Planejamento Cirúrgico dos elementos: 37 e 46 (raiz residual), 47 (comprometimento endodôntico, com canal calcificado), 18 e 28 (terceiros molares cariados na face oclusal)

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Planejamento cirúrgico
	
	Anamnese:
	
	Paciente: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Queixa principal: dor de dente
Extração dos elementos: 37 e 46 (raiz residual), 47 (comprometimento endodôntico, com canal calcificado), 18 e 28 (terceiros molares cariados na face oclusal)
Sinais vitais do paciente: valores de referência da P.A 120x80
Obs: não realizar a cirurgia se a P.A for menor que 90x60 ou maior que 140x90 mmhg.
	
	 Paramentação do operador
	
	1. Colocar gorro, máscara e face Shield.
2. Lavagem das mãos com clorexidina a 2% da região digital até o cotovelo de 2 a 5 minutos
3. Enxugar as mãos com a toalha que vem no kit estéril que é aberto pelo auxiliar
	
	4. Vestir o avental cirúrgico pegando com as pontas dos dedos pelos fios da gola, após isso o auxiliar vai amarrar primeiramente os fios da gola e posteriormente os da cintura
5. Calçar luvas estéreis, o envelope também é aberto pelo auxiliar
6. Colocar protetores estéreis no refletor e campo cirúrgico
	
	Montagem da mesa cirúrgica
	
	1. Colocar o campo fenestrado sobre a mesa
	
	2. Dispor os instrumentais da esquerda para a direita conforme as etapas das manobras cirúrgicas: diérese, exérese, hemostasia e síntese)
	
	3. O auxiliar abre a embalagem do fio de sutura, da lâmina de bisturi, de gazes, sugador cirúrgico, seringa e dispor na mesa tocando apenas na parte externa da embalagem
4. Montar cabo de bisturi com lâmina 15C
5. Colocar soro em uma cubeta e clorexidina ou PVPI em outra
6. Montar a seringa de 20 ml para irrigação
	
	Antissepsia
	
	1. 	Intra-oral: clorexidina 0,12% por um minuto (paciente bochecha)
	
	2. Extra-oral: clorexidina 2% (pegar gaze com a pinça Allis e colocar na clorexidina para fazer a antissepsia no rosto do paciente, começando da linha média para as laterais até as orelhas e do dorso do nariz até a região submentoniana.
3- Não retornar com a pinça para a mesa após a antissepsia e descartar a gaze.
	
	Preparo do paciente
		
1. Posicionamento do paciente na cadeira, plano oclusal deve estar paralelo ao solo
2. Operador em posição de 8 ou 12 horas ou até mesmo em pé (mais mobilidade)
3. Posicionar o campo fenestrado sobre o paciente e prender com a pinça Backhaus
4. Montar o sugador (o auxiliar pega a mangueira do sugador para que o cirurgião coloque o sugador cirúrgico e em seguida o cirurgião coloca o protetor de cabo de vem no kit)
5. Quando o sugador não estiver sendo usado, deve ser preso com a pinça Backhaus no campo fenestrado que está sob o paciente
6. Montar caneta. (SE NECESSÁRIO)
7. Após essas etapas o auxiliar faz a Paramentação semelhante à do cirurgião e solicita que outra pessoa amarre o seu avental.
Disposição da mesa cirúrgica
1
-
Anestésicos embebidos 
em gaze e cuba com 
antisséptico.
2
-
Carpule, afastador 
minessota, 
sindesmótomo, cabo de 
bisturi, descoladores, 
espelho bucal
3
-
Cuba com soro, gaze, 
ponta de aspiração, pinça 
hemostática
4
-
Fórceps e Extratores 
(
alavancas
)
5
-
Lima para osso, 
alveolotomo, cureta de 
Lucas
6
-
Tesoura iris curva, 
Porta agulha Mayo Hegar, 
Pinça de Adson, fio de 
sutura nylon 4
-
0
	Anestesia Nervo alveolar superior posterior (Dentes 18 e 28, o que muda é o hemi-arco)
	
Anestesia terceiros molares, segundos e a raiz disto vestibular do primeiro molar superior. (A raiz mesiovestibular é o médio que anestesia) 
Indicado para anestesia de molares e região posterior de maxila, exceto se for o 1 molar superior, que tem que silenciar o nervo alveolar superior médio também.
Técnica:
Achar a fossa pterigopalatina: introduz a agulha em 45o em região de 3 molar até alcançar a porção mais alta da tuberosidade maxilar. 
Nervo Palatino Maior
 
Na região mais posterior, também tem um forame, na região próxima de 2 e 3 molares, na região de periósteo de metade do palato duro homolateral. 
Dica: pega o palato: divide ao meio, porque ele é constituído por dois ossos, depois divide em dois novamente. Então é lá que tem o forame onde passa o forame palatino maior. 
Área correspondente ao 3 molar, afasta cerca de 10mm acima da coroa do dente e introduz a agulha. Se você introduzir a agulha no forame, você cai no vazio e vai embora com ela, mas nesse caso, não precisa introduzir toda a agulha. 
Manobras cirúrgicas fundamentais (dente 18 e 28)
A. DIÉRESE: é o rompimento da continuidade dos tecidos,
B. Sindesmotomia: Com descolador de Molt 09
C. EXÉRESE: Remoção do tecido.
D. Luxação: - Alavanca reta: movimento de alavanca. -Extrator Apexo 303- Não apoiar nas corticais palatinas ou linguais e nem no dente vizinho - Força maior na mesial ou distal - Movimento de alavanca: os extratores são usados principalmente como alavancas. Um extrator é um mecanismo para transmitir uma força modesta – com a vantagem mecânica de um braço de alavanca longa e braço efetor curto – em um pequeno movimento contra uma grande resistência.
E. Apreensão e Avulsão: Fórceps 18R (para o dente 18) e o fórceps 18L (para o dente 28) (intrusão, lateralidade e avulsão).
F. 1° MOVIMENTO: pressão apical (intrusão) que tem o objetivo de: - Apesar de o dente se mover em direção apical minimamente, o alvéolo dental é expandido pela inserção das pontas para baixo no espaço do ligamento periodontal, assim a pressão apical do fórceps no dente causa expansão óssea.
G. 2° MOVIMENTO: força vestibular (lateralidade) - Resulta em expansão da lâmina vestibular, particularmente na crista óssea - Pressão lingual apical
H. 3° MOVIMENTO: força lingual (lateralidade) - Tem como objetivo expandir o osso da crista lingual, e ao mesmo tempo, evitar pressão
I. excessiva no osso apical vestibular.
J. 4° MOVIMENTO: avulsão do dente do alvéolo na direção vestibular.
K. HEMOSTASIA: manobra destinada a prevenir ou conter uma hemorragia. - Compressão com gaze - Pinçamento com pinça Kelly - Tamponamento com hemostáticos tópicos (cola de fibrina)
L. Procedimentos pós-avulsão: Irrigação com soro fisiológico 0,9% Curetagem do alvéolo (Cureta de Lucas) Regularização óssea (Lima para osso) Hemostasia com gaze
M. SÍNTESE: manobra que visa reposicionar os tecidos após uma intervenção cirúrgica. Sutura: Ponto X interno. Instrumentais: Porta-
N. Agulha Mayo Hegar, Pinça Adson, Fio de Sutura agulhado nylon 4.0 ou 5.0 e Tesoura Iris Curva.
O. MEDICAÇÃO PÓS OPERATÓRIA: para controle de infecções: Amoxicilina 500mg, ingerir 01 cápsula de 8/8h, por 07 dias. Para controle da dor: Dipirona 500mg de 06/06h por 03 dias ou Paracetamol 750mg, de 6/6h, por três duas (somente no caso de dor) (em alguns casos utilizar a profilaxia antibiótica).
P. ORIENTAÇÕES AO PACIENTE: Evitar esforço físico de 5 a 7 dias Repouso, não fazer bochechos, não comer alimentos duros nas primeiras 72h.... (entregar cartilha explicativa e data para remoção de pontos.
Anestesia
 
 
Dentes da hemi-mandibula, exceto região de molares; Hemi-lábio inferior, até a linha média do mento
Mucosa vestibular
Intervenções em dentes e osso da hemi-arcada correspondente. 
Técnica:
 
Máxima abertura bucal 
Identificação da margem inferior do ramo mandibular e da depressão pterigomandibular (concavidade entre a margem) 
Introdução da agulha na depressão, cerca de 1,5 cm acima do plano oclusal. 
Obs: essas referências sempre são importantes de analisar em ambas as técnicas 
Há duas formas de realizar:
Técnica direta:
 
Seringa sobre os pré-molares contralaterais.
1- Pedir para o paciente abrir o máximo a boca 
2- Identificação da margem inferior do ramo mandibular e da depressão pterigomandibular (concavidade entre a margem) 
3- Introdução da agulha na depressão, cerca de 1,5 cm acima do plano oclusal. 
4- Colocar o dedo no plano oclusal (metade do dedo corresponde a 1,5cm acima do plano oclusal) 
5- Após isso introduzir a carpule 
 
Técnica indireta:
Paralela à oclusal dos molares que você vai anestesiar, entra paralela a oclusal do mesmo lado da anestesia
1- É conhecida também como a técnica das 3 posições ou três nervos: alveolar inferior, lingual e bucal. 
2-Ponto de punção: depressão entre a linha obliqua externa e o ligamento pterigomandibular, 1,5 cm acima do plano oclusal 
3- Os mesmos nervos e regiões vão ser anestesiadas 
 
4- Na imagem acima, foi anestesiado o nervo bucal: introduz a carpule na oclusal dos molares que você quer anestesiar, 1,5 cm acima da linha obliqua externa e o ligamento pterigomandibular. Introduzir só 5mm acima, nesse momento injetar ¼ do tubete (0,45 ml) 
5- A segunda posição é exatamente igual a primeira, só que você introduz mais 5mm da seringa (ou seja, 10mm), para bloqueio do lingual 
6- A terceira posição: alveolar inferior: lembrando que a agulha já está 10mm inserida, você retira praticamente toda a agulha e deixa só o bisel dela e agora você gira todo o conjunto até a área de pré-molares contralaterais, nesse momento introduzir a agulha até sentir o osso, recua 1mm e introduz a carpule. 
 
Obs: para região de 2 pré-molar para trás, sempre utilizamos essa técnica. Ele anestesia meia arcada. 
Obs: dependendo do tipo de paciente, a agulha muda, se a pessoa for alta ela é maior, se for mulher ou criança é geralmente menor. Obs: técnica anestésica Infiltrativa, até funciona bem em maxila por conta de a composição do osso ser mais trabeculado do que da mandíbula que é mais compacto. A não ser que você esteja diante de casos de dentes anteriores ou de um primeiro pré-molar em mandíbula, pode funcionar a técnica do mentual (que é uma extensão do nervo alveolar inferior). 
Obs: a Infiltrativa em mandíbula, serve para isquemiar o tecido e diminuir o sangramento. 
Manobras cirúrgicas fundamentais (elemento 46, 47 e 37)
A. DIÉRESE: é o rompimento da continuidade dos tecidos
B. Sindesmotomia: Com descolador de Molt 09
C. EXÉRESE: Remoção do tecido.
D. Luxação: - Alavanca reta: movimento de alavanca. -Extrator Apexo- Não apoiar nas corticais palatinas ou linguais e nem no dente vizinho - Força maior na mesial ou distal - Movimento de alavanca: os extratores são usados principalmente como alavancas. Um extrator é um mecanismo para transmitir uma força modesta – com a vantagem mecânica de um braço de alavanca longa e braço efetor curto – em um pequeno movimento contra uma grande resistência.
E. Apreensão e Avulsão: Fórceps 69 (para o dente 37 e 46 raízes residuais) e o fórceps 17 (para o dente 47 coroa íntegra), (intrusão, lateralidade e avulsão).
F. 1° MOVIMENTO: pressão apical (intrusão) que tem o objetivo de: - Apesar de o dente se mover em direção apical minimamente, o alvéolo dental é expandido pela inserção das pontas para baixo no espaço do ligamento periodontal, assim a pressão apical do fórceps no dente causa expansão óssea.
G. 2° MOVIMENTO: força vestibular (lateralidade) - Resulta em expansão da lâmina vestibular, particularmente na crista óssea - Pressão lingual apical
H. 3° MOVIMENTO: força lingual (lateralidade) - Tem como objetivo expandir o osso da crista lingual, e ao mesmo tempo, evitar pressão
I. excessiva no osso apical vestibular.
J. 4° MOVIMENTO: avulsão do dente do alvéolo na direção vestibular.
K. HEMOSTASIA: manobra destinada a prevenir ou conter uma hemorragia. - Compressão com gaze - Pinçamento com pinça Kelly - Tamponamento com hemostáticos tópicos (cola de fibrina)
L. Procedimentos pós-avulsão: Irrigação com soro fisiológico 0,9% Curetagem do alvéolo (Cureta de Lucas) Regularização óssea (Lima para osso) Hemostasia com gaze
M. SÍNTESE: manobra que visa reposicionar os tecidos após uma intervenção cirúrgica. Sutura: Ponto X interno. Instrumentais: Porta-
N. Agulha Mayo Hegar, Pinça Adson, Fio de Sutura agulhado nylon 4.0 ou 5.0 e Tesoura Iris Curva.
O. MEDICAÇÃO PÓS OPERATÓRIA: para controle de infecções: Amoxicilina 500mg, ingerir 01 cápsula de 8/8h, por 07 dias. Para controle da dor: Dipirona 500mg de 06/06h por 03 dias ou Paracetamol 750mg, de 6/6h, por três duas (somente no caso de dor) (em alguns casos utilizar a profilaxia antibiótica).
Samya Magalhaes: Roteiro de estudos
P. ORIENTAÇÕES AO PACIENTE: Evitar esforço físico de 5 a 7 dias Repouso, não fazer bochechos, não comer alimentos duros nas primeiras 72h.... (entregar cartilha explicativa e data para remoção de pontos
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