Doença Valvar Crônica

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Doença Valvar Crônica 04/03
Endocardiose/ Doença Valvar Crônica e Endocardite
Anatomia Valvar 
· Valva mitral (descrito abaixo todo o aparato mitral)
· Composta por dois folhetos: parietal (que se adere a parede livre) e septal (que se adere a parede septal)
· cordoalhas tendíneas (prendem do folheto em músculos papilares)
· anulo mitral
· parede do átrio esquerdo
· parede do ventrículo
· músculos papilares
· Valva “tricúspide” (descrito abaixo todo o aparato mitral)
· Folheto parietal se adere aos músculos papilar, pelas cordoalhas tendíneas
· Folheto septal: se adere direto no músculo papilar (e isto faz com que a valva não se feche corretamente)
· Anulo maior que o da mitral
· Cordoalhas tendíneas do folheto parietal se aderem aos músculos papilares e do folheto septal de adere diretamente na região septal
· 15% dos animais apresentam insuficiência de mitral
· 50% dos animais apresentam insuficiência de tricúspide
· Semilunares: dificilmente acometidas, mas normalmente em envolvidas em Endocardite
· Tricúspide: Tem três folhetos nos humanos, e nos animais tem dois. No lugar da terceira, é composto por diversos folhetinhos (pré-dispondo a insuficiência!!! Pois esta terceira não se fecha totalmente)
Valva atrioventriculares: mitral (lado esquerdo) e tricúspide (lado direito)
Valvas semilunares: pulmonar e aórtica
Coração é uma bomba! E todas as estruturas devem estar funcionais. 
· Diástole ventricular: Relaxamento, afastamento dos folhetos (passagem do sangue do átrio para o ventrículo)
Quando começa a relaxar o átrio e aumentar pressão em VE, começa a empurrar a vlava novamente em direção ao AE, se fechando. O VE contrai e o sangue vai embora, neste momento a valva está fechada.
· Relaxamento atrial: aumenta gradiente de concentração VE/AE> fechamento valvar
· Sístole: ativação dos músculos papilares > fechamento valvar
Endocardite
Patogenia
O organismo animal precisa estar enfrentando um foco de doença primário (infecção urinária, pneumonia), tendo uma concentração de bactérias, que irão cair na circulação e atingir as valvas. A bactéria se deposita na valva e a destrói.
Mais comum em animais de grande porte. Não tem alta incidência de casos.
Endocardiose
Doença Valvar Crônica/ Fibrose Valvar Crônica / Doença Degenerativa Valvar Crônica / Degeneração Mixomatosa
Diversos nomes para uma única doença. O menos usado é Degeneração Mixomatosa. 
A degeneração valvar é classificada em graus! 
A valva fisiologicamente e fina, e o processo de degeneração começa com espessamento na borda valvar (encurtando)!
Patogenia
Quando o tecido valvar encurta, ele não se fecha direito, permanecendo uma abertura no momento da diástole, fazendo com que parte do sangue volte para o AE. 
Pode ocorrer de ter uma degeneração valvar, sem causar insuficiência. 
Ocorrência e Prevalência
York Shire, Shihtzu, Lhasa Apso, Maltês (está começando a diminuir incidência), Cocker, Cavalier King Charles Spainel (raça modelo), Spitz Alemão, Pinscher. Menor incidência em SRD, animais de grande porte.
Distribuição dos Casos de Endocardiose, segundo sexo, de 70 cães atendidos no Hovet- Usp, no período de julho de 1999 a janeiro de 2001
A doença acomete mais machos do que fêmeas.
Fisiopatologia
Pode apresentar duas situações:
· Valva degenerada, mas animal não apresenta insuficiência.
· Valva degenerada, e o animal apresenta insuficiência. Pode ser classificada em leve, moderada ou grave.
Quando o refluxo sanguíneo ocupa 20% da área de AE: Insuficiência Discreta
Quando o refluxo sanguíneo ocupa 50% da área de AE: Insuficiência Moderada
Quando o refluxo sanguíneo ocupa >50% da área de AE: Insuficiência Importante
Hipertrofia excêntrica: Quando tem sobrecarga de volume (aumento de pré-carga)
Esta ocorre na DVC. 
Hipertrofia concêntrica: Sobrecarga de pressão 
MC: mecanismos compensatórios
DVC: Doença Valvar Crônica
SC: Silhueta Cardíaca
HP: Hipertensão Pulmonar 
Pode ocorrer duas situações:
Valva Degenerada e Insuficiência cardíaca: mas sem remodelamento cardíaco e sem sintomas.
Valva degenerada e Insuficiência Cardíaca em classificações mais importantes: Sai menos sangue da aorta, diminuindo DC, detectado pelo barorreceptores (queda da PA), ativando os mecanismos compensatórios iniciais > Frank Starling, SRAA, e Sistema Nervoso Simpático.
Quando ativa no SNS, aumenta FC, aumenta força de contração do coração, vasoconstrição e diminuição de fluxo renal (a fim de preservar água). 
Então o DC aumenta (vol. ejetado x FC), atendendo aos mecanismos compensatórios.
SRRA: As células justaglomerulares detectam a diminuição do fluxo renal, que ativam a formação de renina, que se transforma em angiotensinogênio, que se transforma em angiotensina I e esta é convertida em angiotensina II, no pulmão pela ECA. Angiotensina II: Aumenta sede, diminui produção de urina, aumenta nível de aldosterona (que retém sódio e água), vasoconstrição e ativa mais o SNS. Todo este processo a fim de aumentar o DC.
Tratamento
Consiste em tentar bloquear a retenção de sódio e água. Os MC distribuem o sangue de forma desequilibrada, chegando menos sangue em algumas regiões, e o corpo entende que está faltando sangue, e então retém mais líquido!!! Se tinha 1L de sangue, terá 1,5L de sangue. 
Gerando um excesso de volume e iniciando o processo congestivo. Ou seja, tem sangue, mas ele é mal distribuído. 
Leva a ICC, ascite, edema de membros.
ICCE
Aumenta o volume do coração durante a diástole, aumento a pressão internamente, precisando de uma via de escape, sendo ela as veias pulmonares, aumento a pressão nos capilares pulmonares. Por aumento de pressão hidrostática dentro dos capilares pulmonares, faz com que o líquido entre no interstício pulmonar (entre os alvéolos) e depois, entra no alvéolo propriamente dito (maior causa de morte na doença).
ICCD
Aumenta a pressão do enchimento do coração, aumenta a pressão nos capilares, levando a ascite (isto é muito raro de ocorrer na DVC).
Histórico e Sinais Clínicos
Muito frequente de detectarmos a insuficiência ao acaso (por exemplo, em consulta para vacina). 
Assintomático
· Sopro à auscultação
Sintomáticos
· Dispnéia expiratória (indica ICC) e cianose de língua como consequência 
· Tosse noturna: diferencial (devido ao deslocamento de traqueia pelo aumento do átrio)
· Tosse pode ocorrer em todo o período do dia
· Intolerância ao exercício
· Síncope ou desmaio 
· Aumento de volume abdominal: ascite
· Morte súbita
· Teste de Godet positivo 
Receptores da tosse estão mais presentes em vias aéreas superiores. Edema pulmonar: não costuma gerar tosse, devido a esta explicação. 
Dispneia pode ocorrer: Por efusão pleural (drenagem) ou edema pulmonar (diurético). 
Síncope ou desmaio: pode ocorrer por baixa do DC (falta de oxigenação) ou arritmia/bradicardia que levam a baixa do DC. Em taquicardia também pode ocorrer baixa de DC, pois o coração não se enche da maneira que deveria. Hipertensão pulmonar: aumento da pressão nos capilares pulmonares, ocorrendo diminuição de trocas gasosas. 
Dispneia expiratória: esforço abdominal, não é barulhenta. 
Convulsão não se relaciona a problemas cardíacos. 
Exame Físico
· ACP: sopro holossístolico de intensidade 1 a 6
· IM: quinto EIC, hemitórax esquerdo
· IT: quarto EIC, hemitórax direito irradiação para outros focos quando o sopro é de alta intensidade
· ACP
· Arritmias: ritmo de galope, extrassístoles, AS respiratória
· Edema pulmonar: murmúrio vesicular aumentado (estertores creptantes), principalmente em lobos caudais do pulmão. Ou pode ouvir sons normais, mesmo o animal apresentando problema.
*Se o animal chega com tosse, devemos no mínimo radiografar! Pois podemos não auscultar o problema. 
Focos de auscultação 
Hemitórax Esquerdo: Pulmonar 3, Aórtico 4 e Mitral (choque de ponta) 5 EIC (PAM)
Hemitorax Direito: Tricúspide 4 EIC
Sopro PDA: sopro contínuo, precisar focalizar o esteto na região exata.
Sopro Sistólico: Devido a insuficiência ocorrer na sístole
O foco de sopro na ausculta sempre será mais alto nolocal do problema. 
Exames Complementares
Radiografia torácica
· Aumento do átrio esquerdo
· Verticalização da SC> VE
· Deslocamento da traquéia e brônquio E
· IT: abaulamento da borda cranial do coração> Aumenta AD e VD
· Dilatação v. cavas, hepatomegalia.
· Dumento global da SC
· Campos pulmonares: congestão, edema,
· efusão pleural
 Pulmão mais branco devido a presença de líquido. Coração mais arredondado
Aumento do ventrículo esquerdo (deixando o coração mais ‘’em pé’’)
Aumento do ventrículo direito (deixando o coração mais deitado)
Eletrocardiograma 
Ritmo sinusal normal, arritmia e taquicardia sinusal: normal! Pois significa atuação do SN!
Arritmias, extra-sístoles, arritmias ventriculares: indicam problema.
Difícil ver arritmia em Endocardiose.
Revisão
Onda P: Despolarização atrial, no nó sinusal. Primeira parte da onda P: despolarização do AD, e segunda parte da despolarização AE. 
Quando o coração está aumentado, isso aparece no eletro. Normal: 0,04mw. 0,06mw: Coração maior. 
Quando aumenta o lado direito, aumenta altura da onda no eletro (onda alta)
Quando aumenta o lado esquerdo, aumenta largura da onda no eletro (onda larga).
Complexo QRS: Nó atrioventricular que retarda o impulso, logo após, ocorre a despolarização ventricular. Caso o ventrículo esteja aumentado, podemos ver um alargamento ou aumento da onda. 
Onda T: Repolarização ventricular.
Sugere sobrecarga de VE: aumento de VE.
O eletro não é o melhor exame para avaliação de aumento de coração. Devemos buscar outros exames. 
	
Taquicardia sinusal: significa aumento da FC! 
O que ocorre no eletro, é que ele enxerga o corpo como uma grande pilha, e ele capta como vai a despolarização! 
Livro: Manual de Cardiologia (Tilley)
Ecocardiograma 
É o que realmente faz o diagnóstico da doença!
Temos 3 modalidades de ultrassom: Modo B (eco bidimensional), unidimensional (serve para mensurar), doppler (análise de fluxo, podendo ver o sangue voltando)
· Eco bidimensional ou modo B
· Folhetos espessados: progressivo
· Prolapso valvar
· Dilatação de átrios e ventrículos
· Ruptura de cordoalhas tendíneas
· Insuficiência: Vemos no modo doppler! Onde conseguimos visualizar o fluxo sanguíneo. 
Eco Doppler
Fluxo de cor azul ou em mosaico indo em direção ao AE
Se o refluxo ocupa 20% da área de AE: Insuficiência Discreta
Se o refluxo ocupa 50% da área de AE: Insuficiência Moderada
Se o refluxo ocupa >50% da área de AE: Insuficiência Importante
Todo fluxo que vai em direção ao transdutor, corresponde a cor vermelha. Enquanto tudo que volta, corresponde a cor azul.
Podemos encontrar um aumento ou não aumento do coração em caso de valva degenerada! 
Ou não vê nada, ou vê um fluxo vermelho pois o sangue está saindo do átrio em direção ao ventrículo.
ECO dá um prognóstico do quadro do animal. Por exemplo: coração aumentado e remodelado levará a um edema pulmonar.
Tratamento Endocardiose / Insuficiência valvar
· Reduzir ou estabilizar as consequências da regurgitação
· Não conseguimos diminuir o grau da insuficiência, apenas as consequências
· Prevenir ou atenuar a congestão pulmonar
· Manter o débito cardíaco e manter a perfusão tecidual
· Preservar as reservas cardiovasculares
· Lidar com as condições agravantes e complicações (arritmias, HP)
No Brasil, não temo cirurgia valvar na rotina. 
Classificação por Estágio
A e B: Assintomáticos. Tem pré-disposição, mas ainda não tem nada.
B1: Tem a doença, mas não tem aumento do coração.
B2: Tem a doença e já tem o aumento do coração.
C e D: Sintomáticos. Já têm a doenças. Estão ou entrando em congestão.
D: Estágio mais grave!!!
Estágio A e B1: Sem tratamento.
Estágio A: Acompanha fazendo ECO a cada 1-2 anos.
Estágio B1: Acompanha com ECO.
Estágio B2 (dividido em dois estágios)
1- Aumento discreto do coração: Inibidor da ECA (Enalapril, Benazepril)
2- Aumento importante do coração: Pimobendan 
Estágio C e D: Diurético + Inibidor de ECA + Pimobendan (tratamento base).
Podemos entrar com antiarrítmico se precisar! Diurético, Pimobendan, Inibidor de ECA, antiarrítmico, Sildenafil para hipertensão pulmonar (estes medicamentos a mais, vão de acordo com os sintomas) 
Espirinolactona: Bloqueia a ação da aldosterona (ducto coletor do rim, retendo Na e H2O). Apenas se o animal estiver muito refratário, quase nunca usar (usa mais como protetor miocárdico diminuindo a fibrose miocárdica
Digoxina: Usa se tiver fibrilação atrial no eletro! Diminui a frequência ventricular. 
Tratamento ICC Severa
· ICC Severa
· EMERGÊNCIA!!!!!!!
· O2: ideal é gaiola com temperatura controlada;
Furosemide IV: bolus ou infusão contínua 2 a 8 mg/kg em cães a cada 1 a 2 horas 
· 1 a 2 mg/kg em gatos a cada 1 a 4 horas. 
· Normalmente faz primeiro em bolus, verifica após 1-2h, e se não controlar, fazer contínuo.
· Infusão contínua em cães: 0,5mg/kg/hr
· Sedação
Enalapril
· Dose 0,25 a 0,5 mg/kg PO, SID ou BID
· Eliminação renal
Benazepril
· Dose 0,25 a 0,5 mg/kg PO, SID ou BID
· Eliminação renal e hepática (dar preferencial neste em renais)
*Bicho com tosse/ dispneia: primeiramente fazer raio x!
Receita pra casa dos animais estabilizados: Diurético, Pimobendan 
*Fortekor duo: Pimobendan + benazepril (medicamento caro), mandar manipular!!!
Pimobendan 
Inibidor da Fosfodiesterase III (aumenta a quantidade de AMP cíclico): Enzima degrada o amp cíclico, que na artéria, inibe a contração muscular, e nos miócitos, facilita a entrada de cálcio (aumenta força de contração e dilata artéria)
Dose: 0,25 mg/kg BID
Tosse não controlada com vasodilatadores
· Doença respiratória associada: Broncodilatadores (aminofilina, terbutalina)
· Antitussígenos: Vibral®, codeína (derivado da morfina e é um pouco sedativo), Butorfanol (difícil encontrar).
Complicações
· Hipertensão arterial pulmonar
· Tratamento: Citrato de Sildenafil: Inibidor da Fosfodiesterase 5- 0.5 a 1 mg/kg BID-TID (Viagra)
· Ruptura atrial esquerda e tamponamento cardíaco
· Morte súbita na maioria dos casos;
· Sinais de efusão pericárdica aguda;
· Drenagem de efusão pericárdica;
· Toracotomia e pericardioectomia;
· Prognóstico: ruim
Caso Clínico
Animal chega para avaliação de limpeza de tártaro.
Maltês, 12 anos.
Exame Físico: Sopro de grau III no foco mitral.
Não apresenta nenhum sintoma, de acordo com o tutor.
Exames Complementares: ECO. 
ECO: Podemos ver se tem remodelamento. B1 ou B2 pois não apresenta sintomas! 
Tratamento: Se B1, não faz nada no momento, apenas acompanha.
Se B2:
Aumento discreto do coração> ECA Enalapril ou Benazepril.
Aumento importante do coração> Pimobendan 
Caso Clínico 
Cansaço, ofegância, língua roxa.
Exame Físico: Dispneia expiratória, respiração abdominal
Tratamento: Oxigenioterapia e diurético IV
Exames Complementares: Raio X e vê edema pulmonar> 
A partir do edema, partir para o ECO (se a suspeita for coração), podendo ver uma insuficiência de mitral de grau importante, com remodelamento importante do coração, hipertensão pulmonar ou não.
Hipertensão pulmonar: Considerar acima de 60 para tratar!
Normal: 35.
Tratamento variável (de acordo com os sintomas): 
· Diurético, IECA, Pimobendan
· Fibrilação atrial: Digoxina