Resumo Neurofuncional ( Revisão neuroanatomia, Neuroplasticidade e avaliação de paciente neurologico)

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Aulas 1ª Unidade de Neurologia
Aula do dia 24/09 
Revisão Neuroanatomia
Sistema neurológico, para falar do sistema neurológico a primeira coisa que deve se falar é a célula que forma o sistema e a célula funcional básica é o neurônio, no encéfalo humano encontramos cerca de 80 bilhões de neurônios, e cada um deles faz em torno de 1000 a 10000 sinapses com outros neurônios, acontece de uma forma tão perfeita que se calcula que o número de combinações entre esses neurônios excede o número de partículas elementares do universo, então essa estrutura do sistema nervoso ela é fantástica.
No neurônio percebemos um corpo celular, com um núcleo, no corpo vemos prolongamentos que são os dendritos, e vemos também um prolongamento maior que é o axônio do neurônio e a partir dessa estrutura vamos ter a sinapse, vamos ter o encontro desse axônio com outro neurônio, com um musculo ou com uma glândula, as sinapses não acontecem apenas entre neurônios, é por onde o sinal passa de um neurônio para um neurônio seguinte ele percorre o axônio desse neurônio, encapando o axônio percebemos uma estrutura chamada de bainha de mielina, a bainha de mielina tem uma função muito importante, essa estrutura tem a função de acelerar a passagem do impulso nervoso, significa que quando tempos neurônios mielinizados, os impulsos chegam mais rápido nessa célula seguinte, a função dos neurônios é transmitir o impulso de um para outro a velocidade que essa transmissão vai acontecer está relacionado com a bainha de mielina, entre eles existem um espaços e nesses espaços os impulsos irão saltar.
Para ocorrer essas sinapses essa passagem dos impulsos de um neurônio para outra essa estrutura passa de maneira rápida devido a bainha de mielina, quando eu tenho uma condução saltatoria normal, eu vou ter o impulso pulando até chegar ao músculo para se obter a contração muscular, caso não se tenha a bainha ou esteja danificada vamos ter uma lentidão na passagem desse impulso até chegar no musculo.
Esclerose múltipla: essa doença de uns tempos para cá virou uma doença comum atinge mais mulheres entre 35 e 45 anos, é uma doença auto-imune o próprio sistema imunológico, entende que a bainha de mielina é um invasor então ele destrói a bainha, em um paciente com esclerose vemos áreas cheias de bainhas destruídas então o neurônio fica sem proteção e velocidade, se entendemos que a função da bainha é fazer com que o impulso seja transmitido com velocidade temos contração eficiente, se ela for destruída não vamos ter a velocidade de condução satisfatória e vai chegar muito lento e esse musculo vai ter problemas de contração então a tendência desse paciente é se perder força muscular, tônus, e trofismo vai ficar um músculo hipotrofiado com força reduzida, quanto mais neurônios danificados maiores os comprometimentos. A principal característica é que a principal estrutura comprometida é a bainha de mielina.
Essa doença evolui por surtos, ela tem sua fase de surto e sua fase de remissão, nem todos os pacientes evoluem da mesma força, o paciente tenta com a medicação controlar a fase de surto e a fisioterapia trabalha bastante a funcionalidade para impedir o avanço da doença. Os pacientes geralmente morrem com problemas respiratórios, a esclerose múltipla ela é uma alteração na bainha de mielina que é uma estrutura importante por aumentar a velocidade de condução do neurônio, se ele não funciona a informação não chega ao seu destino, essa doença tem tido um controle maior, é difícil chegar em uma situação crítica e rápida.
Esclerose lateral amiotrófica (ELA) a estrutura comprometida é o próprio neurônio, ela termina sendo uma patologia mais grave que a esclerose múltipla, as pessoas que tem esse diagnostico tem um prognostico de vida muito curto pois tem uma evolução muito rápida e é muito séria, porém tem pessoas que superam esse prognóstico, essa doença também não compromete a questão cognitiva.
Então esse neurônio tem funções e propriedades, a função dele é receber e transmitir estímulos para manter a homeostase, nessa função de receber e transmitir temos os neurônios que levam o estimulo até o centro do corpo que são os sensitivos eles captam os estímulos de fora e transmitem até o centro, já os neurônios que estão no centro (encéfalo e medula) eles recebem as informações dos neurônios da periferia e transformam por exemplo em um movimento que são os motores, e algumas vezes entre eles dois existem aqueles que ligam a informação sensitiva a informação motora que é o chamado de neurônio de associação. Então a função dos neurônios é essa receber e transmitir, ele envia os estímulos da periferia exemplo, pele, cheiro, tudo isso é processado e enviado de volta a periferia. O neurônio também é uma célula altamente excitável ou irritável, quando temos lesões e patologias essa capacidade de transmissão fica comprometida, é como se de repente ele ficasse adormecido o estimulo chega e ele não responde, ele fica lento, o que fazemos para recuperar, temos que fazer o estimulo chegar lá novamente, seja estimulo de sensação ou manipulação.
A partir dessa propriedade de irritabilidade, quando ele se excita ele conduz essa onda de estimulo para outra célula.
Neurônios sensitivos: são os que recebem estímulos sensoriais e conduzem o impulso nervoso ao sistema nervoso central (aferentes)
Neurônios associativos ou Inter neurônios: estabelecem ligações entre os neurônios receptores e os neurônios motores.
Neurônios Motores ou efetuadores (eferentes): transmitem os impulsos motores (respostas ao estimulo).
Se uma mão toca em um ferro quente a reação a esse estimulo é retirar a mão rapidamente, se a ente ver o que acontece é que existem receptores na pele que enviam a informação que essa mão está queimando para o sistema nervoso que está na medula esse neurônio que envia a informação é o sensitivo que passa para o neurônio de associação que liga o neurônio sensitivo ao motor, essa informação chega ao neurônio motor que vai retirar a mão desse ferro.
Aula do dia 29/09 
Sistema nervoso: Ele é composto por neurônios realizam entre 10000 sinapses.
Neurônio é uma célula extremamente excitável e irritável. Ao ter lesão perde essa capacidade, ao reabilitar faz com que o neurônio que estava adormecido acordar e excitar novamente.
O sistema nervoso ele é dividido em sistema nervoso central e periférico, o central é tudo que está no centro do corpo, (encéfalo, medula) e o periférico são os nervos e gânglios.
Divisões principais do SNC:Telencéfalo 
 Diencéfalo 
Encéfalo: Cérebro 
Mesencéfalo
 Ponte
 Bulbo
Troco encefálico:
cerebelo
Cerebelo 
Medula espinhal 
As vezes se usa encéfalo como sinônimo de encéfalo, isso é um habito errado porque se formos pensar que tudo é encéfalo, o cérebro é a maior parte do encéfalo, porém eles não são sinônimos o cérebro na verdade faz parte do encéfalo. Por isso hoje em dia temos falado sobre o conceito de AVE = ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO É DIFERENTE DE AVC = ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL.
Cada parte do encéfalo tem funções diferentes, lesões no cérebro vai ter um comprometimento no corpo desse paciente que vai ser diferente de um comprometimento do cerebelo. Cada parte tem sua função própria.
Quando vamos cair a primeira reação é apoiar as mãos para proteção do centro do corpo, quando isso não acontece significa que nosso sistema nervoso está muito comprometido, por isso não que o encéfalo e a medula estão no centro do corpo, temos duas proteções que são o crânio que protege o encéfalo e a medula é toda revestida pelas vertebras, e ainda temos as meninges, que são a dura-máter que é mais externa a aracnoide que é a do meio, e a pia-mater que é a mais interna, entre a meninge do meio e a mais interna temos um espaço que é o subaracnóideo que onde temos o líquor.
Cérebro= é a maior parte do encéfalo, é lá onde mora o centro nervoso, é onde ocorre o controle das atividades motoras e sensitivas e a inteligência. Ele é dividido em dois hemisférios que são o direito e esquerdo, essa divisão é anatômica, mas também temos uma divisão hierárquicaDivisão Hierárquica do cérebro
· Áreas primarias (executam)
· Secundárias (planejamento)
· Terciária (ordenam)
Essa divisão lida diariamente com função de cada uma dessas áreas, esse cérebro é dividido por lobos que comandam, planjam e executam.
Temos o lobo frontal, parietal, temporal, occipital e a insula.
Lobos parietal: o Lobo parietal é lobo responsável pela parte sensorial a parte sensitiva, então quando temos lesão nessa região, vai comprometer a nossa sensibilidade, o giro pós-central é a área somestésica primária (está relacionada com a execução) os neurônios que estão presentes nessa região captam a informação sensitiva que vem da periferia do corpo e passam essa informação para a área sensitiva secundária, quando ele capta essa informação como temperatura dor, tato etc, se o paciente tem uma lesão quando se pega por exemplo um pincel e passa na pele do paciente então se ele não sente o pincel naquela região significa que ele está com a sensibilidade tátil comprometida provavelmente por lesão nessa área somestésica secundária, se usamos um alfinete e ele também não sente é lesão nessa área, se colocamos algo quente na pele e ele não sente a lesão é na área somestesica primária, se esse paciente tem uma lesão na área somestésica primária irá causar a hipoestesia ou seja ele vai ter uma diminuição da sensibilidade pode ser que ele sinta mas não muito bem ou ele pode ter ausência da sensibilidade que é a anestesia..
Área somestésica secundaria: interpreta a informação sensorial então quando um paciente tem uma lesão nessa área ele vai ter a agnosia sensitiva, ele sente o estímulo, porém não sabe distinguir, por exemplo eu passo uma caneta na pele do paciente, ele vai sentir, porém não vai saber dizer se eu utilizei minha mão, um pincel ou uma caneta, se colocarmos um copo com água quente ele sente, porém não sabe dizer que é um copo com água quente, porque ele sente? Porque a área somestésica primária está integra então o que ele perdeu foi na somestésica secundária que foi a interpretação da sensibilidade.
aREA PARIETAL POSTERIOR: Ela integra as informações de áreas secundárias que estão no córtex visual, auditivo e somestésico, ou seja, ela tem função perceptual é uma área que reúne informações dessas áreas e partir dessas informações o paciente vai ter uma percepção, por exemplo você sempre reconhece a voz de alguém se essa pessoa chegar em determinado local apenas pela voz sem ver a pessoa você associa a voz a imagem dessa pessoa, essas associação de som, cheiro, tato e nomeação quem faz isso é a área parietal posterior, com uma lesão nessa área o paciente não consegue distinguir a voz da mãe por exemplo de um ator de televisão, é uma área de grande importância porque ela reúne informações da área visual, auditiva e somestésica e dá sentido à tudo isso. 
Lobo Frontal: No lobo frontal temos a área primária, é a área que vai fazer o movimento acontecer lesões nessa área primária, ela vai causar uma paralisia ou plegia ou uma paresia, ou seja uma diminuição do movimento ou uma ausência de movimento. (É aqui que mora o neurônio operário esse neurônio encaminha a informação para o neurônio da medula e vai direto para o musculo contrair, se a lesão for na área que executa o movimento esse movimento não vai acontecer ou vai acontecer com dificuldade.
Área motora primaria, é aqui que encontramos o homúnculo de penfield, tem áreas que a função é tão importante que são representadas bem grandes, cada área tem uma função diferente se um paciente está com alteração de sensibilidade, mas não tem comprometimento de movimentos a lesão não foi nessa área, então é possível ter um paciente com ave com movimentos preservados se essa área não for lesada. Essa área não planeja nem comanda, ela apenas executa o movimento.
Giro frontal inferior: Área de Broca é a área que expressa a linguagem, Lesão nessa área causa afasia motora: o paciente entende mais não consegue falar; na maioria das pessoas está localizada no hemisfério dominante.
Área motora secundaria: (área pré-motora e motora suplementar) planeja todo movimento que vai ser executado pela área motora primaria, elas calculam a distância, a velocidade, e o número de unidades motoras que precisam contrair, calculam o tônus ideal, selecionam quais articulações serão usadas, calculam a contração e relaxamento de agonistas, antagonistas e sinergistas, pacientes com lesão nessa área ela perde a capacidade de planejar o movimento que chamamos de apraxia. Esse paciente consegue executar o movimento mas ele não consegue planejar, nesse caso precisamos ensinar o paciente a planejar o movimento novamente.
Área motora Terciaria (Área pre-frontal – Supramodal) está relacionada com tomada de decisões e manutenção de atenção, a opção da melhor estratégia de comportamento de acordo com o ambiente exemplo se vestir de acordo com o ambiente, o comportamento das emoções como julgamento moral, bonito, justo, leal etc. uma lesão nessa área a pessoa muda de comportamento exemplo uma pessoa que era muito calma pode ficar agressiva.
Giro Pré-central – é onde moram os neurônios que fazem o movimento acontecer 
Lesões nessa área causam paresia (diminuição do movimento) ou plegia (ausência do movimento) dependendo da gravidade.
Tomada de decisões, lesões nessa área o paciente fica com problemas psíquicos
Lobo Occipital Área Primaria visual responsável pela captação dos estímulos visuais, Lesões nessa área causa cegueira (Amaurose) ou diminuição da acuidade (Ambliopia)
Area visual secundaria: responsável por interpretar a imagem, Lesão nessa área o paciente enxerga mais não interpreta o que vê.
Lobo temporal: No lobo temporal está localizada a área auditiva primária que é responsável pela nossa audição uma lesão nessa área vai causar a Anacusia que é a surdez, ou a hipoacusia que é a diminuição da audição, próximo a essa área temos a área de Wernicke essa área está localizada ainda no lobo temporal mas com uma transição do parietal para o temporal, é uma área sensitiva da fala, ou seja a compressão do que falam pra gente, uma pessoa que tem uma lesão na área não consegue compreender o que é falado o paciente não consegue entender o que você fala ou escreve, que chamamos de Afasia sensitiva. 
Área auditiva secundária: essa área circunda a primária, lesões nessa área faz com que o paciente escute, mas ele não consegue interpretar, por exemplo ele escuta o telefone tocar ele não atende porque ele não entende que aquilo é o som do telefone.
Córtex insular: Ela funciona como um quinto lobo, mas não é considerado um lobo porque não está ligada a nenhum osso, responsável pela capacidade de empatia, relacionada a emoções, ela está relacionada com empatia, sensação de nojo, responsável por reconhecimento no espelho. Lesão nessa área atinge todas essas funções;
Diencéfalo: Os principais que Adriana nos passou foi o tálamo e o Hipotálamo. 
*Tálamo: “Portal da Consciência” Retransmissão de todos os estímulos viscerais, cutâneos visuais):
 Ele é considerado por muitos autores como o portal da consciência, é a estação de retransmissão de todos os estímulos viscerais, cutâneos, visuais e auditivos, que são gerados no hipotálamo, cerebelo e formação reticular, todos os estímulos que vem de alguma parte do nosso corpo passa pelo tálamo essas informações são processadas no no tálamo antes de serem transmitidas para outras estruturas, quando temos uma lesão no tálamo é uma grande alteração sensorial, uma dor central porque ele não consegue localizar, até a roupa incomoda essa paciente, o paciente sente muito essa dor, o limiar de excitabilidade desse paciente está muito alterado.
*Hipotálamo: Regulação dos processos emocionais -> Junto com a amigdala é responsável pela sensação de raiva 
É onde ocorre a regulação dos processos emocionais, também está relacionado com manifestações periféricas das emoções (SNA) exemplo você assiste um filme e de repente fica arrepiado isso é função do hipotálamo, junto com a amígdala ele é responsável também pela sensação de raiva.
Tronco encefálico: 
Mesencéfalo:(3 e 4 nervos cranianos) atua como mediador dos reflexos pupilares e dos movimentos dos olhos.
Ponte: (5 aos 8 nervos cranianos) ajuda na regulação da respiração; controla o Paladar, mastigação, a secreção de saliva, audição e equilíbrio. Uma lesão aqui é muito grave pois atinge uma função vital.
Bulbo: (9 aos 12 nervos) influencia nas funções cardíacas, respiratórias e vasomotoras. (Lesão nessa área muito grave)
Cerebelo: Função cognitiva: Motoras – Equilíbrio e postura, controle de tônus, motor, aprendizagem motora, controle de marcha, Não motoras – Reconhecimento de figuras complexas, resolução aritmética, resolução de quebra cabeça.
Localizado na base do encéfalo, tem como função coordenar os movimentos musculares, controlar a postura, manter o equilíbrio além da função cognitiva, ele se relaciona em associação com outras áreas motoras, fazendo conexão com o córtex motor, com os núcleos da base e com a medula espinha a fim de coordenar principalmente as contrações musculares sequenciais. Então por exemplo quando andamos e é um movimento coordenado e em sequência e isso é função do cerebelo, se temos uma lesão no cerebelo perdemos isso e o nome dessa lesão é ataxia que é a falta de coordenação, o cerebelo tem função motoras, que é manter o equilíbrio e a postura, controle do tônus muscular, controle motor, aprendizagem motora, controle de marcha, isso tudo com o cerebelo integro. E entre as funções não motoras que está relacionada com conexões com a área pré-frontal do córtex que é a área relacionada com tomada de decisões temos o reconhecimento de figuras complexas, resolução mental de operações aritméticas, resolução de quebra cabeças e associação de palavras a verbos. Que é função do cerebelo junto à área pré-frontal do córtex. Quando temos uma lesão no cerebelo temos um atraso no início do movimento, decomposição do movimento multiarticular, disdiadococinesia que é a dificuldade de realizar movimentos alternados de forma rápida, o paciente também tem rechaço que é a falta do controle agonista e antagonista, outra coisa é tremor de intenção, ele tem a marcha atáxica que é uma marcha que não é coordenada, outro é a incoordenação de movimentos (átaxia), déficit de equilíbrio, hipotonia, dismetria que é a dificuldade de acertar um alvo por exemplo se mandamos ele tocar o nariz com a ponta do dedo ele não consegue. Nistagmo que é uma alteração da visão um olho olha em uma direção e o outro na outra. E também a voz arrastada (escandida). 
Aula do dia 30/09/20
Medula espinhal: 
A medula espinhal é o que chamamos de porção mais primitiva do sistema nervoso significa que durante o processo de evolução do SN a medula é a primeira estrutura a ser formada, todos os reflexos acontecem a nível de medula, quando um bebe nasce tudo que ele tem de movimento é reflexo, quando colocamos o dedo na mão de um bebe a mão se fecha isso é um reflexo, um sistema nervoso imaturo isso significa que a medula ainda não fez as conexões com as partes mais altas do sistema nervoso, sua localização se estende a partir da base do encéfalo após o bulbo e desce o canal medular até a 2 vertebra lombar, ela tem mais ou menos a espessura de um dedo, e ela tem a função de conduzir os impulsos é como se fosse uma via de mão dupla ela conduz impulsos da periferia do corpo até a parte mais alta do SN são impulsos aferentes, sensitivos e ela conduz impulsos que descem os eferentes do SN e vai se dirigir para o corpo, tanto os neurônios aferentes como eferentes fazem esse percurso utilizando a medula como se fosse uma ponte.
	Encontramos na medula tanto funções motoras, sensoriais e autonômicas e essa medula é modulada pelo encéfalo que significa que é controlada pelo encéfalo por isso que quando o bebê nasce ele tem muitos reflexos primitivos esta modulação não está acontecendo, o encéfalo dele ainda não comanda a medula, quando temos uma lesão que ocorre a perda da conexão do encéfalo medula o paciente volta a apresentar vários reflexos que tinha quando era bebe, porque a medula deixa de atender ao comando do encéfalo então ela age sozinha e traz de volta esses reflexos. 
	Quando pensamos em medula é interessante que não pensemos que o segmento da medula esses nervos que saem das vertebras, chamamos de segmentos, esses segmentos não correspondem as vertebras porque quando a criança está em formação, temos a medula e as vertebras, esse crescimento medula e vertebras está ocorrendo durante o desenvolvimento dessa criança na mesma proporção e a partir do momento que nasce e cresce as vertebras vão aumentando, mas a medula não ela fica no mesmo nível ela termina em L2, percebemos que as vertebras passam da medula, a medula termina entre L1 e L2 se formos olhar por segmentos o segmento cervical é aquele que temos 8 segmentos porque o primeiro nervo ele sai antes da C1 então temos 8 segmentos cervicais 12 segmentos torácicos 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo, entre esses segmentos a medula termina entre L1 e L2 e partir daí temos o que chamamos de cauda equina se chama assim porque vem de cavalo, pois ela parece um rabo de cavalo. Quando vamos fazer a anestesia é importante saber até onde a medula vai para não correr o risco de chegar perto onde a medula está localizada. Então a medula serve para servir como uma via de mão para as informações sensitivas subirem e as informações motoras descerem. 
		Quanto mais alta a lesão maior será o comprometimento no corpo, o sinal está descendo e quando chega no nível da lesão não conseguimos mais ter o movimento, e as sensações sensitivas não conseguem subir. Acima da lesão vai estar tudo ok, mas abaixo da lesão vai ficar comprometido, tanto lesões na parte mais alta quando lesões na medula são graves porque isso é o que liga a periferia ao centro do corpo, a medula serve como essa ponte entre os nervos e a parte mais alta do encéfalo. 
· Porção mais primitiva do SNC, é a primeira estrutura a se formar do SNC.
· Localiza-se a partir da base do encéfalo depois do bulbo até a 2ª vertebra lombar, tem a largura de um dedo.
· Tem função: motoras, sensoriais e autonômicas 
· Serve como via de mão dupla conduzindo impulsos tanto estímulos aferentes quanto eferentes.
· Quanto mais alta a lesão maior será o comprometimento.
Sistema Nervoso Periférico 
Do encéfalo sai 12 pares nervos cranianos (1. Olfatorio: Sai do telencéfalo, 2. Optico sai do Diencéfalo 3. Oculumotor e 4. Troclear sai do Mesencéfalo, 5 trigêmeo, 6. Abducente, 7. Facial (Lesão nessa área perde todos os movimentos faciais do lado do nervo afetado) e 8. Vestibulo coclear sai da Ponte; 9. Glosso-faríngeo 10. Vago, 11. Acessório 12. Hipoglosso Sai do Bulbo)
E da medula sai 31 pares de nervos espinhais:( 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccigeo que fazem parte do SNP (Qualquer lesão nesses nervos é do sistema nervoso periférico.)
O SNP que é formado por esses nervos, eles partam da medula e inervem os músculos para que aconteça a contração muscular e esses músculos quando se fala que eles partem da medula para os músculos pode se falar tanto de musculo esquelético quanto musculo liso, então quando temos esses segmentos que saem da medula e chega no musculo por exemplo o braço esse SNP eu digo que ele é somático porque ele vai contrair uma musculatura que tem característica voluntária, mas do mesmo jeito que saem nervos e fazem o musculo esquelético contrair sem nervos da medula que fazem o coração contrair isso faz parte do sistema nervoso autônomo porque não conseguimos controlar isso é involuntário. 
Esse SNP autônomo ele ainda é dividido em simpático e parassimpático. O simpático é responsável por alterações no organismo em situações de estresse e emergências, assim deixa o indivíduo em estado de alerta preparado para reações de fuga ou luta. E o Parassimpático tem a função de fazer o organismo retornar ao estado de calma em que o indivíduo se encontrava antes dessa situação estressante. 
Dividido em SN Somático que regula o controle motor voluntário 
E SN Autônomo que ajuda a regular o controle involuntário
Parassimpático:Responsável por preparar o organismo para responder a situações de estresse e emergência.
Simpático: é responsável pelas alterações no organismo em situações de estresse ou emergência.
Fisiopatologia do SN
Motricidade voluntária: A motricidade voluntária depende da integração de vários setores e vias neurológicas estando, também, associada ao sistema sensitivo. Quando temos uma lesão no primeiro neurônio motor vamos ter um distúrbio da motricidade voluntária. 
Quando temos um paciente que chega com alteração de movimento voluntário ele vai ter uma alteração em alguns dos elementos que chamamos de unidade motora que é constituída pelos seguintes elementos o primeiro neurônio motor ou neurônio central que está no encéfalo no córtex giro pré-central, o sinal vai fazer sinapse com o segundo elemento que é o segundo neurônio motor ou neurônio periférico que está na medula ele é levado pela placa motora e chega nos músculos e quando chega nos músculos temos a contração muscular e se tivermos uma lesão no primeiro neurônio motor o sinal não chega ao segundo eu vou ter um problema que atinge o musculo esses 4 elementos formam a unidade motora. Qualquer comprometimento, seja isolado ou combinado dos elementos supramencionados, poderá conduzir um distúrbio da motricidade voluntária.
1 neuronio motor: feixes de neurônios saem do primeiro neurônio e descem para se encontrar com o segundo neurônio motor que está na medula do lado oposto, o primeiro neurônio cruza para se encontrar com o neurônio da medula do lado oposto por isso dizemos que a motricidade é cruzada se tivermos uma lesão no primeiro neurônio o sinal não consegue descer e chegar no segundo e esse hemicorpo ao contrário da lesão vai ficar comprometido. 
Feixe piramidal: O 1 neurônio desce passa pelo mesencéfalo, passa pela ponte quando chega no bulbo ele cruza na pirâmide bulbar para fazer sinapse com o neurônio que está na medula do lado oposto, fazendo sinapse com a musculatura levando a contração 
Trato corticoespinhal: ele tem esse nome porque ele sai do córtex e vai para a medula espinhal.
Trato corticoespinhal lateral: a maior parte das fibras partem do córtex descem chega no bulbo e cruza para fazer sinapse do lado oposto
Trato corticoespinhal anterior: ele desse do córtex passa pelo mesencéfalo, bulbo então invés de cruzar ele passa direto do bulbo para medula, mas quando chega na medula ele cruza para se conectar com o neurônio medular que está na medula. 
Uma lesão nesse feixe vai acometer o corpo do lado oposto, quando temos síndrome piramidais ou do primeiro neurônio motor estamos falando desse feixe que foi comprometido. 
As patologias que comprometem esse percurso são a ELA, AVC, Lesão medular, traumatismo craniano entre outros. 
Percurso descendente do neurônio motor
(Área motora primaria – giro pré-central) 1º N Motor (Feixe piramidal: Trato Corticoespinhal Anterior (fibras cruzam na medula) e Lateral (fibras cruzam na pirâmide): córtex Giro Pré-central -> Desce pelo mesencéfalo pela ponte e bulbo o lateral cruza na pirâmide para o 2º Motor na medula no lado oposto -> levado pela placa motora dos músculos e leva o estimulo para os músculos em forma de contração.
Aula dia 06/10 
Distúrbios da motricidade, quando temos um paciente neurológico que tem uma lesão na área do primeiro neurônio motor, esse paciente vai ter vários distúrbios de movimento, pois é de lá que o sinal desce e se comunica com o segundo neurônio motor que está na medula espinhal que vai para placa motora e chega nas fibras musculares.
Motricidade voluntária: a motricidade voluntaria depende da integração de vários setores e vias neurológicas, estando também associada ao sistema sensitivo, essa unidade motora é constituída pelos seguintes elementos.
Primeiro neurônio motor ou neurônio central que está no encéfalo: Os impulsos partem e descem e quando chega na altura da pirâmide bulbar (decussassão das pirâmides) as fibras se cruzam quando esse impulso vem do lado direito do encéfalo ele cruza e se comunica com o segundo neurônio que está na medula. Quando temos uma lesão no neurônio esquerdo esse impulso que deveria chegar e cruzar e comandar esse corpo do lado oposto não acontece devido a lesão, esse lado todo ira ficar comprometido. Esse feixe que sai do córtex e vai se comunicar com o neurônio espinhal é chamado de feixe corticoespinhal ou feixe piramidal, a maioria das fibras cruzam primeiro no bulbo.
Trato corticoespinhal lateral: oitenta por cento das fibras fazem o percurso desse trato.
Trato corticoespinhal anterior: quinze por centro das fibras fazem esse percurso.
Segundo neurônio motor ou neurônio periférico que está na medula 
Placa motora dos músculos esqueléticos que está no músculo é onde o impulso chegapara inervar o músculo
Músculos esqueléticos.
Qualquer comprometimento, seja isolado ou combinado, dos elementos supramencionados, poderá conduzir o distúrbio da motricidade voluntária, quando temos uma lesão lá no encéfalo onde mora os primeiros neurônios motores ou uma lesão na medula, na placa motora ou no músculo eu vou ter alterações de movimentos voluntários. Em cada uma das quatro partes as características das lesões são diferentes. Se a lesão for no encéfalo do lado direito a manifestação do corpo é no lado esquerdo e vice-versa. 
O comprometimento do neurônio motor o paciente vai chegar com uma paralisia ou paresia dependendo do grau de comprometimento, espasticidade que é um tipo de hipertonia ou seja um tônus aumentado, o que é tônus é um grau de contração muscular, o tônus é o mínimo grau de contração possível para que possamos nos manter nas posturas. Se conseguimos sentar em uma cadeira é porque existe um grau suficiente e eficiente para manter a postura, ele não pode estar alto nem baixo demais, se esse tônus estiver muito alto não conseguimos nos movimentar porque o tônus está tão alto que dificulta o movimento, e se estiver baixo demais não conseguimos manter a postura.
Quando acontece uma lesão no primeiro neurônio, o neurônio que está na medula não é atingido, então o sinal chega no músculo porém é um sinal errado então quem faz esse tônus se manter nesse grau de contração é esse comando que vem lá de cima, então irá aparecer nesse paciente uma hiperreflexia, Entre esses reflexos temos a mão em garra, sinal de babinsk, clônus é uma exaltação da atividade reflexa, quando se estira mais o musculo vemos um tremor, ele pode acontecer não só no pé mas também de joelho, patela, mão sempre que fizer um movimento de estirar o musculo no sentido oposto vamos ter como resposta o tremor de clônus. E também temos a sincinesia que são contrações musculares involuntárias que ocorrem com o movimento voluntário de um grupo muscular diferente.
Quando o paciente tem uma lesão do segundo neurônio (medula) vamos ter uma diminuição de tônus, paralisia com atrofia muscular, hipotonia, flacidez muscular, hiporreflexia ou arreflexia, miofasciculações e alterações das reações elétricas, quando temos uma lesão no neurônio periférico (segundo neurônio) uma das patologias que causa isso é a ELA (ESCLESORE LATERAL AMIOTROFICA), na miofasciculação causada pela lesão do segundo neurônio o paciente apresenta um quadro de fraqueza muscular tão grande que o musculo treme mesmo em repouso, ele apresenta uma paralisia flácida. Podemos identificar até que ponto ocorreu esse comprometimento com um exame chamado eletroneuromiográfia que vai analisar a atividade elétrica do nervo, então temos uma alteração nas reações elétricas, outras patologias que causam são poliomielite, o vírus da pólio tem uma predileção por esse neurônio ele destrói esse neurônio, a pólio dá uma característica de grupos musculares específicos, além da pólio também temos polineuropatias, como a diabetes por exemplo quando temos um pé de diabético significa que essa diabetes está muito descontrolada, e é preciso que o segundo neuronio esteja integro, a diabetes está descontrolada ela causa uma diminuição de oxigênio que chega aos nervos através de pequenos vasos sanguíneos, e também ocorrea má formação de um processo inflamatório, ambos levando ao mau funcionamento dos nervos e causando a neuropatia diabética acontece devido aos níveis de açúcar no sangue descontrolado, doença renal e tabagismo, o paciente também vai apresentar dormência, redução da capacidade de sentir dor ou alterações de temperatura, sensação de formigamento ou queimação, fraqueza muscular, dificuldade de caminhar, ulceras.
Também pode ocorrer a polineuropatia pelo uso excessivo de álcool, ou inflamatória que é a síndrome de guilain-barré, o nervo para funcionar bem necessita de uma vitamina que é a vitamina B1 (tiamina) o álcool impede a absorção dessa vitamina pelo corpo, ele reduz a ingestão dessa vitamina.
Placa motora: quando temos uma lesão nesse local o paciente também vai apresentar uma paralisia flácida (hipotonia), e também uma hiporreflexia, para o musculo contrair é preciso que a actínia e miosina que está dentro do musculo em cada fibra dela é preciso que uma passe pela outra, pra elas se contraírem é preciso que o cálcio que está no reticulo endoplasmático seja liberado para o citoplasma e pegar a actina e a actina se juntar com a miosina, para o cálcio sair é necessário que chegue na fibra muscular um estimulo que vem lá do neurônio motor que está na medula espinhal, esse estimulo que parte do segundo neurônio e vem em direção a placa libera um neurotransmissor que é a acetilcolina quando ela chega na placa motora e entra no musculo é ela que faz o cálcio ser liberado e unir a actínia com miosina e fazer o musculo contrair então se essa acetilcolina que chegou no segundo neurônio e na placa motora não for absorvida pelo musculo não haverá contração muscular, então o problema que mais acomete a placa motora e que faz com que não ocorra a contração muscular é quando a placa motora não recebe a acetilcolina o musculo não consegue absorver o problema está na junção do segundo neurônio com o musculo a acetilcolina chega lá mas não é absorvida pelo musculo a patologia que causa isso é a miastenia gravis é uma patologia que acontece pela falta de acetilcolina na recepção do musculo e o paciente não consegue contrair e o problema não é nem no primeiro nem no segundo neurônio e sim na placa motora que não recebe a acetilcolina ela é uma doença autoimune e esse paciente apresenta uma fraqueza muscular grande, cansaço, fraqueza muscular, que atingem preferencialmente os músculos de contração voluntária, tais como os dos braços, pernas, face, olhos e músculos torácicos responsáveis pela respiração uma característica interessante é o olho com a pálpebra caída.
As vezes o paciente tem o primeiro neurônio integro, o segundo neurônio também está integro, a placa motora também está integra, ou seja, liberou a acetilcolina dentro, mas as vezes o problema é nos componentes que existem dentro no músculo, pode ser na actina e miosina, na liberação do cálcio, defeitos embrionários, anormalidades nas proteínas miocontrateis, anormalidades nas mitocôndrias, entre outros motivos, nesses casos o musculo também não vai contrair o paciente vai apresentar paralisia flácida, hipotonia e hiporreflexia, as patologias que acometem são as distrofias, dermatomiosite, polimiosite, doença mista do tecido conjuntivo, paralisias que acompanham o hipertireoidismo, a mais comum é a distrofia muscular progressiva as mais comuns são duchenne e Becker o diagnostico vem pela biopsia do musculo e se percebe uma alteração nas enzimas principalmente a CPK 
CREATINOFOSFOQUINASE) e também por eletromiografia.
Duchenne: é uma doença progressiva degenerativa algumas crianças chegam a se desenvolver e a andar com a evolução da doença os portadores perdem a capacidade de deambular pela progressão da fraqueza muscular, levando ao uso de cadeira de rodas, o quadro se manifesta inicialmente com uma pseudo-hipertrofia da panturrilha devido a substituição de tecido muscular por tecido conjuntivo-gorduroso, há também alteração na marha pela presença de deformidades principalmente no tornozelo-pé (pé equino) e compensado por uma hiperlordose lombar dando a característica de marcha anserina. Apresenta um sinal característico que é o sinal de Gower que é quando ele tenta ficar de pé ele escala o corpo dele para ficar de pé, se apoia as mãos nas pernas para poder ficar de pé. 
Aula dia 07/10 
Neuroplasticidade
Plasticidade neuronal, capacidade do cérebro se adaptar a mudanças por meio do sistema nervoso. Cérebro é moldável se reorganiza mesmo após uma lesão; Processo pelo qual o cérebro codifica experiências e aprende novos comportamentos por meio da codificação das redes neurais existentes devido a adição ou modificação das sinapses em resposta a uma experiência, as mudanças no comportamento ou no ambiente que inclui a (fisioterapia/exercício). Quando se fala em modificar o ambiente ou favorecer o ambiente para que esse cérebro consiga reaprender ou aprender algo, onde mais se consegue trabalhar com a questão do exercício é na fisioterapia, tem várias pesquisas mostrando que o exercício e o movimento que a gente promove, que incita o paciente a fazer é excelente para estimular a Neuroplasticidade.
O exercício ele facilita o aprendizado, existem fatores neurotróficos que fazem com que os neurônios se mantenham vivo, em alerta e esses fatores são ativados através do exercício.
· Foi feito experiências e descobriram que quando se estimula a periferia do corpo você desencadeia modificações na organização do mapa cortical. Ex: Se eu pegar um motor de massagem e colocar na mão passar 2 min e retirar o local no cérebro onde mas vai estar presente é a que corresponde a da região estimulada é como se acendesse uma pisca alerta. Da mesma maneira ocorre com estimulo visual.
· Ocorre um aumento das dimensões da representação cortical da periferia estimulada.
· Foi feito um experimento com 2 ratos os dois com características semelhantes em ambientes diferentes: 1 estava em um ambiente ape4nas com agua e comida e o outro além da agua e comida estava em um ambiente com vários estímulos com escorrega, banquinho e outros estímulos e logo depois de um tempo fez exames de imagens em ambos os ratos e se observou que o rato 1 o neurônio tinha pouca ramificação já o rato 2 o seu neurônio era mais ramificado.
Potencializa as ligações*
Decurso em tempo das alterações plásticas:
· Pouco tempo após a lesão (20 horas) alguns neurônios da área cortical comprometidas estão novamente aptos a reagir a estímulos da periferia, algumas pesquisas apontam que 24 horas é o tempo necessário para o cérebro começa a processar o que aconteceu com ele e após esse período essa pessoa já está apta para receber estímulos. E o papel do fisioterapeuta é mostrar para o cérebro qual caminho certo. Porque a neuroplasticidade vai acontecer de qualquer maneira, porém com o estimulo da fisioterapia ensinando como deve acontecer o estimulo, direcionando o movimento essa neuroplasticidade acontece de forma positiva. Se não o paciente vai ficar cheio de compensações e alterações.
· Áreas especificas do córtex motor são responsáveis por regiões especificas do corpo e controlam a musculatura voluntária. 
· Quanto mais jovens o paciente tem uma capacidade máxima de neuroplasticidade nos primeiros anos de vida. 
Mecanismo básicos de reorganização
· Como o neurônio se reorganiza após uma lesão? Algumas teorias:
· 1ª teoria forma-se novas conexões através do crescimento de novos axônios e dendritos das células já existentes – SPROUTING (Brotamento).
· 2ª teoria é a POTENCIALIZAÇÃO SINÁPTICA: FORTALECEM-SE CONEXÕES QUE ATÉ ENTAO POUCO UTILIZADAS OU QUE SE MANIFESTAÇÃO FRACAMENTE, ou seja, é feito conexões na vizinhança com neurônios que eram pouco utilizados para tentar reorganizar, assumir a função da área que teve a lesão.
Neuroplasticidade na doença de Parkinson:
A doença de Parkinson ela causa a lesão de neurônios dopaminérgicos, na substancia negra. E só começa a aparecer os sintomas bem depois só quando 70%dos neurônios dele dopaminérgicos estão destruídos pois o cérebro fica a todo custo tentando se reorganizare aumenta os receptores de dopamina para qualquer resquício de dopamina o organismo absorver.
Em um indivíduo normal: Neurônio pré-sináptico libera a dopamina e o neurônio pós-sináptico capta a dopamina. 
Significado dos mecanismos plásticos para medidas terapêuticas 
· Capacidade de organização do SN frente ao aprendizado e a lesão.
· A plasticidade nervosa não acontece apenas em quadros patológicos mas assume função extremamente importante no processo normal de crescimento.
· Para os fisioterapeutas a neuroplasticidade é de grande valia pois apresenta um avanço no processo de reabilitação.
· A plasticidade nervosa é potencializada pela estimulação.
· Neurônios não pode ser trocado mais podem ser substituídos funcionalmente por circuitos ou trajetos nervosos alternativos, decorrentes de brotamento massivo e sinaptogênese reativa nos axônios. 
· Todo desenvolvimento motor deve respeitar o desenvolvimento cronológico e funcionais especificas. Ou seja, Sustentar cervical -> Sustentar tronco -> Rolar -> Sentar -> engatinhar -> Ficar de pé -> Andar. Não atropelar o desenvolvimento cronológico 
· Não treinar apenas o membro comprometido deve ver o paciente como um todo, deve tomar parte da reabilitação de uma função e utilizar o tratamento ativo com o paciente, fornecendo dentro da cronologia e do grau de complexidade da organização cronológica as informações e estímulos adequados para obter resposta no tratamento. O tratamento eve ter uma frequência, uma duração e uma intensidade adequada de exercícios.
· Melhor idade para ter um resultado mais significante é nos primeiros anos de vida, encéfalo de grande plasticidade, é através da sinaptogênese armazenam o aprendizado através de conhecimento. Deve ser submetida a estímulos, exigências e desafios, porque a repetição promove o aprendizado 
Quando se pensa em uma recuperação funcional sempre vai ter as perguntas relacionadas com a recuperação desse paciente: Quanto tempo vai demorar para ele se recuperar? Ou, Ele vai se recuperar? Quantas sessões vai precisar? Entre outras. E vai ter a melhor Recuperação:
· Lesão de progressão lenta: Ou seja, tive uma doença e ela vai progredindo lentamente, quanto mais rápido a doença progride é mais difícil para o fisioterapeuta recuperar o paciente e quando se consegue com o exercício estacionar a progressão da doença o prognostico é positivo.
· Lesões menos extensas: No encéfalo quanto menos neurônios forem acometidos menor vai ser a lesão.
· Lesões mais distantes do (soma – corpo do neurônio): porque no corpo celular fica as organelas e quando a lesão ocorre nele mais difícil se torna a recuperação.
· Diagnóstico precoce: Quanto mais rápido o diagnóstico e a iniciação do tratamento mais chances de se recuperar.
· Início precoce da terapia
· Programas intensivos podem favorecer a recuperação: Não se pode ter uma fisioterapia de 2 vezes por semana 30 minutos a sessão, pois é preciso de programas intensos de no mínimo 1 hora de sessão diária onde o paciente esteja motivado e ajudando ativamente da sessão, para melhor prognostico. Paciente deve entender que ele é sujeito ativo, fazer o que se pede, repetir o que se pede e deve se concentrar. 
· Terapia adequada ao grau de complexidade do paciente, ou seja, não pode ser fácil nem difícil demais para aquele determinado paciente.
· Paciente deve estar motivado, se ele estiver deprimido vai prejudicar a recuperação, Bom estado nutricional e bom condicionamento musculoesquelético, bom nível cognitivo
· Estímulos sensoriais proprioceptivos e exteroceptivos em domicílio e no ambiente terapêutico.
· Tudo isso junto vai favorecer a recuperação do paciente.
Abordagem fisioterapêutica 
Hoje em dia existem dois tipos de abordagem a compensatória e a restaurativa.
· Compensatória: Trabalha com o que restou em termos de função
· Restaurativa: Foca na recuperação da função (Mais utilizada)
Quando se tem um paciente neurológico muitos fisioterapeutas pensam (Paciente chega com hemicorpo comprometido) já que ele está comprometido eu vou estimular o que restou dele, vou estimular o membro oposto para fazer o trabalho do membro afetado, essa é uma abordagem compensatória. Já a Restaurativa diz apesar de saber que você tem a função intacta deste membro eu quero potencializar o que restou de função do braço afetado e voltar a fazer e restaurar a função deste braço afetado. Quando se trabalha com paciente com lesão medular completa que o fisioterapeuta ver que não tem conexão e não tem chance de restaurar ai sim utiliza a abordagem compensatória.
Avaliação no paciente neurológico
Aula dia 20/10
A avaliação inicia com a Anamnese:
· O primeiro item é a Identificação: tem que ter o nome, idade, estado civil (Se o paciente tem alguém para dar suporte a ele, seja emocional ou estimulação) porque as vezes o paciente tem alguém porem esse alguém não contribui de forma positiva a esse tratamento; fonte de estresse; não obedece aos pedidos do fisioterapeuta e não contribui para o tratamento. Profissão (extremamente importante pois vai direcionar o tratamento para devolver a funcionalidade ao paciente a profissão e ocupação que ele fazia antes mesmo com limitações) (O que o paciente precisa para poder realizar a sua profissão e ocupação e direcionar o tratamento para isso), endereço, telefone para contato (Porque o tratamento tem que ter compromisso tanto do fisioterapeuta quanto do paciente, relacionado a faltas e atrasos) 
· História clínica: é dividida em queixa principal e colher a história do paciente 
· Queixa principal-funcional: deve estar direcionada para essas perguntas, deve estar relacionado a atividade funcional daquele paciente, o que ele fazia antes:
· O que o senhor(a) mais gostaria de melhorar?
· O que o senhor(a) está quase conseguindo fazer?
· O que o senhor(a) está deixando de fazer?
· O que o senhor(a) espera da fisioterapia?
· Como posso te ajudar?
· Nem todos os itens devem ser preenchidos, porque são muitos itens, deve-se a partir da queixa principal direcionar o objetivo do tratamento.
· O fisioterapeuta deve ser um caçador de potencialidades apesar de toda dificuldade e limitações para chegar ao seu objetivo, mas mesmo assim esses pacientes devem ser motivados. 
· Sempre começar a avaliação focado em como a patologia afetou funcionalmente esse indivíduo, a partir dessa função pensar qual função está afetada e ver onde estar o problema que pode ser: força, sensibilidade, amplitude, coordenação e o nosso diagnostico não diz respeito a doença e sim a condição funcional do paciente.
· Algumas vezes o paciente chega sem diagnostico medico e esse diagnóstico não corresponde ao tratamento fisioterapêutico, ele pode ajudar, porém não é determinante para o meu tratamento.
· Objetivos devem ser específicos e únicos para cada paciente baseados na atividade. Por exemplo: Permanecer sentado, sem apoio nas costas por, no mínimo 1 minuto; O objetivo norteia o atendimento e direciona o tratamento, não colocar objetivos vagos como: Melhorar a marcha! Mas sim especificar o que quero melhorar naquela marcha, ex: Diminuir risco de queda, aumentar velocidade da marcha, promover a independência da marcha. Os objetivos devem ser criados com o paciente, família e ser focado na realidade na qual ele se encontra, porém com bastante cautela para o paciente não desmotivar.
· A primeira história é a História de doença atual (HDA): Deve ter começo, meio e fim é como se tivesse contando como começou a doença, como ela evoluiu e quais exames e tratamentos realizados e como este paciente está atualmente? Exemplo: Paciente acordou (Tal dia, data e ano) durante a noite sentindo bastante dor de cabeça levantou para se medicar ir ao banheiro e ao chagar no banheiro a mesma desmaiou e não lembra de mais nada, foi dito que foi levada ao hospital onde foi socorrida e atendida e realizado alguns exames onde comprovou diagnóstico de Acidente vascular encefálico e a mesma ficou hospitalizada por (tantos dias) e recebeu alta a duas semanas e atualmente se encontra em casa com hemicorpo esquerdo comprometido com dificuldadede realizar as atividades de vida diárias (Especificar) Identificar se toma alguma medicação.
· História patológica pregressa (HPP): Doenças que ela tem antes da atual. Exemplo: Hipertensão, diabetes entre outras.
· História Familiar (HFAR): Histórico de doenças na família. Ex: Câncer, Hipertensão, circulatório.
· História Social (HS): Investigar Fatores emocionais: se esse paciente está emocionalmente abalado, desmotivado por algum diagnostico feito por algum outro profissional. Como é o convívio familiar? Tem alguém que ajuda? (Ambiente Muda muito o resultado do paciente) (Muitas vezes esse ambiente é essencial para a melhora, mas também a piora do quadro). Questão religiosa: Estudos indicam que quem tem uma fé o paciente tem um poder de recuperação, mas o excesso disso pode ser prejudicial, pois não que realizar o tratamento esperando apenas da fé. Paciente deve permanecer sem fumar e sem beber.
Revisão de aparelhos e sistemas:
Exame Físico Geral e especial:
· Sinais vitais: Pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca e respiratória. (O exercício aumenta a pressão arterial, se o paciente chega com pressão muito alta 17/11 não deve realizar o exercício.
· Cranio: Assimetria na face, hidrocefalia, microcefalia 
· Coluna Vertebral: Escoliose (Pode interferir na respiração, altera a expansibilidade do pulmão) 
· Extremidades distais: Observar alterações de membros distais (Ulceras de pressão, entre outra)
· Exame das pupilas: (Ambiente hospitalar) Lanterna incide no olho e a pupila deve contrair um pouco simetricamente (Isocóricas), Alteradas: Extremamente contraídas (Mióse) – Abuso de drogas. (Anisocoricas-Assimetricas): AVE,TCE (Midríase): Bem dilatadas: TCE, hemorragia, estado de choque, Hipoxia severa.
Aula dia 21/10
Exame neurológico: exame de consciência: É um exame que se começa a observar quando se começa a preencher no primeiro item da avaliação: Quando se pergunta que dia é hoje? Qual seu nome? Naquele momento vamos perceber se quem vai responder é o paciente ou se alguém vai precisar responder por ele. Como avaliar: Pergunta o dia da semana, dia do mês, local onde ele se encontra, observar a reação dele aos estímulos dolorosos, pedir para mexer um determinado membro. (Essas perguntas é quando o paciente está na clínica) – O resultado do exame pode dar normal: Quando as perguntas são respondidas com nexo, Obnubilação: pacientes não tem noção de tempo nem espaço, confusa. Torpor: Estágios mais avançado, paciente está apenas de corpo presente, não interage, consciência não está normal. Coma: É quando não tem nenhuma interação nem a estimulo doloroso.
(Casos mais graves utilizados em hospitais): Escala de Glasgow: 8 Coma; Escala e Ramsay: Avaliação de nível de sedação.
Escala de Glasgow – máximo 15 e mínimo 3
Abertura ocular:
· 4 - Espontânea 
· 3 - A voz
· 2 - A dor
· 1 - Nenhuma
Resposta verbal:
· 5 - Orientada
· 4 - Confusa
· 3 - Palavras inapropriadas
· 2 - Palavras incompreensivas
· 1 - Nenhuma
Resposta motora:
· 6 - Obedece a comandos 
· 5 - Localiza doe
· 4 - Movimento de retirada
· 3 - Flexão anormal
· 2 - Extensão anormal
· 1 - Nenhuma 
Escala de ramsay- Nível de sedação: Às vezes é necessário sedar o paciente para que a atividade cerebral caia e tenha economia de energia. E é necessário avaliar o nível de sedação:
1- Paciente acordado e agitado, ansioso ou inquieto
2- Paciente acordado e colaborativo
3- Paciente dormindo, despertável com estimulo verbal, responsivo a comandos
4- Paciente dormindo, despertável com estimulo verbal vigoroso ou leve toque de glabela
5- Paciente dormindo, despertável com estimulo álgico leve compressão glabelar
6- Paciente dormindo sem resposta a compressão glabelar
Déficit cognitivo: Escala de Montreal (Moca), escala do mini exame do estado mental (MEEM). 
· Face: Características importantes: tem algumas faces que só de olhar já dá para identificar qual patologia o paciente tem:
· Observar se o paciente apresenta assimetria na face (paralisia facial)
· Hipertireoidismo (olhos esbugalhados)
· Síndrome de down: (Olhos puxados; Olhos amendoados; Sobrancelhas unidas; Face achatada; Orelhas pequenas e com implantação baixa; Língua projetada para fora da boca.)
· Face amimica: Parkinsom
Equilíbrio estático Romberg simples e sensibilizado
Como avaliar equilíbrio estático? Através da manobra de Romberg simples e sensibilizado: Individuo vai estar parado sua realização se resume em o paciente em pé (os pés devem estar juntos), mãos ao lado do corpo e olhos fechados por um minuto. Se ao fechar o olho o paciente ficar oscilando para um lado e para o outro a ponto de cair o teste é positivo e o Romberg sensibilizado o paciente fica com o pé em frente ao outro, mãos ao lado do corpo e o profissional dá o comando para o paciente fecha os olhos, se o paciente ficar oscilando pra frente ou para trás a ponto de cair o teste é positivo.
Como avaliar o equilíbrio dinâmico? Através da avaliação da marcha e na mudança de decúbito. Paciente está em decúbito dorsal, profissional dá o comando para o paciente virar para o lado direito e depois para o lado esquerdo e percebe se ele foi capaz de realizar de forma correta e observa-se a condição do equilíbrio. Depois pede para mudar para decúbito ventral (barriga para baixo), depois posição de quatro apoios, mudar de posição sentada para de pé e ao decorrer que ele vai mudando de decúbito observar a condição do equilíbrio e se foi capaz de realizar de forma correta e anotar se ele consegue realizar sem dificuldade, com dificuldade ou se não consegue fazer.
E se o paciente for capaz de andar pede para ele andar que já vai avaliando como é a marcha do paciente. 
Avaliação da marcha (Como fazer? Gravar um vídeo e avaliar depois com mais calma) (Avaliar se ele anda em linha reta, ou de um lado para o outro, se ele faz dissociação de braços em relação a marcha, se ele faz dissociação de quadril e pelve, se ele compensa ao andar, especificar bem detalhando)
Exame de marcha: observar se o paciente anda em linha reta, nas pontas dos pés, nos calcanhares, comum pé na frente do outro, etc. Solicitar que o paciente ande devagar e depois depressa. Aprofundar o exame: Solicitar que ande para os lados, para trás, suba e desça escada ou rampas, etc. 
Observar: Balanço rítmico dos braços, desvios, se existe alterações com os olhos fechados, dificuldades de vencer obstáculos, se a mudança de direção é obedecida imediatamente e de maneira normal, entre outras.
Não colocar apenas que a marcha está normal: sempre especificar como é a marcha. Qualquer tipo de distúrbios de marcha DISBASIA.
Marchas patológicas: principais mais encontradas nas práticas clínicas 
· Hemiplégica/Ceifante: AVE- Mmss fletido em adução e mão fechada em pronação, Joelho não flexionado, pé em ponta e arrasta a perna fazendo uns semicírculos na perna. Apenas um lado do corpo.
· Parkinsoniana/Festinada: o andar fica mais lento, os passos bem menores, o corpo inclinado para frente e os braços com menos movimentos. Episódios de congelamento, quando há uma dificuldade para iniciar e continuar andando, também são recorrentes e típicos. Corpo todo fletido. 
· Anserina/de pato: O paciente, com diminuição da força muscular pélvica e crural, acentua a lordose lombar e alterna a inclinação do tronco lateralmente, objetivando melhorar o equilíbrio. Comum nas miopatias com fraqueza muscular pélvica, principalmente nos glúteos médios. Comum em quem tem distrofia muscular progressiva, se assemelha a uma gestante no final da gestação. 
· Cerebelar/atáxica: Os movimentos passam a ser incertos, inseguros e descoordenados
· Espástica/em tesoura: Ocorre um encurtamento dos músculos adutores do quadril, provocando uma adução das coxas, de modo que os joelhos podem cruzar-se um na frente do outro, com a passada assemelhando-se a uma tesoura.
Trofismo: Volume muscular (deve ser examinados pela inspeção (Olhar), palpação, mensuração (Medir)
· Hipertrofia: é o aumento do trofismo.
· Hipotrofia/atrofia: diminuição do volume muscular 
Tônus: (inspeção e palpação) - Grau mínimode contração muscular no músculo em repouso.
· Hipotonia – diminuição do tônus (fica mais Flácido)
· Eutonia - normal 
· Hipertonia – aumento de tônus (fica mais rígido) pode ser espasticidade (Lesão piramidal) e rigidez (Lesão Extrapiramidal)
Aula dia 27/10/20
Esse tônus está relacionado com o grau de contração muscular, é a contração que todo musculo tem que ter mínimo manter a gente em uma postura, como avaliamos se essa tensão está diminuída, aumentada ou normal, podemos fazer isso olhando, inspecionando ou palpando, só de olhar percebemos. A diminuição dessa tensão dos músculos chamamos de hipotonia, quanto encontramos um tônus normal chamamos de eutonia, e a hipertonia é quando olhamos e percebemos o paciente com posturas fixas, onde a contração está além do normal. 
Em pacientes neurológicos vamos perceber dois tipos de hipertonia, a gente encontra dois tipos de aumento do tônus que são: 
· Espasticidade: o paciente que teve um AVE a lesão dele acontece geralmente na área motora primária, os neurônios dessa região são os que executam os movimentos, fazem esse movimento acontecer, quando se lesiona esses neurônios vamos ter toda uma parte do corpo comprometida, percebemos que esse tônus esta aumentado, uma hipertonia, um aumento de tensão muscular, mas ainda essa hipertonia ela é chamada de espasticidade e ela tem umas características interessantes, ela compromete músculos específicos, como os flexores do membro superior e extensores do membro inferior, então eu não tenho um aumento de tônus igual no corpo todo, temos um aumento de tônus nessa musculatura, essa musculatura é chamada de anti-gravitacional, quando tentamos movimentar esse musculo, vamos fazer passivamente, percebemos um aumento de tônus uma dificuldade, dependente se eu fizer esse movimento rápido ocorre uma trava, ele bloqueia mas se fizermos devagar conseguimos movimentar passivamente, então esse tipo de sinal que acontece que varia de acordo com a velocidade que fazemos o movimento, é chamado de sinal de canivete esse sinal significa que quando tentamos fazer o movimento rápido ele bloqueia mas se fizermos de forma lenta ele vai ceder e conseguimos movimentar passivamente. 
	Essa hipertonia é chamada de elástica, porque se pensarmos em um elástico quando puxamos o que acontece, puxando ele cede e quando soltamos ele solta é o que acontece nesse paciente. Quando o paciente tem uma lesão de característica piramidal vamos encontrar um aumento de tônus chamada de espasticidade.
· Rigidez: A lesão no Parkinson é nos núcleos da base, são núcleos de neurônios que ficam na profundidade do hemisferio, acontece assim, temos a área motora primária que os neurônios descem e se conectam com os neurônios da medula e executam o movimento, só que temos também a área motora secundária, ela é composta pela área motora suplementar e pré-motora ela planeja o movimento, essa área vai dizer pra área primaria qual o musculo vai contrair relaxar, velocidade do movimento ou como vai acontecer, só que a área cortical age com ajuda de áreas sub-corticais, ela pede ajuda dos núcleos da base e do cerebelo, eles são responsáveis por avisar com área motora secundária avisando quais músculos devem ser ativados e quais devem ser inibidos para o movimento acontecer, então quando temos a doença de Parkinson a lesão são nos neurônios da substancia negra, que controla quais músculos vão contrair ou relaxar, então a lesão quando olhamos o aumento de tônus é no corpo todo, não conseguimos identificar quais músculos estão mais afetados do que os outros, ela e uma hipertonia plástica é uma resistência tão forte que ela não cede, aqui temos dois sinais que caracterizam essa hipertonia que é o sinal de cano de chumbo e o sinal da roda denteada, o paciente com doença de Parkinson a lesão não é na área do córtex que faz o movimento acontecer, a lesão é na área que ajuda a área do córtex a planejar o movimento no núcleo da base na substância negra que planeja quais músculos vão contrair e quais vão ser inibidos para que aconteça o movimento, como esses neurônios estão comprometidos essa informação não chega na área motora secundária o planejamento não está acontecendo.
	Na doença de Parkinson é a perda de uma substância que vai controlar o excesso de contração como não temos dopamina no Parkinson temos um excesso de contração no corpo todo, a rigidez é tão forte que quando tentamos movimentar parece que estamos tentando deformar um cano de chumbo, e quando a gente tem além da rigidez ainda temos um tremor quando tentando movimentar o musculo fica tremendo parecendo uma roda denteada. 
	Vamos entender o que é AVE E PARKINSON.
	AVE: o acidente vascular encefálico é caracterizado como um rápido desenvolvimento de distúrbios tanto focais quanto globais da função cerebral para que a gente classifique como ave os sintomas têm que persistir por mais de 24hrs esse sintoma tem que ter origem vascular, provoca alteração na cognição e sensório motora, essas alterações vão variar de acordo com a área e extensão da lesão, de acordo com a falta de irrigação em áreas é que vamos ter alteração no corpo do paciente, a circulação cerebral é mito importante os neurônios só funcionam recebendo o tempo todo glicose e oxigênio, o que acontece, não à armazenamento e os neurônios precisam receber, então temos a artéria carótida e a artéria vertebral esses dois sistemas o carotídeo interno e as vertebrais eles se juntam e formam o polígono de willis que é o responsável por fazer a distribuição do fluxo sanguíneo cerebral, então se eu tenho uma interrupção desse fluxo seja por um problema da carótida ou das vertebrais a gente vai encontrar um AVE. E ai quando temos uma alteração na circulação temos a classificação desse AVE em isquêmico ou hemorrágico. 
· Isquêmico: é aquele que se dá devido a uma isquemia a uma interrupção do fluxo de sangue e o que pode ter causado ¿ imagine o vaso e nesse vaso se formou um trombo e esse trombo cresceu e ocupou todo o vaso então quando sangue tenta passar por aqui ele se depara com um trombo e vai impedir que esse sangue passe e nutra a região que a além daquele coagulo, então temos uma área de isquemia. Ocorre uma interrupção no fluxo de sangue, o isquêmico é o mais comum. 
· Hemorrágico: No hemorrágico não acontece uma interrupção e sim uma hemorragia um rompimento de um vaso, então o sangue comprime neurônios, o vaso estava fraco e rompeu e o rompimento causou um extravasamento e ocluiu e comprimiu neurônios causando a morte encefálica. O hemorrágico é sempre mais grave. 
O paciente quando tem um AVE isquêmico ou hemorrágico vai apresentar alguns sintomas, o principal é uma fraqueza, outros são distúrbios visuais, perda visual transitória, perda sensitiva, alteração da linguagem da fala, pode ser na área motora primária ou na área de interpretação, convulsões especialmente quando for hemorrágico, e os fatores de risco são pessoas hipertensas, problemas de coração, diabetes, fumantes, que usam pílulas anticoncepcionais, que fazem uso de álcool, doenças que acarretam aumento no estado de coagulabilidade do indivíduo como a trombofilia. E quando temos o AVE temos uma lesão na área primária o que vai acontecer a principal sequela é a hemiplegia. 
A doença de Parkinson foi descrita pela primeira vez em 1817 pelo médico inglês James Parkinson, é uma afecção crônica progressiva e idiopática do sistema nervoso central, ela causa movimentos anormais, altera o tônus, posturas anormais e movimentos involuntários, existem alguns fatores associados como genéticos, envelhecimento e ambientais, ela é uma doença que também pode acontecer em pacientes mais jovens, a lesão é nos núcleos da base, na substancia negra, os neurônios que formam a substancia negra produz a dopamina, essa dopamina inibe a ação de neurônios que são excitatórios que estão no núcleo caudado e no putâmen, se eu tenho uma lesão nesses neurônios dopaminérgicos da substancia negra, essa inibição de neurônios excitatórios não acontece então vamos ter um excesso de estímulos excitatórios nos músculos,daí o paciente perde esse controle e perde a capacidade de se movimentar de forma automática, tudo desse paciente vai ser de forma lenta porque ele vai ter que pensar no movimento. Essa rigidez acontece no corpo todo, o paciente apresenta, inclinação do tronco pra frente, movimentos de tremor na mão, marcha com passos curtos, aumento de tônus no corpo todo, flexão de quadril, joelho, e tornozelo, rigidez de cabeça e tremor, o braço não oscila, ele tem um andar em bloco, rigidez do braço colado no corpo, sem oscilação do braço durante a marcha. No sistema motor temos o tremor de repouso, rigidez plástica não está relacionada com a velocidade do movimento, bradicinesia, instabilidade de postura, desvia o centro de gravidade para a frente e apresenta uma marcha festinada, fenômenos de parada ou bloqueio que chamamos de freezing. Como alterações não motoras temos problemas psíquicos, desorientação, distúrbios de memória, pensamentos, depressão, alterações sensoriais como dor, queimação, ardência na região de envolvimento motor, distúrbios autonômicos como pele fria, constipação, diminuição do esvaziamento da bexiga vesical, diminuição da pressão arterial, seborreia, difícil ereção e transtornos de sono. 
Esse paciente pode ter complicações entre elas são, atrofia e fraqueza muscular secundárias do desuso, alteração nutricional, alteração respiratória porque o aumento do tônus muscular atinge o tórax. Problemas circulatórios, acumulo de liquido com sinal de cacifo, facilidade de desenvolver osteoporose, contraturas e deformidades, e pode ter também ulceras de pressão que são áreas que precisam ser aliviadas, se o paciente não consegue alterar a postura sozinho, temos que fazer isso de 2 a 3 horas no máximo.
AULA 28/10
Precisamos quantificar o aumento de tônus, pra avaliarmos o tônus vamos fazer um movimento passivo, por exemplo o paciente tem uma hipertonia de membro superior eu vou escolher o bíceps para avaliar, o que vamos fazer eu vou pegar o braço dela, vamos usar a escala de tônus de ashworth, pegamos o braço da paciente e faço o movimento passivo(flexão do braço pra bíceps) quando faço o movimento de flexão temos que perceber uma certa resistência a movimentação passiva, quando a resistência está aumentada mas é um aumento pequeno esse tônus ta normal então ele recebe a nota zero mas se em menos da metade eu percebo a resistência aumentada mas depois cedeu então a nota é 1, e assim vai. 
Exame da força, quando vamos avaliar força antes de fazer o movimento e aplicar a escala a gente pega o paciente e o coloca para fazer o movimento sem nenhuma resistência observamos a motricidade espontânea, se dá através de movimento ativos livres, quando queremos avaliar a força aplicamos uma resistência um determinado movimento ativo livre, e observamos como o paciente responde a resistência e avaliamos com isso a força para avaliar força temos que aplicar a resistência. Usamos a escala de força de Stolov e Hays 
 Nessa escala quanto maior o grau mais força ele tem, como observamos isso¿ vamos fazer esse exame, exemplo: imaginem que o paciente está deitados e vamos avaliar o movimento de flexão do braço, aplicamos uma resistência no paciente, e quero que ele empurre a resistência para seu braço subir, então ele venceu a resistência até o final então na minha escala ele tem a nota 5, dependendo se o paciente vai conseguir vencer a resistência iremos dar a nota, caso ele não consiga de nenhuma forma damos nota 0, porque ele não vence a força, nem a gravidade, não demonstra nenhum tipo de tremor ou contração. 
Além de avaliar se ele vence a resistência temos que perceber se ele teve que compensar o movimento, movimentos compensatórios. Quando esse paciente apresenta déficit de força, como grau 3 ai tentamos fazer as provas deficitárias da motricidade que são 3 essas provas só tem sentido se ele tem problema de força pelo menor que 3, no membro superior pedimos que ele junte os braços com as mãos voltadas para cima e observo se os dois se mantem contra a gravidade, que é a prova dos braços estendidos, para membros inferiores o paciente deita de barriga para cima, flexiona o quadril, e flexiona o joelho com as pernas para cima, ele tem que vencer a gravidade que chamamos de prova de Mingazzini, agora de barriga para baixo o paciente dobra o joelho contra a gravidade que chamamos de manobra de barré, essas provas são usada se o paciente teve uma nota menor que 3. 
Coordenação motora, a coordenação motora e denominada Taxia, então se o paciente não tem coordenação motora dizemos que ele possui Ataxia que é a ausência de coordenação, testamos essa coordenação motora com provas de dedo-dedo, prova dedo nariz, calcanhar-joelho, prova dos movimentos alternados se ele não realizar os movimentos alternados dizemos que ele possui disdiadococinesia, e também temos a prova de rechaço. Essas provas avaliam coordenação.
Exames do reflexo: Quando avaliamos reflexo a gente avalia reflexos superficiais e profundos, se vou estimular a pele é superficial, se vou estimular um tendão esse reflexo é profundo.
· Superficial: a pele vamos estimular a região abdominal e depois a região plantar com um alfinete que tem o martelinho de reflexo para verificar o reflexo cutâneo abdominal, o estimulo é na direção do umbigo, vamos observar um deslocamento da pele para onde estimulamos chamamos de reflexo cutâneo abdominal, no reflexo cutâneo plantar fazemos um movimento na planta do pé, o hálux estende os dedos fletem é o que chamamos de reflexo de Babinsk no bebe é normal mas no adulto indica lesão de neurônio motor superior, Reflexo de Preensão toquei na mão do bebê ou em paciente com AVE com mão em garra quando tentamos abrir mais ela fecha então é reflexo de preensão no adulto é patológico, outro teste é o de Hoffmam pegamos a unha do dedo médio e a resposta a isso é uma flexão dos dedos na direção do estímulo, caso tenha uma lesão neurológica esses testes irão dar positivo. 
	Reflexos profundos: usamos o martelo de reflexo percutindo o tendão, como o tendão do bíceps, tríceps, flexores, patelar e Aquiles. Teremos uma resposta a essa percussão por exemplo no bíceps é uma flexão, no patelar uma extensão de joelho. 
Para testarmos sensibilidade temos que colocar o paciente em um ambiente que não esteja nem muito quente nem muito frio, é importante a orientação do paciente a responder, e que o paciente esteja sem estimulo visual, utilizamos aquelas faixas para dormir para dormir vedando a visão do paciente para testar. A sensibilidade superficial tátil é testada com um pincelzinho, a sensibilidade dolorosa é estada com um alfinete, a senbilidade térmica é testada com recipientes quentes e frios. Vamos perguntar ao paciente onde estamos colocando o objetivo, com ele acha que é, se ele acertar está preservada.
A sensibilidade profunda temos a Palestresia que é a vibratroria, a Barestesia que é à pressão, a Barognosia que é ao peso e a Batiestesia que é artrocinetica, na artrocinetica movimentamos o corpo do paciente e pedimos para ele dizer onde eu parei. Com os olhos vendados testamos a estereognosia que é a capacidade do paciente reconhecer um objeto com a mão sem o auxílio da visão.