Resumo Trabalho de Parto e Assitência

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UFMS

Duda Lins

27/11/2020

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Resumo – Prova Maternidade (por Duda)
Fases clínicas do parto
Parturição
O parto é caracterizado por contrações das fi-
bras miometriais, responsáveis por causar a dila-
tação cervical e a expulsão do feto. Antes do início
dessas contrações, o útero sofre modificações fi-
siológicas e bioquímicas locais, além do aumento
da frequência de contrações indolores (de Brax-
ton Hicks), até o verdadeiro trabalho de parto ser
deflagrado.
A quiescência é a primeira fase. Ela é caracte-
rizada por relativa resposta a agentes que deter-
minam a contractilidade uterina. Inicia-se com a
implantação do zigoto e perdura por quase toda a
gestação. Apresenta apenas poucas contrações,
que não modificam a estrutura cervical nem cau-
sam dilatação do colo uterino.
A segunda fase chama-se ativação e é a res-
ponsável por preparar o útero e o canal cervical
para o trabalho de parto (6 a 8 semanas). Resulta
em algumas modificações cervicais e na descida
do fundo uterino.
A estimulação é dividida em dilatação, expul-
são e dequitação. Seu fenômeno mais importante
são as contrações uterinas efetivas, que, para
adequado trabalho de parto, devem possuir fre-
quência regular de 2 a 5 contrações a cada 10 mi-
nutos, intensidade entre 20 e 60mmHg e duração
de 30 a 90 segundos.
A última e quarta fase é a involução, consis-
tindo no retorno ao estado pré-gravídico (após de-
quitação). Ocorre contração persistente que pro-
move a involução uterina.
Fases clínicas do parto
A dilatação inicia-se com as primeiras contra-
ções dolorosas, que causam a modificação da
cérvix, e termina com a dilatação completa do
colo uterino (10 cm). A modificação da cérvix cau-
sada por esse estágio consiste em dois processos
distintos: o esvaecimento cervical e a dilatação
propriamente dita. Em primíparas, ocorre primeiro
o esvaecimento cervical de cima para baixo se-
guida da dilatação do orifício externo. Já em mul-
típaras, esses eventos ocorrem simultaneamente.

O esvaecimento ou apagamento do canal cer-
vical é a incorporação do colo à cavidade uterina,
que resulta na formação de um degrau ao centro
da abóbada cervical. Esse é um processo ativo
que culmina de alterações químicas, como a fra-
gmentação e redisposição das fibras de colágeno
e a alteração na concentração de glicosaminogli-
canas.
Próximo ao termo, há aumento do infiltrado in-
flamatório no canal cervical, causando mudanças
locais que promovem a maturação cervical e a lise
das fibras de colágeno. A progesterona possui
ação anti-inflamatória, o que pode ter relação
com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cer-
vical. Desse mesmo modo, drogas antiprogeste-
rona, como a RU-486, causam esvaecimento cer-
vical em qualquer época da gestação.
A dilatação do orifício externo do colo busca
ampliar o canal de parto e completar a continui-
dade entre útero e vagina. Conforme a dilatação
cervical progride, cria-se um espaço entre o polo
cefálico e as membranas ovulares, a bolsa das
águas.
2

Essa bolsa é uma coleção de líquido amniótico
com função de auxiliar as contrações uterinas no
deslocamento do istmo. Ela se forma no polo in-
ferior do ovo no decorrer do trabalho de parto e
sua rotura causa saída parcial do líquido quando
há pelo menos 6 cm de dilatação (rotura opor-
tuna). Sua rotura pode ser ainda precoce (no início
do trabalho de parto, com menos de 6 cm) ou tar-
dia (8 cm ou mais de dilatação).
É chamado de nascimento de feto empelicado
quando há rotura contemporânea à expulsão do
feto. Quando ocorre rotura das membranas ovula-
res antes do trabalho de parto é chamada de am-
niorrexe prematura – o termo “bolsa rota” está er-
rado, pois a bolsa das águas forma-se apenas du-
rante o trabalho de parto.
A dilatação é compreendida em uma fase la-
tente e um fase ativa. Na fase latente, ocorrem
contrações mais eficazes, porém sem determinar
modificações significativas na dilatação cervical.
Esse período dura cerca de 8 horas, sendo que a
evolução e a duração da dilatação dependem das
modificações que ocorrem nas duas semanas que
precedem o parto. É considerada prolongada se
superior a 20 horas em primíparas e 14 horas em
multíparas.

A fase ativa tem início com 4 centímetros de di-
latação cervical, durando cerca de 6 horas em pri-
míparas e 3 horas em multíparas. Ela é subdividida
em 3 estágios: na aceleração, a velocidade de di-
latação começa a se modificar e a curva sobre; na
dilatação ou aceleração máxima, ela passa de 2 a
3 centímetros para 8 a 9; e a desaceleração pre-
cede a dilatação completa.
Diagnóstico do trabalho de parto: contrações
uterinas com pelo menos 2 a cada 10 minutos, mí-
nimo de 2 centímetros de dilatação e presença de
esvaecimento e/ou modificações progressivas
do colo uterino.
Na expulsão, o feto é expelido do útero pelo
canal de parto em decorrência tanto das contra-
ções uterinas quanto das contrações voluntárias
dos músculos abdominais (puxos). Nela ocorre a
maioria dos fenômenos mecânicos do parto. O ca-
nal de parto está formado quando o canal cervical
totalmente dilatado e a vagina são uma única ca-
vidade. Inicia-se com a dilatação completa e ter-
mina com a saída do feto.
Com a dilatação completada, o útero encon-
tra-se imobilizado pela ação de contenção dos li-
gamentos largos lateralmente, do redondo supe-
riormente e do uterossacro posteriormente. A re-
sultante da força das contrações miometriais con-
verge sobre o orifício interno do colo uterino, con-
tra o qual a apresentação fetal é impelida.
A descida do polo cefálico descreve uma curva
logarítmica, possuindo uma fase pélvica e uma
perineal. Na primeira, há dilatação completa do
colo uterino e apresentação acima do plano +3 de
De Lee. Na segunda, a cabeça encontra-se ro-
dada e em plano inferior ao +3 de De Lee.

A duração da expulsão é determinada pela
proporção cefalopélvica e pela eficiência contrátil
3

do útero e da musculatura abdominal. Dura cerca
de 30 minutos em multíparas e 60 minutos em pri-
míparas. É considerado prolongado se superior a
3 horas com analgesia e a 2 horas sem em primí-
paras e se superior a 2 hora com e 1 hora sem
analgesia em multíparas.
A dequitação, também chamada de secunda-
mento ou dequitadura, é o período em que o útero
expele a placenta e as membranas após o nasci-
mento do feto. Após o deslocamento de seu leito
uterino, em virtude do menor volume uterino após
a expulsão fetal e das contrações uterinas vigoro-
sas e indolores, a placenta desce através do canal
de parto e é expelida pela rima vulvar.
No deslocamento central, que é mais fre-
quente, a primeira face a ser visualizada na rima é
a fetal. Caso haja sangramento, esse ocorre pos-
terior à expulsão da placenta. Já no deslocamento
marginal ou periférico, menos comum, a primeira
face a ser visualizada é a materna, havendo esco-
amento de sangue antes da total expulsão.
Ocorre de 10 minutos a 1 hora após o parto,
sendo fisiológico até no máximo de 20 a 30 minu-
tos, acontecendo em 80% dos casos nos primeiros
10 minutos.

A primeira hora pós-parto, indevidamente
chamada de 4º período de Greenberg, ocorre
imediatamente após a dequitação, sendo a pri-
meira hora do puerpério. Compreende a estabili-
zação dos sinais vitais maternos e a hemostasia
uterina. Apresenta eventos de miotamponamento
e de trombotamponamento, indiferença mioute-
rina e contração uterina fixa que a segue.
A diminuição do volume uterino causa angula-
ção das artérias e consequente diminuição da
perfusão uterina. A contração do útero (ligaduras
vivas ou globo vivo de Pinard) gera oclusão dos
vasos miometriais, caracterizando o miotampona-
mento. O trombotamponamento é a segunda linha
de defesa contra hemorragia e consiste na forma-
ção nos grandes vasos placentários.
Chama-se indiferença miouterina o estado de
contração e relaxamento das fibras miometriais na
primeira hora pós-parto. Isso permite o enchi-
mento e o esvaziamento de sangue no interior do
útero. A hemostasia
depende do trombotampo-
namento. Esse estado pode ser prolongado em
grandes multíparas ou em caso de distensão ex-
cessiva do útero, como gestações múltiplas, fetos
macrossômicos e polidrâmnio.
A contração uterina fixa ocorre com o fim
desse período, cerca de 1 hora depois. O aumento
do tônus mantém a hemostasia pós-parto, le-
vando ao retorno do útero ao estado pré-graví-
dico.
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Mecanismo do parto
É o conjunto de movimentos e fenômenos ati-
vos e passivos do feto durante sua passagem pelo
canal de parto. Ele depende da relação entre as
características de forma e tamanho da pelve ma-
terna e as do produto conceptual. As contrações
uterinas são a força motriz do trabalho de parto.
As apresentações cefálicas fletidas com varie-
dade de posição anterior são as mais comuns e as
com melhores características para a progressão
do mecanismo de parto. Os outros tipos de apre-
sentação fetal são considerados anômalos, pois
são causas de parto distócico, no qual há bloqueio
físico à passagem do feto pela bacia. Entretanto,
eles não são necessariamente impedimento para
o parto vaginal. A distocia pode ser resultante de
mais de um fator (contrações, bacia e feto), desse
modo, a apresentação fetal é limitante, mas nem
sempre determinante de um parto de difícil pro-
gressão.
A situação longitudinal é a única condição pos-
sível de descrever o mecanismo de parto. Situa-
ções transversais e todas as apresentações cór-
micas impossibilitam o parto vaginal, sendo ne-
cessário outro tipo de abordagem.
4

Relações útero-fetais
Atitude
Depende da disposição dos membros e da co-
luna vertebral. Na maioria das vezes, há flexão ge-
neralizada durante toda gestação e parto, ge-
rando aspecto oval com extremidades cefálica e
pélvica. Em situações anômalas, pode haver ex-
tensão da coluna vertebral com deflexão do polo
cefálico, gerando apresentações defletidas de 1º,
2º e 3º grau. A ausência persistente de flexão de to-
dos os membros é anormal e pode indicar sofri-
mento fetal grave por perda de tônus muscular.
Situação
É a relação entre o maior eixo da cavidade ute-
rina e o maior eixo fetal. Existem três possibilida-
des: longitudinal, transversal e oblíqua.
Apresentação
É a região fetal que ocupa a área do estreito
superior (1ª passagem óssea materna) e nela vai
se insinuar. Para existir apresentação, o volume da
região fetal deve ser capaz de encontrar obstá-
culo na sua passagem pelo canal pelvigenital. Em
virtude disso, não há apresentação antes do 6º
mês gestacional, uma vez que o diâmetro é muito
inferior ao da bacia.
Com situação longitudinal, existem as apre-
sentações cefálica e pélvica. Já com situação
transversal, têm-se as apresentações córmica
(dorso anterior ou posterior) e dorsal1 (superior ou
inferior). Na gestação a termo, a situação longitu-
dinal é muito mais frequente.
Denomina-se procidência ou prolapso quando
uma parte fetal menor, como um membro, se an-
tepõe à apresentação durante o trabalho de parto.
A laterocidência, ou apresentação composta, por
sua vez é quando a pequena parte fetal desce ao
lado e junto a um dos polos fetais.
A atitude fisiológica da cabeça fetal é flexio-
nada, com o mento aconchegado ao esterno, que
compreende a apresentação cefálica fletida, de
vértice ou de occipício. Entretanto, a cabeça pode
estar em extensão ou defletida, determinada em
graus variados:

1 Extremamente mais raras.
o 1º grau de deflexão: bregma como ponto de
referência fetal no centro da área do estreito
superior (apresentação de bregma).
o 2º grau de deflexão: glabela como ponto de
referência fetal (apresentação de fronte).
o 3º grau de deflexão: mento como ponto de
referência fetal (apresentação de face).
Nas apresentações pélvicas, a atitude fisioló-
gica do polo pélvico (apresentação pélvica com-
pleta) é com as coxas fletidas e aconchegadas no
abdome e com as pernas fletidas junto a elas.
Existem ainda:
o Modo de nádegas (ou agripina): membros in-
feriores estirados e rebatidos de encontro à
parede ventral do feto.
o Modo de joelhos ou de pés: pequenas partes
fetais não são capazes de comprimir o colo
uterino durante o trabalho de parto – são pro-
cidências, procúbitos.
Posição e variedade de posição
A posição fetal é a relação do dorso fetal com
o lado materno, podendo ser esquerda (1ª posi-
ção) ou direita (2ª posição). A finalidade em deter-
minar a posição fetal é buscar a melhor localiza-
ção para a ausculta cardíaca fetal durante o traba-
lho de parto, que costuma ser ipsilateral ao seu
lado do dorso. A exceção são as apresentações
cefálicas defletidas em 3º grau, nas quais os bati-
mentos são mais nítidos na face anterior do tronco
do concepto.

São utilizadas 3 letras como nomenclatura de-
finidora de apresentação, posição e variedade de
posição fetais. A primeira letra2 diz respeito ao
ponto de referência da apresentação fetal, a se-
gunda3 refere-se ao lado materno para o qual está
voltado o ponto de referência fetal (posição) e a
terceira4 é a variedade de posição, ou seja, con-
forme o feto esteja voltado para o ponto de refe-
rência óssea da bacia materna (rotação do feto).
Apresentação
Ponto de
reparo
Ponto de
referência
Linha de
orientação
Cefálica fletida
Fontanela
lambdoide
Occipício S. sagital
Cefálica defle-
tida de 1º grau
Ângulo poste-
rior da fonta-
nela bregmá-
tica
Bregma
S. sagitome-
tópica
Cefálica defle-
tida de 2º grau
Raiz do nariz ou
glabela
Naso S. metópica
Cefálica defle-
tida de 3º grau
Mento Mento Linha facial
Pélvica Cóccix Sacro S. interglúteo
O toque vaginal durante o trabalho de parto
busca identificar a variedade de posição, que con-
siste na relação entre pontos de reparo5 maternos
e fetais. Para determinar corretamente a varie-
dade de posição, é necessário diferenciar a fonta-
nela lambdoide (Y) e a fontanela bregmática (lo-
sango).

2 O (occipício), B (bregma), N (naso), M (mento), S (sacro) ou A
(acrômio).
3 D (direita) ou E (Esquerda), a última sendo geralmente mais
frequente.
Apresentação cefálica fletida
Em termos gerais, divide-se o mecanismo de
parto em 6 tempos. Essa divisão é puramente di-
dática, uma vez que esses tempos se sobrepõem
continuamente.
Insinuação
É a passagem do maior diâmetro da parte fetal
apresentada pelo estreito superior. Nas apresen-
tações cefálicas, o maior diâmetro é o biparietal,
enquanto nas pélvicas é o bitrocantérico. Na mai-
oria das mulheres, quando a parte fetal apresen-
tada está insinuada, o ponto de referência ósseo
fetal está no nível das espinhas isquiáticas mater-
nas (plano 0 de De Lee ou 3º plano de Hodge). São
exceções as mulheres com pelve muito rasa ou
muito profunda.

A presença de insinuação indica que o estreito
superior é adequado à passagem do feto. Nessas
apresentações, ela varia conforme o tipo de bacia,
porém em 60% das vezes o feto orienta-se de tal
forma a direcionar a sutura sagital no diâmetro
transverso.
A cabeça fetal inicia em atitude indiferente ou
semifletida, oferecendo o diâmetro occipitofrontal
4 A (anterior – eminência ileopectínea), T (transversa – extre-
midade do plano transverso), P (posterior ou púbis – sinostose
sacroilíaca) ou S (sacro – materno).
5 Pontos de reparo são acidentes ósseos reais; pontos de refe-
rência são convenções para nomear os pontos de reparo.
6

(cerca de 12cm). Com o prosseguimento das con-
trações, há exagero da flexão, oferecendo diâme-
tros menores, como suboccipitofrontal (10,5 cm) e
o suboccipitobregmático (9,5 cm). Desse modo, a
articulação entre a cabeça e a coluna cervical fun-
cional como alavanca (Teoria de Zweifel). Em pri-
migestas, a insinuação ocorre 15 dias antes do
parto. Em multíparas, ela pode ocorrer a qualquer
momento, desde antes do trabalho de parto até
após a dilatação completa.

Assinclitismo e sinclitismo
A articulação da cabeça com a coluna vertebral
do feto é bastante móvel, permitindo também o
movimento de flexão lateral do polo cefálico. Du-
rante a insinuação, um dos ossos parietais atra-
vessará o estreito superior antes do outro.

No assinclitismo posterior (A), a sutura sagital se
aproxima da pube e o parietal posterior desce até
ultrapassar o promontório materno (obliquidade
Litzmann). No anterior (C), a sutura sagital está
mais próxima do sacro e o parietal anterior encon-
tra-se mais baixo (obliquidade de Näegele).
Durante o trabalho de parto, há um momento (“ali-
nhamento”) em que o parietal insinuado ultra-
passa o ponto de referência da bacia óssea e, com
o aumento da área abaixo do estreito superior, é
possível mover lateralmente o polo cefálico. Isso
traz a sutura sagital à mesma distância entre o pú-
bis e o promontório, e a cabeça fica em sinclitismo
(B) nesse momento.
Em jovens primíparas, a cabeça fetal mostra-se
mais frequentemente em assinclitismo posterior
em decorrência das contrações uterinas e da
prensa abdominal. Com a progressão fetal, há mu-
danças sucessivas de assinclitismo posterior a an-
terior, facilitando a descida. Nas multíparas com
musculatura abdominal flácida, o útero perma-
nece em anteroversão, favorecendo o assincli-
tismo anterior.
Moderados graus de assinclitismo são normais
durante o trabalho de parto vaginal. Em casos de
desproporção cefalopélvica, ele é acentuado du-
rante todo o período de descida e pode impedir a
rotação interna, causando distocia de rotação.
São mecanismos de insinuação a flexão, o assin-
clitismo e o cavalgamento. Esse último visa dimi-
nuir as dimensões do polo cefálico: os maciços
frontal e occipital se locam por baixo dos parietais
e a borda interna de um deles se sobrepõe à outra.
Descida
Também chamada de progressão, a descida é
o 2º tempo do mecanismo de parto e trata-se da
passagem do polo cefálico do estreito superior
para o inferior. Enquanto a descida está ocor-
rendo, a insinuação pode não ter ocorrido ainda e
a rotação está acontecendo concomitantemente.
O esquema de De Lee é composto de planos ditos
em centímetros a partir das espinhas isquiáticas:
insinuada no plano 0 e baixa em +4 ou +5, já aflo-
rando na vulva.
O canal de parto possui a forma de “J”. Em pri-
míparas, a descida não ocorre até a cervicodilata-
ção completa, mesmo que a insinuação possa
ocorrer antes do desencadeamento do trabalho
de parto. Multíparas, por sua vez, apresentam usu-
almente a descida antes da insinuação.
Um ou mais fatores podem contribuir com a
descida, sendo eles a contração uterina, a contra-
ção dos músculos abdominais, a pressão do lí-
quido amniótico e a extensão do ovoide fetal.
Rotação interna
Tem por objetivo coincidir o diâmetro antero-
posterior com o maior diâmetro da bacia materna,
isso porque no estreito superior o maior diâmetro
é o transverso e no inferior é o anteroposterior.
Durante a descida, há rotação para colocar o polo
cefálico sob o púbis, realizando o movimento de
espira. Desse modo, a sutura sagital fica orientada
na direção do maior diâmetro do estreito inferior,
isto é, o anteroposterior.
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A rotação normalmente traz o ponto de refe-
rência fetal para frente, junto ao púbis (rotação an-
terior ou púbica). Excepcionalmente, roda-o para
trás (rotação posterior ou sacra), sendo mais co-
mum em variedades de posição anterior. Isso faz
com que o ponto de referência fetal fique na re-
gião sacral da bacia materna, tornando o despren-
dimento cefálico mais difícil e moroso.
Nas apresentações cefálicas fletidas, há maior
flexão da cabeça fetal no sentido anteroposterior
e da coluna vertebral lateralmente. A importância
da integridade dos músculos perineais se prova
pela maior incidência de variedades e rotações
posteriores em multíparas.
Com exceção de fetos muito pequenos, a rota-
ção interna é essencial para que ocorra ultimação
do parto. Os principais fatores que impedem a
ocorrência de rotação interna são contrações de
baixa intensidade, ausência de flexão cefálica e fe-
tos grandes. A analgesia peridural diminui a força
da musculatura abdominal e relaxa a musculatura
pélvica, predispondo às rotações incompletas.
Desprendimento cefálico
Ocorre com a descida final da cabeça fetal em
posição occipitopúbica. Como o polo cefálico está
em flexão, é necessário que ocorra movimento de
deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer ex-
teriorização do maciço frontal. Dessa forma, o di-
âmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa o
diâmetro anteroposterior do estreito inferior e a
fronte do feto rechaça o cóccix, aumentando esse
diâmetro de 9 para 11 cm, o que se denomina re-
tropulsão coccígea.

Por meio de duas forças antagônicas (contra-
ção uterina e resistência perineal), o feto é impul-
sionado para baixo e para fora do canal de parto.
Ao vencer tal resistência, a cabeça fetal desfere
movimento abrupto de extensão. Ocorre, por-
tanto, a exteriorização do bregma, da fronte, do
nariz e do mento do feto, sucessivamente.
O desprendimento cefálico em posição occipi-
tossacra é lento, podendo necessitar auxílio do
fórcipe. A flexão cefálica acentua-se para que haja
desprendimento do occipício com posterior de-
flexão do polo cefálico na direção do dorso ma-
terno, o que resulta no desprendimento do ma-
ciço frontofacial
.
Rotação externa
Também chamada de “movimento de restitui-
ção”, faz com que o occipício se volte para o lado
materno que ocupava no interior do canal de
parto. A sutura sagital apresenta-se em sentido
transversal ao fim desse tempo e as espáduas ro-
dam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâ-
metro anteroposterior do estreito inferior.
Desprendimento do ovoide córmico
Trata-se da exteriorização das cinturas esca-
pular e pélvica do feto. Após a rotação das espá-
duas, o ombro anterior fixa-se no subpúbis e des-
prende-se por movimento de abaixamento. De-
pois, o ombro posterior desprende-se por movi-
mento de elevação e completa-se a expulsão da
cintura escapular. Após isso, o resto do ovoide é
prontamente expelido, sem maior resistência.

Apresentação cefálica defletida
A apresentação cefálica fletida ocorre em
95,5% das gestantes. Com o exame interno, isto é,
toque vaginal com a cérvix dilatada, é possível
identificar apresentações pélvicas e defletidas,
que possuem superfície mais macia e irregular.
Em caso de colo uterino impérvio, o uso de ultras-
sonografia é imprescindível.
8

Apresentações cefálicas defletidas geral-
mente derivam de cefálicas fletidas, sendo que a
cabeça de semiflexão não evolui para flexão
(pressão axial) quando há impedimento à descida
do occipício. Causas disso são bacias viciadas,
contração ineficiente, anomalias de conformação
da cabeça fetal e modificações na forma uterina
(fundo desviado).
As apresentações defletidas de 3º grau são
mais frequentes e derivam de variações occipito-
posteriores. Um determinado grau de deflexão
pode evoluir para um grau maior à medida que as
contrações se sucedem.
Cefálica defletida de 1o grau

Etiologia: é desconhecida. São fatores de risco
a multiparidade, desproporção cefalopélvica, bra-
quicefalia fetal, bacias muito amplas e feto pe-
queno.
Diagnóstico: realizado intraparto por meio do
toque vaginal, através da identificação da linha de
orientação sagitometópica e da fontanela breg-
mática. O diagnóstico diferencial é feito om as va-
riedades occipitoposteriores, nas quais se identifi-
cam a lambda e a linha sagital.
Mecanismo de parto: o diâmetro anteroposte-
rior de insinuação é o occipitofrontal (12 cm).
Dessa forma, há acentuado grau de moldagem
cefálica e essas apresentações solicitam intensa-
mente da vagina, que pode lacerar devido à dis-
tensão. A cabeça desprende-se em dois tempos,
primeiro flete e libera o occipício e depois deflete
e libera a fronte e a face. Existem maiores riscos
para a gestante
e o feto, logo, deve-se estar pre-
parado para o parto por via abdominal.
É uma apresentação relativamente frequente,
possuindo chance de evolução para parto vaginal,
desde que a bacia seja ginecoide e a vitalidade fe-
tal esteja assegurada. Recomenda-se evitar o
parto vaginal instrumentalizado e o uso indiscrimi-
nado de ocitócitos.
Cefálica defletida de 2o grau

Etiologia: possui os mesmos fatores de risco
que as de 1º grau, acrescendo-se feto volumoso,
pequeno ou morto, dolicocefalia, polidrâmnio e
placenta prévia. A não ser em fetos muito peque-
nos ou macerados, são apresentações extrema-
mente raras. Não é possível sua evolução para o
parto vaginal, que, para ocorrer, a apresentação
deve ser transitória, evoluindo para fletida ou de-
fletida de 1º ou 3º grau. O parto é distócico na
quase totalidade dos casos.
Diagnóstico: feito por meio do toque vaginal,
através da identificação da sutura metópica (linha
de orientação) e da glabela ou raiz do nariz (ponto
de referência).
Mecanismo de parto: trata-se da apresenta-
ção cefálica que apresenta o maior diâmetro, o
occipitomentoniano, de 13 a 13,5 cm, logo, não é
capaz de realizar a insinuação do polo cefálico. É
mais provável que a apresentação evolua para as
formas fletidas ou defletida de 3º grau do que
para um mecanismo próprio dessa apresentação.
A rotação é custosa e muitas vezes a cabeça fetal
permanece em variedade transversa. O hipomó-
clio (alavanca) é representado pela glabela locali-
zada abaixo da sínfise púbica.
Cefálica defletida de 3o grau

Etiologia: possivelmente relacionadas a fato-
res que predisponham à extensão e/ou impeçam
a flexão cervical, como hidrocefalia acentuada, tu-
mores cervicais anteriores, excesso de líquido
amniótico e rotura intempestiva das membranas
9

ovulares. Dos fatores materno, o mais importante
é a multiparidade, pois a flacidez da musculatura
abdominal faz com que o dorso fetal fique pen-
dente.
Diagnóstico: realizado por meio do toque va-
ginal, através da identificação da linha facial (linha
de orientação) e do mento (ponto de referência).
Na maioria das vezes, a variedade é mentoanterior
(60%), sendo que as posteriores e transversas cos-
tumam evoluir para mentoanterior.
Mecanismo de parto: a insinuação ocorre por
um aumento da deflexão e, conforme progride, a
deflexão aumenta e ocorre substituição do diâ-
metro mentoretrobregmático (anteroposterior)
pelo submentobregmático. Com a menor exten-
são dos diâmetros insinuados, o parto costuma
não apresentar dificuldades.
As variedades mentoanteriores possuem descida
curta, pois representa apenas a altura da sínfise
púbica, uma vez que o mento está sob ela. Nas
mentoposteriores, é necessário que ocorra rota-
ção complementar de descida (90°). Isso porque a
distância entre mento e manúbrio é menor que al-
tura do sacro, logo, a cabeça não pode descer
sem rodar, por mais que se distenda o pescoço,
sem rotação não há ultimação do parto.
A rotação interna busca trazer o mento para frente
e, ao seu término, o diâmetro submentobregmá-
tico está coincidindo com o diâmetro anteropos-
terior do estreito inferior. Por fim, a cabeça roda
externamente e o mento retorna para o lado de
antes.
Fenômenos plásticos do polo cefálico
Consistem no cavalgamento ósseo e na bossa se-
rossanguínea. O primeiro é importante na insinua-
ção e na descida, enquanto o segundo é conse-
quente ao mecanismo de parto e tem valor no di-
agnóstico de parto distócico.
Cavalgamento ósseo do polo cefálico
Objetiva reduzir os diâmetros cefálicos, uma por-
ção se ajusta abaixo da outra, sendo mais fre-
quente os ossos frontal e occipital sob os parietais
e um parietal sob o outro. A craniossinostrose (fu-
são precoce dos ossos) causa impossibilidade de
ocorrência desse fenômeno, podendo impedir o
parto vaginal.
Bossa serossanguínea
Forma-se por transudação dos vasos presentes
entre a derme e o periósteo do crânio ou da face
fetal, com instalação de infiltração local decor-
rente da pressão negativa no centro do canal va-
ginal. Para que a pressão interfira na filtração plas-
mática, a bolsa das águas precisa estar rota.
Localiza-se no vértice da apresentação fetal.
Quanto mais prolongado for o trabalho de parto,
maior será a bossa. O diagnóstico diferencial é
feito com cefaloematoma, causado pela rotura de
vasos e extravasamento sanguíneo entre o pe-
riósteo e o osso craniano.
Apresentações pélvicas
A ocorrência dessas apresentações é inversa-
mente proporcional à idade gestacional. O parto
pélvico por via vaginal é pouco frequente, ocor-
rendo em casos de feto malformado ou morto,
preferência da gestante e fase avançada de tra-
balho de parto na admissão. Existem 3 tipos:
o Completa: 5 a 10%, flexão generalizada.
o No modo de nádegas, agripina: 50 a 70%.
o Incompleta: 10 a 40%, um ou ambas as co-
xas estendidas, com um ou ambos os joe-
lhos ou pés no estreito superior.

Deve-se investigar, na admissão, a presença
de fator predisponente para evitar complicações
inerentes a esses fatores. É de difícil identificação
no exame de palpação, sendo necessário ultras-
som complementar para confirmação. Opta-se por
cesárea eletiva geralmente, a fim de diminuir da-
nos durante trabalho de parto e parto. Todavia,
essa opção também reduz as chances de versão
cefálica espontânea, que pode ocorrer até após
40 semanas em 20% dos casos.
São algumas regras para a decisão pela via va-
ginal o peso do concepto de 2,5 a 3,499 kg e a
10

idade gestacional superior a 36 semanas. É o
parto das dificuldades crescentes, pois apresenta
cintos de distocia (cintura pélvica, cintura escapu-
lar e cabeça fetal) com diâmetros cada vez maio-
res. A cabeça não sofre compressões por tempo su-
ficiente para haver moldagem óssea.
Versão cefálica externa
A manobra de modificação de apresentação
fetal córmica ou pélvica para cefálica apresenta
sucesso em 2/3 dos casos, reduzindo a taxa de ce-
sárea de 83 para 37%. Ela é recomendada em
apresentações pélvicas após o termo (37 sema-
nas), o mais próximo do parto possível, até o início
do trabalho de parto. Não é necessário utilizar to-
colíticos.
Contraindicações: gestação múltipla, pre-
sença de oligâmnio, alteração da vitalidade fetal,
restrição do crescimento fetal, presença de pla-
centa prévia e malformações uterinas.
Cuidados antes e durante o procedimento:
certificar-se da apresentação fetal (US), avaliar a
vitalidade fetal, localizar inserção placentária (evi-
tar manipulação), garantir que não há vício pélvico,
suspender o procedimento se a paciente tiver dor
intensa, sangramento genital ou houver grande
resistência, monitorar o feto durante a manobra e
realizar o procedimento em ambiente hospitalar
capacitado para parto de urgência (complicação).

Realiza-se elevação delicada do polo pélvico e
apreensão dos dois polos, reforçando a flexão ce-
fálica. Então desloca-se a pelve fetal para cima e
a cabeça para baixo. De uma a duas horas depois,
faz-se avaliação da vitalidade fetal e pode ser
dada alta hospitalar. Se realizada no início do tra-
balho de parto, faz-se a amniotomia, se a altura da
apresentação assim o permitir, pois facilita o pro-
cesso de insinuação do polo cefálico.
Mecanismo de parto
Os tempos diferem das apresentações cefáli-
cas devido à ordem de desprendimento das ex-
tremidades fetais: insinuação, descida e rotação
do polo pélvico, desprendimento das espáduas e
desprendimento da cabeça. Durante a insinuação,
o diâmetro bitrocantérico ocupa um dos oblíquos
do estreito superior e o diâmetro sacrotibial (pél-
vicas completas) ou sacropúbico (agripinas)
ocupa o diâmetro oblíquo perpendicular. O ponto
de referência fetal é o sacro e a linha de orienta-
ção é o sulco interglúteo.
A rotação interna é sempre de 45°, sendo que
o diâmetro bitrocantérico vai de 12 a 9,5 cm por
acomodação dos tecidos moles, ocupando o diâ-
metro anteroposterior do estreito inferior. Desta
forma, o hipomóclio dessas
apresentações é a re-
gião imediatamente acima da crista ilíaca. O qua-
dril anterior se desprende primeiro e, em seguida,
o posterior.
Quando o parto é assistido, o diâmetro biacro-
mial insinua-se em um dos diâmetros oblíquos e
os braços desprendem-se junto ao tórax. No parto
não assistido, o tronco pende por ação da gravi-
dade e ocorre rotação e consequente desprendi-
mento do diâmetro biacromial alinhado ao diâme-
tro transverso da bacia materna.
Nas apresentações pélvicas, a cabeça se apre-
senta fletida. A rotação interna loca o suboccipício
por baixo da pube, ele então rechaça o cóccix pela
região frontal e desprende-se (na ordem: mento,
face e fronte).
Assistência ao parto pélvico
Nas primíparas, recomenda-se fazer episioto-
mia tardiamente. Se o polo pélvico chegar à vulva,
não se tem necessariamente as condições para
um parto vaginal, pois o colo poderá estar com di-
latação menor que a total, o que é frequente nas
pélvicas incompletas. Estando a cabeça fletida e
os braços juntos ao tórax, o feto nasce bem e não
são necessárias manobras assistenciais.
A manobra recomendada para o sucesso da
expulsão fetal é a de Thiessen, impedindo o des-
prendimento da pelve por 2 ou 3 contrações
(pressionar o períneo). O aumento da pressão in-
terna promove dilatação completa da cérvix e
condensação do ovoide fetal. Com a realização
11

em seguida de episiotomia, expulsão fetal ocorre
em bloco.
- Manobra de Bracht
Adota-se atitude passiva, sem executar tração al-
guma, apenas orientando o feto. Uma vez o polo
pélvico expulso, as mãos do parteiro abarcam-no,
com os últimos 4 dedos aplicados sobre a região
sacrococcígea de cada lado da coluna vertebral e
os polegares mantendo as coxas aconchegadas.
Nessa posição, soergue-se o feto em torno do pú-
bis da mãe. Isso evita a extensão dos braços.
No momento oportuno, faz-se a alça no cordão.
Por último, o feto é rebatido progressivamente so-
bre o abdome da mãe e a cabeça também se des-
prende de modo espontâneo.

Nas apresentações pélvicas de nádegas, é reali-
zada a manobra de Pinard, que as transforma em
pélvica completa. Nela, toma-se a perna fetal an-
terior, imprimindo os dedos indicador e médio na
face posterior do joelho fetal e o polegar na face
anterior da coxa, realizando compressão do cavo
poplíteo. Há flexão da perna, alcançando-se o pé.

- Anormalidades do MdP nas a. pélvicas
Jamais tracionar o feto, de forma a impedir ou mi-
nimizar as deflexões que dificultariam sua expul-
são. Caso já existam, deve-se corrigi-las. As prin-
cipais anormalidades são a rotação de dorso, na
qual a cabeça acompanha e deflete, e a deflexão
dos braços.
Nessa última, há aumento da extensão do diâme-
tro biacromial e os braços somam seu volume ao
da cabeça derradeira, tornando impossível a sa-
ída, a não ser às custas de manobras especiais.
Isso ocorre por assistências defeituosas, trações
excessivas e/ou contração uterina deficiente.
Na deflexão da cabeça derradeira, a cabeça de-
flete, impacta sobre o promontório materno e não
há possibilidade de descer e desprender-se, a
menos que haja rotação complementar de des-
cida.
- Manobras para desprendimento das espáduas
As espáduas costumam desprender-se com faci-
lidade no parto pélvico se for mantida a posição
fisiológica de flexão. A deflexão das espáduas
ocorre quase sempre pela tração do feto por ma-
nobra intempestiva.
- Manobra CLÁSSICA: usada
em casos de resistência do
desprendimento com os
braços flexionados. Faz-se a
apreensão de um dos bra-
ços fetais (anterior ou poste-
rior), aplicando-se os dedos
indicador e médio no úmero
e o polegar na axila, tracio-
nando o braço pela face an-
terior do tórax fetal.
- Manobra de DEVENTER-MÜLLER: baseia-se em
movimentos pendulares de abaixamento e eleva-
ção do corpo fetal para encaixar o ombro anterior
no subpúbis e desprendê-lo em seguida com au-
xílio digital. A elevação seguinte possibilita expul-
são do ombro posterior.

- Manobra de PAJOT: indicada em caso deflexão
dos braços combinada a deslocamento para face
anterior ou posterior da cabeça fetal.
12

- Desprendimento das espáduas nas ROTAÇÕES
POSTERIORES DO DORSO: nessas situações, não
se recomendam as manobras em que se realizam
rotação axial do feto. Deve-se apreender os mem-
bros inferiores do feto com uma das mãos, abai-
xando-se o tronco fetal para facilitar o acesso an-
terior ao canal vaginal com a outra mão.
- Manobras para desprendimento da cabeça
O desprendimento cefálico é o tempo mais difícil
e arriscado do mecanismo de parto pélvico, sendo
causa frequente de asfixia perinatal. A manobra
mais utilizada é a de Bracht.
- Manobra de LIVERPOOL: deve-se pender o
corpo fetal por 20 segundos, até que o polo cefá-
lico desça e seja possível visualizar a raiz da nuca.
Depois, segura-se o feto pelos pés e traciona-se o
corpo fetal, direcionando para o ventre materno.
Desse modo, ocorre desprendimento cefálico.
- Manobra de McROBERTS: recomendada em ca-
sos de distocia biacromial. Consiste em realizar hi-
perflexão da coxa materna, de forma a aumentar
a amplitude dos estreitos médio e inferior da ba-
cia.
- Manobra de MAURICEAU: apreende-se o corpo
fetal com uma das mãos sobre o dorso e os dedos
indicador e médio locados em torno da região
cervical. A outra mão é posicionada no ventre fe-
tal, com os dedos indicador e médio na base da
língua.

Nessa disposição, realiza-se tração delicada por
meio da flexão do tronco do feto para baixo e traz-
se o mento de encontro ao esterno. Uma vez visu-
alizado o couro cabeludo, deve-se levantar o
corpo fetal em direção ao ventre materno para
ocorrer desprendimento cefálico.
Manobra de CHAMPETIER-RIBES: indicada para
casos em que o polo cefálico ultrapassou o es-
treito superior. São necessários dois auxiliares,
além do obstetra. O 1º auxiliar realiza compressão
abdominal suprapúbica, no sentido do estreito in-
ferior, enquanto o 2º segura o feto pelos pés, rea-
lizando leve tração, e o obstetra apreende o feto
como na manobra de Mauriceau.
Depois, o 2º auxiliar
eleva o corpo do feto,
direcionando sua
face lateral para o
ventre materno, e o
obstetra imprime
pressão na base late-
ral do crânio de baixo
para cima. Desse
modo, há indução de
assinclitismo poste-
rior – parietal encaixa
na porção côncava da curvatura do sacro. Em se-
guida, faz-se o exato oposto, causando desloca-
mento do parietal anterior para o subpúbis.
Apresentações córmicas
Derivam de situação transversa, isto é, o maior
eixo fetal é perpendicular ao maior eixo materno.
Apresentam as variedades dorsoanterior, poste-
rior, superior e inferior.

São apresentações com baixa incidência, ocor-
rendo em cerca de 0,3% das gestações, mais fre-
quentes conforme menor for a idade gestacional.
Possuem os mesmos fatores predisponentes que
as pélvicas, sendo os de maior prevalência a mul-
tiparidade, a prematuridade e a rotura prematura
das membranas ovulares.
13

É comum a presença de pequenas partes fe-
tais no colo uterino e vagina. O prolapso de cordão
é acidente frequente, uma vez que a parte fetal
não ocupa todo o estreito superior.
No exame interno com o colo uterino pérvio,
toca-se o gradeado costal e uma das espáduas
fetais. Na palpação abdominal, observa-se os po-
los cefálico e pélvico paralelos e situados um em
cada fossa ilíaca.
Nomenclatura
Classifica as variações das apresentações cór-
micas com três letras. A primeira é sempre A (de
acrômio), a segunda indica o lado do acrômio fetal
(D de direito, E de esquerdo) e a terceira indica a
orientação do dorso (A de anterior, P de posterior).
Mecanismo de parto
O parto é inerentemente distócico. Na maior
parte das vezes, ocorre encravamento fetal. Por
via vaginal, se o feto já não estiver morto, o óbito
é inexorável.
São complicações no parto dessas apresenta-
ções prolapso de cordão, asfixia neonatal, hiper-
tonia, atonia, rotura uterina, endometrite e óbito
materno.
Em caso de feto vivo, a indicação de ce-
sárea é mandatória. A versão interna pélvica é re-
servada para feto morto.
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Assistência ao
Trabalho de parto
O trabalho de parto é um processo fisiológico
que tem por objetivo expulsar o feto da cavidade
uterina. A preparação para o parto tem início no
pré-natal, com a abordagem psicológica do casal
e de toda a família do concepto. Desse modo, vá-
rios focos de ansiedade podem ser dirimidos an-

6 Só é liberado pelo bebê ao nascimento ou se ele passa por al-
gum estresse/sofrimento durante a vida uterina.
tes que se inicie o trabalho de parto e o parto pro-
priamente dito. Gestantes devem ser informadas
sobre todos os procedimentos que irão enfrentar.
Diagnóstico de trabalho de parto
Uma das definições mais difundidas é “a pre-
sença de contrações uterinas rítmicas capazes de
promover a dilatação e o esvaecimento cervical”.
Outra é “a presença de contrações uterinas doloro-
sas acompanhadas de perda de tampão mucoso
(rolha de Schröeder), rotura precoce de membranas
e/ou esvaecimento cervical”.
Avaliação inicial da parturiente
Os cuidados iniciais dispensados à parturiente
envolvem a anamnese dirigida à verificação da
existência de doença prévia ou diagnosticada du-
rante o pré-natal, o exame físico inicial e a avalia-
ção da vitalidade fetal. Deve-se realizar aborda-
gem quanto à possibilidade de colonização pelo
estreptococo do grupo B, com profilaxia necessá-
ria em casos positivos e com risco potencial.
Exame físico inicial
Consiste no exame físico geral materno, com
verificação da pressão arterial, frequência cardí-
aca, temperatura e peso; no exame físico especial
e no exame físico obstétrico. Nesse último se ava-
liam o padrão das contrações uterinas, a palpação
obstétrica, o exame vaginal e a vitalidade fetal.
Seu principal objetivo é avaliar o feto, o canal de
parto e a dinâmica uterina.
A avaliação vaginal deverá ter por meta averi-
guar as seguintes condições:
o Integridade das membranas ovulares: em
caso de rotura, é importante observar as ca-
racterísticas do líquido amniótico (presença
ou não de mecônio6); em caso de membrana
íntegra, deve-se proceder a amnioscopia
para visualização indireta do líquido amnió-
tico e exclusão de presença de mecônio.
o Sangramento vaginal: presença, quantidade.
o Colo uterino: dilatação cervical (0 a 10 cm),
esvaecimento cervical, tipo de apresentação,
variedade de posição 7e altura em relação
aos planos de De Lee.
7 Relação entre o ponto de referência materno e o ponto de re-
ferência fetal.
14

o Pelve materna: pelvimetria.
Cardiotocografia na admissão
Não traz benefício ao prognóstico fetal e asso-
cia-se a um maior número de cesáreas, não sendo
recomendada.
Exames laboratoriais
É feito o tipo sanguíneo ABO e fator Rh para
profilaxia anti-D no pós-parto. O teste rápido para
HIV é realizado em gestantes sem rastreamento
adequado prévio. Se positivo, deverá ser iniciada
a profilaxia da eventual transmissão vertical com
antirretroviral. Só há confirmação ou exclusão do
diagnóstico após o nascimento.
Preparo da paciente
Não há evidências de que a utilização de ene-
mas e de tricotomia perineal seja benéfica.
Assistência ao 1o período
Atividades como andar e sentar-se em cadeira
confortável são associadas a maior conforto da
paciente durante o período de dilatação.
Postura da parturiente
No trabalho de parto, a posição em decúbito
lateral associa-se a um melhor padrão de condi-
ções uterinas. Ou seja, proporciona contrações
com menor frequência e de maior intensidade.
Analgesia
Deve respeitar o limiar da dor, que é individual,
sempre buscando o conforto à parturiente.
Controle materno
Os sinais vitais (FC, PA e TAx) devem ser avali-
ados a cada 4 horas em gestantes de baixo risco.
Casos em que se observa rotura de membranas
podem necessitar de avaliações de temperatura e
frequência cardíaca a intervalos menores.
Síndromes hipertensivas exigem avaliação da
PA com maior frequência. Pacientes com DM ne-
cessitam de controle por meio de glicemia capilar,
para se evitar tanto a hipo quanto a hiperglicemia
durante o trabalho de parto.

Alimentos e fluidos intravenosos
A justificativa para o jejum está na demora do
esvaziamento gástrico, que é peculiar nas gestan-
tes. Desse modo, faz-se pausa alimentar durante
o trabalho de parto, garantindo por meio de flui-
dos intravenosos que a paciente receba aporte
calórico adequado. Em caso de sensação de fome
causando desconforto à parturiente, pode-se ofe-
recer alimento que produzam poucos resíduos,
como líquidos adocicados, gelatinas e sorvetes de
fruta.
As manutenções rotineiras de acesso venoso
deverão ocorrer apenas quando se fizerem ne-
cessárias: casos de administração de antibióticos,
induções de trabalho de parto, trabalhos de parto
prolongados e quando se utiliza analgesia.
Assistência obstétrica
Faz-se constante avaliação clínica da parturi-
ente e dá-se especial atenção às contrações ute-
rinas, à dilatação do colo uterino, à descida da
apresentação fetal, à condição das membranas
ovulares e à monitorização da frequência cardíaca
fetal.
O partograma possui itens básicos comuns a
todos eles: avaliação das contrações uterinas (fre-
quência e intensidade), avaliação da frequência
cardíaca fetal e registro da dilatação cervical, da
altura da apresentação e do uso de ocitócitos.
- Contração uterina
Avaliada de forma não invasiva por palpação ab-
dominal ou tocodinamômetro externo, esse úl-
timo método registrando principalmente a sua
frequência. A análise quantitativa pode ser feita
via introdução de cateter intra-amniótico de pres-
são intrauterina. Todavia, exceto em casos como
obesidade materna, não há evidências de ser um
método superior aos não invasivos.
- Toque vaginal
Pode fornecer informações sobre a dilatação do
colo uterino, condição das membranas ovulares,
tipo de apresentação, variedade de posição e
descida na apresentação fetal.
- Descida da apresentação
Em geral, acompanha a dilatação cervical. A ava-
liação da progressão da apresentação possibilita
15

que se diagnostiquem situações como a despro-
porção cefalopélvica.
- Condição das membranas ovulares
Se rotas, a verificação conduzirá o obstetra a to-
mar medidas e cuidados necessários para evitar
ou diagnosticar a presença de infecção ovular.
Existe eventual benefício da amniotomia com a fi-
nalidade de diminuir o tempo da fase ativa do tra-
balho de parto. Sua realização deve ser retardada
em algumas situações, tais quais apresentações
pélvicas, fetos prematuros e oligâmnio, e cuidado
adicional deve ser tomado em casos de polidrâm-
nio e apresentação alta por haver considerável
risco de prolapso de cordão.
Deve-se proceder a amniotomia no final da con-
tração uterina, na parte superior da bolsa das
águas. É necessário realizar esvaziamento gradual
da cavidade uterina e proceder a monitorização
fetal a fim de identificar sinais de compressões fu-
niculares (desaceleração umbilical intraparto). Em
pacientes com sorologias positivas para hepatites
B ou C ou HIV não deve ser realizada, com intuito
de minimizar o risco de transmissão vertical.
- Prolapso de cordão
A procidência ou procúbito de cordão umbilical é
a presença do funículo à frente da apresentação,
desde que com membranas íntegras.
Após a rotura dessas, é prolapso de cordão,
evento mais frequente em casos de apresentação
fetal não cefálica, prematuridade, gestação múlti-
pla e polidrâmnio. Também está relacionado a
procedimentos obstétricos: amniotomia, amniofu-
são e aplicação de fórcipe.
A manifestação mais comum é por meio de desa-
celerações variáveis de repetição ou bradicar-
dia. No toque vaginal, é fácil tocar o cordão pro-
lapsado. Após o diagnóstico, deve-se realizar ce-
sárea imediata e evitar, via toque vaginal, que
a
apresentação fetal promova compressão do cor-
dão umbilical.
- Monitorização fetal intraparto
Os métodos mais utilizados são a ausculta inter-
mitente dos batimentos cardíacos fetais com so-
nar Doppler e cardiotocografia. A ausculta deve
compreender a duração da contração e o minuto
que a sucede, a fim de identificar desacelerações
que forem mais frequentes nesse período. O es-
tetoscópio de Pinard não é adequado durante as
contrações uterinas. A monitorização contínua da
frequência cardíaca fetal em gestações de baixo
risco não possui benefícios evidentes. Já em ges-
tações de alto risco de sofrimento fetal, diminui as
convulsões no período neonatal.
- Cardiotocografia intraparto
Tem por objetivo identificar fetos que apresentam
sofrimento fetal, evitando-se assim possíveis da-
nos cerebrais e o óbito fetal. A desaceleração in-
traparto é a queda transitória da frequência cardí-
aca fetal motivada por contrações uterinas. Deca-
lagem é o tempo entre o início da contração e o
início da desaceleração – essas podendo ser pre-
coces, tardias ou variáveis.
- Desacelerações precoces
Pela compressão da cabeça fetal secundária
às contrações, há aumento da PIC, diminuindo o
FS cerebral e, consequentemente, a oxigenação
fetal. Isso estimula o centro vagal, que diminui a
frequência cardíaca fetal, concomitante à diminui-
ção local da pressão parcial de O2 (pO2).
Na desaceleração precoce, a queda da fre-
quência cardíaca fetal é coincidente à contração
uterina ou com decalagem menor que 15 s. É co-
mumente observada no período expulsivo (inclu-
sive de partos distócico) e raramente ocorre com
membranas íntegras, exceto em casos de oligâm-
nio extremo.
- Desacelerações tardias
São causadas por hipoxemia fetal em decorrên-
cia da diminuição do FS placentário em feto de
baixa reserva de oxigênio. A pressão de O2 basal
fetal é de 23 a 30 mmHg, valor suficiente para se
manter acima de 18mmHg nas contrações, mo-
mento em que se atinge nível crítico de oxigênio.
Fetos com baixa reserva de O2 não suportam a re-
dução do fluxo sanguíneo durante as contrações,
atingindo pO2 inferior a 16-18 mmHg, que esti-
mula o centro vagal e causa diminuição da fre-
quência cardíaca. Por resposta à hipoxemia, desa-
celerações tardias podem ser precedidas por ta-
quicardia inicial devido a uma resposta simpática,
gerando vasoconstrição em determinadas regi-
ões para proteção de órgãos nobres.
16

Associam-se à diminuição do pH fetal e à maior
morbidade e mortalidade fetal. Quanto mais fre-
quentes forem as desacelerações, maior o risco
de acidose fetal.
- Desacelerações variáveis ou umbilicais
São recorrentes e não apresentam relação tem-
poral fixa com as contrações. Seu início e término
são abruptos. Elas são precedidas ou seguidas por
pequenas acelerações resultantes de compres-
são transitória do cordão umbilical (compressão
da veia umbilical), chamadas acelerações-om-
bro.
A oclusão dos vasos umbilicais causa aumento da
resistência periférica, que, por reflexo, estimula os
barorreceptores, diminuindo da frequência cardí-
aca fetal. Desse modo, há diminuição de oxigênio
e aumento de CO2, causando acidose fetal mista
na dependência da frequência e da duração dos
episódios de compressão.
Assistência ao 2o período
Nesse período, a dilatação do colo uterino está
completa. A descida da apresentação fetal pro-
move a compressão do períneo, em especial os
músculos levantadores do ânus, proporcionando
sensação semelhante ao desejo de defecar.
No 2º período, as contrações se tornam mais
frequentes (5 contrações a cada 10 min) e com
maior intensidade e duração. O mais importante é
garantir que durante todo o período expulsivo não
haja sofrimento fetal, condição avaliada pela mo-
nitorização contínua da FC fetal. O segundo perí-
odo é mais longo quando usada analgesia.
Tricotomia
Preconizada apenas na região a ser incisada, o
mais próximo possível do momento da incisão.
Posição da parturiente
Recomenda-se a posição de Laborie-Duncan,
que visa favorecer a gravidade, minimizar os ris-
cos de compressão da aorta e da veia cava inferior
e facilitar a progressão fetal. Também favorece a
ampliação dos diâmetros anteroposteriores do
estreito médio e do estreito inferior.

Força expulsiva
Os esforços expulsivos (puxos) só devem ser
encorajados quando a dilatação cervical é com-
pleta (período expulsivo). Caso se observem de-
sacelerações durante as contrações, é necessário
que ocorra recuperação da FC fetal para níveis
normais quando houver retorno ao tônus uterino.
Após a inspiração profunda, deve-se realizar
puxo por cerca de 10 segundos, concomitante-
mente à contração uterina. Normalmente, é pos-
sível a realização de 3 puxos a cada contração.
Controle da vitalidade fetal
É comum a observação de desacelerações
precoces. Por isso, preconiza-se a ausculta fetal a
cada 5 min, mais fácil de ser realizado por meio
de cardiotocografia contínua.
Preparação para o parto
Inclui assepsia de monte púbico, sulcos geni-
tocrurais e terços superiores da face interna da
coxa, além das regiões vulvar, vaginal e anal.
Após, faz-se a colocação de campos esterilizados.
Cuidados no parto
Proteção do períneo
Deve-se exercer pressão na região perineal,
levando-a de encontro à apresentação fetal, sem
realização de episiotomia. Além disso, deve-se
apoiar o polo cefálico a fim de evitar lesões peri-
neais, com o objetivo de promover desprendi-
mento lento do polo cefálico.
Episiotomia e perineotomia
O objetivo da episiotomia é evitar alterações
estruturais do assoalho pélvico, sejam elas lesões
musculares, decorrentes da compressão pelo
polo cefálico, ou perineais, por ocasião da passa-
gem do feto. É preconizada na maioria dos casos,
com exceção daqueles de grandes multíparas,
nos quais seja evidente que a lesão muscular e
perineal já tenha se instalado em parto anterior.
A escolha do momento certo para executá-la
busca evitar sangramento desnecessário (episio-
tomia precoce) e evitar que seja realizada quando
os danos ao assoalho pélvico já se instalaram (epi-
siotomia tardia). Esse momento compreende
17

aquele no qual o polo cefálico puder ser visuali-
zado, durante as contrações.
- Técnica lateral
Praticamente abandonada por relacionar-se a
maiores frequências de feixes musculares lesa-
dos e de sangramento.
- Perineotomia
Apesar das aparentes vantagens, só deve ser in-
dicada quando se observa que o tamanho do feto
e a distância entre a fúrcula vaginal e o ânus são
suficientes para que não ocorram lacerações pe-
rineais de 3º e 4º graus. Em casos que não for pos-
sível ter certeza, deve-se realizar episiotomia me-
diolateral.
- Episiotomia mediolateral
Abrange pele, mucosa vaginal, aponeurose su-
perficial do períneo e as fibras dos músculos bul-
boesponjoso e transverso superficial do períneo.

Característica E. mediolateral Perineotomia
Sutura reparadora Média dificuldade Fácil
Lesão muscular Maior Menor
Dor no pós-parto Maior Menor
Resultado estético Pior Melhor
Risco de lac. anais Menor Maior
Desprendimento do polo cefálico
Deve ser lento e gradual. Para tanto, é neces-
sário controlar a saída do polo cefálico com uma
das mãos espalmada e apoiada no períneo e a ou-
tra favorecendo sua flexão. Manobra adicionais,
como de Kristeller e Olshausen, são proscritas de-
vido a um maior risco de traumatismos maternos
e fetais.
Após completar-se, deve ser verificada a pre-
sença de circulares cervicais, desfeitas passando-
se a alça de cordão pelo polo cefálico ou pelos
ombros. Se dificultada por circulares muito justas,
faz-se a secção do cordão umbilical entre duas
pinças.
Aspiração de líquido amniótico na faringe
Por muitos anos foi prática rotineira na atenção
do recém-nascido de parto vaginal ou cesárea,
devido à possibilidade de limpar as vias aéreas e
com isso facilitar a entrada de ar pela traqueia,
prevenir a aspiração de muco, sangue e líquido
meconial e promover
estimulação tátil e, assim, o
processo de respiração.
Uma das principais preocupações quando se
está diante de líquido amniótico meconial é a
ocorrência da Síndrome de Aspiração Meconial. A
aspiração de oro e nasofaringe não a previne. Os
protocolos de conduta precisam ser revistos e
esse procedimento não deve ser realizado rotinei-
ramente.
Desprendimento do biacromial e do tronco
O desprendimento das espáduas deve ser
lento. Para tanto, o obstetra posiciona suas mãos
espalmadas sobre os parietais fetais e realiza a
tração do polo cefálico para baixo, com liberação
do ombro anterior e, em seguida, traciona-o para
cima, conseguindo a liberação do posterior. De-
pois, o obstetra dirige uma de suas mãos pelo
dorso fetal até conseguir apreender os maléolos
do recém-nascido.
Clampeamento do cordão umbilical
Ocorre depois de um intervalo de 1 minuto
após o parto. Sabe-se, porém, que o clampea-
mento tardio (média de 94 segundos) do cordão
faz com que o recém-nascido receba quantidade
adicional de sangue oriundo da placenta. Seu be-
nefício mostra-se por uma maior reserva de ferro
aos 6 meses de vida.
Após o clampeamento, faz-se nova ligadura de
alça de cordão, da qual se obtém amostra de san-
gue para avaliação das condições de nascimento
(pH e déficit de bases da artéria umbilical), deter-
minação de tipo sanguíneo ABO e fator Rh.
A avaliação do pH busca verificar a relação en-
tre as alterações da vitalidade fetal, tanto no perí-
odo anteparto como no intraparto, e o estado aci-
18

dobásico fetal, padrão ouro no diagnóstico do so-
frimento fetal. A verificação da existência de áci-
dos no nascimento assume papel nos processos
legais.
Assistência ao 3o período
Após o clampeamento, a atenção é dirigida à
dequitação. Não devem ser realizadas manobras
para promover o deslocamento da placenta de
forma rápida. O tempo necessário para a dequita-
ção é muito variável, sendo em média 5 minutos e
havendo maior incidência de complicações he-
morrágicas se maior que 30 minutos. Deve-se ob-
servar de forma atenta a existência de sangra-
mento abundante. Se ocorrer, realizar manejo
ativo do 3º período, que pode incluir a extração
manual da placenta.

Os sinais de descolamento da placenta são a
elevação do fundo uterino em 2 a 3 cm com des-
vio para a direita (sinal de Schröeder), a forma dis-
coide e globosa do útero quando avaliado em
sentido anteroposterior (sinal de Calkins), a não
transmissão da tração do cordão à mão que palpa
o fundo do útero (sinal de Fabre), a ausência de
propagação da percussão do fundo do útero até
o cordão umbilical (sinal de Strassmann) e a ele-
vação do útero por meio de palpação abdominal
não acompanhada da movimentação do cordão
umbilical (sinal de Küstner).
Na expulsão da placenta, notam-se a descida
progressiva do cordão umbilical (sinal de Ahlfeld)
com rotação deste (sinal de Hochenbichler), a
sensação de peso retal conhecida como sinal da
placenta (sinal de Calman ou sinal de Mickulicz-
Radecki) e, ao toque vaginal, a identificação da
presença de placenta em fórnice vaginal posterior
(sinal de Garber).
Assim que a placenta se apresenta no introito
vaginal, solicita-se à mulher que exerça pequena
pressão abdominal para sua completa expulsão.
Nesse momento, rodasse a placenta para que o
desprendimento das membranas seja completo
(manobra de Jacobs).
Ao término da dequitação, deve-se revisar o
canal departo em busca de lacerações (suturadas
junto à episiotomia). Em paciente com antece-
dente de cesárea, faz-se revisão do segmento
uterino a fim de afastar hipótese de rotura da ci-
catriz de cesárea.
Reparação de lacerações no canal de parto e epi-
siorrafia
Lacerações cervicais devem ser suturadas
com fio absorvível de curta duração com pontos
simples. Lesões vaginais, por sua vez, com pontos
simples ou contínuos, dependendo de sua exten-
são, também com fio absorvível de curta duração.
A episiorrafia se inicia com a sutura da mucosa
vaginal com pontos contínuos ancorados e, em
seguida, realiza-se sutura dos músculos e da pele
do períneo, com pontos separados.
Puerpério imediato
O puerpério imediato compreende a primeira
hora após o parto e tem importância no que con-
cerne à observação de eventuais hemorragias.
Habitualmente, a infusão da ocitocina iniciada
após a dequitação e o próprio mecanismo fisioló-
gico da retração uterina (globo de segurança de
Pinard) são suficientes para conter o sangramento
do leito placentário.
Caso ocorra sangramento excessivo, realiza-se
infusão mais rápida (20 unidades de 500 ml nas
primeiras 6 horas após a dequitação é o normal)
ou medidas adicionais.
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Indicações de cesárea
Na apresentação pélvica, a preferência quase
global é o parto abdominal. Os fatores que expli-
cam o aumento na taxa de cesáreas são:
o Diminuição da prole;
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o Aumento da idade média das nulíparas
(maiores riscos para o pós-operatório);
o Uso da monitorização eletrônica intraparto,
que, se comparada à ausculta intermitente,
aumenta a probabilidade de cesárea, ape-
sar de ter ciência dos altos índices de falsos
positivos desse método propedêutico fetal;
o Apresentação pélvica – cesárea quase na
totalidade;
o Aumento dos casos de indução de parto
ocasiona incremento nos riscos para o parto
operatório;
o Aumento na prevalência da obesidade (fa-
tor de risco para cesárea);
o Medicina defensiva,
o Cesáreas eletivas para preservação do as-
soalho pélvico.
Absolutas
 Placenta prévia parcial ou total
 Placenta acreta: fixação profunda à pa-
rede uterina
 Malformações genitais: atresias e septo
vaginal
 Tumorações prévias: miomas prévios,
câncer cervical invasivo
 DCP com feto vivo
Relativas maternas
 Cardiopatias específicas: síndrome de
Marfan com dilatação da aorta; doença
coronariana instável
 Pneumopatias específicas: hipertensão
pulmonar grave, s. de Güillan-Barré
 Dissecação aórtica
 Condições associadas à elevação da PIC
 História de fístula retovaginal.
Relativas fetais
 Sofrimento fetal
 Prolapso de cordão
 Apresentação pélvica ou córmica
 Gemelidade com 1º feto não cefálico
 Gemelidade monoamniótica
 Macrossomia
 Malformações fetais específicas: mielo-
meningocele, hidrocefalia com macrocra-
nia, etc.
 Herpes genital ativo
 HIV com CV superior a 1000 cópias.
Relativas maternofetais
 Cesárea prévia
 Deslocamento prematuro de placenta
com feto vivo
 Placenta prévia marginal
 Placenta baixa distando menos de 2 cm
do orifício interno do colo.
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Partograma
É a representação gráfica do trabalho de parto
que possibilita acompanhar sua evolução, docu-
mentar alterações e indicar a tomada de condutas
apropriadas para a correção dos desvios, evitando
intervenções desnecessárias.
A curva de dilatação cervical assume aspecto
ascendente, Possui menor velocidade de dilata-
ção inicialmente, correspondendo a sua fase la-
tente. A partir de 4 cm de dilatação, há aumento
espontâneo da velocidade de dilatação, o que
compreende à fase ativa.
Durante a fase latente, a conduta é expectante.
Em muitas mulheres, esse período dura mais que
20h. A administração de ocitócitos deve ser evi-
tada, pois aumenta o risco de cesárea, vide o colo
ainda desfavorável ao parto.

Quando a dilatação atinge ou cruza a linha de
alerta, há necessidade de melhor observação clí-
nica. Ao atingir a linha de ação, intervenção mé-
dica é necessária, o que não necessariamente im-
plica em conduta cirúrgica.
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No eixo das abscissas (x), cada divisória corres-
ponde a 1 hora. No eixo das ordenadas (y), cada
divisória corresponde a 1 cm, tanto para a descida
como para a dilatação.
O início do registro gráfico é feito quando a par-
turiente estiver em fase ativa do trabalho de parto,
isto é, apresentando de 2 a 3 contrações em 10 mi-
nutos e com dilatação cervical
mínima de 3 a 4
centímetros.
Os toques vaginais devem ser realizados a
cada 2 horas e deles devem-se anotar: dilatação
cervical, altura da apresentação, variedade de po-
sição e condições da bolsa das águas e do líquido
amniótico. Com a bolsa rompida, a dilatação é
anotada com um triângulo e a apresentação e va-
riedade de posição com uma elipse, com um Y in-
dicado a posição da lambda. Também devem ser
registrados o padrão das contrações e dos bati-
mentos cardíacos fetais, a infusão de líquidos e
fármacos e o uso de analgesia.
A linha de alerta é traçada 1h após a dilatação
cervical inicial e, em paralelo, a linha de ação 4h
após, isso desde que em fase ativa (pelo menos 1
cm/h de dilatação).
As principais características de um parto nor-
mal são:
 Início espontâneo
 Apresentação cefálica de vértice, única
 Gravidez a termo (37 a 42)
 Nenhuma intervenção artificial
 Inferior a 12 h em primíparas e inferior a 8
horas em multíparas

Evolução normal
A velocidade de dilatação deve ser igual ou maior que 1 cm/h. A marcação da dilatação deve perma-
necer à esquerda da linha de alerta.

A curva de dilatação à direita da linha de alerta é indicativo de parto prolongado. Quando essa está à
direita da linha de ação é necessário tomar decisão para eliminar a causa da demora.
Erro de construção

Diagnósticos do partograma
A identificação das distócias é feita pela observação das curvas de dilatação cervical e de descida da
apresentação expressas no partograma. As distócias de cada período funcional do parto são:
 Fase ativa: na progressão da cervicodilatação
o Fase ativa prolongada
o Parada secundária de dilatação
o Parto precipitado
 Fase pélvica: distúrbios na descida da apresentação
o Período pélvico prolongado
o Parada secundária da descida
Fase ativa prolongada: a dilatação do colo uterino ocorre lentamente, em velocidade menor que 1 cm/h
(Figura 42.14). Essa distocia geralmente decorre da hipocinesia uterina e a correção se fará com ocitócitos
e ruptura artificial das membranas. São técnicas de humanização que podem ser empregadas a fim de
estimular a produção de ocitocina, atividade física (“bola”), deambulação e banho em banheira morna ou
chuveiro.

Parada secundária de dilatação: é diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2 h ou
mais, estando a mulher em trabalho de parto ativo. Há associação frequente com sofrimento fetal. A causa
principal é a desproporção cefalopélvica absoluta (tamanho de polo cefálico maior que a bacia) ou relativa
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(posições anômalas: defletidas, transversas, posteriores). Na DCP absoluta, a conduta preconizada é a ce-
sárea. Na DCP relativa, lança-se mão de deambulação, rotura artificial membranas e analgesia peridural.

Parto precipitado: também chamado de taquitócico, é diagnosticado quando a dilatação cervical e a
descida/expulsão do feto ocorrem em um período de 4 h ou menos. O útero é hipercinético e pode ocorrer
sofrimento fetal. Pode ser espontâneo (primíparas) ou consequente à administração inadequada de ocitó-
citos (iatrogênico). Nesse último, devem-se suspender ocitócitos, realiza vigilância dos bcf e revisar canal
de parto.

Período pélvico prolongado: manifesta-se no partograma pela descida da apresentação excessiva-
mente lenta, embora a dilatação esteja completa. Essa distocia costuma estar relacionada com contratili-
dade uterina deficiente e a sua correção é obtida pela administração de ocitócicos e pela ruptura artificial
da bolsa das águas. Pode estar indicado o uso do fórceps, respeitadas as condições de praticabilidade.

Parada secundária da descida: É diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalo de 1 h ou mais,
desde que a dilatação do colo esteja completa, evidenciando apresentação mantida. É frequente nesse
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tipo de distocia a desproporção cefalopélvica. A incidência de cesárea é elevada. Na DCP absoluta, a con-
duta preconizada é a cesárea. Na DCP relativa, lança-se mão de fórcipe de alívio, vácuo-extrator e fórcipe
de rotação, a depender da altura da apresentação e respeitadas as condições de praticabilidade.

Diante de incerteza, a imagem abaixo é uma proposta de conduta no parto espontâneo para prevenir a
1ª cesariana. No 2º período do parto, pode-se suspeitar de falta de progressão (descida ou rotação) quando
a sua duração excede 3 h na nulípara ou 2 h na multípara.