Aula 4- hepatopatias

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28/10/2020
Disciplina: FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
HEPATOPATIAS
GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
Prof. Dr. Nelson Inácio
Aspectos Gerais
• Fígado → 1,2 a 1,6 Kg no adulto
• Maior víscera do corpo humano – secreção 
relativamente pequena (600 a 800 mL/dia)
• Situa-se no quadrante superior direito do 
abdômen, aderido à superfície inferior do 
diafragma
• Unidade funcional básica – lóbulo hepático 
(hepatócitos)
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1. Capilares entre os hepatócitos
2. Revestidas de células endoteliais
típicas e macrófagos (células de
Kupffer (função fagocitária e
pertencem ao sistema retículo
endotelial).
3. O estreito espaço que separa o
sinusóide dos hepatócitos (espaço
de Disse) o qual é composto por
fibras reticulares.
4. Outra célula na parede do
sinusóide (célula de Ito: papel na
fibrogênese)
Anatomia do Fígado
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3 espaço de Disse
4 cel. Ito
Funções do Fígado
Sintetiza e metaboliza proteínas, CHO e gorduras;
 Desintoxica metabólicos normais, medicamentos e produtos químicos
ingeridos;
Maiorias das proteínas plasmáticas são sintetizadas no fígado: albumina e
coagulação sanguíneos, fibrinogênio e protrombina;
Principal sítio de gliconeogênese e regulador da homeostase da glicose;
Produz e excreta sais biliares;
Faz a degradação de substâncias químicas e álcool;
Armazena glicogênio, triglicerídeos, minerais e vitaminas.
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• Tipos:
– Aguda ou Crônica
– Herdadas ou adquiridas
• Classificação
– Hepatite viral aguda
– Hepatite fulminante
– Hepatite crônica
– Hepatite alcoólica e cirrose
– Hepatopatias colestáticas
– Distúrbios hereditários
– Outras hepatopatias
Lesões no parênquima 
hepático provocados por 
vírus, agentes químicos ou 
farmacológicos
Alteram estrutura e 
capacidade funcionaldos 
hepatócitos
Hepatopatias
A DHC pode apresentar-se em três formas diferentes:
•Esteatose hepática/Doença Hepática Gordurosa Não Alcóolica 
(DHGNA) ou alcóolica
•Esteatohepatite /Hepatite
•Cirrose 
Doença Hepática Crônica (DHC)
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DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO: DHGNA
• É uma condição clínica compreendida pela existência de
depósitos de lipídios nos hepatócitos com porcentual >5% do
peso total do fígado em indivíduos sem ingestão etílica
significativa e na ausência de outras etiologias de doenças
hepáticas.
• O triglicerídeo é o tipo de lipídeo mais encontrado na
infiltração gordurosa do fígado
• DHGNA (Doença Hepática Gordurosa Não Alcóolica)
 esteatose simples,
 esteato-hepatite com ou sem fibrose,
 cirrose e
 carcinoma hepatocelular
Fatores de risco: DHGNA
PRIMÁRIOS
• Obesidade e sobrepeso 
com obesidade central
• Diabetes mellitus
• Dislipidemia 
(colesterol e/ou 
triglicérides)
• Hipertensão arterial
SECUNDÁRIOS
•Medicamentos: 
 amiodarona,corticosteroide, 
estrógenos, tamoxifeno.
•Toxinas ambientais: 
 produtos químicos
•Esteroides anabolizantes
• Cirurgias abdominais: 
 bypass jejuno-ileal, 
derivações bilio-
digestivas.
DOENÇAS QUE 
PODEM TER DHGNA 
ASSOCIADA
•Hepatite crônica pelo 
vírus C
•Síndrome de ovários 
policísticos
•Hipotiroidismo
•Síndrome de apnéia do 
sono
•Hipogonadismo
•Lipodistrofia, 
abetalipoproteina, 
deficiência de lipase 
ácida.
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• Decorre de: aumento na síntese hepática, oxidação deficiente e/ou redução da
secreção hepática de LIP.
–Diminuição na ß-oxidação dos ácido graxos livres;
–Consequência de desnutrição proteica (caquexia); infecção ou doença maligna;
–Aumento na mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo;
–Aumento na síntese hepática de AG e TG(lipogênese);
–Ganho de peso (na obesidade), resistência insulínica e DM;
–Suporte parenteral por longo tempo.
• 45 – 100% pacientes: assintomáticos
Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. Ed. Manole, 2005
Esteatose Hepática
Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. Ed. Manole, 2005
Esteato-hepatite não alcóolica (esteatose+inflamação=progressão da doença)
Hipótese: diversas agressões estão envolvidas nesta condição.
Em primeiro lugar:
- resultado da resistência à insulina, com maior síntese e acúmulo de triglicérides no
hepatócito, levando à esteatose macrovesicular (acúmulo de triglicerídeos no citoplasma em uma única
gota volumosa de gordura).
- é provável que uma menor oxidação de ácidos graxos, por disfunção mitocondrial, possa
contribuir para esta alteração.
A segunda agressão:
-geralmente atribuída ao stress oxidativo, que causa peroxidação de lipídeos (radicais livres) na
membrana do hepatócito, produção de citocinas (esteatose para esteato-hepatite e cirrose).
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Pappachan, Non-alcoholic Fatty Liver Disease: A Clinical Update. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2017;5(4):384-393. DOI: 10.14218/JCTH.2017.00013
Fisiopatologia da DHGNA
• Consequências metabólicas do álcool:
– oxidação de AG e acúmulo de TG--------hiperlipidemia;
– Gliconeogênese------ hipoglicemia;
– Amônia------ coma e morte.
• Consequências do consumo excessivo de álcool:
• Alteração da motilidade intestinal- diarréia e esteatorréia;
• Deficiências de : Vitaminas hidro e lipossolúveis (C, B1, B2, B3, B6, B12, folato, A e D);
Minerais (Mg, Ca, Zn eSe).
• Substituição de alimentos por etanol- perda de peso e desnutrição
 Desnutrição agrava quadro clínico- afeta sistema Imunológico -
aumenta susceptibilidade à infecções.
Doença Hepática Alcoólica
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Altamirano, Bataller. Alcoholic liver disease: pathogenesis and new targets for therapy. 2011 DOI:10.1038/nrgastro.2011.134
Doença Hepática Alcoólica
Seitz, H.K., Bataller, R., Cortez-Pinto, H. et al. Alcoholic liver disease. Nat Rev Dis Primers 4, 16 (2018). https://doi.org/10.1038/s41572-018-0014-7
Doença Hepática Alcoólica
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• As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos.
• Agente etiológico: vírus A, vírus B, vírus C, vírus D e vírus E
• Vírus: infectam os hepatócitos. 
• Entretanto, divergem quanto às formas de transmissão e consequências clínicas advindas da 
infecção. 
Hepatites
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS , HEPATITES VIRAIS
• As manifestações clínicas da hepatite são extremamente variadas: infecção assintomática até uma doença
potencialmente grave, até mesmo de evolução fulminante.
• Fases:
 Pré-ictérica, podem ser observados sintomas inespecíficos (fadiga, náuseas, anorexia e dor leve no quadrante
superior direito do abdome). A titulação viral se encontra elevada e os níveis séricos de aminotransferases iniciam
sua elevação.
 Fase Ictérica predomina a icterícia (coloração amarelada da pele e mucosas por impregnação de bilirrubina), e os
mesmos sintomas da fase anterior podem ser encontrados, com intensificação, podendo ocorrer disgeusia e perda
ponderal.
Macedo et al. HEPATITES VIRAIS – UMA REVISÃO DE LITERATURA. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research – BJSCR. Vol.5,n.1.,pp.55-5
Hepatites
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• Processo patológico irreversível do parênquima hepático caracterizado por dois
componentes:
• 1) Fibrose hepática
• 2) Formação nodular difusa com desorganização da arquitetura do órgão
• Resposta comum do parênquima hepático à estímulo lesivo persistente – inflamação e
necrose hepatocitária
Cirrose Hepática
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Etiologia
Alcoólica
Viral (hepatite)
Fármacos
Parasitose
Biliar
Distúrbios Metabólicos 
(Fe e Cu)
Criptogênica
Estágio mais grave da lesão do fígado
Cirrose Hepática: etiologia
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Quadro clínico na cirrose
• Encefalopatia hepática e Coma
• Hipertensão Portal -> Varizes 
esofagianas e colaterais
• Ascite e edemas  retenção de Na e
água;
• Desnutrição, mesmo quando as 
necessidades nutricionais são supridas
• Icterícia
• Hiperamonemia;
• Anormalidades na coagulação 
alteração no tempo de protrombina;
• Resistência à insulina ou Intolerância 
à glicose;
• Hipoalbuminemia;
• Plaquetopenia.
A cirrose pode levar a falência hepática fulminante!
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Hipertensão Portal
Fibrose  Compressão da circulação hepática e da VP  Pressão Portal
Circulação colateral fígado, esôfago e estômago 
Varizes esofagogástricas  HDA
Icterícia
Destruição das Hemácias  Bilirrubina 
 Bilirrubina no plasma  cor amarelada
Ascite
Líquidos, PTN séricas e eletrólitos dentro da cavidade peritonial
 pressão portal e  pressão oncótica 
Albumina =  [ ] plasmática  perde líquidos para cavidade abdominal 
Hipertensão Portal   linfa intestinal  cavidade abdominal
Cirrose Hepática: complicações
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Ascite
Cirrose hepática: complicações
*Acúmulo de líquido dentro da cavidade peritoneal
*Abdômen encontra-se globoso
*Causas: cirrose hepática (quase 80% dos casos), carcinomatose peritoneal e IC
Encefalopatia hepática
Síndrome neuropsíquica multissistêmica, secundária à insuficiência hepática aguda ou crônica,
cuja grande complicação é o coma. **Dependente da ruptura da barreira hematoencefálica
Teorias
• 1ª) Amônia: toxina cerebral direta:
– Falha Renal: fígado não converte amônia em uréia;
– Encefalopatia: ingestão de PTN = N da uréia e creatinina;
• 2ª) Teoria do neurotransmissor alterado:
– Desequilíbrio plasmático de AA: BCAA e AAAromáticos;
– AAA: competem com BCAA na barreira hematoencefálica = menor captação cerebral
de BCAA
• 3ª) Deficiência de Zinco, triptofano ou certos tipos de ácidos graxos
Cirrose Hepática: complicações
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Strauss e Alvares-da-Silva. FISIOPATOLOGIA DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA (EH) . Arquivos Sociedade Brasileira de Hepatologia
Classificação: Encefalopatia Hepática
Martinelli et al. COMPLICAÇÕES AGUDAS DAS DOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DIGESTIVAS 36: 294-306, abr./dez.
Complicações: Encefalopatia Hepática
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Definição
É o aparecimento súbito de complicações graves logo após os primeiros sinais de
doença hepática (como icterícia), sendo um indicador de que o fígado apresenta
lesões graves (perda de 80-90% da função nas células hepáticas).
As complicações são encefalopatia hepática e diminuição da síntese proteica.
Etiologia
Em mais da metade dos casos, a etiologia não é determinada. Causas abrangem
infecções, doenças imunológicas, metabólicas, drogas e toxinas.
Insuficiência hepática aguda: definição e etiologia
• Metabolismo de proteínas 
–↑ proteólise 
–↑ níveis de aminoácidos plasmáticos 
–↓ reservas de aminoácidos de cadeia 
ramificada 
• Metabolismo hidroeletrolítico 
–hipo e hiperpotassemia 
–hipoosmolaridade
–hiponatremia 
Insuficiência hepática aguda
Complicações metabólicas
• Metabolismo de carboidratos 
–hipoglicemia 
-↓ estoques de glicogênio e gliconeogênese
–hiperglicemia (leve) 
–resistência à insulina
• Metabolismo de lipídeos 
–↑ ácidos graxos livres 
–↑ lipólise periférica 
–↓ lipogênese 
- ↑ níveis arteriais de cetonas
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• Jadeja et al. Herbal Medicines for the Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis: Current Scenario and Future Prospects. 2014 Evidence-based Complementary and Alternative
Medicine 2014(Article ID 648308):18
Hepatopatias
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