Nefroblastoma ou Tumor de Wilms

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VANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
Nefroblastoma ou Tumor de Wilms 
 
NEFROBLASTOMA 
Definição: Também conhecido pelo epônimo Tumor de Wilms (TW), o nefroblastoma é o tumor 
renal maligno mais comum da infância. Deriva de disfunções embrionárias envolvendo o Blastema 
Metanéfrico (rim primitivo fetal), sendo que o TW possui células que mimetizam esse rim em 
desenvolvimento e se apresentam com diferenciações de vários tipos teciduais. Seus primeiros relatos 
foram descritos por Max Wilms, em 1872, e os conhecimentos sobre o caso avançam ao ponto de haver 
no Brasil o Grupo Cooperativo Brasileiro para o Tratamento do 
Tumor de Wilms. 
Patogênese: Parece ter origem a partir de um 
desenvolvimento alterado das células renais, resultando na 
proliferação do blastema metanéfrico sem diferenciação normal. 
Acredita-se que a neoplasia cresça a partir de restos 
nefrogênicos, ou seja, de focos de células embrionárias 
remanescentes, de forma difusa ou multifocal, que persistem 
além das 36 semanas de gestação. Os restos nefrogênicos 
resultam da indução incompleta do blastema metanéfrico, a 
partir do broto ureteral, em tecido renal maduro. Um foco 
isolado é denominado resto nefrogênico (Figuras 1 e 3), ao 
passo que a apresentação múltipla ou difusa é referida como 
nefroblastomatose (Figura 2). Eles são classificados, 
histologicamente, com base na sua localização: perilobares 
(presentes na periferia do córtex renal, ao redor dos lóbulos 
renais maduros) e intralobares (em qualquer lugar dentro do 
lobo; são mais raros, mas possuem mais associação com o 
TW). 
A tumorogênese do TW está relacionada com alterações 
de múltiplos genes relacionados ao crescimento, 
diferenciação e proliferação celular. Os genes supressores 
tumorais envolvidos na gênese do TW são o WT1 (região 13 do braço curto do cromossomo 11) e o WT2 
(região 15.5 do braço curto do cromossomo 11). Pode haver casos de TW familiar, marcados por idade 
precoce, maior acometimento bilateral e ligação com os genes FTW1 (no loco 17q12-q21) e FTW2 (no 
loco 19q13.3-q13.4). Outros genes supressores tumorais envolvidos são o WTX, envolvido na via de 
sinalização Wnt/Beta-catenina, e o CTNNB1/Beta-catenina. Mutações no gene supressor tumoral p53, 
perda de heterozigosidade (LOH) em marcadores do braço longo do cromossomo 16 e perda do braço 
curto do cromossomo 1 também são frequentemente encontradas. Eventos epigenéticos também estão 
envolvidos na patogênese do TW, envolvendo o fator de crescimento de insulina do tipo 2 (IGF2) e H19 
no loco do gene WT2. Pouco se sabe sobre fatores de risco ambientais e perinatais. 
 
Epidemiologia e fatores de risco: Ocorre mais comumente em crianças menores de 05 anos, não 
importando o sexo, sendo a segunda neoplasia abdominal mais comum da infância. Quase 7% são de 
acometimento bilateral, quando a doença é mais evidente, tendo diagnóstico precoce e associação com 
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anormalidades congênitas. A forte relação com a genética é evidenciada pela variação da ocorrência entre 
grupos étnicos (+em negros e, depois, em caucasianos). Estudos sugerem que alguns casos podem ter 
origem hereditária e em muitas crianças o TW aparece como parte de quadros de síndromes genéticas 
(WAGR, Danys-Drash, Beckwith-Wiedemann). Além da suscetibilidade genética e da interação gene-
ambiente, fatores de risco comportamentais e ocupacionais ainda estão sendo investigados. No Brasil, há 
incidência de TW em torno de 9,5 casos por milhão até os 14 anos, com pico entre 1 e 4 anos. O TW 
ainda é raro abaixo de 1 ano e ocorre com igual frequência em ambos os rins, sendo a maioria lesões 
solitárias e 12% tumores multifocais. 
 
Quadro clínico: 
a) Pcte BEG, com massa abdominal assintomática (mais comum), que frequentemente cruz a 
linha média; 
b) Hipertensão Arterial (25%); causada pela isquemia renal gerada pela (1) pressão do tumor 
sobre a artéria renal ou sobre a estrutura renal comprimida pela cápsula, (2) formação de 
fístula arteriovenosa, (3) pela possível liberação de renina pelo tumor; 
c) Hematúria macroscópica e/ou hemorragia intratumoral; 
d) Varicocele (por compressão da veia espermática, presença de trombo tumoral na veia renal ou 
na veia cava inferior); 
e) Sinais de síndromes genéticas relacionadas ao TW (anormalidades geniturinárias, aniridia...) 
Diagnóstico: exames de imagem associados à clínica, com biópsia menos usada. 
a) Ecografia Abdominal- define massa sólida ou cística, estabelece a origem renal do tumor, 
avalia se a veia cava inferior está desobstruída e a extensão local do tumor. O paciente deve 
ser submetido à ecografia abdominal no 
momento do diagnóstico do sinal ou síndrome associada ao risco de desenvolvimento do TW 
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até os 5 anos de idade, com frequência de 3 a 4 meses. Aqueles que apresentam SBW, TW 
familiar e síndrome de SimpsonGolabi-Behmel devem continuar o rastreamento até os 7 anos. 
b) TC de abdome- complementa a ecografia com mais detalhes sobre a natureza e extensão da 
massa, envolvimento de estruturas adjacentes. 
c) RX de tórax- determina se há metástases pulmonares. 
d) RM de abdome- útil na diferenciação entre TW e restos nefrogênicos ou para estudar invasão 
vascular; é menos usada. 
e) Biópsia- permite diagnóstico histológico, mas é menos usada por risco de contaminação local 
se for feita a “céu aberto”, sendo mais indicada quando o tumor é irressecável e em casos de 
tumores bilaterais. Alguns indicam biópsia percutânea para investigar se existe outra 
neoplasia que não seja TW e se é benigna, ainda que apresente riscos de dor local, 
sangramento intratumoral, hematúria e fístula arteriovenosa. 
f) Hemograma, Função renal e hepática. 
Fatores prognósticos (maior recidiva): Volume tumoral >55g; pctes em estágio I <4 anos; presença 
de anaplasia; invasão de linfonodos regionais; estágios avançados; perda de heterozigosidade nos 
cromossomos 1p e 16q; gene de aumento da expressão do cromossomo 1q; nível de expressão da 
telomerase. 
Estadiamento: importante para definir tratamento e prognóstico. É determinado durante a ressecção 
tumoral cirúrgica e confirmação histológica, mas se a ressecção for inviável, é feita apenas biópsia e o 
tumor é automaticamente classificado em grau III, de acordo com o CG. A SIOP define o estadiamento 
pelo achado cirúrgico após um período de quimioterapia pré-operatória, porém esse método é criticado 
pelo quimioterapia sem confirmação histológica prévia e pode gerar alterações teciduais que dificultam o 
diagnóstico diferencial de outras neoplasias. 
OBS: 
SIOP = Société Internationale D’oncologie Pédiatrique 
NWTS = National Wilms’ Study Group 
COG = Children’s Oncology Group 
 
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Histologia: Macroscopicamente, costumam ser lesões 
ovaladas, bem demarcadas no parênquima renal e adjacentes 
a uma paseudocápsula fibrosa peritumoral. São classificados 
com base na sua localização: perilobares (presentes na 
periferia do córtex renal, ao redor dos lóbulos renais 
maduros) e intralobares (em qualquer lugar dentro do lobo; 
são mais raros, mas possuem mais associação com o TW). 
Microscopicamente, o TW é composto por 03 tipos 
celulares: Blastomatoso, Estromal e Epitelial (células 
blastemais, estromais e epiteliais). Células epiteliais e 
estromais são menos encontradas, mas já foram encontrados 
epitélio mucinoso ou escamoso, músculo, cartilagem e 
gordura. É comum haver anaplasia (células desproporcionais 
entre si e irregulares), o que confere histologia desfavorável. 
As neoplasias podem ser bi ou monofásicas: as células 
blastematosas são pequenas, ovaladas ou redondas, com 
escasso citoplasma e maior poder mitótico; as células 
mesenquimais usualmente são fusiformes, com configuração 
tipo fibroblasto, mas que podem apresentar diferenciação muscular lisa com componentes ósseos, 
cartilagem...; o componente epitelial é constituídopor células embrionárias tubulares, sob forma de 
rosetas primitivas, elementos tubulares mais desenvolvidos e outros papilares (glomeruloides). O uso de 
quimioterapia gera alterações histológicas que permitem classificar os tumores de acordo com o risco de 
recidiva: 
Tratamento: indica-se associação de cirurgia, quimioterapia e radioterapia. 
a) Quimioterapia- são utilizadas Actinomicina D e Vincristina como padrão e, para casos 
avançados, pode ser adicionada a Doxorrubicina. De acordo com o COG, faz-se nefrectomia 
inicial seguida do quimioterápico, 
sendo que a quimioterapia pré-
operatória só é indicada em casos 
de TW com rim único, tumor 
bilateral, rim em ferradura, 
presença de trombo na VCI acima 
das veias hepáticas e metástases 
pulmonares. Há diferentes 
indicações para cada estágio 
(Protocolo NWTS). Já segundo 
a SIOP, deve-se realizar 
quimioterapia com VCR e AMD 
por 4 semanas e com adição de 
DOX por 6 semanas antes da 
cirurgia para tentar uma redução 
tumoral que facilitaria a 
ressecção. 
b) Cirurgia- incisão transversa 
abdominal e transperitoneal + 
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inspeção da cavidade para avaliar presença de metástases no fígado, linfonodos e peritônio, 
devendo ressecar qualquer lesão suspeita. Se os exames de imagem indicarem, pode ser feita 
avaliação do rim contralateral. Realiza-se ressecção do rim e ureter acometidos, verificando a 
ausência de trombo na veia renal e na cava, além de biópsia dos linfonodos da região biliar, 
paraaórtica e pericava. 
Realizar Nefrectomia Total em caso de tumor unilateral (+ risco de insuficiência renal 
posterior, -risco de recidiva) ou Nefrectomia Parcial para tumores pequenos (+risco de 
recidiva). Em casos de tumor bilateral, rim único, rim em ferradura, insuficiência renal em 
andamento ou propensão de restos nefrogênicos evoluírem para TW, deve ser feita 
Nefrectomia Parcial para evitar surgimento ou complicações da insuficiência renal. 
Complicações cirúrgicas: obstrução intestinal, hemorragia intensa, infecção de parede, 
dano vascular ou a órgãos adjacentes, os quais são mais propensos quando tumor >10cm de 
diâmetro. 
c) Radioterapia- é restrita aos estágios III e IV no protocolo NWTS, que indica dose de 10,8 
gray no estágio III e 12 gray nos pulmões em caso de metástases pulmonares. Já a SIOP 
indica dose de 15 gray para estágios II, III, IV (quando as metástases pulmonares não 
desaparecerem após a nona semana de quimioterapia) e estágio V. Pode ser feita Radioterapia 
em abdome total quando houver tumores intra-abdominais difusos ou ruptura pré ou peri-
operatória. 
 
 
Referências: 
TAKAMATU, Eliziane Emy. Tumor de Wilms: Características Clínicas e Cirúrgicas. 2006. 39 f. 
Dissertação (Mestrado) - Curso de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio 
Grande do Sul, Porto Alegre, 2006. 
 
PROVENZI, Valentina Oliveira. Aspectos clínicos, terapêuticos e prognósticos de pacientes com 
tumor de Wilms: Um estudo retrospectivo. 2013. 100 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Pós-
graduação em Patologia, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, 2013.