INFECÇÃO URINÁRIA

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO. 
DEFINIÇÃO
· Infecção urinaria: presença de agentes infecciosos, com invasão tecidual, em qualquer parte do trato urinário.
· Trato urinário é estéril, exceto pela parte distal da uretra. Diferente do trato gastrointestinal, que é colonizado. 
OBS.:
Infecção: invasão e dano tecidual.
Colonização: apresentar a bactéria. Há presença de bactérias no tecido, de forma não virulenta, não causando danos. 
e. coli é a bactéria mais comum causadora de infecção urinaria. 
EPIDEMIOLOGIA
· Mais frequente nas mulheres: uretra mais curta, ciclo menstrual. O homem tem uretra mais comprida e a próstata antes de chegar na bexiga. 
· Homens tem mais prostatite e mulheres mais cistite. Principal causa de hospitalização em crianças menores de 3 anos: por não ter controle esfincteriano
· Fatores predisponentes: DM, neuropatias, neoplasias, hiperplasia benigna da próstata.
ETIOLOGIA
· GRAM NEGATIVOS
· Escherichia coli 90% dos casos, proteus mirabilis,
· COCOS GRAM POSITIVOS. Menos comum de causar infecção urinaria, só se vem de outros locais. 
· Staphilococus, Streptococcus D e B
· ANAERÓBIOS. São pouco comuns, mais em hospitalar. 
· MICROORGANISMOS QUE REQUEREM TÉCNICAS ESPECIAIS. Não são diagnosticados em uroculturas. 
· Chlamydiatrachimatis, Ureaplasmaurealyticum, gardnerela vaginailis.
· FUNGOS, LEVEDURAS E VÍRUS. Quando usa antibiótico de alto espectro por muito tempo ou imunossuprimidos, pode ter infecção com fungos, pois eliminou a flora normal, diminuindo as bactérias do trato. 
· ESCHERICHIA COLI (85-90% dos casos)
FISIOPATOLOGIA
Via de entrada da bactéria no organismo: ascendente (germes perineais, do anus, colonizam a uretra). 
· VIA ASCENDENTE
· Mais frequente e importante, relacionada com a uretra curta encontrada nas mulheres.
· Fatores:
· Colonização periuretral de patógenos da flora intestinal, por causa de defecação, sudorese e higiene pessoal
· Flora local – bacilos de doderlein são fator de proteção. 
· Ph vaginal (dependente de estrogênio) inibe crescimento de bactérias. 
· Nível de IgA – protetora. 
· Mulher: uretra curta.
· Urina: pH ácido, função bactericida, fazer xixi é um ato protetor. 
· Esvaziamento da bexiga: urinar faz uma limpeza mecânica, expulsando as bactérias que possam estar ali, a acidez da urina é bactericida (por isso mudanças no pH predispõe à infecções). Fazer xixi antes e depois das relações sexuais, pois urina limpa. 
· VIA HEMATOGENICA
· Não é comum.
· Fatores específicos.
· Alterações na imunidade do paciente.
· Doenças sistêmicas infecciosas.
· Situações que ocorrem alterações anatomicas ou funcionamento dos rins (permanência de bactérias).
· Disseminação pelo sangue. 
· VIA LINFÁTICA.
· Rara.
· Capilares linfáticos periuretrais.
· EXTENSÃO DIRETA POR OUTROS ÓRGÃOS.
· Abscessos intraperitoneais, secundários a doenças inflamatórias intestinais.
· É mais comum que via hemato ou linfática. 
· Doença inflamatória pélvica em mulheres. 
· Abscessos perivesicais.
· Fístulas do trato genitourinário. 
· 
TIPOS DE INFECÇÃO
· Infecções do trato urinário baixo
· Uretrite
· Cistite
· ITU alta
· Pielonefrite
· ITU AGUDA NAO COMPLICADA.
· Comum em mulheres
· Jovens, sexualmente ativas (20-40 anos) mais comum.
· pós-menopausa nem sempre é infecção, pode ser colonização.
· ITU AGUDA COMPLICADA.
· Anormalidades anatômicas, como divertículos, cistos, funcionais ou metabólicas, dificultando a cura.
· Agente infeccioso mais resistente.
· Risco de sepse. 
· Maior morbimortalidade. 
· ITU SINTOMÁTICA.
· Sintomas clínicos: polaciúria (aumenta frequência urinaria), piuria é pus na urina, hematúria, disúria. 
· Pielonefrite: mais incapacitante, dor lombar, febre.
· Variam dependendo da localização (rim ou bexiga), cistite ou pielonefrite. 
· ITU ASSINTOMATICA.
· Sem sintomas clínicos
· Atenção em gestantes, pode evoluir para pielonefrite.
· Comum nas idosas, possuem um limiar maior para dor. 
CISTITE BACTERIANA AGUDA.
· Síndrome clinica característica da resposta inflamatória do urotélio vesical a invasão bacteriana
· Sintomas: Disúria, polaciúria, urgência miccional e dor supra púbica
· Diagnostico: sintomas com piuria,hematúria.
· Diagnostico diferencial: cálculos ureterais, EQU dá só hematúria, sem leucócitos e nitritos o que mostra ser diferente de cistite bacteriana aguda.
· Exame quantitativo e qualitativo de urina EQU e Urocultura.
· Quantitativo: nitrito + , leucocitose, 100.000 unidades formadora de colônia.
· Tratamento
· Dependente de: preferência do médico, idade, infecção da comunidade ou hospitalar.
· ATB: QUINOLONAS (floxacino): inibem a DNA girase bacteriana. 
· É comum usar sulfas, como trimetropim, que causam menos resistência bacteriana. 
· As quinolonas são Contra indicada em crianças, gestantes e mulheres que amamentam.
· Gestantes e crianças: cefalosporinas(cefalexina) de primeira geração. Cefalexina, cefazolina, macrodantina (nitrofurantoina usado para prevenção).
· Aminoglicosideos: usar em infecções complicadas que necessitam de medicação IV, cuidar com nefrotoxicidade e ototoxicidade da amicacina
· Tempo (cistite não complicada): 3-7 dias (geralmente 7 dias)
· Complicada: variável (7-21 dias)
CISTITE BACTERIANA AGUDA RECORRENTE. 
· RECORRÊNCIA
· 95% das vezes é reinfecção: patógenos e cepas diferentes. 
· Persistência bacteriana: mesma bactéria, condições predisponentes, como calculo renal, que fica liberando a bactéria. 
· Medidas não farmacológicas para evitar reinfecções:
· Ingestão hídrica: suco de cranberry (dificulta crescimento de bactérias, aumenta imunidade), wash out, urinar expulsa bactérias
· Higiene pessoal e hábitos intestinais: normalizar constipação (faz o bolo fecal proliferar bactérias que vao para o períneo e podem entrar no trato urinário) e diarreia. 
· Estrogênio: TRH (tropismo vaginal)
· Espermicidas e tampões: eliminam lactobacilos
· Atividade sexual: urinar antes e após.
· Sexo anal: entra em contato com muitas bactérias na região anal
· Profilaxia:
· Visa diminuir a frequência de cistites de repetição. Acima de 4 infeccoes por ano pode fazer. 
· Reduz a reinfecção em 95% comparado ao placebo.
· Agente deve ter boa concentração URINARIA, ser efetivo, não induzir resistência e ter custo acessível. 
· Deve ter uma boa penetração no trato urinário. 
· Drogas: nitrofurantoina (macrodantina) 1 Cp ao dia de 3 a 6 meses ou cefalexina, ambas podem ser utilizadas em gestantes, crianças e RN.
PIELONEFRITE AGUDA
· Síndrome clínica:
· Dor no flanco
· Febre maior que 38ºC
· Náuseas e vômitos.
· Dor a palpação e PPL.
· Pode ser uma cistite que não foi tratada, sobe pelo ureter e chegou no rim.
· Exame de urina
· Piuria
· Hematúria
· Hemocultura +
· Urocultura +
· Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda. 
· Ecografia
· Litíase
· Hidronefrose: liquido na pelve renal, rim edemaciado
· Abscesso renal
· Outros exames: Rx simples de abdome, cintilografia renal com DMSA e TC (Muito importante de ser realizada).
· Tomografia com contraste é ótimo exame. 
· Tratamento
· ATB: QUINOLONAS (cipro e levofloxacino). 
· Crianças e mulheres grávidas: cefalosporinas.
· Complicadas
· Gravidez
· DM
· Presença de cateteres
· Resíduo pós miccional: hiperplasia de próstata
· Uropatia obstrutiva
· Refluxo vesicoureteral. O ureter tem uma camada chamada intramural. Quando está com bexiga cheia, vai esvaziar. A acetilcolina faz a musculatura da bexiga contrair para esvaziar. A camada do ureter vai se colabar para nao refluir urina para os rins, mas se não consegue fechar bem, reflui para o rim e se tem infecção na bexiga vai ir para o rim. 
· Derivação URINÁRIA: remoção de bexiga devido a um câncer faz com que os ureteres sejam implantados em outro órgão ou em uma nova bexiga feita a partir de um órgão tubular(parte do estômago ou intestino).
· Insuficiência renal.
· Imunodeficiência. 
INFECÇÕES URINÁRIAS NA GESTAÇÃO:
· Infecção bacteriana mais comum na gestação é urinaria. Pode não dar sintomas e evoluir para pielonefrite. 
· Pode evoluir para choque séptico.
· Aumento da morbidade materno fetal. 
· Bactericida assintomática :5. % das gestantes· Bacteriúria assintomática: colonização. EQU e Urocultura mostram a presença de bactérias que não estão causando invasão tecidual. Ainda assim,devemos tratá-la,pois pode evoluir para pielonefrite aguda.
· Complicações mais importantes: pielonefrite aguda, geralmente quando assintomática. 
· Complicações maternas:
· Anemia
· HIPERTENSÃO gestacional
· ITU pós-parto.
· Infecção pós parto
· Pielonefrite crônica
· Insuficiência renal crônica
· Complicações na criança:
· Prematuridade e suas conseqüências (criança interna na UTI neonatal): problemas pulmonares, dano neurológico,dano ocular(Retinopatia do recém-nascido:uso de oxigênio dificulta formação de células neurológicas da retina).
· Retardo de crescimento fetal intra-útero
· Baixo peso ao nascer
· Aumento da morbimortalidade perinatal
· Recomendações
· Pré Natal: urocultura no primeiro exame. Repetir na 16° semana.
· Usar: nitrofurantoina, cefalosporinas, amoxicilina, penicilinas
· Sempre tratar gestante, mesmo com bacteriúria assintomática. 
ITU NO IDOSO
· Bacteriúria assintomática aumenta com a idade.
· Aumento da susceptibilidade
· Redução da imunidade celular
· Hiperplasia benigna na próstata
· Alterações da microestrutura do epitélio transacional
· Confusão mental ou demência
· Alteração da microflora perineal, devido a incontinência fecal e urinaria. 
· Aumento da incidência de cateterismo uretral.
· Redução das propriedades bactericidas das secreções prostáticas.
· Diagnostico
· Geralmente Assintomáticos
· Tratamento
· Bacteriúria assintomática no idoso não aumenta a incidência de complicações, melhor não tratar.
· Tratamento da BA induz resistência bacteriana.
· A BA no idoso não deve ser tratada. Se é infecção urinaria, isto é, tem sintomas, deve ser tratado. Se é bacteriúria, colonização, não tem sintomas, não precisa tratar. 
· Mulheres na menopausa beneficiam-se da TRH: melhora o tropismo vaginal.
ITU NA CRIANCA
· É a infecção sistêmica mais comum em crianças com menos de 2 anos(ainda não possuem controle esfincteriano,usam fraldas). Na criança maior que já possui controle esfincteriano,o quadro é mais sintomático (polaciúria,disúria,urgência miccional,incontinência urinária,constipação e encoprese-perda de cocô durante o sono).
· ITU corresponde a 13,6% dos quadros febris dos neonatos (até 2 a 3 anos). 
· Primeiro ano de vida: mais frequente em meninos.
· Quadro clinico
· Neonatos: febre, se apresenta como quadro séptico
· Vômitos, diarréia, irritabilidade, anemia, convulsões, dificuldade de ganho de peso, icterícia
· Graves: tratamento parenteral
· Febre alta (39ºC ou mais)
· Vômitos
· Desidratação
· Queda no estado geral
· Simples:tratamento via oral
· Febrícula
· BEG
· Sintomas de ITU
Diagnósticos de infecções urinarias em crianças. 
· ECOGRAFIA
· Avalia dimensões dos rins. 
· Identifica possível dilatação do sistema coletor, da pelve renal e ureter
· Detecta anomalias vesicais, capacidade vesical, resíduo pós miccional e a espessura da parede vesical.
· Exame operador dependente.
· Uretrocistografia miccional: usado quando houver infecção recorrente. Em desuso.
· Avalia refluxo vesico- ureteral (volta da urina para os rins): > chance de pielonefrites
· Refluxo vesico-ureteral e anomalias infravesicais. 
· Pielonefrites em crianças (fase de desenvolvimento do rim - até 6 anos de idade): quando ocorre antes de 7 anos,pode haver a formação de cicatrizes que determinam áreas que não vão funcionar normalmente.Não existe risco de cicatriz renal no adulto.
· Refluxo grau 1,2 e 3: tratamento profilático com antibiótico->Nitrofurantoina e Cefalexina líquidas,tomada única diária.
· Refluxo grau 4 e 5 pode causar aumento da pressão no rim(hidronefrose):fazer cirurgia
· Cintilografia renal (VAI CAIR NA PROVA)
· Analise do rim
· DMSA (“M” de massa): permite a determinação da massa renal (parênquima renal), visibilidade de cicatrizes (quando criança tem infecção urinaria e os rins estão em amadurecimento fica cicatriz no rim e pouco funcionamento) e áreas de hipocaptação (áreas que morreram, áreas que necrosaram, que deixaram de funcionar). Vê o quanto o rim está funcionando, se ele trabalha, se alguma alteração no rim. 
· DTPA ou MAG3: verifica se o rim está permeável, se está conseguindo esvaziar de forma adequada, se não tem uma obstrução ou estenose de juncao ureter pelve (rins ficam distendidos) ou JUV, cálculo, etc. Injeção de Furosemida.
· Mede a função glomerular de cada rim em separado e global - esvaziamento do rim
· Indica eventual local de obstrução ao fluxo urinário, se houver.
ITU NA CRIANCA
· RN: antibiótico terapia parenteral e hospitalização-QUADRO SISTÊMICO.
· Neonatos: ATB VO, exceto quando houver vômitos e queda do estado geral.
· A partir da segunda infecção começamos a pensar em refluxo vesico-ureteral. Não há um consenso quanto a isso.