RESUMO HARRISON - abordagem ao paciente neurológico - anamnese - exame físico

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Abordagem às principais queixas neurológicas
Caroline Zanella ATM 2022/A
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Realidade paulista:
1. Cefaleia
2. Epilepsia
3. Neuropatia periférica
4. Doença cerebrovascular
5. Psiquiátricos
No nosso ambulatório:
1. Cefaleias
2. Lombalgia
3. Comprometimento cognitivo e demências
4. Doenças cerebrovasculares
5. Distúrbios do movimento
O impacto da doença neurológica (GBD, 2016) AVC e migrânea são as 2 principais causas de incapacidade (estatística global).
Anamnese
· Identificação: idade, sexo, escolaridade, estado civil, naturalidade/procedência, lateralidade.
· Procura-se a prevalência das doenças pela epidemiologia.
· Queixa Principal: registrada conforme as palavras do paciente.
· HDA: identifica o padrão da doença. Quando começou? Como iniciou? Abrupta? Frequência dos sintomas? Evolução da doença? Progressiva (demências, neoplasias)? Intermitente (enxaqueca, epilepsia – examina e pode estar normal)? 
· Evolução temporal da doença:
· Precisar o início e a taxa de progressão dos sintomas.
· Segundos: ruptura de aneurisma, AVC/AIT.
· Minutos: crise epiléptica, síncope
· Horas: crises de enxaqueca, meningite meningocócica
· Dias: surto de esclerose múltipla, Sind Guillain-Barre
· Semanas: miastenia gravis, encefalite autoimune
· Meses: tumor de rápido crescimento
· Anos: doença de Parkinson, doença de Alzheimer
· Confirmação da história por terceiros.
· História familiar.
· Comorbidades clínicas.
· Uso de fármacos e exposição a toxinas.
O exame neurológico
· Prioridade – identificar região provavelmente responsável pelo sintoma. 
· Pode ser delimitado a uma área específica ou pode ser multifocal. 
· Cabeça:
· Estado mental, insight sobre a doença, linguagem
· Exame do tamanho e reatividade pupilar, acuidade auditiva e visual.
· Movimentação dos olhos, face e língua.
· Membros superiores:
· Exame dos braços estendidos (Mingazini – força, tremor, equilíbrio, volume muscular). 
· Teste index nariz.
· RTP bicipital e tricipital (braquirradial e flexor dos dedos também).
· Sensibilidade vibratória.
· Membros inferiores:
· Inspeção dos membros inferiores durante flexão e extensão ativa do quadril, joelhos e tornozelos. 
· Teste calcanhar-tornozelo (coordenação MMII).
· RTP patelar e Aquileu. 
· RCP. 
· Sensibilidade vibratória.
· Marcha
O exame neurológico sumário
· Funções corticais – avaliação de estado mental do paciente – avalia se o paciente tem dificuldades de comunicação, se é capaz de recordar e compreender eventos recentes e pregressos. 
· Mini exame do estado mental – rastreamento de função cognitiva. 
· Consciência.
· Orientação. 
· Fala e linguagem. 
· Memória. 
· Base de informações. 
· Compreensão e discernimento.
· Pensamento abstrato e cálculos. 
· O nível da consciência é um estado relativo do paciente de percepção acerca de si mesmo e do ambiente – vigília ao coma. 
· Nervos cranianos – exame mínimo – verificação do fundo de olho, campos visuais, tamanho e reatividade de pupilas, movimentos extraoculares e movimentos faciais. 
· NC I – olfatório – teste somente realizado quando houver queixa ou suspeita de doença em lobo frontal inferior – como um meningioma.
· Paciente de olhos fechados – inalar odor leve, como café, e identificar o que é. 
· NC II – óptico:
· Acuidade visual – com correção por óculos ou lentes – utilizando a tabela de Snellen. 
· Campos visuais – médico à frente do paciente, pedir para o paciente olhar para a face do médico e movimentar o próprio dedo para a periferia. – primeiro os dois quadrantes superiores, depois os inferiores.
· Campimetria. 
· Fundo de olho. 
· NC III, IV e VI – óculomotor, troclear e abducente. 
· Tamanho e forma das pupilas, reação à luz e à convergência. 
· Movimentos extraoculares – seguindo a ponta do dedo para os quadrantes – realizar os movimentos devagar em planos horizontal e vertical. 
· Avaliar nistagmo em posição de 45 graus. 
· NC V – trigêmeo:
· Sensibilidade nos três territórios do nervo – oftálmico, mandibular e maxilar. 
· Tato leve e temperatura. 
· NC VII – facial: 
· Assimetrias de face em repouso e aos movimentos espontâneos.
· Levantar sobrancelhas, franzir a testa e fechar olhos.
· Sorrir e inflar as bochechas. 
· Lesão de neurônio motor – fraqueza dos dois terços inferiores da face. 
· Lesão neurônio motor inferior – lesão em um lado inteiro da face. 
· NC VII – vestibulococlear:
· Capacidade do paciente de ouvir – voz sussurrada. 
· Exame de condução aérea é realizado se primeiro teste alterado ou se houver queixa. 
· Rinne – condução óssea mastoide. 
· Weber – condução óssea fronte. 
· Avaliar contexto de tontura e perda de audição. 
· NC IX e X – glossofaríngeo e vago:
· Posição e simetria do palato e da úvula. 
· Reflexo faríngeo. 
· NC XI – acessório espinal:
· Verificar encolhimento de ombros – músculo trapézio.
· Rotação da cabeça para cada lado, contra a resistência. 
· NC XII – hipoglosso: 
· Inspeção da língua – posição e protusão. 
· Exame motor mínimo: atrofia muscular e tônus dos membros. Força dos membros superiores – teste de pronação/desvio e força dos extensores dos punhos ou dedos. Força de membros inferiores – extensores dos dedos dos pés – pedir para paciente andar sobre calcanhares e sobre os dedos. 
· Aspecto – inspeção e palpação. 
· Fasciculaçoes e dor. 
· Movimentos involuntários em repouso ou em movimento. 
· Tônus muscular – resistência ao movimento passivo de um membro relaxado. 
· Membros superiores – pronação e supinação rápidas de antebraço, flexão e extensão de punho. 
· Membros inferiores – decúbito dorsal – elevação de joelhos rapidamente. 
· Hipotonia – distúrbios do neurônio motor ou de nervos periféricos.
· Hipertonia:
· Espasticidade – resistência ao movimento em determinado ângulo – doença do trato corticoepinhal.
· Rigidez – resistência semelhante em todos os ângulos do movimento – doença extrapiramidal.
· Paratonia – alterações flutuantes da resistência – vias do lobo frontal ou dificuldade normal em relaxar. 
· Parkisonismo – rigidez em roda denteada – interrupções abruptas na resistência. 
· Força - teste pronação/desvio. 
· Dois braços em extensão total, com olhos fechados – manter posição por 10 segundos.
· Esforço de membros contra-resistência de diversos grupamentos musculares. 
· Reflexos: profundos e superficiais – exame mínimo: bicciptal, patelar e do calcâneo. 
· Reflexos de força muscular:
· Bicciptal – C5 e C6. 
· Braquiorradial – C5 e C6.
· Tricciptal – C7 e C8.
· Patelar – L3 e L4.
· Aquileu – S1 e S2
· Ausente, presente (mas diminuído), normoativo, exacerbado, clônus.
 
· Reflexos cutâneos – reflexo cutâneo plantar – face lateral da planta do pé, começando perto do calcanhar e indo até o hálux. 
· O reflexo normal consiste na flexão plantar dos dedos. 
· Quando há lesão do neurônio motor superior, acima do nível de s1, temos a extensão do hálux + abertura em leque dos dedos – sinal de babinski. 
· Sensibilidade – exame mínimo: sentir toque leve e a temperatura de um objeto frio na parte distal de um dos membros. – manobra de romberg. 
· Tato leve.
· Dor.
· Temperatura.
· Vibração – diapasão – falange distal do hálux.
· Propriocepção – manobra de Romberg – permanecer com os pés próximos para manter o equilíbrio e fechar os olhos – se ocorrer perda de equilíbrio, temos uma resposta anormal. 
· Coordenação – exame mínimo: paciente em repouso e durante movimentos espontâneos – testar movimentos alternados e rápidos de mãos e pés e do dedo para o nariz. 
· Controle da velocidade e amplitude dos movimentos. 
· MS - Tap test, e MI – Bater pé no solo. 
· Teste índex-nariz ou calcanhar-joelho – teste de função cerebelar.
· Marcha e equilíbrio – exame mínimo: observar paciente durante deambulação normal, depois sobre calcanhares e sobre pontas dos pés, ao longo de uma linha reta. 
· A marcha normal exige força, sensibilidade e coordenação. 
· Marcha parkinsoniana – postura encurvada e pequenos passos. 
· Ataxia – marcha instável, com base alargada. 
· Espasticidade – marcha em tesoura. 
· Escavante – batida dos pés no solo – doença de coluna posteriorou de nervos periféricos. 
· Apraxia – sem marcha – doença de lobo frontal. 
· Outros sinais: irritação meníngea? Alterações vestibulares? 
· Lasegue para investigação de lombalgia.
O processo diagnóstico neurológico
1. Verificação dos sinais e sintomas através da anamnese e exame físico.
2. Interpretação dos sinais e sintomas a luz da anatomia e fisiologia (identidicação de estruturas envolvidas).
3. Diagnostico sindrômico: grupo de sinais e sintomas que nos remetem a uma doença. Exemplo: Síndrome demencial, Síndrome cortical, etc.
4. Diagnostico topográfico: se tem alteração de comportamento, desinibida, etc. é no córtex frontal.
5. Diagnostico etiológico: qual síndrome demencial afeta o córtex frontal? Pode ser um tumor, avc, trauma, infecção, doença degenerativa como a demência fronto-temporal. 
Cinco causas comuns de viés diagnóstico (Vickery et al., 2009)
1. Efeito de enquadramento
2. Efeito de ancoragem: se prende no diagnóstico e não solta mais
3. Heurística de disponibilidade: somos influenciados pelo número de diagnósticos que vimos na prática clínica, achamos que todo o mundo tem aquilo.
4. Erro de reconhecimento de padrões (heurística de representatividade): sempre que pensar em um diagnóstico, pensar no que é mais prevalente.
5. Confiança excessiva em testes complementares ou autoridades: o mais importante é a anamnese.
Sinais e sintomas relacionados ao SNC
· Fraqueza em hemidistribuição
· Perda sensorial em hemidistribuição
· Perda sensorial cruzada ou dissociada
· Hiperreflexia: primeiro neurônio motor afetado
· Espasticidade/hipertonia: 1º neurônio motor afetado
· Movimentos involuntários anormais: coreia, tiques, por exemplo
· Epilepsia: doença do córtex
· Declínio cognitivo: doença do córtex
· Sinais corticais: afasia, por exemplo
· Irritação meníngea
· Cefaleia
· Sinais cruzados
· Anormalidades pupilares
· Perda visual: olho é considerado uma extensão no sistema nervoso
· Sinais e sintomas esfincterianos: doenças medulares, por exemplo.
Sinais e sintomas relacionados ao SNP
· Dor
· Fraqueza generalizada simétrica
· Fraqueza muito focal
· Perda sensorial em bota e luva: polineuropatia
· Perda sensorial correspondente a um dermatomo ou território nervoso: neuralgia pós herpética
· Hiporreflexia: cuidado, pois quando as lesões do SNC cronificam que os reflexos ficam vivos
· Hipotonia
· Atrofia muscular acentuada
Caso 1:
Homem de 57 anos procura atendimento na emergência devido a dificuldade de fala, desvio da comissura labial e perda de força no hemicorpo direito de início súbito. Nunca apresentou quadro semelhante anteriormente. Tem histórico de HAS, com má aderência medicamentosa e tabagismo. Ao exame neurológico apresenta desvio da comissura labial para a E, disartria moderada, hemiparesia proporcionada à direita. Demais aspectos do exame neurológico sem anormalidades.
· Distúrbio central
· Dx sindrômico: Síndrome piramidal (cortico-espinal) ou síndrome de primeiro neurônio motor.
· Não é esperada uma síndrome cerebelar (alteração de coordenação)
· É esperado em uma síndrome piramidal: marcha ceifante. 
· Hiperreflexia. 
· Sinal de Babinski. 
· Perda sensitiva ipsilateral à perda motora.
· Dx topográfico: trato corticoespinhal esquerdo.
· Dx etiológico: avc isquêmico ou hemorrágico? 
Caso 2
Homem de 40 anos, apresentando quadro de fraqueza iniciada nos MMII, associada a parestesias, de início distal e progressão ascendente no decorrer de 3 dias, passando a afetar também os MMSS. Ao exame neurológico, força grau 3/5 (não apresenta contra-resistência), nos MMII, predomínio distal, com arreflexia global e hipoestasia em bota e luva. Reflexo cutâneo plantar flexor bilateral.
· Doença periférica
· Dx sindrômico: Síndrome do segundo neurônio motor + Síndrome sensitiva periférica = paralisia flácida ascendente.
· Dx topográfico: polineuropatia (vários nervos afetados de maneira difusa) (que evolui rápido e vai subindo = guillain barré)
· Sist nervoso periférico: raiz (afeta um dermátomo), plexo, nervo, músculos (que não causa alteração sensitiva)
· Dx etiológico: Síndrome de Guillain-Barré – etiologia inflamatória.