Síndromes Maníacas

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Síndromes Maníacas
· A síndrome maníaca apresenta alteração em três grandes grupos de sintomas: 
- afeto: vinculação da emoção do que é vivido e falado – geralmente estará aumentado.
- cognição e percepção: cognição – pensamento acerelado, fuga de idade, atenção comprometida, taquipsiquismo que é alteração global/ exacerbação das alterações psíquicas. 
- atividade e comportamento: hiperatividade (fazer tudo ao mesmo tempo), atividade exacerbada, pensamento acelerado, produção verbal muito rápida. 
- Humor: decorrente de um transtorno de humor, que são os sintomas mais comportamentais com irritabilidade, auto estima elevada, desinibição social muito grande, arrogância.
- Sinais e sintomas: 
- Euforia, ou alegria patológica.
- Elevação ou expansão do eu.
- Taquipsiquismo: agitação psicomotora, exaltação, logorreia e pensamento acelerado. Ou seja, uma aceleração / exacerbação das alterações psíquicas. 
· Os estados maníacos são caracterizados pelos seguintes sinais e sintomas: 
1- Aumento da autoestima
2- Elação (sentimento de expansão e engrandecimento do eu). Muitas vezes ela tem esse comportamento perante hierarquia, perante o poder e dominar todas as situações.
3- Insônia, que geralmente esta associada a uma diminuição da necessidade de sono. É uma insônia associada a diminuição da necessidade do sono. 
4- Logorreia, produção verbal rápida, fluente e persistente. Logorreica é aquela pessoa com pensamento acelerado, falando muito ininterruptamente. 
5- Pressão para falar: necessidade muito grande de falar, onde a pessoa não consegue se conter nas situações. 
6- Distraibilidade: pessoa mais distraída, pois a atenção estará comprometida. 
7- Agitação psicomotora, que pode ser muito intensa, ate um quadro de furor maníaco (quadro extremo de agitação).
8- Irritabilidade
9- Arrogância
10- Heteroagressividade
11- Desinibição social e sexual
12- Tendência exagerada a comprar objetos ou a dar seus pertences indiscriminadamente.
13- Ideias de grandeza, poder, de importância social, que podem chegar a configurar os delírios de grandeza ou de poder e alucinações.
Quando a alteração do humor esta exacerbada apresentam 3 sintomas por 1 semana ininterrupta na maior parte do dia. Quando a alteração do humor é menos exacerbada apresentaram 4 sintomas por 1 semana de forma ininterrupta durante a maior parte do dia. 
14- 
· Período mínimo de 1 semana (desde que não internado): 
- autoestima inflada ou grandiosidade
- redução da necessidade do sono
- experiência subjetiva que o pensamento esta acelerado.
- verborreia
- distração
- envolvimento excessivo com atividades prazerosas (financeiro ou sexual)
- irritabilidade
- pouco insight da doença (dificultando adesão ao tratamento)
· Síndromes maníacas:
 mania franca ou grave
 mania irritada ou disforica
 mania mista
 hipomaníaca
 ciclotimia
· Mania franca ou grave: é a forma mais intensa, com taquipsiquismo bastante acentuado, agitação, psicomotora importante, heteroagressividade, fuga de ideias e delírio de grandeza. Busca excessiva por situações de riscos. 
· Mania irritada ou disfórica: é o mau humor, a irritabilidade e agressividade. 
· Mania mista: ocorre com mais frequência em adolescentes e idosos, é composta com vários sintomas maníacos acontecendo simultaneamente. Oscilação de humor muito grande, investigando a causa simultânea dos sintomas como associação com depressão. 
· Hipomania: é caracterizada por disposição, alegria e comunicação alem do habitual. Individuo esta mais disposto que o normal, fala muito, conta piadas, faz muitos planos, não se ressente com as dificuldade e limites da vida. 
· Ciclotimia: composta por muitos e frequente episódios ao longo da vida de sintomas leves depressivos seguidos de certa elação e discreta elevação do humor (hipomania), o que ocorre sem que o individuo apresente um episodio completo de depressão ou mania.
· Tratamento das síndromes maníacas: vai depender do grau e comprometimento do cotidiano da pessoa. Ademais, vai depender do insight e da aderência do paciente ao tratamento.
Utilizamos dois medicamentos:
- antipsicoticos: para retirar o paciente da crise, desacelerando o paciente da situação. Mas o paciente não tem delicio ou alucinação, somente para reduzir o taquipsiquismo. Onde ele irá promover um rebaixamento da crise. Após é suspenso.
- Estabilizador do humor: tratamento continuo no decorrer da vida. 
· Transtornos bipolares: são transtornos do humor com episódios de depressão e mania grave (tipo I) ou depressão e hipomania (tipo II). 
- Sua prevalência é igual entre homens e mulheres, onde o tipo I aprox.(2,4%) e tipo II -(entre 0,3 a 4,8%). 
- A media de idade desencadeamento é de 30 anos. 
- Diagnostico diferencial: induzido por substancias licitas ou ilícitas. Condição medica geral (alterações metabólicas desencadeadas pela hemodiálise, neoplasias, infecções, convulsões), além de transtornos esquizofrênicos e esquizoafetivos. 
· Tratamento da crises maníacas e dos transtornos bipolares:
1- Estabilizador do humor: é um medicamento psiquiátrico usado para tratar distúrbios de humor caracterizados por mudanças de humor intensas e sustentadas, tipicamente transtorno bipolar, transtorno de personalidade limítrofe, transtornos esquizoafetivos, compulsões. 
- Os principais serão: lítio*, acido valproico, carbamazepina, topiramato e gabapentina. A maioria são anticonvulsivantes, sendo importante orientando o paciente o porque deles. 
· Lítio: suas indicações serão para tratamento e profilaxia de episódios agudos maníacos como depressivos do transtorno do humor bipolar. Em casos de ciclotimia são alterações frequentes e persistentes, como potencializador dos antidepressivos em paciente com depressão maior unipolar, que respondem parcialmente ou não respondem aos antidepressivos. E por fim, em episódios de agressividade e de descontrole do comportamento. É o tratamento de primeira escolha para esses transtornos. 
- Deve ser evitado em quais situações: paciente chamados de cicladores rápidos (4 ou mais episódios por ano de forma intensa e de cada fase – não ficando estável em nenhum momento, indicando a carbamazepina); pacientes com insuficiência renal; disfunção do nódulo sinusal; arritmias ventriculares graves; insuficiência cardíaca congestiva; adolescente com abuso de drogas como comorbidades; hipotireoidismo e gravidez devido ao risco de anomalias. 
- No uso do lítios é fundamental o controle laboratorial dos níveis séricos, sendo que o sangue deve ser coletado 12 horas após a ultima tomada. Após 30 dias pede-se a dosagem do lítio sanguíneo para ver como esta sendo a absorção do individuo. 
- O nível sérico para o tratamento: fase aguda da mania estar entre 0,9 e 1,2 mEq/l.
- A dose para uso como potencializador de antidepressivo é de 600 a 900 mg/dia (0,4 a 0,6 mEq/l no sangue). 
- Efeitos colaterais do lítio: acne, aumento do apetite, edema, fezes amolecidas, ganho de peso, gosto metálico, leucocitose, náuseas e tremores finos.
- É importante destacar que o lítio tem uma faixa de níveis séricos terapêuticos bastante estreita, podendo facilmente atingir níveis tóxicos (vômitos, dor abdominal, ataxia, tonturas, tremores grosseiros, disartria, nistagmo, letargia, fraqueza muscular, que podem evoluir para o estupor, coma, queda acentuada de pressão, para do funcionamento renal e morte). 
· Acido valpróico ou divalproato: é um anticonvulsivante e estabilizador de humor muito usado no tratamento de epilepsia (generalizados ou focais), convulsões, transtornos bipolar e enxaqueca. 
Tem sido preferido ainda em quadros maníacos de pacientes com traumatismo craniano, e em bipolares refratários ao lítio e/ou carbamazepina. 
- Deve ser evitado em: pacientes que apresentam insuficiência hepática, hepatite, hipersensibilidade a droga e durante a gravidez. 
- As doses diárias recomendadas variam de 750/2500 mg, divididos em três tomadas. 
- Efeitos colaterais e reações adversas: ataxia, aumento do apetite, ganho de peso, desatenção, fadiga, náuseas, sonolência, sedação, diminuição de reflexos, tremores e tonturas. 
·Carbamazepina: são as segundas opções nos quadros de manias principalmente em transtornos de humores. Além disso, diferentes tipos de epilepsia especialmente epilepsia do lobo temporal. 
- Tratamento na mania: pacientes não responsivos ao lítio, ou não o toleram. Ou tiveram um potencialização do efeito do lítio quando a resposta é parcial, quadros de agressividade e descontrole dos impulsos. 
- As doses diárias variam de 400 a 1600 mg/dia, em media 1000 a 1200 mg, e devem ser aumentadas aos poucos para evitar efeitos colaterais como sedação, tonturas e ataxias.
- Contraindicações: doença hepática, trombocitopenia e paciente que estejam usando clozapina (pode agravar problemas hematológicas).
- Efeitos colaterais e reações adversas: ataxia, diplopia, doe epigástrica, toxicidade hepática, náuseas, prurido, rash cutâneo*, sedação, sonolência e tonturas. 
· Outros estabilizadores do humor – lamotrigina, topiramato e gabapentina: 
 Lamotrigina: não tem uma relação ainda bem estabelecida para fase maníaca, mas sim como potencializador de antidepressivos. Em geral é bem tolerada. 
- Sem hepatotoxicidade, sem ganho de peso, sem sedação significativa, risco de 1/1000 pra síndrome de Stevens-johnson. 
 Topiramato:
- principais indicações: epilepsia, enxaqueca, hipertensão intracraniana idiopática, transtornos alimentares, dor neurogênica, obesidade, transtorno bipolar e ciclotimia, alcoolismo e tabagismo. 
- A dose e a velocidade de titulação devem ser orientados pelo resultado clinico. Em adultos, a dose alvo inicial recomendada para o topiramato é de 100 mg/dia e a dose diária máxima recomendada é 500 mg. 
- Principais efeitos colaterais: sonolência, tontura, fadiga, irritabilidade, lentificação do pensamento, parestesia, diplopia, diminuição da coordenação motora, náusea, nistagmo, letargia. 
· Gabapentina: 
- indicações: tratamento de dor neuropática em adultos, epilepsia (como monoterapia e terapia adjunta das crises epilépticas parciais com ou sem generalização secundaria, em paciente a partir de 12 anos de idade), estabilizador de humor.
- Efeitos colaterais: mal estar, fadiga, febre, dor de cabeça, dor nas costas, dor abdominal, edema facial.
2- Antipsicoticos: em alguns casos iniciais mais graves com mais comprometimento, usa-se os antipsicoticos. 
· Diretrizes para o tratamento de transtorno de humor:
 Mania aguda e hipomania: no tratamento agudo e de manutenção dos diferentes quadro maníacos – inicia-se com um dos estabilizadores do humor de primeirs linha (lítio, acido valproico), associado ou não a benzodiazepínicos ou antipsicoticos. 
 Ciclagem rápida: a ciclagem rápida é definida como a ocorrência de 4 ou mais episódios durante um ano, e é comum com o uso prolongado do lítio. 
A resposta neste quadro, é mais favorável quando são utilizados o acido valproico e a carbamazepina.
 Episodio misto: A resposta ao lítio de episódios mistos é pobre. Por este motivo a acido valproico tem sido a droga de escolha. Se houver inquietude ou insônia intensas pode-se associar o clonazepam. 
Se o paciente apresenta também sintomas psicóticos, associa-se antipsicoticos. 
 Episódios depressivos: O lítio tem sido usado na depressão bipolar, mas nem sempre é eficaz. Caso não haja resposta e ele esteja sendo utilizado nas doses máximas recomendadas, a alternativa é associar um antidepressivo – buproprionna ou ISRS que, em principio, tenderiam a provocar menos viradas maníacas, do que os tricíclicos, mantendo-o antidepressivo pelo menor tempo possível. Uma alternativa é o uso de Lamotrigina. 
· Pontos importantes sobre o tratamento: 
· Transtorno bipolar é crônico com alto índice de recorrências. A taxa de recaída após 1 episodio de mania aguda com o uso de lítio situa-se em torno de 34% e com o placebo, em torno de 81%. 
· Depois de um primeiro episodio, com remissão completa dos sintomas recomenda-se o uso do lítio por pelo menor 6 meses, mantendo a litemia entre 0,6 a 0,8 mEq/l, pois este é o período de maior risco de recaídas.
· Se o primeiro episodia de mania for bastante grave, psicótico ou causar importante ruptura na vida do paciente, ou se for seguido de ciclotimia, o tratamento de manutenção deve ser bastante longo, podendo durar de ate 4 anos, ou ate mais. 
· Em pacientes refratários pode-se usar uma combinação de estabilizadores de humor usualmente um anticonvulsivante com o lítio; pode-se ainda acrescentar um antipsicoticos.