câncer de colo do utero

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CANCÊR DE COLO DO ÚTERO
O que é:
O útero é um órgão feminino formado por tecido fibromuscular, possui forma semelhante a uma pera invertida, e é um dos órgãos que compõe o sistema reprodutor feminino em conjunto com os ovários, as tubas uterinas, e a vagina.
O colo do útero faz parte do útero, e possui forma cilíndrica, medindo entre 2,5 e 3 cm, no útero corresponde a sua extremidade superior, e na extremidade inferior pela porção superior da vagina.
O Câncer do colo do útero é o resultado da alteração maligna das células que revestem o colo do útero, sendo elas: as células espinocelulares (no exocervice) e as células glandulares (no endocervice). O processo ocorre quando primeiramente essas células sofrem alterações anormais de forma gradativa, aparecendo assim primeiramente as lesões pré-cancerígenas. 
As lesões pré-cancerígenas são detectadas através de exames laboratoriais, onde são classificados de acordo com a quantidade de tecido anormal identificado, podendo ser: 
· NIC1 (displasia leve ou SIL de baixo grau), pequena quantidade de tecido anormal, sendo considerada uma lesão menos grave do colo do útero.
· NIC2 ou NIC3 (displasia moderada/grave ou lesão intraepitelial espinocelular de alto grau), quando a quantidade de tecido acometido é grande; sendo a lesão intraepitelial espinocelular de alto grau classificada como lesão pré-cancerígena mais grave.
Com base nessas classificações, os principais tipos de câncer de colo do útero são o carcinoma espinocelular e o Adenocarcinoma.
Como se manifesta:
O câncer do colo do útero em muitos casos aparece associado à infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano). A infecção pelo HPV é extremamente comum, e acomete cerca de 80% das mulheres sexualmente ativas ao longo de suas vidas. 
O Câncer de colo do útero em mulheres com lesões pré-cancerígenas ou com câncer de colo do útero em fase inicial, geralmente não apresentam sintomas. Na maioria dos casos os sintomas só surgirão quando a doença se encontre em uma fase mais avançada, em geral quando as lesões invadem órgãos ou tecidos próximos, aparecendo assim os primeiros sintomas que pode ser: 
· Sangramento vaginal anormal (tanto em quantidade, ou fora dos períodos previstos para a menstruação).
· Prolongamento do período de sangramento menstrual
· Surgimento de secreção vaginal incomum, podendo conter de sangue.
· Períodos de sangramento após a menopausa.
· Sangramento após as relações sexuais.
· Presença de dor durante a relação sexual.
· Presença de dor na região pélvica.
E nos casos em que o câncer se encontra em uma fase mais avançada, também pode ser observado:
· Inchaço nos membros inferiores (pernas e pés).
· Dificuldades para urinar ou evacuar.
· Presença de sangue na urina.
Esses sintomas e sinais, também podem significar outras patologias, porém no caso do surgimento de algum deles, a mulher deve procurar imediatamente o ginecologista para que seja feito os exames necessários para detecção e tratamento do Câncer de colo de útero ou de outras patologias ginecológicas ou geniturinárias. 
Diagnóstico:
A melhor forma de prevenção e sucesso no tratamento do Câncer de colo de útero está relacionado a detecção precoce das lesões pré-cancerígenas, tornando explicita a importância do acompanhamento ginecológico periódico para análise da presença de algum sinal ou sintoma, e para o rastreamento da patologia através dos exames de rotina como o Papanicolau (corresponde a um esfregaço cervicovaginal e colpocitologia oncótica cervical). Esse exame é a principal forma para diagnosticar lesões precocemente e fazer o diagnóstico da doença na fase inicial, antes do surgimento dos sintomas. Outro exame também utilizado no diagnóstico do Câncer de colo do útero é a Colposcopia, sendo esse também realizado no próprio consultório do ginecologista.
· Papanicolau (Colpocitologia Oncótica Cervical)
Para a realização do exame é necessário:
- Coleta do material do colo do útero, para isso se utiliza um instrumento chamado espéculo que é inserido na vagina, e é feita a abertura para que o médico tenha uma visualização do colo do útero;
- Após a abertura, o médico faz a inspeção visual do interior da vagina e do colo do útero; em seguida, o profissional provoca uma pequena escamação da superfície externa e interna do colo do útero com uma espátula de madeira e uma escovinha; após isso, essas células colhidas são colocadas numa lâmina que são encaminhadas para análise em laboratório especializado em citopatologia.
· Colposcopia.
- O preparo para a realização do Colposcopia é o mesmo do Papanicolau, porém na Colposcopia o ginecologista através de um colposcópio (instrumento com lentes de aumento), visualiza o colo do útero, permitindo uma visualização de toda a superfície do colo do útero. 
- A Colposcopia é um exame indolor, sem efeitos colaterais e pode ser realizado até durante a gestação. Durante a observação, caso seja detectado alguma lesão ou área com aspecto anormal, o mesmo faz a remoção de uma pequena amostra do tecido alterado, onde será realizado uma biópsia, que irá detectar se tal alteração é caracterizada como uma lesão pré-cancerígena, como um câncer in situ, ou uma lesão sem significância patológica. 
· Rastreamento do Câncer de colo do Útero.
- Uma das formas mais eficiente de diagnóstico precoce do Câncer de Colo do útero, é chamado de rastreamento. O Rastreamento consiste na realização de exames diagnósticos com uma rotina programada (a cada seis meses, ou um ano) dependendo de cada caso, numa população sem sintomas, aparentemente saudável, com uma faixa etária específica (em geral nas mulheres em idade fértil e consideradas sexualmente ativas, obrigatório para mulheres com idade entre 25 e 64 anos), tendo como meta a identificação de lesões que possam caracterizar um pré-câncer ou um câncer e encaminhá-las para uma investigação mais detalhada e para o tratamento mais adequado ao seu caso.
-O protocolo de rastreamento adotado no Brasil é a realização do exame Papanicolau a cada três anos, após a realização de dois exames no intervalo de um ano, com diagnósticos negativos, para evitar resultados falso-negativo ocorridos no primeiro exame, esse protocolo é diferenciado apenas para mulheres portadoras do vírus HIV, ou com alguma imunodeficiência, aumentando suas chances de desenvolver uma lesão cancerígena, o que justifica a realização de 2 exames com intervalo de 6 meses, e após dois negativos, o rastreamento deve ser feito anualmente.
· Estadiamento do câncer de colo do útero
Após diagnosticada a presença da lesão cancerígena, é feito o estadiamento do tumor, que consiste na determinação dos aspectos do câncer, como: sua localização, se existe disseminação (lesões secundárias decorrentes das primárias), se ocorre comprometimento de outros órgãos. O estadiamento é importante na determinação do tratamento a ser utilizado e na determinação do prognóstico do paciente. 
Para o estadiamento das lesões, utiliza-se um sistema chamado FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), é utilizado em larga escala no estadiamento das lesões cancerígenas nos órgãos reprodutivos femininos, incluindo o câncer de colo do útero.
Os estágios do câncer de colo do útero podem variar de 1 a 4, onde o estágio 4 significa que a doença está disseminada à distância (presença de metástase em outro local, diferente do local da lesão inicial). Após as avaliações necessárias, o estágio do tumor é definido de acordo com a tabela abaixo:
	ESTADIAMENTO FIGO
	DESCRIÇÃO
	I
	
	As células cancerígenas cresceram da superfície do colo do útero para os tecidos mais profundos. O tumor não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	
	IA
	Existe uma quantidade muito pequena de doença que pode ser visualizada apenas sob um microscópio. O tumor não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	
	IA1
	O tumor só pode ser visualizado sob um microscópio e tem menos de 3 mm de profundidade, não se espalhou para os linfonodos próximos, nem paraoutros órgãos.
	
	IA2
	O tumor só pode ser visualizado com microscópio, tem entre 3 e 5 mm de profundidade, não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	
	IB
	Isso inclui o tumor em estágio I, que se espalhou até 5 mm, mas ainda está limitado ao colo do útero. Não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	
	IB1
	O tumor tem entre 5 mm e 2 cm de tamanho, mas não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	
	IB2
	O tumor tem entre 2 e 4 cm de tamanho, mas não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	
	IB3
	O tumor tem pelo menos 4 cm de tamanho e está limitado ao colo do útero. Não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	II
	 
	O tumor cresceu além do colo do útero e do útero, mas não invadiu as paredes da pelve ou a parte inferior da vagina. Não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	
	IIA
	O tumor cresceu além do colo do útero e do útero, mas não se espalhou para os tecidos próximos ao colo do útero (parametria). Não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	
	IIA1
	O tumor não é maior que 4 cm. Não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	
	IIA2
	O tumor tem 4 cm ou mais. Não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	
	IIB
	O tumor câncer cresceu além do colo do útero e se espalhou para os tecidos próximos ao colo do útero (os paramétricos). Não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	III
	 
	O tumor invadiu a parte inferior da vagina ou as paredes da pelve. Pode estar bloqueando os ureteres (tubos que transportam a urina dos rins para a bexiga). Pode (ou não) ter se espalhado para os linfonodos próximos, mas não se disseminou para outros órgãos.
	
	IIIA
	O tumor se espalhou para a parte inferior da vagina, mas não para as paredes da pelve. Mas não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
	
	IIIB
	O tumor cresceu nas paredes da pelve e/ou está bloqueando um ou ambos os ureteres, causando problemas nos rins (hidronefrose). Mas não se espalhou para os linfonodos próximos, nem se espalhou para outros órgãos.
	
	IIIC
	O tumor pode ser de qualquer tamanho. Os exames de imagem ou uma biópsia mostram que se espalhou para os linfonodos pélvicos próximos (IIIC1) ou linfonodos para-aórticos (IIIC2). Mas não se espalhou para outros órgãos.
	IV
	 
	O tumor invadiu a bexiga ou reto ou se disseminou para outros órgãos, como pulmões ou ossos.
	
	IVA
	O câncer se espalhou para a bexiga ou reto ou está crescendo além da pelve.
	
	IVB
	O tumor se espalhou para outros órgãos além da área pélvica, como linfonodos distantes, pulmões ou ossos.
Fonte: American Cancer Society, 2020.
Fatores de risco para câncer de colo do útero
- Infecção por HPV: Um dos maiores fatores de risco para o câncer de colo do útero é a infecção pelo Vírus do Papiloma Humano, uma doença sexualmente transmissível caracterizada pelo crescimento de papilomas (verrugas), nos órgãos genitais masculinos, femininos e na região anal. O HPV não tem cura, porém tem tratamento para inativação do vírus e evitar o contágio.
- Vida Sexual: mulheres com histórico de múltiplos parceiros, sem a utilização de métodos de proteção, consequentemente mais susceptível a contrair Doenças sexualmente transmissíveis (DST’s), em especial o HPV, possuem chances maiores de desenvolver um câncer de colo do útero.
- Tabagismo: Mulheres fumantes duplicam a probabilidade de desenvolver um câncer de colo do útero comparada as não fumantes, uma vez que a utilização do cigarro expõe a fumante a várias substâncias químicas que são acolhidas pelo pulmão e transportada para todo o corpo através do sistema sanguíneo.
- Sistema Imunológico deprimido: Mulheres HIV positivas (vírus da imunodeficiência humana, tem maior probabilidade da evolução de um câncer de lesão primária para metástase em um período de tempo muito mais curto do que uma mulher com sistema imunológico normal.
- Infecção por clamídia: Clamídia é uma bactéria de transmissão sexual que pode infectar o sistema reprodutivo, causando infecções pélvicas podendo levar até a infertilidade, uma vez que é de difícil diagnóstico, pois nas mulheres é assintomático (não produz sintomas).
- Uso de anticoncepcionais: O uso prolongado de anticoncepcionais por um período prolongado pode aumentar o risco para o desenvolvimento de câncer de colo do útero, porém esse risco diminui quando suspende o uso dos mesmos.
- Gestações múltiplas: Mulheres com histórico de 3 ou mais gestação apresentam um maior risco de desenvolver um câncer de colo do útero, uma vez que se acredita que muitas dessas gravidez não são programadas e são resultados da falta de proteção, o que também aumenta os riscos relativos a exposição ao HPV. 
- Idade: Mulheres que engravidam antes dos 20 anos de idade, são mais susceptíveis a desenvolver o câncer de colo de útero, em comparação as mulheres que tem a primeira gestação após os 25 anos.
- Situação econômica: Mulheres com situação econômica caracterizada como baixa renda, possui maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde, o que leva a uma dificuldade no rastreamento e na detecção de lesões pré- cancerígenas. Outro fator embasado na situação econômica e a falta de acesso a uma dieta alimentar adequada, pobre em nutrientes, deixando a mesma mais debilitada e mais susceptível ao desenvolvimento de doenças. 
Tratamento:
O tratamento a ser definido, irá depender de várias variáveis avaliadas e orientadas pelo médico responsável. Entre os tratamentos disponível para o câncer de colo do útero estão:
- Cirurgia; Quimioterapia; Radioterapia; Terapia alvo; Imunoterapia.
O tipo de tratamento será definido de acordo com o estágio de evolução da doença, o tamanho do tumor, se existe uma ou mais lesões, e fatores de ordem pessoal, como idade, vontade de ter filhos, etc. Todos esses tratamentos podem ser feitos de forma isolada, ou combinada, dependendo dos critérios avaliados pelo médico.
Em geral, para lesões em estágio inicial, pode ser indicado primeiro a cirurgia para a ressecção da lesão, seguido da realização da quimioterapia e radioterapia, quando aconselhável. Para lesões mais avançadas, geralmente a primeira opção é a utilização da quimioterapia associada a radioterapia com o objetivo de regredir a lesão e verificar a possibilidade da cirurgia para a ressecção das lesões. Nos casos onde o estágio da doença encontra-se avançado a quimioterapia isolada é o tratamento principal. 
Em consequência dos diversos tipos de tratamento, e de qual técnica será utilizada para cada paciente, a equipe responsável pelo acompanhamento dessa paciente deve ser composta não só pelos médicos especialistas (ginecologista, oncologistas, cirurgiões e radioterapeutas), como por enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, assistentes sociais e todos os demais profissionais que se fizerem necessários para prestar um atendimento completo e mais efetivo possível. 
Informações adicionais:
- Tomar a vacina contra HPV disponível na rede pública de saúde, para meninos com idade (11 – 14 anos) e meninas com idade entre (9 – 14 anos) é um forte aliado na prevenção do câncer de colo do útero e câncer peniano. 
- Conforme os dados do Instituto Nacional do Câncer - INCA (2020), estima-se a ocorrência de aproximadamente 16.500 novos casos de câncer de colo do útero. 
- Embora o protocolo de rastreamento adotado pelo ministério da saúde contempla mulheres com idades entre 25 e 64 anos, os exames preventivos podem ser realizados em jovens que já iniciaram a vida sexual, uma vez que durante a anamnese o ginecologista veja a necessidade do rastreamento. 
Recomendações e orientações gerais:
- A visita periódica ao ginecologista é imprescindível para o diagnóstico precoce do câncer de colo do útero e para um melhor prognóstico.
- Quanto mais cedo a mulher inicie a sua vida sexual, e quanto mais parceiros ela tenha ao longo de sua vida sexual, maiores sãoas chances do desenvolvimento do câncer de colo do útero.
- Todos os exames preventivos e de rastreamento são realizados gratuitamente na rede pública de saúde, inclusive todo o tratamento nos casos positivos de câncer de colo do útero.
- Prevenir é o melhor prognóstico de cura.
Referências Bibliográficas:
AMARAL, Mônica Santos; GONÇALVES, Amanda Gabrielly; SILVEIRA, Lissa Cristhina Guimarães. Prevenção do câncer de colo de útero: a atuação do profissional enfermeiro nas unidades básicas de saúde. Revista Científica FacMais, v. 8, n. 1, 2017.
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SENSU, Stricto. Mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil. Rev bras ginecol obstet, v. 30, p. 216-8, 2008.
DE CARVALHO, Karine Faria; COSTA, Liliane Marinho Ottoni; FRANÇA, Rafaela Ferreira. A relação entre HPV e Câncer de Colo de Útero: um panorama a partir da produção bibliográfica da área. 2019.
GOMES, LIDIANE CRISTINA DE SOUSA et al. Conhecimento de mulheres sobre a prevenção do câncer de colo do útero: uma revisão integrativa. Revista UNINGÁ Review, v. 30, n. 2, 2017.
INCA – Instituto Nacional do Câncer. Ministério da Saúde. Câncer do Colo do Útero. Disponível em: https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-do-colo-do-utero. Acesso em: julho de 2020.
TSUCHIYA, Carolina Terumi et al. O câncer de colo do útero no Brasil: uma retrospectiva sobre as políticas públicas voltadas à saúde da mulher. JBES: Brazilian Journal of Health Economics/Jornal Brasileiro de Economia da Saúde, v. 9, n. 1, 2017.