Avaliação Fisioterapêutica Aquática

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Avaliação Fisioterapêutica Aquática
Data da Avaliação: ____/____/____
Terapeuta:_____________________________________________________
Dados pessoais
Nome:______________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( ) M D/N: __/__/___ Idade:____ Profissão:_________________
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Viuvo ( ) Casado ( ) Solteiro
Endereço:___________________________________________________________
Tel.: ( )__________________ Tel. p/ Emergência: ( )__________________
Médico responsável:_________________________ Tel.: ( )__________________
Especialidade:______________________________
Diagnóstico Clinico:____________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:_____________________________________________
Anamnese
H.M.A:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cirurgias Prévias: ( ) Não ( ) Sim 
Qual(is)?:_____________________________________________________________
Medicamentos: ( ) Não ( ) Sim
Qual(is)?_____________________________________________________________
Terapias Prévias: ( ) Não ( ) Sim
Qual(is)?______________________________________________________________
Terapias Concomitantes: ( ) Não ( ) Sim
Qual(is)?_____________________________________________________________
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim Frequência:______________________________________ 
Fumante: ( ) Não ( ) Sim Frequência:______________________________________
Dieta Alimentar: ( ) Não ( ) Sim Sensação de cansaço: ( ) Não ( ) Sim 
Deficiencia Auditiva: ( ) Não ( ) Sim Uso de Aparelho: ( ) Não ( ) Sim
Deficiencia Visual: ( ) Não ( ) Sim Lentes de Contato/Óculos: ( ) Não ( ) Sim
Sensibilidade: Bromo: ( ) Não ( ) Sim Cloro: ( ) Não ( ) Sim
Outros:_______________________________________________________________
Atividade Física: ( ) Não ( ) Sim 
Qual(is)?______________________________________________________________
O que você espera da hidroterapia?:________________________________________
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Atividades aquáticas
( ) Natação ( ) Hidroginástica ( ) Hidroterapia 
( ) Outra(s):___________________________________________________________
( ) Nenhuma
Hidrofobia: ( ) Não ( ) Sim 
Tem medo de entrar em água profunda? E com colete flutuação? ( ) Não ( ) Sim 
Consegue flutuar? ( ) Não ( ) Sim 
Consegue nadar com respiração associada? ( ) Não ( ) Sim 
Consegue andar confortavelmente com a água ao nível do tórax? ( ) Não ( ) Sim 
Observações:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Presença de contra-indicações 
Contra-indicações Absolutas:
( ) Fístulas cutâneas ( ) Otite ( ) Náusea ou vômito ( ) Feridas infectadas 
( ) Coronáriopatias instáveis ( ) Tuberculose ( ) Micose cutânea ( ) HAS grave
( ) Muito debilitado ( ) Infecção urinária ( ) Febre ( ) Afecções agudas 
( ) Insuficiência respiratória grave ( ) Queimaduras graves ( ) Úlceras varicosas 
( ) Câncer ( ) Nenhuma
Contra-indicações Relativas: 
( ) Hipersensibilidade aos produtos da piscina ( ) Imunodeficiência 
( ) Alergia ao cloro ( ) Hidrofobia ( ) Hipertireoidismo ( ) Incontinência 
( ) Uso de tala ( ) Perfuração de tímpano ( ) Patologias vasculares periféricas 
( ) Epilepsia ou diafagia ( ) Nenhuma
Exame físico
Sinais vitais 
Peso:______ Altura: ________
Solo: PA:______ FC:_______ 
Água: PA:______ FC:_______
Inspeção:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Palpação:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Biotipo do paciente:
( ) Longilíneo ( ) Brevilíneo ( ) Normolíneo ( ) Obeso ( ) Atlético
Perimetria:
	Segmento
	Direito
	Esquerdo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Trofismo Muscular: ( ) Normotrófica ( ) Hipotrofia ( ) hipertrofia ( ) Atrofia 
Grupo muscular:______________________________________________________
Tônus muscular: ( ) Hipotonia ( ) Normotonia ( ) Hipertonia 
Região:_____________________________________________________________
Sensibilidade:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FM:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FM na água (Escala de Oxford adaptada)
	Graduação
	Classificação
	1
	Contração com a flutuação auxiliando
	2
	Contração com a flutuação contrabalançada
	2+
	Contração contra a flutuação
	3
	Contração contra a flutuação com velocidade
	4
	Contração contra a flutuação + pequeno flutuador
	5
	Contração contra a flutuação + grande flutuador
ADM em solo: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ADM na agua: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Goniometria 
	Movimento
	Direito 
	Esquerdo 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Avaliação postural:
Anterior:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lateral:____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Posterior:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Marcha
Solo:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Água:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Equilíbrio:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Avaliação de intensidade da dor:
Tipo de entradana piscina
( ) Independente pela escada ( ) Frontal pela borda sem apoio
( ) Independente pelo degrau ( ) Pela borda com rotação lateral
( ) Frontal pela borda com apoio em axila ( ) Elevador
( ) Frontal pela borda com apoio parcial em cotovelo 
( ) Frontal pela borda com apoio em mão
( ) Outra(s):___________________________________________________________
Paciente apresenta habilidade de flutuação: ( ) Não ( ) Sim 
Posição: ( ) Prono 	( ) Supino 
Flutua: ( ) Sozinho	( ) Com flutuador Onde:___________________________
Atitude do paciente na água
Submerge: ( ) Boca ( ) Rosto ( ) Total ( ) Não submerge
Expiração dentro d’água
( ) Boca ( ) Nariz ( ) Ambos ( ) Não Expira
Andar em vários níveis de profundidade
( ) Ao nível da cintura ( ) Ao nível do processo xifóide					 ( ) Ao nível do tórax ( ) Ao nível do pescoço 
Paciente sabe realizar os nados
( ) Cralw ( ) Costas ( ) Peito ( ) Borboleta ( ) Mergulho