neville- ameloblastoma

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O ameloblastoma é o tumor odontogênico mais comum. Sua frequência relativa se iguala à frequência combinada de todos os outros tumores odontogênicos, excluindo os odontomas. Os ameloblastomas são tumores de origem no epitélio-odontogênico. Teoricamente, eles podem surgir dos restos da lâmina dentária, de um órgão do esmalte em desenvolvimento, do revestimento epitelial de um cisto odontogênico, ou das células basais da mucosa oral. Os ameloblastomas são tumores de crescimento lento, localmente invasivos, que apresentam um curso benigno na maior parte dos casos. Eles têm sido descritos como possuindo três diferentes apresentações clínico-radiográficas, que merecem ser consideradas separadamente devido às considerações terapêuticas potenciais e ao prognóstico diferentes.
1.Sólido convencional ou multicístico (cerca de 75% a 86% de todos os casos)
2.Unicístico (cerca de 13% a 21% de todos os casos)
3.Periférico (extraósseo) (cerca de 1% a 4% de todos os casos)
AMELOBLASTOMA INTRAÓSSEO SÓLIDO CONVENCIONAL OU MULTICÍSTICO
Características Clínicas e Radiográficas
O ameloblastoma intraósseo sólido convencional ou multicístico é encontrado em pacientes com ampla variação etária. É raro em crianças com menos de 10 anos e relativamente incomum no grupo de 10 a 19 anos. O tumor mostra prevalência aproximadamente igual na terceira e sétima décadas de vida. Não há predileção por gênero. Alguns estudos indicam maior frequência em negros; outros não mostram predileção racial. Cerca de 80% a 85% dos ameloblastomas convencionais ocorrem na mandíbula, com mais frequência na região de corpo e ramo. Cerca de 15% a 20% dos ameloblastomas ocorrem na maxila, geralmente nas regiões posteriores (Fig. 15-55). O tumor costuma ser assintomático e lesões menores são detectadas somente durante o exame radiográfico. A apresentação clínica usual é de um aumento de volume indolor ou expansão dos ossos gnáticos (Figs. 15-56 e 15-57). Se não for tratada, a lesão pode crescer lentamente até atingir proporções grandes ou grotescas (Fig. 15-58). Dor e parestesia são incomuns, mesmo nos tumores grandes.
A característica radiográfica mais típica é a de uma lesão radiolúcida multilocular, apesar de um grande estudo internacional sugerir que uma apresentação unilocular tenha a mesma probabilidade de ocorrer. As lesões multiloculares são descritas como “bolhas de sabão” (quando as loculações radiolúcidas são grandes) ou “favos de mel” (quando as loculações são pequenas) (Figs. 15-59 a 15-61). Há geralmente a expansão vestibular e lingual das corticais. A reabsorção das raízes dos dentes adjacentes ao tumor é comum. Em muitos casos, um dente não erupcionado, sendo mais comum um terceiro molar inferior, está associado a área lesão. Os ameloblastomas sólidos podem se apresentar, por radiografia, como defeitos radiolúcidos uniloculares, o que pode se assemelhar a praticamente qualquer tipo de lesão cística (Fig. 15-62). As margens dessas lesões radiolúcidas mostram festonamento irregular. Apesar de as características radiográficas multiloculares serem altamente sugestivas do ameloblastoma, uma variedade de lesões odontogênicas e não odontogênicas pode mostrar características radiográficas similares (Apêndice).
Uma forma de ameloblastoma que não apresenta tais aspectos característicos é o ameloblastoma desmoplásico, uma variante que Eversole e colaboradores documentaram na literatura em 1984. O ameloblastoma desmoplásico apresenta uma predileção marcante pelo acometimento nas regiões anteriores dos ossos gnáticos, em distribuição equivalente entre a mandíbula e a maxila. Radiograficamente, esse tipo pode não sugerir o diagnóstico de ameloblastoma; a maioria dessas lesões lembra uma lesão fibro-óssea devido ao seu aspecto misto radiolúcido e radiopaco (Fig. 15-63). Esse aspecto radiográfico misto se deve à metaplasia óssea nos densos septos fibrosos que caracterizam a lesão, e não em decorrência da produção, pelo próprio tumor, de um produto mineralizado.
Características Histopatológicas
O ameloblastoma, convencional sólido ou multicístico, mostra uma grande tendência a desenvolver alterações císticas; macroscopicamente, a maioria dos tumores apresenta combinações variadas de características císticas e sólidas. Os cistos podem ser observados apenas ao exame microscópico, ou podem estar presentes como cistos múltiplos grandes, que incluem a maior parte do tumor. Diversos subtipos microscópicos de ameloblastoma convencional são reconhecidos, mas esses padrões microscópicos em geral apresentam pouca relação com o comportamento do tumor. Grandes tumores frequentemente mostram uma combinação de padrões microscópicos.
Os padrões folicular e plexiforme são os mais comuns. Padrões histopatológicos menos comuns incluem os tipos acantomatoso, de células granulares, desmoplásico e de células basais.
Padrão Folicular
O padrão histopatológico folicular é o mais comum e reconhecível. Ilhas de epitélio lembram o epitélio do órgão do esmalte em meio a um estroma maduro de tecido conjuntivo fibroso. Os ninhos epiteliais consistem em uma região central de células angulares arranjadas frouxamente, lembrando o retículo estrelado de um órgão do esmalte. Uma única camada de células colunares altas, semelhantes a ameloblastos, rodeiam essa região central. O núcleo dessas células está localizado no polo oposto à membrana basal (polaridade reversa). Em outras áreas, as células da periferia podem se mostrar mais cuboides, assemelhando-se a células basais. A formação de cistos é comum e pode variar desde microcistos, que se formam dentro das ilhas de epitélio, até grandes cistos macroscópicos, que podem ter muitos centímetros de diâmetro (Figs. 15-64 e 15-65). Se uma biopsia incisional for realizada nesta área, um diagnóstico inadequado de “ameloblastoma unicístico” pode ser feito pelo patologista.
Padrão Plexiforme
O tipo plexiforme de ameloblastoma consiste em cordões longos e anastomosados ou lençóis maiores de epitélio odontogênico. Os cordões ou lençóis de epitélio são delimitados por células colunares ou cúbicas, semelhantes a ameloblastos, circundando as células epiteliais arranjadas mais frouxamente. O estroma de suporte tende a ser vascular e arranjado de maneira frouxa. A formação de cistos é relativamente incomum nessa variante. Quando ela ocorre, está com mais frequência associada à degeneração do estroma, em vez de alterações císticas dentro do epitélio (Fig. 15-66).
Padrão Acantomatoso
O termo ameloblastoma acantomatoso é aplicado quando ocorre metaplasia escamosa, frequentemente associada à formação de queratina, nas regiões centrais das ilhas epiteliais de um ameloblastoma folicular. Essas alterações não indicam um curso mais agressivo para a lesão; entretanto ao exame histopatológico, tal lesão pode ser confundida com um carcinoma epidermoide ou com um tumor odontogênico escamoso (Fig. 15-67).
Padrão de Células Granulares
Os ameloblastomas podem, às vezes, exibir transformação de grupos de células epiteliais lesionais em células granulares. Essas células apresentam citoplasma abundante preenchido por grânulos eosinofílicos, cujas características ultraestruturais e histoquímicas lembram lisossomos. Apesar de ser considerado originalmente como uma consequência do envelhecimento ou da alteração degenerativa em lesões de longa duração, essa variante já foi observada em pacientes jovens. Quando há grande quantidade de células granulares nos ameloblastomas, a designação apropriada é ameloblastoma de células granulares (Fig. 15-68).
Padrão Desmoplásico
Esse tipo de ameloblastoma contém pequenas ilhas e cordões de epitélio odontogênico em um estroma densamente colagenizado. Estudos imuno-histoquímicos revelaram um aumento da produção da citocina conhecida como fator de crescimento transformador-β (TGF-β) associado a esta lesão, sugerindo que tal citocina possa ser responsável pela desmoplasia. Células periféricas colunares semelhantes a ameloblastos são inconspícuas nas ilhas epiteliais (Fig. 15-69).
Padrão de Células Basais
A variante de células basaisé o tipo menos comum de ameloblastoma. Essas lesões são compostas por ninhos de células basaloides uniformes, muito similares ao carcinoma basocelular da pele. Não há retículo estrelado na porção central dos ninhos. As células periféricas ao redor dos ninhos tendem a ser cúbicas em vez de colunares (Fig. 15-70).
Tratamento e Prognóstico
Os pacientes com ameloblastoma multicístico ou sólido têm sido tratados de diversas maneiras. O tratamento varia desde uma simples enucleação seguida por curetagem até a ressecção em bloco (Fig. 15-71). O método ideal de tratamento tem sido alvo de controvérsias por muitos anos. O ameloblastoma convencional tende a se infiltrar entre as trabéculas do osso esponjoso na periferia da lesão, antes mesmo da reabsorção óssea se tornar radiograficamente evidente. Portanto, a margem verdadeira do tumor frequentemente se estende além de sua aparente margem radiográfica ou clínica. Tentativas de remover o tumor por meio de curetagem na maioria das vezes deixam pequenas ilhas de tumor dentro do osso, o que mais tarde se manifesta como recidiva. Taxas de recidiva de 50% a 90% foram relatadas em vários estudos após a curetagem. A recidiva em geral demora muitos anos para se tornar clinicamente evidente, e os períodos de cinco anos livres de doença não indicam uma cura.
A ressecção marginal é o tratamento mais utilizado, porém taxas de recidivas de até 15% foram descritas após a ressecção marginal ou em bloco. Alguns cirurgiões optam por uma abordagem mais conservadora para o tratamento por meio do planejamento da cirurgia após avaliação cuidadosa, por tomografia computadorizada. A remoção do tumor, seguida por ostectomia periférica, reduz com frequência a necessidade de cirurgia reconstrutiva extensa. Alguns tumores podem não ser responsivos a esse tratamento devido ao seu tamanho ou ao seu padrão de crescimento.
Outros cirurgiões defendem que a margem da ressecção deveria ser de pelo menos 1 a 1,5 cm além dos limites radiográficos do tumor. Os ameloblastomas localizados na região posterior da maxila são em particular perigosos devido à dificuldade de se obter uma margem cirúrgica adequada ao redor do tumor. A invasão por ameloblastomas maxilares na órbita tem sido ocasionalmente descrita. Apesar de alguns estudos sugerirem que o ameloblastoma possa ser radiossensível, a radioterapia raramente tem sido usada como modalidade terapêutica devido à localização intraóssea do tumor e ao potencial para desenvolver doença maligna secundária, induzida pela radiação, em uma população de pacientes relativamente jovens.
O ameloblastoma convencional é uma neoplasia persistente, infiltrativa, que muito raramente pode levar ao óbito devido à sua progressiva disseminação de modo a envolver estruturas vitais. Entretanto, a maioria desses tumores não são lesões que ameaçam a vida. É raro um ameloblastoma exibir comportamento francamente maligno. Eles serão discutidos em separado.
AMELOBLASTOMA UNICÍSTICO
O ameloblastoma unicístico, durante muitas décadas, foi considerado separadamente com base em suas características clínicas, radiográficas e patológicas. Apesar de sua resposta ao tratamento em relatos dos anos 1970 e 1980 sugerirem que essa lesão pode se comportar de maneira menos agressiva, relatos recentes contestaram esse conceito. Os ameloblastomas unicísticos são responsáveis por 10% a 46% de todos os ameloblastomas intraósseos em vários estudos. Quer tenha o ameloblastoma unicístico em uma origem de novo, sob a forma de neoplasia, quer seja resultado da transformação neoplásica do epitélio de cistos não neoplásicos, o assunto tem sido tema de um longo debate. É provável haver a ocorrência de ambos os mecanismos, mas é praticamente impossível obter a prova de qual deles estaria envolvido em um paciente individualmente.
Características Clínicas e Radiográficas
Os ameloblastomas unicísticos são com mais frequência observados em pacientes mais jovens, com cerca de 50% de todos esses tumores diagnosticados durante a segunda década de vida. A média de idade em uma grande série de estudos foi de 23 anos. Mais de 90% dos ameloblastomas unicísticos são encontrados na mandíbula, usualmente nas regiões posteriores. A lesão costuma ser assintomática, apesar de grandes lesões poderem causar um aumento de volume indolor nos ossos gnáticos.
Em muitos pacientes, essa lesão aparece como uma imagem radiolúcida circunscrita que envolve a coroa de um terceiro molar inferior não erupcionado (Figs. 15-72 e 15-73), lembrando, clinicamente, um cisto dentígero. Outros tumores se apresentam como uma área radiolúcida bem demarcada e em geral são considerados como um cisto primordial, radicular ou residual, dependendo da relação da lesão com os dentes na região. Em alguns casos, a área radiolúcida pode apresentar margens festonadas, mas ainda assim é um ameloblastoma unicístico. É discutível se um ameloblastoma unicístico pode se apresentar radiograficamente como uma lesão verdadeiramente multilocular.
O aspecto cirúrgico pode também sugerir que a lesão em questão seja um cisto, e o diagnóstico de ameloblastoma somente será feito após estudo microscópico do espécime.
Características Histopatológicas
Três variantes histopatológicas do ameloblastoma unicístico foram descritas. No primeiro tipo (ameloblastoma unicístico luminal), o tumor está confinado à superfície luminal do cisto. A lesão consiste em uma parede cística fibrosa com um revestimento composto total ou parcialmente por epitélio ameloblástico. Tal epitélio exibe uma camada basal de células colunares ou cúbicas com núcleo hipercromático, que apresenta polaridade reversa e vacuolização citoplasmática basilar (Fig. 15-74). As células epiteliais sobrejacentes estão frouxamente coesas e lembram o retículo estrelado. Esse achado não parece estar relacionado ao edema inflamatório.
Na segunda variante microscópica, um ou mais nódulos de ameloblastomas se projetam do revestimento cístico em direção ao lúmen do cisto. Esse tipo é denominado ameloblastoma unicístico intraluminal. Esses nódulos podem ser relativamente pequenos ou preencher, em grande parte, o lúmen cístico. Em alguns casos, o nódulo tumoral que se projeta no lúmen demonstra um padrão edemaciado, plexiforme, que lembra o padrão plexiforme visto nos ameloblastomas convencionais (Fig. 15-75). Essas lesões são, às vezes, referidas como ameloblastomas unicísticos plexiformes. A proliferação celular intraluminal nem sempre preenche os rigorosos critérios histopatológicos para diagnóstico de ameloblastoma e isto pode ser secundário à inflamação que quase sempre acompanha esse padrão. O ameloblastoma típico, contudo, pode ser encontrado em outra região com menor componente inflamatório.
Na terceira variante, conhecida como ameloblastoma unicístico mural, a parede fibrosa do cisto está infiltrada por ameloblastoma típico folicular ou plexiforme. A extensão e a profundidade da infiltração por ameloblastoma podem variar consideravelmente. Em qualquer suposto ameloblastoma unicístico, múltiplos cortes em diferentes níveis do espécime são necessários para descartar a possibilidade de invasão mural pelas células tumorais (Fig. 15-76).
Tratamento e Prognóstico
Os achados clínicos e radiográficos na maioria dos casos de ameloblastoma unicístico sugerem a presença de um cisto odontogênico. Esses tumores usualmente são tratados, como cistos, por meio de enucleação. O diagnóstico de ameloblastoma é feito somente após a análise microscópica do suposto cisto. Se os elementos ameloblásticos estiverem confinados ao lúmen do cisto, com ou sem extensão tumoral intraluminal, então a enucleação do cisto provavelmente foi o tratamento adequado. O paciente, contudo, deve ser mantido sob acompanhamento por longo período. Se o espécime exibir extensão do tumor em direção à parede fibrosa do cisto, não importa em que distância, então há maior controvérsia a respeito do tratamento do paciente. Alguns cirurgiões acreditam que a ressecção local da área está indicada como medida profilática; outros preferem manter o paciente sob rígidocontrole radiográfico e adiar o tratamento adicional até que haja evidência de recidivas.
Taxas de recidiva de 10% a 20% foram descritas após a enucleação e curetagem dos ameloblastomas unicísticos em muitas das antigas séries de casos. Essas taxas são consideravelmente menores do que as taxas de recidiva de 50% a 90% observadas após a curetagem do ameloblastoma intraósseo sólido convencional ou multicístico. Uma revisão sistemática da literatura no período anterior a 2005 determinou que 30% das lesões recidivavam após a enucleação, e um estudo recente de um único centro mostrou uma idêntica taxa de recidiva de 60% após enucleação em ambos ameloblastomas, sólidos e unicísticos. Esses achados sugerem que esta lesão pode não ser tão inócua como se pensava antes. Por outro lado, é possível que alguns desses tumores que são designados como “unicísticos” possam, de fato, possuir um componente invasivo mais característico que não tenha sido detectado de forma histopatológica, uma vez que é essencialmente impossível examinar essas lesões em cada plano de 360 graus.
AMELOBLASTOMA PERIFÉRICO (EXTRAÓSSEO)
O ameloblastoma periférico é uma lesão incomum, sendo responsável por cerca de 1% a 4% de todos os ameloblastomas. É provável que este tumor surja dos restos da lâmina dentária sob a mucosa oral, ou das células basais do epitélio de superfície. Histopatologicamente, essas lesões apresentam as mesmas características que a variante intraóssea desse tumor.
Características Clínicas
O ameloblastoma periférico geralmente é uma lesão indolor, não ulcerada, séssil ou pediculada, que acomete a mucosa gengival ou alveolar. As características clínicas não são específicas e a maioria das lesões é considerada clinicamente como um fibroma ou um granuloma piogênico. A maioria dos casos mede menos de 1,5 cm, mas já foram descritas lesões maiores (Fig. 15-77). O tumor pode ser encontrado em pacientes com uma variada faixa etária, mas se observa a maioria deles em pessoas de meia-idade, com idade média descrita de 52 anos.
Os ameloblastomas periféricos são mais comumente encontrados na mucosa alveolar e gengival posterior e são mais comuns na mandíbula do que na maxila. Em alguns casos, o osso alveolar superficial se torna levemente erodido, mas não ocorre envolvimento ósseo. Alguns poucos exemplos de lesão microscopicamente idêntica ao ameloblastoma periférico foram relatados na mucosa jugal, estando de certo modo distantes dos tecidos moles alveolares ou gengivais.
Características Histopatológicas
Os ameloblastomas periféricos apresentam ilhas de epitélio ameloblástico que ocupam a lâmina própria sob o epitélio superficial (Fig. 15-78). O epitélio em proliferação pode exibir qualquer uma das características descritas para o ameloblastoma intraósseo; os padrões plexiforme ou folicular são os mais comuns. Nota-se a conexão do tumor com a camada basal do epitélio de superfície em 50% dos casos. Isto pode representar a origem do tumor a partir da camada basal em alguns casos, porém em outros casos o tumor pode ter se desenvolvido no tecido conjuntivo gengival e se misturado com o epitélio de superfície.
Foram descritos carcinomas de células basais da mucosa oral, mas a maioria deles seria mais bem designada como ameloblastomas periféricos. Um fibroma odontogênico periférico pode ser microscopicamente confundido com um ameloblastoma periférico, em particular se houver um componente epitelial proeminente no último. A presença de dentina displásica ou de elementos semelhantes a cemento no fibroma odontogênico periférico e a ausência de células epiteliais colunares periféricas mostrando polaridade reversa do seu núcleo deveriam ser suficientes para distinguir as duas lesões.
Tratamento e Prognóstico
Diferentemente do ameloblastoma intraósseo, o ameloblastoma periférico mostra um comportamento clínico inofensivo. Os pacientes respondem bem à excisão cirúrgica local. Apesar de a recidiva local ter sido observada em 15% a 20% dos casos, uma nova excisão local quase sempre resulta em cura. Diversos exemplos de transformação maligna em um ameloblastoma periférico foram descritos, mas isso é raro.
◆ AMELOBLASTOMA MALIGNO E CARCINOMA AMELOBLÁSTICO
Raramente, um ameloblastoma exibe comportamento maligno, com o desenvolvimento de metástases. A frequência do comportamento maligno nos ameloblastomas é difícil de ser determinada, mas é provável que ocorra em bem menos do que 1% dos ameloblastomas.
A terminologia para essas lesões é um pouco confusa, mas não deve ser considerada controversa. O termo ameloblastoma maligno deve ser usado para um tumor que mostra características histopatológicas de um ameloblastoma, tanto no tumor primário quanto nas metástases. Esta é uma neoplasia bastante rara, com menos de 30 casos bem documentados descritos na literatura. O termo carcinoma ameloblástico deve ser reservado para um ameloblastoma que apresenta características citológicas de malignidade no tumor primário, em uma recidiva ou nas metástases. Esta também é uma rara condição, apesar de, aproximadamente, 200 casos terem sido relatados. Essas lesões podem apresentar um curso local marcante e agressivo, porém as metástases não necessariamente ocorrem.
Características Clínicas e Radiográficas
Os ameloblastomas malignos foram observados em pacientes cujas idades variavam de seis a 61 anos (com a média de 30 anos de idade), e predileção por gênero não é observada. Para os pacientes com metástases documentadas, o intervalo entre o tratamento inicial do ameloblastoma e a primeira evidência de metástase varia de três a 45 anos. Em praticamente um terço dos casos, as metástases não se tornam aparentes até que seja atingido um período de 10 anos após o tratamento do tumor primário. Carcinomas ameloblásticos, por outro lado, tendem a se desenvolver em uma fase mais tardia da vida, com a idade média ao diagnóstico na sexta década de vida. Os homens são acometidos duas vezes com mais frequência que as mulheres.
As metástases dos ameloblastomas são mais usualmente encontradas nos pulmões. Elas têm sido consideradas, em alguns casos, como metástases por aspiração ou implantação. Contudo, a localização periférica de algumas dessas metástases pulmonares sugere que elas devam ter ocorrido por vias sanguíneas ou linfáticas, em vez de por aspiração.
Os linfonodos cervicais são o segundo sítio mais comum para metástases de um ameloblastoma. A disseminação para as vértebras, outros ossos e vísceras têm também sido, por vezes, comprovada.
Os achados radiográficos dos ameloblastomas malignos podem ser essencialmente os mesmos daqueles encontrados nos ameloblastomas não metastáticos. Os carcinomas ameloblásticos são mais usuais como lesões agressivas, com margens mal definidas e destruição cortical (Fig. 15-79).
Características Histopatológicas
Nos ameloblastomas malignos, tanto o tumor primário dos ossos gnáticos quanto as metástases não exibem características que os difiram dos ameloblastomas com um curso local benigno. Nos carcinomas ameloblásticos, tanto as metástases quanto o tumor primário mostram o padrão microscópico de um ameloblastoma, além das características citológicas de malignidade. Estas características incluem o aumento da razão núcleo-citoplasma, hipercromatismo nuclear e a presença de mitoses (Fig. 15-80). Também podem estar presentes necrose das ilhas tumorais e áreas de calcificação distrófica.
Tratamento e Prognóstico
O prognóstico dos pacientes com ameloblastoma maligno parece ser desfavorável, mas a raridade de casos documentados com acompanhamento a longo prazo não permite que suposições sejam feitas. Cerca de 50% dos pacientes com metástases documentada e acompanhamento a longo prazo faleceram devido à doença. As lesões designadas como carcinomas ameloblásticos têm demonstrado um curso clínico uniformemente agressivo, com perfuração da cortical óssea e extensão do tumor em direção aos tecidos moles adjacentes.