl = a iminência de 
rotura uterina. 
 Se o bebê tava 2 Delee e volta para 0, e o 
útero fica inerte, houve uma rotura uterina; 
- Após a ruptura o útero fica inerte; 
- Sinais de choque; 
- Enfisema no subcutâneo (sinal de Clark); 
- Sangramento genital escuro; 
 
• 
- Laparatomia de urgência; 
- 60% óbito fetal 
- Histerorrafia com preservação do útero quando possível; 
- Reparo de órgãos acometidos; 
- Hematoma de lig. Largo: drenagem; 
- Hematomade retroperitônio: não manipular 
- 
• 
- Qualidade da cicatriz uterina durante a cesariana; 
- Evitar rafias isquemiantes; 
- Evitar interposição de serosa ou mucosa entre as bordas 
de miometrio.