Lesão do Manguito Rotador - Síndrome do Impacto

Prévia do material em texto

19/08/2018
1
LESÃO DO MANGUITO ROTADOR -
SÍNDROME DO IMPACTO SUBACROMIAL 
Prof.ª Ludmilla Brandão
É o conceito que descreve o movimento de
relacionamento entre a cintura escapular e a
articulação do ombro.
Zero – 30° de abdução ombro
> 30° de abdução ombro + cintura escapular
PROPORÇÃO 2:1
Para cada 3° abdução do ombro 2° de abdução da
glenoumeral e 1° rotação superior da escápula – até
90°
Depois de 90° ocorre 1° de movimento glenoumeral
e 1° de movimento escapulotorácico
Ritmo escapulo-umeral
Baseando-se em um ritmo
escapuloumeral geral de
2:1, a abdução ativa do
ombro de 180° ocorre como
resultado de 120° de
abdução da GU e 60° de
rotação escapulotorácica
para cima.
Ritmo escapulo-umeral
Arco coracoacromial (teto funcional– espaço subacromial) 
• Formado pela: superfície ântero-inferior do acrômio,
ligamento coracoacromial e articulação
acrômioclavicular.
• Aproximadamente 1cm de altura
• Contém:
Tendão e Músculo supraespinhoso
Bursa subacromial (acima do supraespinhoso)
Cabeça longa do bíceps
Parte da cápsula superior
19/08/2018
2
O MANGUITO ROTADOR
Os tendões de 4 músculos:
• Supraespinhoso;
• Infraespinhoso;
• Redondo menor;
• Subescapular;
• Deve apresentar boa capacidade de geração de torque para manter
estabilidade e garantir a centralização da cabeça do úmero na
cavidade glenoide.
• Os atletas que executam movimentos repetitivos com os membros
superiores em elevação têm alta demanda do manguito rotador.
O MANGUITO ROTADOR
• Todos eles se originam na escápula e se inserem nas tuberosidades
da cabeça do úmero.
• O manguito rotador possui três funções essenciais: estabilidade,
mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral (proporciona um
espaço para conter o líquido sinovial).
• A maioria dos pacientes com ruptura completa do manguito, não
lembram de qualquer trauma direto, ou seja, o M.R envelhece
biologicamente e a maioria das lesões ocorre após os 40 anos de
idade.
O MANGUITO ROTADOR
• Com o manguito rotador normal + pivôs
escapulares normais + sem contraturas
capsulares – translação superior da cabeça
do úmero menor do que 3mm
• Aumento da translação superior com
elevação ativa pode resultar em
aprisionamento do arco coracoacromial –
produz compressão de estruturas
supraumerais contra a região ântero-inferior
do acrômio e do ligamento coracoacromial
O MANGUITO ROTADOR
O manguito rotador apresenta uma variedade de lesões:
• Estiramento ou esforço repetitivos que causam lesão aguda;
• Lesão crônica, que causa fibrose no manguito ainda intacto;
• Lesão incompleta;
• Lesão completa;
• Associação de lesão completa com degeneração cartilaginosa da 
articulação glenoumeral.
O MANGUITO ROTADOR
PATOMECÂNICA:
A Síndrome do Impacto foi primeiramente identificada pelo Doutor Charles Neer, que observou
o impacto envolvendo a compressão mecânica do tendão supra-espinhoso, da bursa
subacromial e tendão da cabeça longa do bíceps sob o arco coracoacromial, formado pela
porção ântero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial e articulação acromioclavicular.
Esta síndrome é descrita como uma condição, na qual a compressão repetitiva acaba por
provocar irritação e inflamação, que progridem para fibrose e, eventualmente, para ruptura do
manguito rotador.
Síndrome do Impacto Subacromial
http://dicas.mytraining.pro/category/sou-esportista/natacao/
19/08/2018
3
A Síndrome do Impacto caracteriza-se por
um processo degenerativo e inflamatório
das estruturas que fazem parte do arco
coracoacromial.
Síndrome do Impacto Subacromial
A área do impacto está centrada na
“área crítica” do supra-espinhal e
na cabeça longa do bíceps, além da
bursa subacromial.
Conjunto de alterações biomecânicas
– excesso de movimentação acima da
cabeça + pinçamento de estruturas
Achado importante: Dor na elevação
do braço – arco doloroso –
potencializado pela rotação interna da
glenoumeral.
Síndrome do Impacto Subacromial
Impacto primário – processo
degenerativo das estruturas que
ocupam o espaço subacromial, ocorre
quando a região superior do manguito
é comprimida e danificada pelos
tecidos ósseos e moles circundantes.
Tipicamente ocorre em pacientes com
mais de 40 anos.
Síndrome do Impacto Subacromial
Impacto secundário – decorre da
instabilidade glenoumeral e/ou
sobrecarga de tensão do manguito
rotador, resultante em controle
deficiente da cabeça do úmero
durante as atividades de com
movimentos acima da cabeça.
Encontrado em indivíduos mais e
jovens, mais comum em pessoas com
menos de 35 anos.
A etiologia da lesão do manguito rotador é ainda discutida. Associa-se a
causam da lesão inflamatória à envelhecimento, sobre-uso ou lesão
traumática.
Há discordância quanto aos mecanismos específicos que causam a Síndrome
do Impacto do ombro. Tem sido proposto que o impacto mecânico pode ser
resultante:
• De Causas Estruturais
• De Causas Funcionais
Síndrome do Impacto Subacromial
Fisiopatologia da SIS e das disfunções do manguito rotador pode envolver:
1. Formato do acrômio – Tipo I (RETO); Tipo II ( CURVO); Tipo III
(GANCHOSO);
O acrômio ganchoso aumenta a possibilidade de impacto e de ocorrer 
lesão no manguito rotador.
Síndrome do Impacto Subacromial
Procedimento cirúrgico -
Acromioplastia
CAUSA ESTRUTURAL
2. A quantidade de vascularização do manguito – a elevação do braço acima de
30°, aumentam a pressão intramuscular no supraespinhal de modo que pode
impedir a perfusão sanguínea normal. Aumentos da pressão subacromial
podem reduzir a microcirculação.
A “área crítica de Codman”, localizada ligeiramente próxima à inserção do
músculo supra-espinhal, é o local onde a patologia degenerativa do manguito
se inicia. É uma área hipovascularizada, pois se encontra continuamente
comprimida entre o acrômio e a grande tuberosidade.
Zona crítica de insuficiência vascular no tendão do supra espinhoso, que está
localizada 1 cm próximo a sua inserção distal do úmero.
Síndrome do Impacto Subacromial
http://www.medicinageriatrica.com.br/2007/09/03/lesoes-do-manguito-rotador-tendinite-e-ruptura/
http://www.artroscopiadeombro.com.br/sindrome_do_impacto.php
19/08/2018
4
3. O funcionamento correto dos estabilizadores dinâmicos – se estão fracos
ou lesionados, ocorre aumento da translação da cabeça do úmero. Pode
resultar em instabilidade e/ou impacto;
4. Condição da articulação AC – mudanças degenerativas, como formação de
osteófitos, podem acompanhar a síndrome do impacto;
5. Idade – importante fator etiológico no desenvolvimento do impacto
subacromial associado com o movimento repetitivo;
Síndrome do Impacto Subacromial DISCINESE ESCAPULAR
Realiza os movimento, mas com um mau 
posicionamento da escápula, levando a 
padrões de movimentos anormais
É um termo mais correto quando se fala 
em alterações do Ritmo escapulo-umeral
Tem relação com a Síndrome do Impacto 
DISCINESE ESCAPULAR
Classificação de Kibler – Tipos I, II,III
Avaliar Flexibilidade de músculos escapulares 
e estruturas glenoumerais
Avaliar déficit no Desempenho muscular 
(controle motor e força)
DISCINESE ESCAPULAR
Tipo I: Ângulo Inferior Proeminente (Déficit de
flexibilidade de Peitoral Menor e Déficit de
desempenho de SA e TI)
Tipo II: Borda Medial (Postura Cifótica e Déficit de
desempenho de SA e Trapézio)
Tipo III: Excessiva Elevação (Déficit de flexibilidade
do Elevador da Escápula)
DISCINESE ESCAPULAR
Avaliação:
Teste da retração escapular – o examinador
estabiliza a escápula retraída (em rotação
externa na acromioclavicular e
escápulotorácica) contra o tórax.
Teste de assistência escapular – o examinador
estabiliza a borda superior da escápula e
auxiliar a rotação superior da escápula.
Teste para avaliar a capacidade do Serrátil Anterior 
de realizar a rotação externa da escapulotorácica
19/08/2018
5
6. Posição do braço durante as atividades – por causa do vetor da contração
do deltoide, a tendência para translação superior da cabeça do úmero é maior
entre 60° e 90° de elevação. Assim atividades repetitivas nesse alcance
colocam alta demanda sobre o manguito rotador. Além disso,a posição traz o
tubérculo maior, inserção do supraespinhal, mais próximo do arco
coracoacromial;
7. Atividades repetitivas – atividades que envolvem as elevações repetitivas
do úmero além de 90° têm o potencial de provocar distúrbios do manguito
rotador; indivíduos envolvidos em atividades de elevação repetitiva
costumam exibir hipermobilidade e significativa lassidão capsular
(relacionadas à instabilidade quando os músculos do manguito não
conseguem manter a posição da cabeça do úmero em relação à glenoide –
translação excessiva)
Nos atletas, o impacto ocorre mais freqüentemente, nas
atividades repetitivas acima da cabeça como no
arremesso, na natação, no tênis, no vôlei e nas paradas
de mão na ginástica.
Quando o úmero é abduzido e rodado internamente,
ocorre uma diminuição do suprimento sanguíneo deste
tendão. Caso isso ocorra repetidamente, como o saque no
vôlei ou na braçada da natação, a irritação e a inflamação
podem acabar provocando a ruptura parcial ou total deste
tendão.
Síndrome do Impacto Subacromial
CAUSAS FUNCIONAIS
Atividades esportivas relacionadas
Manguito rotador 
pode colidir no lábio 
glenoidal póstero-
superiormente e na 
cabeça do úmero –
Inflamação na 
superfície do tendão 
do manguito 
Rupturas póstero-
superiores no lábio 
glenoidal 
Lesões na região 
posterior da cabeça do 
úmero posterior
Análise biomecânica com a elevação e rotação interna 
do membro superior
8. Resistência insuficiente dos pivôs
escapulares – os pivôs escapulares precisam
manter a rotação superior apropriada durante
os movimentos de elevação acima da cabeça,
a sua fraqueza (serrátil anterior) pode resultar
ou contribuir para o impacto devido a rotação
assimétrica fraca. O atraso escapular não
deixa o acrômio rodar o suficiente com o
úmero, promovendo uma redução do espaço
acromioumeral;
Síndrome do Impacto Subacromial
9. Assimetria estrutural – estudo de Waner
e colaboradores observou que a assimetria
escapular postural estática estava presente
em 57% de seus paciente com síndrome do
impacto e todos apresentaram fraqueza dos
rotadores escapulares (romboides, trapézio
inferior, serrátil anterior; além do manguito
rotador)
Síndrome do Impacto Subacromial
http://portaldoprofessor.mec.gov.br/fichaTecnicaAula.html?aula=23518
http://portaldoprofessor.mec.gov.br/fichaTecnicaAula.html?aula=23518
19/08/2018
6
10. Rigidez capsular – os indivíduos evitam
atividade dolorosa acima da cabeça, o que
pode levar a rigidez capsular, o que pode
levar ao início ou maior grau de compressão
subacromial, principalmente em planos
elevados de movimento. Uma contratura
capsular posterior pode levar a um aumento
da translação antero-superior durante a
elevação ativa e a rigidez capsular antero-
inferior impedindo o tubérculo maior de se
movimentar na rotação externa suficiente
para “limpar” o arco coracoacromial;
Síndrome do Impacto Subacromial
11. Desequilíbrio Postural – a postura
da cabeça anteriorizada pode causar
mudanças nos padrões de ativação
comprimento-dependente das forças
acopladas; um ombro protruso
também contribui para o
posicionamento da escápula que leva
a uma diminuição do espaço
subacromial durante os movimentos
de elevação do braço;
Síndrome do Impacto Subacromial
CAUSAS ESTRUTURAIS
 Protrusão da cabeça
 Ombros rodados internamente
 Aumento da curva cifótica
Sujeitos que realizaram a
elevação do membro
superior na postura
desleixada apresentaram
menor rotação superior e
maior inclinação anterior
da escápula
Uma outra possibilidade de causa de Lesão do
Manguito Rotador seria as lesões traumáticas, o
paciente refere que:
• caiu sobre o membro afetado
• uma luxação traumática ocorreu no passado
• um estiramento abrupto tenha ocorrido
enquanto realizava alguma atividade com os
membros elevados
• etc
Síndrome do Impacto Subacromial
Neer, identificou três estágios da Síndrome do Impacto:
ESTAGIO OU FASE I
EDEMA E HEMORRAGIA REVERSÍVEIS
Idade típica: < 25 anos – paciente preferencialmente jovem
Arco doloroso: entre 60° e 120°, aumento com resistência em 90º
Testes musculares: enfraquecimento por causa da dor
Teste de Neer positivo
Diagnóstico diferencial: subluxação, artrite acromioclavicular
Evolução clínica: reversível
Radiografia: tipicamente normal
Tratamento: Conservador( Medicamentoso + Fisioterapia + Acupuntura )
Síndrome do Impacto Subacromial
ESTAGIO OU FASE II
FIBROSE E TENDINITE
Idade Típica: 25-40 anos
Crônica e intermitente
Diagnóstico diferencial: ombro congelado
Evolução clínica: recidiva da dor com a atividade e dor noturna
Radiografia: possíveis osteófitos sob o acrômio e alterações degenerativas da 
articulação acromioclavicular.
Tratamento: Conservador( Medicamentoso + Fisioterapia + Acupuntura )
Cirúrgico (Acromioplastia – aliviar sintomas dolorosos e prevenir 
ruptura do manguito)
ESTAGIO III
ESPORÕES ÓSSEOS E RUPTURA TENDINOSA
Idade típica: > 40 anos
Diagnóstico diferencial: radiculite cervical, 
neoplasia
Evolução clínica: incapacidade progressiva
Tratamento: Cirúrgico ( Acromioplastia e Reparo 
do manguito rotador)
Obs: Se a ruptura for parcial, ainda tenta-se o 
tratamento conservador
Síndrome do Impacto Subacromial
19/08/2018
7
Síndrome do Impacto Subacromial
Quadro Clínico
1. Dor: 
• Proporcional ao grau de inflamação
• Piora à noite pelo estiramento das estruturas com o braço estendido ao 
longo do corpo
• Espontânia e pode aumentar com os movimentos
• Presente em todas as fases da lesão – mais intensa enquanto o músculo está 
íntegro ou com ruptura parcial
• Localizada ou irradiada até a escápula e cotovelo
Síndrome do Impacto Subacromial
Quadro Clínico
2. Crepitação
• Ruptura da Bursa subacromial acompanhada ou não da ruptura parcial do 
supra-espinhal
• Pode estar presente nas Fases II ou III de Neer
3. Força Muscular
• Diminuição da força de abdução e rotação externa significativas – atrofia de 
supra-espinhoso e infra-espinhoso
Síndrome do Impacto Subacromial
Quadro Clínico
4. Sinal do “braço caído”
• Ocorre quando o membro superior é elevado passivamente até 120° a 150° e o 
paciente não consegue mantê-lo. Haverá queda pela força da gravidade. É uma 
característica das lesões maciças.
5. Contratura (capsulite adesiva)
• Devido a imobilidade do membro causada pela dor
6. Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps
• Na presença de tendinite ou ruptura do bíceps pode haver processo de impacto
O exame físico é essencial para a identificação dos principais fatores relacionados ao
impacto subacromial. Na avaliação serão realizadas todas as etapas buscando pistas que
levam às possíveis causas do quadro clínico.
ETAPAS DA AVALIAÇÃO:
Anamnese
Inspeção (estática)
Testes funcionais: movimento ativo livre (inspeção dinâmica), movimento passivo
(osteocinemática, artrocinemática, sensação final de movimento), teste resistido
(isométrico e/ou dinâmico)
Provas Funcionais
Goniometria
Perimetria
Síndrome do Impacto Subacromial - Diagnóstico
ETAPAS DA AVALIAÇÃO:
Palpação : do relevo osteoarticular, dos ventres
musculares e dos tendões e suas inserções.
- Articulação EC verificar se tem dor, edema e
crepitação, sinais de traumatismo recente.
- Articulação AC verificar se há dor, edema,
crepitação e mobilidade anormal (em casos de
luxação – Sinal da Tecla)
- Região muscular – verificar consistência elástica
do tecido muscular
- Bursa, tubérculo maior e menor
Crepitação – palpação associada ao movimento passivo ou ativo – indicativo de processo 
crônico na Bursa e/ ou tendões. E no caso da escápula – indicativo de processos 
patológicos musculares, brusais, fasciais e ósseos, escapulares ou costais.
ETAPAS DA AVALIAÇÃO:
Testes específicos: que simularão o impacto e testarão a integridade do
manguito rotador e demais estruturas.
1. Teste do Arco Doloroso
2. Teste de Jobe
3. Teste de impacto de Neer
4. Teste de impacto de Hawkins-Kennedy
5. Teste de impacto de Yokum
6. Teste de Gerber
7. Teste de Speed ou palm up test
8. Teste do infra-espinhal
Síndrome do Impacto Subacromial - Diagnóstico19/08/2018
8
Exames de Imagem
Os exame de imagem são realizados para complementar o diagnóstico
médico. A radiografia de ombro é o primeiro exame. Em casos crônicos e
quando há suspeita de ruptura do manguito rotador a ressonância magnética
é o exame mais indicado. Pode ser indicada também a ultrassonografia
(ecografia).
Síndrome do Impacto Subacromial - Diagnóstico
Exame radiológico
Referências
Dutton, M. Fisioterapia Ortopédica: Exame, avaliação e intervenção. 2ª ed. São
Paulo, Editora Artmed, 2010.
Hebert, S; Barros Filho, T.E.P; Xavier, R; Pardini JR, A.G e cols. Ortopedia e
Traumatologia: princípios e práticas. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
PRENTICE, W. E. Fisioterapia na prática esportiva: uma abordagem baseada em
competências. 14 ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.
SOUZA, M. Z. Reabilitação do Complexo do Ombro. São Paulo: Manole, 2001.
Obrigada!