Artigo 2 - neuralgia do trigêmio - pt

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Cefaléia
2017, vol. 37 (7) 648-657
! Reimpressões e permissões da International 
Headache Society 2017:
sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav
DOI: 10.1177 / 0333102416687280
journals.sagepub.com/home/cep
Neuralgia trigeminal -
diagnóstico e tratamento
Stine Maarbjerg 1, Giulia Di Stefano 2, Lars Bendtsen 1
e Giorgio Cruccu 2
Abstrato
Introdução: A neuralgia do trigêmeo (NT) é caracterizada por uma breve dor paroxística semelhante a um choque unilateral evocada pelo toque em uma ou 
mais divisões do nervo trigêmeo. Além da dor paroxística, alguns pacientes também apresentam dor contínua. TN é dividido em TN clássico (CTN) e TN 
secundário (STN).
Etiologia e fisiopatologia: A desmielinização das aferências sensoriais primárias do trigêmeo na zona de entrada da raiz é o mecanismo fisiopatológico 
predominante. Muito provavelmente, a desmielinização abre o caminho para a geração de impulsos ectópicos e crosstalk ephaptic. Em uma proporção 
significativa dos pacientes, a desmielinização é causada por um conflito neurovascular com alterações morfológicas, como compressão da raiz do trigêmeo. 
Porém, também existem outros fatores etiológicos desconhecidos, pois apenas metade dos pacientes com CTN apresentam alterações morfológicas. STN é 
causado por esclerose múltipla ou uma lesão ocupando espaço que afeta o nervo trigêmeo.
Diagnóstico e tratamento diferencial: Os diagnósticos diferenciais importantes incluem cefaléias autonômicas do trigêmeo, dor pós-traumática ou pós-herpética e 
outras dores faciais. O tratamento de primeira linha é a medicação profilática com bloqueadores dos canais de sódio e o tratamento de segunda linha é a 
intervenção neurocirúrgica.
Perspectivas futuras: Estudos futuros devem se concentrar em genética, fatores etiológicos inexplorados, função sensorial, o resultado neurocirúrgico e 
complicações, combinação e tratamento de neuromodulação, bem como o desenvolvimento de novos medicamentos com melhor tolerabilidade.
Palavras-chave
Neuralgia do trigêmeo, critérios diagnósticos, diretrizes, tratamento, etiologia, fisiopatologia
Data de recebimento: 11 de outubro de 2016; revisado: 21 de novembro de 2016; aceito: 7 de dezembro de 2016
Definição
Sintomatologia
De acordo com a versão beta do 3 rd edição da Classificação Internacional 
de Transtornos de Cefaleia (ICHD-3 Beta) (1) (Tabela 1), a neuralgia do 
trigêmeo (TN) é definida por dor breve e recorrente unilateral semelhante 
a um choque elétrico, de início e término abruptos. A dor é restrita a uma 
ou mais divisões trigeminais e é desencadeada por estímulos sensoriais 
inócuos. A TN é dividida em TN clássica (CTN) ou TN secundária (STN) 
causada por esclerose múltipla ou uma lesão que ocupa o espaço, como 
um tumor, aneurisma cerebral ou uma artéria basilar megadólico.
Recentemente, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) 
produziu uma classificação independente, definição e processo diagnóstico 
de neuralgia do trigêmeo (NT) (2). É um objetivo principal de ambas as 
sociedades encontrar um meio-termo acordado bilateralmente, para o bem 
de pesquisadores e médicos e, em última análise, para os pacientes. A 
Tabela 1 descreve as duas classificações.
Nas primeiras descrições da NT, o transtorno era denominado tique-dorso (3), 
abordando o estremecimento característico que os pacientes com TN podem 
apresentar em um paroxismo de dor; A dor TN não é apenas extremamente 
dolorosa, mas também característico de ser repentina e inesperada e de curta 
duração, daí o termo paroxismo de dor. A qualidade da dor é aguda, 
semelhante a um choque elétrico ou pontada. Embora um único
1 Centro Dinamarquês de Cefaleia, Departamento de Neurologia, Rigshospitalet - Glostrup, 
Universidade de Copenhagen, Dinamarca
2 Departamento de Neurologia e Psiquiatria, Sapienza University, Roma, Itália
Autor correspondente:
Stine Maarbjerg, Centro Dinamarquês de Cefaleia, Departamento de Neurologia, Rigshospitalet - 
Glostrup, Universidade de Copenhague, Nordre Ringvej 67, 2600 Glostrup, Dinamarca.
Email: stine.maarbjerg@regionh.dk
https://uk.sagepub.com/en-gb/journals-permissions
https://doi.org/10.1177/0333102416687280
journals.sagepub.com/home/cep
http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1177%2F0333102416687280&domain=pdf&date_stamp=2017-01-11
Maarbjerg et al. 649
Tabela 1. Critérios diagnósticos de neuralgia do trigêmeo de acordo com a versão beta da 3ª edição da Classificação Internacional de Distúrbios de Cefaleia (ICHD3-beta) 
e com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) (versões reduzidas e adaptadas).
ICHD3-beta
Definição
Critério*
Descrito no manuscrito principal
A. Pelo menos três ataques de dor facial unilateral atendendo aos critérios B e C
B. Ocorrendo em uma ou mais divisões do nervo trigêmeo, sem radiação além da distribuição trigeminal
C. A dor tem pelo menos três das quatro características a seguir:
1. recorrente em ataques paroxísticos com duração de uma fração de segundo a 2 minutos
2. intensidade severa
3. tipo choque elétrico, tiro, punhalada ou cortante em qualidade
4. precipitado por estímulos inócuos para o lado afetado do rosto
D. Nenhum déficit neurológico clinicamente evidente
E. Não melhor explicado por outro diagnóstico de ICHD-3
TN clássico
- TN com dor puramente paroxística
- TN com dor persistente concomitante
TN sintomático **
- TN associada à esclerose múltipla (EM): a EM foi diagnosticada e a ressonância magnética demonstra a placa de EM afetando a raiz do nervo trigêmeo ou 
estudos eletrofisiológicos indicam comprometimento do (s) nervo (s) afetado (s). A dor não é necessariamente unilateral ***
- TN associada a lesão ocupante de espaço: o contato entre uma lesão ocupante de espaço e o nervo trigêmeo afetado foi demonstrado por 
imagem e a dor se desenvolveu após o contato ocorrido entre a lesão e o nervo trigêmeo, ou levou à sua descoberta
* Nos próximos critérios finais ICHD3 C1, 2, 3 e 4 de ICHD3-beta serão provavelmente convertidos em critérios monotéticos individuais e o 
critério D de ICHD3-beta provavelmente será excluído
* * Em ICHD3-beta, a TN sintomática é denominada neuropatia trigeminal dolorosa, mas isso provavelmente será alterado de volta para a TN 
sintomática no próximo ICHD3 final
* * * No próximo ICHD3 final, os critérios que exigem uma placa verificada por ressonância magnética afetando a raiz do trigêmeo ou cerificação 
eletrofisiológica provavelmente serão removidos
IASP
Dor orofacial restrita a uma ou mais divisões do nervo trigêmeo. Com exceção de TN causado por
esclerose múltipla, a dor afeta um lado do rosto. Seu início é abrupto e geralmente dura apenas alguns segundos (2 minutos no máximo). 
Os pacientes podem relatar que sua dor surge espontaneamente, mas esses paroxismos de dor sempre podem ser desencadeados por 
estímulos ou movimentos mecânicos inócuos. Se os pacientes sentirem dor contínua adicional na mesma distribuição e no mesmo período 
da dor paroxística, é considerada TN com dor contínua concomitante e este fenótipo pode estar presente em cada uma das três categorias 
de subclassificação
A. Dor orofacial distribuída dentro do território trigeminal facial ou intraoral
B. Caráter paroxístico da dor
C. Dor desencadeada por manobras típicas
- TN idiopática: sem causa aparente
- TN clássico: causada pela compressão vascular da raiz do nervo trigêmeo, resultando em alterações morfológicas da raiz
- TN secundário: causada por doença neurológica importante, por exemplo, um tumor do ângulo cerebelopontino ou esclerose múltipla
Subclassificação
Comentários
Definição
Critério
Subclassificação
a paroxismo da dor pode durar apenas uma fração de segundo, esses 
paroxismos podem reaparecer, após um período refratário, muitas vezes ao 
dia, e podem vir em uma série de ataques com muitos paroxismos próximos.
Aproximadamente metade dos pacientes com TN também tem dor 
contínua concomitante: uma dor de fundo dolorida ou opaca ou em 
queimação de menorintensidade na mesma área que a dor paroxística 
(4–6). o
dor contínua geralmente está presente durante os mesmos períodos que 
a dor paroxística. Essa dor de fundo é mais comum em mulheres (4,7,8).
Período refratário e fatores desencadeantes
Muitos pacientes experimentam um período refratário após um ataque paroxístico, no 
qual novos ataques não podem ser desencadeados. o
650 Cefaléia 37 (7)
O mecanismo fisiopatológico desse fenômeno é desconhecido. Foi 
proposto que ela é causada pela hiperpolarização do neurônio sensorial 
(9). Em estudos anteriores de Kugelberg e Lindblom, a presença e a 
duração do período refratário na TN era função da intensidade e da 
duração do ataque anterior (10).
É altamente característico que a dor seja desencadeada por estímulos 
sensoriais inócuos no lado afetado da face. Os estímulos sensoriais podem 
ser extraorais e intraorais. Os fatores desencadeantes mais frequentes 
envolvem atividades normais do dia a dia, como leve toque, falar, mastigar, 
escovar os dentes e vento frio contra o rosto (11,12). Foi sugerido que 
paroxismos de dor aparentemente espontâneos podem de fato ser 
provocados por estímulos ou movimentos sensoriais muito sutis.
sintomas autonômicos na TN. O desafio está relacionado ao diagnóstico 
diferencial; dor aguda desencadeada de curta duração com sintomas 
autonômicos pronunciados e consistentes é característica de ataques de 
cefaléia neuralgiforme unilateral de curta duração com injeção conjuntival 
e lacrimejamento (SUNCT) e ataques de cefaléia neuralgiforme unilateral 
de curta duração com sintomas autonômicos (SUNA) (16).
Epidemiologia
A TN é freqüentemente mal diagnosticada e subdiagnosticada. A 
incidência de TN é variavelmente relatada entre os estudos, com uma 
variação de 4,3 a 27 novos casos por
100.000 pessoas por ano (17–19). A incidência é maior entre as mulheres 
e aumenta com a idade (17). A prevalência ao longo da vida foi estimada 
em 0,16–0,3% em estudos de base populacional (18,20). A idade média de 
início é de 53 anos na NT clássica e 43 anos na NT secundária, mas a 
idade de início pode variar desde o início até a velhice (11,21). Em estudos 
baseados em cuidados terciários, STN foi responsável por 14–20% dos 
pacientes com TN (11,22).
T mais freqüentemente afeta o 2 nd e / ou 3 rd a divisão do trigêmeo e o lado 
direito são ligeiramente, mas significativamente, mais afetados do que o 
lado esquerdo (11). A NT bilateral é muito rara na NT clássica e deve 
levantar a suspeita de TN secundária.
Localização
Etiologia e fisiopatologia
História Natural
Já em 1934, Dandy propôs que em pelo menos 30% dos pacientes com 
TN a dor era causada por um vaso sanguíneo comprimindo o nervo 
trigêmeo (23). Hoje, é geralmente aceito que a causa mais comum da TN 
clássica é a compressão ou outras alterações morfológicas do nervo 
trigêmeo por um vaso sanguíneo, geralmente uma artéria, na cisterna 
cerebelopontina. Isso é denominado um
neurovascular conflito com compressão.
Estudos anatômicos documentaram que a transição da mielinização das 
células de Schwann para a mielinização da oligodendroglia em muitos 
espécimes diminui gradualmente ao longo dos 25% proximais do nervo (24). 
Possivelmente, esta '' zona de transição '' representa uma área 
particularmente vulnerável a, por exemplo, pressão de um vaso sanguíneo.
Novas evidências indicam que um conflito neurovascular envolvendo 
alterações morfológicas do nervo trigêmeo, como distorção, 
deslocamento, distensão, recuo, achatamento ou atrofia, está altamente 
associado à TN clássica e está presente em cerca de metade dos 
pacientes com TN (Figura 1) (25– 27). Por outro lado, é debatido se um 
conflito neurovascular sem alterações morfológicas do nervo trigêmeo, 
um "contato simples", onde as duas estruturas estão apenas se tocando, 
é importante para a etiologia da TN. Por outro lado, um simples contato 
neurovascular também estava, porém muito menos, associado à TN 
(25,26) e a descompressão microvascular também foi relatada como 
efetiva em pacientes com TN com um contato neurovascular simples (28). 
Por outro lado, um simples contato foi um achado muito prevalente em 
cadáveres sem história de TN, em indivíduos saudáveis
Existem poucos estudos examinando a história natural da TN. Foi 
proposto que a dor pode piorar com o tempo e que a NT em seu estado 
crônico é caracterizada por dor mais duradoura e refratária ao 
medicamento, distúrbios sensoriais e alterações neuroanatômicas 
progressivas da raiz do trigêmeo (8). Vários estudos já desafiaram essa 
noção; Di Stefano et al. constataram que, na maioria dos pacientes com 
TN, a dor não aumenta em frequência ou duração, nem se torna refratária 
à medicação, e a dosagem necessária para o alívio da dor não aumenta 
com o tempo (13). Maarbjerg et al. descobriram que a dor persistente 
concomitante e as alterações morfológicas neuroanatômicas não estavam 
relacionadas com a idade ou com o tempo de doença (4,7).
Uma característica que também é característica da recuperação no curso 
da NT são os períodos imprevisíveis de remissão completa, que podem durar 
meses ou mesmo anos. Esse fenômeno incomum na dor neuropática é 
provavelmente atribuído a uma redução na excitabilidade e remielinização 
parcial (9).
Tradicionalmente, os sintomas autonômicos, como lacrimejamento e 
rinorreia, não foram associados à NT. No entanto, agora se sabe que 
uma grande proporção de pacientes com TN apresenta sintomas 
autonômicos de vez em quando (11,12,14). Tendo em mente que o 
reflexo trigeminovascular pode ser desencadeado por dor facial intensa 
em geral (15), não é de se estranhar que possa haver esporádico
Sintomas autonômicos na dor facial
Maarbjerg et al. 651
Figura 1. Ressonância magnética em um paciente com neuralgia clássica do trigêmeo 
esquerdo. Sequência de eco de campo rápido balanceada da fossa posterior, plano axial, 
ao nível da ponte. O nervo trigêmeo esquerdo (ponta de seta do lado direito) é deslocado 
por uma alça arterial (setas) da artéria cerebelar inferior anterior.
Figura 2. RNM em um paciente com neuralgia do trigêmeo sintomática do lado esquerdo. 
Sequência de eco de campo rápido balanceada da fossa posterior, plano axial ao nível da 
ponte. A parte periférica do nervo trigêmeo esquerdo é deslocada por um meningioma 
(ambas as estruturas circundadas).
Além disso, apoiado por evidências em modelos animais de 
desmielinização focal da raiz do trigêmeo, transmissão efática, ou seja, 
cross-talk de fibras nervosas próximas e saudáveis, e a geração de 
descargas de alta frequência também são sugeridas para contribuir para 
o estado nervoso hiperexcitável na TN (9,37,38).
Finalmente, há algumas evidências sugerindo que a hiperatividade de 
aferências primárias induz secundariamente a sensibilização central de 
neurônios de ampla faixa dinâmica no núcleo do trigêmeo espinhal ou até 
mesmo alterações mais centrais (36,39). Futuras investigações são 
necessárias.
Na NT secundária, o mecanismo fisiopatológico é mais provavelmente 
o mesmo que na TN clássica, mas a etiologia depende da lesão estrutural 
específica, mais frequentemente uma placa de MS afetando a raiz do 
trigêmeo ou uma lesão ocupando espaço na cisterna cerebelopontina, 
como tumores epidermóides , meningiomas, neurinomas, malformações 
arteriovenosas ou aneurismas (Figura 2) (40,41).
indivíduos e do lado assintomático em pacientes com TN (25,29–31). Em 
pacientes com dor facial idiopática persistente, um importante diagnóstico 
diferencial para NT, a prevalência de con fl ito neurovascular é semelhante à 
encontrada em nervos assintomáticos (32). Portanto, um con fl ito 
neurovascular deve ser considerado uma variante neuroanatômica normal 
em pacientes com dor facial que não preenche os critérios diagnósticos da 
TN. Uma exceção hipotética a essa regra é que alguns pacientes com TN 
apresentam apenas dor persistente no início, anteriormente denominada'' 
neuralgia pré-trigêmeo '', e posteriormente desenvolvem a clássica dor 
paroxística (4,33). Esses pacientes inicialmente não preenchem os critérios 
diagnósticos de TN.
Embora ainda não esteja claro quais outros fatores etiológicos podem 
contribuir para ou causar TN, existem inúmeros estudos neurofisiológicos, 
de neuroimagem e histológicos que apontam para a desmielinização focal 
de aferentes trigêmeos primários próximos à entrada da raiz trigeminal na 
ponte como o mecanismo fisiopatológico subjacente em TN (34–36). As 
consequências da desmielinização não estão totalmente esclarecidas, 
mas foi levantada a hipótese de que os aferentes primários focalmente 
desmielinizados se tornam hiperexcitáveis quando a desmielinização 
atinge um nível tal que os íons podem se mover para dentro e para fora 
do axônio, também para longe das zonas de nódulo Ranvier, em que 
ponto os axônios não têm energia suficiente para restabelecer 
prontamente o potencial de repouso. Conseqüentemente, os axônios 
tendem a um nível de despolarização, o que os torna hiperexcitáveis. 
Impulsos ectópicos,
Considerações de diagnóstico
O diagnóstico de NT é baseado principalmente na história do paciente, 
uma vez que não existem testes laboratoriais ou diagnósticos definitivos. 
Ao obter o histórico do paciente, atenção especial deve ser dada às 
armadilhas em potencial que levam a diagnósticos errados, como causa 
sintomática de dor, dor odontogênica e sintomas autonômicos associados 
(Tabela 2). Ao obter o histórico do paciente, deve-se prestar atenção 
especial ao início de dor; se a dor foi precedida ou coincidiu com um herpes 
zoster erupção cutânea na distribuição trigeminal ipsilateral, neuropatia 
trigeminal dolorosa atribuída ao herpes zoster agudo
652 Cefaléia 37 (7)
Mesa 2. Diagnóstico diferencial na neuralgia do trigêmeo.
A sintomatologia da neuralgia do trigêmeo é tipicamente muito característica, com pacientes relatando facadas intensas evocadas pelo toque
dor facial unilateral na bochecha, na área das narinas, dentes ou mandíbula. Primária e secundária, ou seja, dor secundária à esclerose múltipla ou lesão que ocupa 
espaço, a TN pode ser indistinguível com base nas características da dor. Enquanto isso, em pacientes com NT secundária, déficits neurológicos, sintomas 
extra-trigêmeos, dor bilateral e início jovem são mais frequentes. O diagnóstico diferencial de dor de cabeça e dor facial primária e secundária inclui:
Neuralgia glossofaríngea causa dor aguda evocada localizada na parte posterior da língua, na faringe ou profundamente na orelha. Os fatores desencadeantes são 
um pouco diferentes da NT e incluem engolir, tossir, espirrar
Neuropatia trigeminal pós-traumática dolorosa pode causar punhalada e dor evocada pelo toque semelhante à TN, mas a dor é, por definição, precedida por trauma 
e geralmente há anormalidades neurológicas claras de ganho e perda de função correspondentes ao nervo periférico afetado
Dor facial idiopática persistente causa dor constante evocada pelo toque ou espontânea, surda ou dolorida
Neuropatia trigeminal dolorosa atribuída ao herpes zoster agudo causa queimação e dor aguda, precedida por erupção cutânea herpética na distribuição do trigêmeo. 
Sensações de formigamento e anormalidades neurológicas com ganho e perda de função são frequentes
Ataques de cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com sintomas autonômicos (SUNA), ataques de cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com 
injeção conjuntival e lacrimejamento (SUNCT) ou hemicrania paroxística
causar dor orbital, supraorbital ou temporal evocada pelo toque e em punhalada espontânea acompanhada por sintomas autonômicos ipsilaterais. Ao contrário de TN, a dor pode mudar 
de lado
Dor de cabeça em salvas causa dor orbital, supraorbital ou temporal acompanhada de sintomas autonômicos ipsilaterais e inquietação. A duração é de 15 a 180 minutos. 
Ao contrário de TN, a dor pode mudar de lado
Dor de cabeça em facada primária causa dor aguda e espontânea no couro cabeludo e não é acompanhada por sintomas autonômicos. Diagnóstico diferencial 
odontogênico:
Dente rachado pode causar dor aguda evocada ao mastigar alimentos duros
Cárie ou pulpite pode causar dor evocada na ingestão de alimentos doces, frios ou quentes. A dor pode durar de dez minutos a horas
* Os sintomas autonômicos são injeção conjuntival, lacrimejamento, rinorréia, congestão nasal, sudorese, miose, ptose e edema palpebral.
deve ser considerado (42). Na dor precedida por um relevante trauma para 
o lado ipsilateral da face, como procedimentos odontológicos invasivos ou 
fraturas, neuropatia trigeminal pós-traumática dolorosa (PPTN) é mais 
provável o diagnóstico correto. Estudos demonstraram que a dor no 
PPTN pode ser comparável à dor TN com dor desencadeada curta e 
intensa, mas no PPTN geralmente há anormalidades sensoriais bem 
definidas, incluindo perda e ganho de função, correspondendo ao nervo 
periférico danificado (29). Também importante ao obter o histórico do 
paciente é o localização de dor; dor originada distintamente ou 
difusivamente do dentes
deve ser avaliada por um dentista porque, por exemplo, um dente 
rachado pode apresentar dor do tipo TN, evocada pela mastigação de 
alimentos duros. No bilateral dor constante localizada na região 
temporomandibular, cefaleia tensional, disfunção da articulação 
temporomandibular e dor facial idiopática persistente devem ser 
consideradas. Se a dor aguda e intensa for isolada ao couro cabeludo ou 
área occipital, diagnósticos como neuralgia occipital, cefaleia em facada 
primária e hemicrania paroxística devem ser considerados. A neuralgia 
glossofaríngea está localizada atrás do língua, palato mole e faringe, e a 
neuralgia do nervus intermedius está localizada profundamente no orelha. 
Finalmente, sintomas associados
são importantes; se cada ataque de dor for acompanhado por
sintomas autonômicos como injeção conjuntival, miose ou lacrimação, 
SUNA, SUNCT ou hemicrania paroxística são diagnósticos diferenciais 
importantes.
Tratamento
A Figura 3 descreve um algoritmo proposto de work-up e tratamento em TN. Como parte da 
investigação inicial, sugerimos incluir uma ressonância magnética do cérebro e tronco cerebral, 
ECG e exames laboratoriais. Como a NT sintomática e a clássica não podem ser separadas com 
segurança com base na história e no exame (43), uma ressonância magnética é importante desde 
o início para excluir uma causa sintomática de dor que poderia justificar tratamentos específicos, 
como tumores ou esclerose múltipla. Os testes laboratoriais são realizados para garantir a função 
renal e hepática normais e o nível de sódio normal antes da prescrição da medicação. O ECG é 
necessário porque a carbamazepina e a oxcarbazepina são contra-indicadas em pacientes com 
bloqueio atrioventricular. O tratamento de primeira linha são bloqueadores dos canais de sódio, 
carbamazepina ou oxcarbazepina. Eles têm o mesmo mecanismo de ação, a saber, o bloqueio 
dos canais de sódio voltagegados de uma maneira dependente da frequência. As recomendações 
de tratamento geralmente são as mesmas na NT clássica e secundária (43). Geralmente, os 
bloqueadores dos canais de sódio são eficazes na maioria dos pacientes com TN e o número 
necessário para tratar a carbamazepina é de 1,7 (44–46). No entanto, os efeitos colaterais, 
incluindo sonolência, sonolência, tontura, erupção cutânea e tremor são frequentes e o número 
necessário para causar danos para a carbamazepina é 24 para efeitos colaterais graves e 3,4 
para efeitos colaterais menores (43). A oxcarbazepina pode ser preferida devido ao menor risco 
de interações medicamentosas e sua Os efeitos colaterais, incluindo sonolência, sonolência, 
tontura, erupção cutânea e tremor são frequentes e o número necessário para causar danos à 
carbamazepina é 24 para efeitos colaterais graves e 3,4 para efeitos colaterais menores (43). A 
oxcarbazepina podeser preferida devido ao menor risco de interações medicamentosas e sua Os 
efeitos colaterais, incluindo sonolência, sonolência, tontura, erupção cutânea e tremor são 
frequentes e o número necessário para causar danos à carbamazepina é 24 para efeitos 
colaterais graves e 3,4 para efeitos colaterais menores (43). A oxcarbazepina pode ser preferida 
devido ao menor risco de interações medicamentosas e sua
Maarbjerg et al. 653
Trabalhar
Diagnóstico
História: início (trauma ou herpes?), qualidade, intensidade, duração e 
localização da dor, sintomas autonômicos ipsilaterais, outras queixas 
neurológicas ou médicas
Diagnóstico diferencial: há outro diagnóstico mais provável? O 
paciente consultou um dentista?
Critério de diagnóstico: os critérios diagnósticos são 
atendidos? * É neuralgia trigeminal primária ou secundária?Exame: exame clínico e neurológico geral com foco na função 
sensorial trigeminal e sinais de esclerose múltipla ou tumor 
cerebelopontino
Em formação: fornecer informações completas do paciente sobre as 
opções de tratamento médico e cirúrgico e sua taxa esperada de sucesso, 
efeitos colaterais e
complicações
Trabalho paraclínico: ECG, exames de sangue (eletrólitos, função hepática e 
renal) e ressonância magnética do cérebro e tronco cerebral são obrigatórios
Tratamento cirúrgico de segunda linha
Tratamento médico
Primeira escolha: Descompressão microvascular se o contato 
neurovascular tiver sido demonstrado
Segunda chance: radiocirurgia estereotáxica, bloqueio de glicerol, 
compressão por balão, termocoagulação por radiofrequência
TN secundário: na esclerose múltipla, siga os princípios de 
tratamento listados acima, incluindo descompressão 
microvascular se houver um
contato neurovascular. Em uma lesão que ocupa espaço, depende 
da lesão específica
Acompanhamento: pergunte sobre complicações. Alguns pacientes ainda 
precisarão de medicação após a cirurgia - estabeleça uma estreita 
cooperação entre o neurologista, neurorradiologista e neurocirurgião
Titule lentamente e diminua ainda mais lentamente. TN secundário é tratado de 
acordo com os mesmos princípios listados abaixo
1. Bloqueadores do canal de sódio: carbamazepina e
2. Tratamento complementar ou monoterapêutico:
oxcarbazepina
lamotrigina, baclofen, pregabalina ou gabapentina
Desafios: efeitos colaterais cognitivos, hiponatriemia, doença cardíaca, 
hepática ou renal comórbida, mulheres em idade fértil usando 
contraceptivos orais ou planejando gravidez
Figura 3. Trabalho acima e algoritmo de tratamento na neuralgia do trigêmeo (NT) - apresentado resumidamente. Os critérios de diagnóstico de TN estão descritos na Tabela 1.
melhor tolerabilidade em comparação com a carbamazepina. Foi relatado 
que a carbamazepina teve um maior percentual de interrupção devido a 
todos os tipos de efeitos colaterais, exceto para a depleção de sódio, para 
a qual a interrupção ocorreu apenas com oxcarbazepina (13).
Muitas vezes, altas dosagens são necessárias para o alívio suficiente da dor, 
de modo que muitos pacientes sofrem de efeitos colaterais incapacitantes. A falha 
do tratamento normalmente não se deve à ineficácia do medicamento, mas sim a 
efeitos colaterais indesejáveis que causam a interrupção do tratamento ou 
redução da dosagem a um nível insuficiente. Em um estudo, a piora da dor com o 
tempo e o desenvolvimento de resistência tardia ocorreram apenas em uma 
pequena minoria de pacientes (13).
De acordo com as diretrizes internacionais, é aconselhável que “se algum 
desses bloqueadores dos canais de sódio for ineficaz, o encaminhamento para 
uma consulta cirúrgica seria um próximo passo razoável” (43). A cirurgia 
também deve ser considerada quando os medicamentos, embora eficazes, 
não podem atingir a dosagem terapêutica devido aos eventos adversos.
Do ponto de vista clínico, também pode ser razoável experimentar a 
carbamazepina e a oxcarbazepina sequencialmente. Além disso, muitos 
pacientes com TN se beneficiam do tratamento complementar 
combinando carbamazepina ou oxcarbazepina com lamotrigina, 
baclofeno, pregabalina ou gabapentina. O tratamento combinado deve ser 
considerado quando a carbamazepina ou oxcarbazepina não pode atingir 
a dosagem total devido a efeitos colaterais. Cada uma das drogas acima 
mencionadas também pode ter eficácia como agentes monoterapêuticos, 
embora as evidências disponíveis sejam muito fracas (43). Em 
exacerbações graves, o tratamento hospitalar pode ser necessário para 
titulação de medicamentos antiepilépticos e reidratação. Em muitos 
centros, a exacerbação grave é tratada com carga intravenosa de 
fosfenitoína, mas faltam evidências científicas para esse tratamento.
Em pacientes refratários ao tratamento médico, com con fl ito 
neurovascular, a descompressão microvascular (DMV) é o tratamento de 
primeira escolha (43). Este procedimento implica
654 Cefaléia 37 (7)
craniotomia e exploração da fossa posterior para identi fi cação do nervo 
trigêmeo afetado e do (s) vaso (s) sanguíneo (s) em conflito. A 
descompressão microvascular fornece a maior duração da liberdade da 
dor em comparação com outras técnicas cirúrgicas, uma vez que 
supostamente fornece alívio significativo da dor em 73% dos pacientes 
após cinco anos. Complicações menores, como nova dor ou queimação, 
perda sensorial e outras disfunções leves ou transitórias dos nervos 
cranianos ocorrem em 2–7%. Complicações maiores como disfunção do 
nervo craniano (2%), acidente vascular cerebral (0,3%) e morte (0,2%) 
são raras, mas é importante informar os pacientes sobre os riscos 
potenciais (47). Na maioria dos estudos anteriores, as complicações 
cirúrgicas não foram relatadas por avaliadores independentes e, portanto, 
as taxas de complicações podem ser maiores.
Os tratamentos neurocirúrgicos de segunda escolha são procedimentos 
de lesão periférica direcionados ao gânglio trigêmeo quimicamente por 
bloqueio de glicerol, mecanicamente por compressão de balão ou 
termicamente por termocoagulação por radiofrequência. 
No estereotáxica radiocirurgia
('' Gamma Knife '') o alvo é a raiz do trigêmeo, que é lesada por feixes 
convergentes de radiação. Os procedimentos são eficazes em 
aproximadamente 50% dos pacientes após cinco anos, e complicações 
menores, como perda sensorial (12-50%), problemas mastigatórios 
(compressão do balão (até 50%)) e nova queimação ou dor dolorida 
(12%) são relativamente prevalentes (43).
As recomendações de tratamento acima mencionadas baseiam-se 
principalmente na opinião de especialistas. Há uma falta de evidência 
científica robusta para o efeito e os efeitos colaterais do tratamento médico e 
cirúrgico da TN.
elucidar os mecanismos fisiopatológicos por trás da TN. Conforme 
discutido anteriormente, o conflito neurovascular com alterações 
morfológicas da raiz do trigêmeo foi identificado como um fator etiológico 
importante na NT, confirmando a vasta quantidade de estudos 
neurocirúrgicos que sustentam que a descompressão microvascular é 
eficaz na TN. No entanto, em primeiro lugar, apenas metade dos 
pacientes com TN tem alterações morfológicas do nervo trigêmeo 
ipsilateral, e 12% dos pacientes nem mesmo têm um con fl ito 
neurovascular (25,26) e, em segundo lugar, a taxa de recorrência após a 
descompressão microvascular é de cerca de 2% ao ano e em 
aproximadamente 30% dos pacientes o procedimento não proporciona 
alívio da dor em longo prazo (47). Isso indica que a descompressão 
microvascular não foi capaz de reverter o estado hiperexcitável da raiz do 
trigêmeo induzido por um conflito neurovascular,
Não há fatores de risco con fi rmados na NT, visto que estudos (11,12) 
não conseguiram reproduzir a hipertensão como fator de risco, o que foi 
relatado por Katusic (17). Há uma ligeira preponderância de mulheres com 
TN; as mulheres geralmente apresentam uma idade mais jovem de início e, 
com menos frequência, alterações morfológicas da raiz trigeminal 
ipsilateral.Portanto, fatores relacionados ao sexo feminino, como 
diferenças nos níveis de hormônios sexuais, podem ser fatores de risco na 
NT, mas isso ainda não foi explorado. Outro fator de risco virtualmente 
inexplorado pode ser mutações de ganho de função de canais de sódio 
dependentes de voltagem. Mutações foram identificadas em outras 
condições de dor que se assemelham a TN, como transtorno de dor 
extrema paroxística, eritromelalgia e neuropatia de fibras pequenas 
(49-51). Um estudo recente identificou um único
N / D V 1.6 mutação missense de novo causando aumento da excitabilidade 
trigeminal em um paciente CTN (52).
Classificação
Opinião de especialista: Perguntas abertas e desejos 
ardentes
A terminologia TN tipo 1 (mais de 50% de dor paroxística) e 2 (mais de 
50% de dor constante) (53) é amplamente utilizada, especialmente na 
literatura neurocirúrgica. Uma possível desvantagem deste sistema de 
classificação proposto é que os pacientes com dor facial idiopática 
constante e sem dor paroxística, podem ser classificados como TN tipo 2, 
onde outros sistemas de classificação designariam o diagnóstico de dor 
facial idiopática persistente (anteriormente dor facial atípica) a tal 
pacientes.
Recentemente, foi sugerido que a TN clássica deveria ser dividida em 
uma forma idiopática e uma forma clássica onde há alterações 
morfológicas da raiz do trigêmeo (2). Se de fato a etiologia é multifatorial 
em alguns pacientes, envolvendo conflito neurovascular e outros fatores 
que podem levar à desmielinização ou
Há uma série de questões em aberto que ainda precisam ser 
respondidas. As perguntas se referem à fisiopatologia, etiologia, genética, 
história natural, tratamento e classificação.
Até o momento, apenas muito poucos modelos animais de TN 
procuraram imitar a desmielinização do segmento pré-ponto do nervo 
trigêmeo (38), outros modelos foram baseados em traumas do nervo 
trigêmeo mais periférico. Modelos animais adequados de TN podem 
ajudar
Fisiopatologia e etiologia
Maarbjerg et al. 655
hiperexcitabilidade, tal esquema de classificação é desafiador e há uma 
necessidade de estudos que explorem se esta divisão proposta é 
significativa em um contexto clínico e científico.
Maarbjerg et al. relataram evidências de anormalidades sensoriais na 
NT, em particular hipestesia, no exame clínico (11). Younis et al. 
demonstraram anormalidades sensoriais por testes sensoriais 
quantitativos cegos para o lado sintomático, mesmo em pacientes sem 
anormalidades sensoriais clinicamente evidentes (54). Resultados 
semelhantes também foram relatados por outros (21,47,55). Os achados 
podem ser explicados por alterações funcionais induzidas pela dor central 
(56).
examine a eficácia da carga de fosfenitoína intravenosa, tratamentos 
combinados, toxina botolínica e neuroestimulação. Discute-se quando e 
quais pacientes devem ser encaminhados para cirurgia. Há uma falta de 
estudos neurocirúrgicos prospectivos bem planejados usando avaliadores 
independentes de diagnóstico e resultado (57).
Opinião de especialista: Onde
o campo precisa ir
Estudos futuros devem se concentrar na cooperação entre neurologistas, 
neurocirurgiões e neurorradiologistas, bem como a cooperação entre vários 
centros para garantir uma discussão contínua e de alta qualidade entre centros 
especializados e grandes volumes de pacientes nos ensaios médicos muito 
necessários, acompanhamento cirúrgico e médico longitudinal estudos de 
desenvolvimento e intervenção. Novos bloqueadores dos canais de sódio 
estão em desenvolvimento, mas a neuroestimulação e a toxina botolínica 
também podem representar tratamentos promissores em pacientes refratários 
ao tratamento médico (58–60).
Há uma necessidade de estudos prospectivos sobre a história natural da 
TN para esclarecer se a TN progride com o tempo, permanece a mesma 
ou melhora com a idade. Há uma grande falta de estudos bem planejados 
que investiguem a eficácia e os efeitos colaterais dos medicamentos 
profiláticos para NT. Novos estudos também devem
Prática clínica
Destaques do artigo
. A neuralgia do trigêmeo (NT) é caracterizada por dor paroxística em facada unilateral, intensa, evocada pelo toque. Geralmente afeta o 
segundo e o terceiro ramos do trigêmeo.
A neuralgia do trigêmeo pode ser idiopática ou secundária à esclerose múltipla ou uma lesão que ocupa espaço. Um conflito neurovascular com 
alterações morfológicas do nervo trigêmeo está altamente associado à TN clássica; no entanto, esse achado está presente apenas em metade 
dos pacientes com TN clássica.
O tratamento de primeira linha é a medicação profilática com bloqueadores dos canais de sódio, e em pacientes refratários ao tratamento cirúrgico é 
o próximo passo.
Pesquisas futuras devem se concentrar na descoberta de fatores de risco na NT clássica, em estudos prospectivos usando avaliadores independentes do 
resultado cirúrgico, na exploração de novos medicamentos e na investigação da eficácia da neuroestimulação, toxina botulínica e tratamento combinado 
com os medicamentos existentes.
.
.
.
.
Declaração de interesses conflitantes
Os autores não declararam nenhum potencial conflito de interesse com relação à 
pesquisa, autoria e / ou publicação deste artigo.
3. Cole CD, Liu JK e Apfelbaum RI. Perspectivas históricas sobre o diagnóstico e 
tratamento da neuralgia do trigêmeo. Neurosurg Focus 2005; 18: 1-15.
4. Maarbjerg S, Gozalov A., Olesen J, et al. Dor persistente concomitante na 
neuralgia do trigêmeo clássica - evidência para diferentes subtipos. Dor de 
cabeça 2014; 54: 1173–1183.
5. Rasmussen P. Dor facial. II. Uma pesquisa prospectiva de 1.052 pacientes com 
vista a: caráter dos ataques, início, curso e caráter da dor. Acta neurochir 1990; 
107: 121–128.
6. Brisman R. Dor facial constante na neuralgia trigeminal típica e resposta à 
radiocirurgia com gamma knife.
Stereotact Funct Neurosurg 2013; 91: 122–128.
7. Maarbjerg S, Wolfram F, Gozalov A, et al. Associação entre contato 
neurovascular e características clínicas na neuralgia trigeminal clássica: Um 
estudo clínico prospectivo usando RM de 3,0 Tesla. Cefalagia 2015; 35:
1077–1084.
Financiamento
Os autores não receberam suporte financeiro para a pesquisa, autoria e / ou 
publicação deste artigo.
Referências
1. Comitê de Classificação de Cefaléia da International Headache Society (IHS). 
The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta 
version).
Cefaléia 2013; 33: 629–808.
2. Cruccu G, Finnerup N, Jensen TS, et al. Neuralgia do trigêmeo: Nova 
classificação e graduação diagnóstica para prática e pesquisa. Neurologia 2016; 
87: 220–228.
656 Cefaléia 37 (7)
8. Burchiel KJ e Slavin KV. Sobre a história natural da neuralgia do trigêmeo. Neurocirurgia 
2000; 46: 152–154.
9. Devor M, Amir R e Rappaport ZH. Fisiopatologia da neuralgia do trigêmeo: a 
hipótese de ignição. Clin J Pain 2002; 18: 4-13.
10. Kugelberg E e Lindblom U. O mecanismo da dor na neuralgia do trigêmeo. J 
Neurol Neurosurg
Psiquiatria 1959; 22: 36–43.
11. Maarbjerg S, Gozalov A., Olesen J, et al. Neuralgia do trigêmeo - um estudo 
sistemático prospectivo de características clínicas em 158 pacientes. Dor de 
cabeça 2014; 54: 1574–1582.
12. Rasmussen P. Dor facial. IV. Um estudo prospectivo de 1052 pacientes com 
vista a: Fatores precipitantes, sintomas associados, sintomas psiquiátricos e 
neurológicos objetivos. Acta neurochir 1991; 108: 100–109.
13. Di Stefano G, La Cesa S, Truini A, et al. História natural e evolução de 200 
pacientes ambulatoriais com neuralgia trigeminal clássica tratados com 
carbamazepina ou oxcarbazepina em um centro terciário para dor 
neuropática. J dor de cabeça 2014; 15: 1–5.
14. Simms HN e Honey CR. A importância dos sintomas autonômicos na neuralgia 
do trigêmeo. Artigo clínico.
J Neurosurg 2011; 115: 210–216.
15. May A e Goadsby PJ. O sistema trigeminovascular em humanos: implicações 
fisiopatológicas para síndromesde cefaleia primária das influências neurais 
na circulação cerebral. J Cereb Blood Flow Metab 1999; 19: 115–127.
16. Cohen AS, Matharu MS e Goadsby PJ. Ataques de cefaléia neuralgiforme 
unilateral de curta duração com injeção conjuntival e lacrimejamento 
(SUNCT) ou características autonômicas cranianas (SUNA) - um estudo 
clínico prospectivo de SUNCT e SUNA. Cérebro 2006; 129: 2746–2760.
17. Katusic S, Beard CM, Bergstralh E, et al. Incidência e características clínicas 
da neuralgia do trigêmeo, Rochester, Minnesota, 1945–1984. Ann Neurol 1991; 
27: 89–95.
18. Mueller D, Obermann M, Yoon MS, et al. Prevalência de neuralgia trigeminal e 
dor facial idiopática persistente: um estudo de base populacional. Cefaléia 2011; 
31:
1542–1548.
19. MacDonald BK, Cockerell OC, Sander JW, et al. incidência e prevalência ao 
longo da vida de ordens neurológicas em um estudo prospectivo baseado 
na comunidade no Reino Unido. Cérebro 2000; 123: 665–676.
20. Sjaastad O e Bakketeig LS. As raras dores de cabeça unilaterais. Estudo Vågå 
da epidemiologia da cefaléia. J dor de cabeça 2007; 8: 19–27.
21. De Simone R, Marano E, Brescia Morra V, et al. Uma comparação clínica da 
dor nevrálgica do trigêmeo em pacientes com e sem esclerose múltipla 
subjacente. Neurol Sci
2005; 26: 150–151.
22. Cruccu G, Biasiotta A, Galeotti F, et al. Precisão diagnóstica do teste do reflexo 
trigêmeo na neuralgia do trigêmeo. Neurologia 2006; 66: 139–41.
23. Dandy WE. Sobre a causa da neuralgia do trigêmeo. Am J Surg 1934; 24: 
447–455.
24. Peker S, Kurtkaya O, Uzun I, et al. Microanatomia da transição mielina 
central-periférica
o
dis-
a
zona do nervo trigêmeo. Neurocirurgia 2006; 59: 354–359.
25. Maarbjerg S, Wolfram F, Gozalov A, et al. Significado do contato neurovascular 
na neuralgia trigeminal clássica.
Cérebro 2014; 138: 311–319.
26. Antonini G, Di Pasquale A., Cruccu G, et al. Contribuição da ressonância 
magnética para o diagnóstico de contato neurovascular sintomático na 
neuralgia trigeminal clássica. Um estudo de caso-controle cego e 
meta-análise. Dor 2014; 155: 1464–1471.
27. Masur H, Papke K., Bongartz G, et al. A importância da compressão 
neurovascular definida por RM tridimensional para a patogênese da neuralgia 
do trigêmeo.
J Neurol 1995; 242: 93–98.
28. Sarsam Z, Garcia-Finana M, Nurmikko TJ, et al. O resultado a longo prazo da 
descompressão microvascular para neuralgia do trigêmeo. Ir. J Neurosurg 2010; 
24: 18–25.
29. Ramesh VG e Premkumar G. Um estudo anatômico das relações 
neurovasculares na zona de entrada da raiz do trigêmeo. J Clin Neurosci 2009; 
16: 934–936.
30. Peker S, Dinçer A e Necmettin Pamir M. A compressão vascular do nervo 
trigêmeo é um achado frequente em indivíduos assintomáticos: imagem 3-T 
MR de 200 nervos trigêmeos usando sequências 3D CISS. Acta neurochir 2009; 
151: 1081–1088.
31. Miller JP, Acar F, Hamilton BE, et al. Avaliação radiográfica da compressão 
neurovascular do trigêmeo em pacientes com e sem neuralgia do trigêmeo.
J Neurosurg 2009; 110: 627–632.
32. Maarbjerg S, Wolfram, Frauke Heinskou TB, Rochat P, et al. Dor facial 
idiopática persistente - um estudo sistemático prospectivo de características 
clínicas e achados neuroanatômicos em 3,0 TeslaMRI. Cefaléia. Epub ahead 
of print 27 de outubro de 2016. DOI: 10.1177 / 0333102416675618.
33. Fromm G. Pretrigeminal neuralgia. Neurologia 1990; 40:
1493–1495.
34. Rappaport ZH, Govrin-Lippmann R e Devor M. Uma análise por microscopia 
eletrônica de amostras de biópsia da raiz do trigêmeo obtidas durante a 
cirurgia microvascular descompressiva. Stereotact Funct Neurosurg 1997; 68: 
182–186.
35. Lutz J, Thon N, Stahl R, et al. As alterações microestruturais na neuralgia do 
trigêmeo determinadas pela imagem do tensor de difusão são independentes 
da duração do sintoma, da gravidade e do tipo de conflito neurovascular. J
Neurosurg 2015; 124: 823–830.
36. Obermann M, Yoon MS, Ese D, et al. Processamento nociceptivo trigeminal 
prejudicado em pacientes com neuralgia trigeminal. Neurologia 2007; 69: 
835–841.
37. Calvin WH, Loeser JD e Howe JF. Uma teoria neurofisiológica para o 
mecanismo de dor do tique-dorso.
Dor 1977; 3: 147–154.
38. Burchiel K. Geração de impulso anormal em raízes trigeminais focalmente 
desmielinizadas. J Neurosurg 1980; 53: 674–683.
39. Dubner R, Sharav Y, Gracely R, et al. Neuralgia idiopática do trigêmeo: 
características sensoriais e mecanismos de dor.
Dor 1987; 31: 23–33.
Maarbjerg et al. 657
40. Nomura T, Ikezaki K, Matsushima T et al. Neuralgia do trigêmeo: Diferenciação 
entre lesões de massa intracraniana e compressão vascular comum como 
lesões causais. Neurosurg Rev 1994; 17: 51–57.
41. Jensen TS, Rasmussen P e Reske-Nielsen E. Associação de neuralgia do 
trigêmeo com esclerose múltipla: características clínicas e patológicas. Acta 
Neurol Scand 1982; 65: 182–189.
42. Dworkin RH e Portenoy RK. Dor e sua persistência no herpes zoster. Dor 1996; 
67: 241–251.
43. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, et al. Diretrizes da AAN-EFNS sobre o 
manejo da neuralgia do trigêmeo. Eur J Neurol 2008; 15: 1013–1028.
44. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, et al. Carbamazepina para dor aguda e crônica 
em adultos. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1-40.
45. Killian JM e Fromm G. Carbamazepine no tratamento da neuralgia. Arch Neurol 
1968; 19: 129–136.
46. Nicol CF. Um estudo duplo-cego de quatro anos de Tegretol na dor facial. Dor de 
cabeça 1969; 9: 54–57.
47. Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, et al. O resultado de longo prazo da 
descompressão microvascular para neuralgia do trigêmeo. N Engl J Med 1996; 
334: 1077–1083.
48. Truini A, Prosperini L, Calistri V, et al. Um mecanismo simultâneo duplo explica 
a neuralgia do trigêmeo em pacientes com esclerose múltipla. Neurologia 2016; 
86: 2094–2099.
49. Fertleman CR, Baker MD, Parker KA, et al. Mutações SCN9A no transtorno de 
dor extrema paroxística: as variantes alélicas são a base de defeitos e 
fenótipos distintos do canal.
Neurônio 2006; 52: 767–774.
50. Yang Y, Wang Y, Li S, et al. Mutações em SCN9A, codificando uma 
subunidade alfa do canal de sódio, em pacientes com eritermalgia primária. J 
Med Genet 2004; 41: 171–174.
51. Huang J, Han C, Estacion M, et al. Mutações de ganho de função no canal de 
sódio NaV1.9 em neuropatia dolorosa. Cérebro 2014; 137: 1627–1642.
52. Tanaka BS, Zhao P, Dib-Hajj FB, et al. Uma mutação de ganho de função em 
Nav1.6 em um caso de neuralgia do trigêmeo.
Mol Med. Epub ahead of print 3 de agosto de 2016. DOI:
10.2119 / molmed.2016.00131.
53. Burchiel KJ. Uma nova classificação para dor facial.
Neurocirurgia 2003; 53: 1164–1166.
54. Younis S, Maarbjerg S, Reimer M, et al. Teste sensorial quantitativo na 
neuralgia trigeminal clássica - um estudo cego em pacientes com e sem dor 
persistente concomitante. Dor 2016; 157: 1407–1414.
55. Maier C, Baron R, Tolle TR, et al. Teste sensorial quantitativo na Rede Alemã 
de Pesquisa em Dor Neuropática (DFNS): Anormalidades somatossensoriais 
em 1236 pacientes com diferentes síndromes de dor neuropática.
Dor 2010; 150: 439–450.
56. Geber C, Magerl W, Fondel R, et al. Dormência na dor clínica e experimental - 
um estudo transversal que explora os mecanismos da função tátil reduzida.
Dor 2008; 139: 73–81.
57. Zakrzewska JM e Lopez BC. Qualidade dos relatórios nas avaliações do 
tratamento cirúrgico da neuralgia do trigêmeo: Recomendações para 
relatórios futuros. Neurocirurgia 2003; 53: 110-120.
58. Zakrzewska JM, Palmer J, Ettlin DA, et al. Projeto inovador para um estudo de 
retirada randomizado duplo-cego de fase IIa controlado por placebo para 
avaliar a segurança e eficácia de CNV1014802 em pacientes com neuralgia 
do trigêmeo. Ensaios 2013; 14: 402. DOI: 10.1186 / 17456215-14-402.
59. Jürgens TP, Müller P, Seedorf H, et al. O bloqueio do nervo occipital é eficaz 
nas neuralgias craniofaciais, mas não na dor facial persistente idiopática. J 
dor de cabeça 2012;13: 199–213.
60. Cruccu G, Truini A. Refractory Trigeminal Neuralgia : Non-Surgical Treatment 
Options. CNS Drugs 2013; 27: 91–96.