Aula Hiperbilirrubinemia Neonatal 2022

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22/03/2022
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ATENÇÃO A SAÚDE DO RN 
E DA CRIANÇA
Camila Santos
2022
Hiperbilirrubinemia Neonatal
ATENÇÃO À SAÚDE DO RN E DA 
CRIANÇA
Professora: Camila Santos
22/03/2022
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Bilirrubina
- Produto final do catabolismo dos aminoácidos e
hemoproteínas;
- Formada a partir da 24ª semana de gestação (baço e
fígado);
- 75% deriva do catabolismo de hemoglobina “velhas”;
- 25% deriva da eritropoiese ineficiente e heme livres no
fígado;
INTRAUTERINA: a bilirrubina é excretada pela placenta.
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Valores da Bilirrubina para o RN 
Hiperbilirrubinemia Neonatal
• O valor normal da Bilirrubina Total (BT) varia de 0,2 a
1,0mg/dl;
- Bilirrubina Direta (BD) - < 0,6mg/dl
• A icterícia clínica inicia no segmento cefálico progredindo
no sentido podal é notada quando atinge níveis de
bilirrubina superiores a 5-7mg/dl.
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Metabolismo e Fisiopatologia
• O sistema retículo endotelial localizado no baço, fígado e
medula óssea promovem a hemocaterese da hemoglobina;
• A lise da hemoglobina resulta em: grupo heme que quebra
em biliverdina, monóxido de carbono (CO) eliminado pelo
pulmão e ferro que é reaproveitado;
• A biliverdina é convertida em bilirrubina;
• A bilirrubina liga à albumina após sua liberação para o
plasma (é insolúvel em água), é transportada pelo sangue
até o fígado.
Metabolismo e Fisiopatologia
• Bilirrubina chega ao fígado, é captada pelo hepatócito,
atravessa a membrana plasmática, se liga a proteínas
citoplasmáticas (ligandina y e z), é transportada ao retículo
endoplasmático, sendo convertida em compostos
hidrossolúveis;
• A bile drena pelos canalículos biliares → ducto hepático →
Vesícula biliar → duodeno;
• No intestino a bilirrubina conjugada (BD) é eliminada nas fezes
na forma de urobilina e estercobulina dando-lhe a cor
esverdeada;
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Metabolismo e Fisiopatologia
A microbiota intestinal anormal e a retenção de mecônio
(dieta), leva a ação da enzima beta-glicuronidase intestinal, e
parte da BD é desconjugada formando urubilinogênio, que é
reabsorvido pela circulação enterohepática de volta ao
sangue.
Metabolismo e Fisiopatologia
Heme
Biliverdina
Bilirrubina + albumina plasmática (INDIRETA)
Fígado (hepatócito)
Hepatócito (Proteínas citoplasmáticas ligandinas Y e Z. 
Retículo endoplasmático)
Birrubina Direta (risco SNC)
Excretada pela bile no duodeno ou filtrada pelo rim
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Limitações do metabolismo neonatal 
da Bilirrubina
Limitações do metabolismo neonatal 
da Bilirrubina
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Fatores de risco perinatal
Manifestação clínica
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Classificação da Icterícia Neonatal segundo 
CAUSA e EPOCA do seu aparecimento
Icterícia Fisiológica
• É o acúmulo de bilirrubina indireta (não conjugada) em níveis
levemente aumentados e toleráveis.
• É tardia (após 24-48h de vida) e não há repercussões clínicas
(geralmente);
• Fatores predisponentes:
- ↑ hemocaterese
- dificuldade de captação/conjugação
- trabalho de parto prolongado, hipóxia perinatal e intraparto
- cefalohematoma, hemorragias peri-intraventriculares
- anestésicos e outras drogas
- clampeamento tardio do cordão umbilical
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Icterícia Fisiológica - critérios de 
exclusão
Icterícia Patológica
Por aumento de Bilirrubina Indireta (BI): 
• Quando a concentração de bilirrubina indireta está 
gravemente aumentada;
• A causa deve ser pesquisada uma vez que há risco de 
neurotoxicidade (kernicterus).
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Icterícia Patológica
Por aumento de Bilirrubina Direta (BD):
• Níveis de bilirrubina direta aumentados;
• O evento deve ser pesquisado, tendo em vista que esta
alteração não depende de maturação enzimática ou
doenças hemolíticas e sim de anomalias pós-hepáticas;
Icterícia Patológica
• Icterícia precoce (antes de 24-36h de vida);
• Aumento rápido de BI (cerca 0,5mg/dl/h)
• Sinais clínicos:
- Vômitos, letargia, má sucção, apneia, taquipneia
• A elevação nos níveis de BI leva à necessidade de fototerapia 
e eventual exsanguineotransfusão
• Causa pode ser produção aumentada ou/e excreção 
diminuída da BI (pela dificuldade de conjugação), ou 
dificuldade de excreção da BD
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Icterícia Patológica
Incompatibilidade sanguínea materno-
fetal - Eritroblastose
• Doença Hemolítica pelo Sistema Rh (Eritroblastose fetal);
• Incompatibilidade sanguínea do Fator Rh entre o sangue
materno e o sangue do bebê;
• Fetos cujos eritrócitos contem o antígeno D (Rh), filhos de
mães que não possuem este antígeno em seus eritrócitos;
• As hemácias do feto, que carregam o Fator Rh positivo
desencadearão um processo no qual o organismo da mãe
começará a produzir anticorpos. Estes anticorpos chegarão
até a circulação do feto, destruindo as suas hemácias.
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Incompatibilidade sanguínea materno-
fetal - Eritroblastose
• Hemólise extra-vascular, principalmente no baço, pela ação de 
anticorpos maternos, sobre as células vermelhas fetais Rh-
positivas;
• Mãe Rh - que tem parceiro Rh + recebe gamaglobulina anti-Rh
por via injetável logo após o nascimento do primeiro bebê Rh 
positivo;
• A gamaglobulina irá bloquear a produção de anticorpos contra 
o sangue Rh positivo do feto;
Incompatibilidade sanguínea materno-
fetal- Sistema ABO
• Quando acontece a transfusão do sangue incompatível, a
mãe produzirá anticorpo contra o bebê levando à
hemólise;
• a mãe é O e o feto é B, A ou AB (mais comum - representa
quase 100% dos casos)
• a mãe é A e o feto é B ou AB (extremamente raro)
• a mãe é B e o feto é A ou AB (extremamente raro)
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Incompatibilidade sanguínea materno-
fetal- Sistema ABO
Doença Hemolítica RN por incompatibilidade Rh
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Outras Anemias Hemolíticas
• Deficiência enzima G6PD – Glicose-6-fosfato 
desidrogenase,
• Hereditário ligado ao cromossomo X ,
• Crise hemolítica em resposta a certas drogas 
(sulfonamidas, analgésicos, anti-inflamatórios, primaquina) 
alimentos (favas) e acidose diabética.
Policitemias
• Aumento do hematócrito venoso acima de 65% e Hb > 
20mg/dl;
• Incidência – 1,5% a 4% do número de nascimentos, mais 
frequente em RN PIG e pós-termo
• Causas: Transfusão Placentária: do volume sanguíneo do 
RN,
- demora do clampeamento do cordão umbilical
- manutenção do RN abaixo do nível maternos ao nascimento
- transfusão materno-fetal
- transfusão de gêmeo a gêmeo.
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Icterícia associada ao Leite Materno
Fisiológica, raramente patológica
• Início precoce – incidência (13-18%) do 3°- 4° dia vida
• Início tardio – chega a 20mg/dl ou + (10°- 14°dia vida)
• Interrupção LM por 48 horas – queda abrupta bilirrubina
• Na prática clínica observamos que os valores não alcançam
níveis para tratamento.
• Causa – pouco conhecida – encontrou-se uma lipase (3 alfa,
20-betapregnanediol) anômala no LM, que forma ácidos
graxos que competem na conjugação hepática da BI.
Kernícterus
• Acúmulo de bilirrubina indireta (BI) no SNC;
• Não existe um parâmetro invariável que defina a partir de
qual concentração sérica haverá neurotoxicidade;
• A encefalopatia é rara em níveis abaixo de 25mg/dl;
• Os prematuros apresentam limiar de tolerância menor que
RNs a termo;
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Kernícterus
Diagnóstico 
• Clínico
- Precário – subjetivo, sofre variações da luz ambiente, cor pele
• É contraindicado usar como indicador a intensidade da ictérica 
para indicação do uso da fototerapia.
• Escala de Kramer
Pode ser utilizada para avaliação clínica da icterícia, mas não 
tem correlação exata com os valores laboratoriais
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Zonas dérmicas de progressão da icterícia, 
segundo Kramer 
Classificação de KRAMER
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Diagnóstico
• Por métodos não invasivos
- Bilirrubinômetros transcutâneos (RN > 30 semanas, peso > 
2.000 gramas e < 15 dias de vida)
• Exames laboratoriais:
- Bilirrubina total e frações, tipo sanguíneo, Rh, coombs direto, 
contagem reticulócitos, hemoglobina, hematócrito, triagem 
G6PD.
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Tratamento
• Realizar investigação do fator causal
• Prevenir encefalopatiabilirrubínica
• Métodos tratamento:
- Fototerapia
- Exsanguineotransfusão
- Exsanguineotransfusão + fototerapia
* Fármacos: aceleração do metabolismo normal de 
excreção da BI: fenobarbital, mesoporfirina, 
imunoglobulina
Fototerapia
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Fototerapia
• Fotoisomeração – reação fotoquímica, que altera a
molécula de bilirrubina, tornando-a hidrossolúvel e de
rápida excreção sem necessidade conjugação hepática;
Fototerapia
LUZ
ENTRA 
EM CONTATO
PELE DO 
NEONATO
RN NU
A LUZ PROMOVE A EXCREÇÃO
DA BILIRRUBINA POR 
FOTOISOMERIZAÇÃO, QUE ALTERA 
A ESTRUTURA DA BILIRRUBINA
PARA UMA FORMA SOLÚVEL
(LUMIRRUBINA)
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FOTOTERAPIA CONVENCIONAL
A eficácia da fototerapia depende de:
1) Concentração inicial da bilirrubina antes do tratamento:
quanto mais alta > queda; 
2) Superfície corporal exposta à luz: quanto maior a área
irradiada, maior a eficácia da fototerapia: evitar uso de
fraldas, toucas, sapatinhos; usar fotos adicionais (foto
dupla ou tripla).
3) Distância entre a fonte luminosa e o paciente: quanto
menor for a distância, maior a radiância e a eficácia da
fototerapia.
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Indicações da Fototerapia
• Prematuros pequenos;
• Doença Hemolítica Neonatal;
• Acidose metabólica;
• Hipoxemia;
• Anóxia neonatal;
• Hipoalbuminemia;
• Hipoglicemia neonatal;
• Hipotermia;
• Sepse neonatal
Bilitron
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Bilitron
Bilitron
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BILITRON BED
BILISPOT
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BILISPOT
BILIBERÇO
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RADIÔMETRO
BILICHECK
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BILICHECK
Sensor orgânico flexível para aplicação em terapia 
com luz azul
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Efeitos Fototerapia
• Retina – lesão retiniana – proteção opaca;
• Alteração da gônadas – controlada com utilização de fraldas;
• Aumento da perda de água insensível – relacionada ao ↑ da 
temperatura – evidenciado na fototerapia convencional;
• Queimaduras e hipertermia – fototerapia convencional - a 
distância entre bebê e foto;
• Interferência nos níveis séricos de Cálcio em RNPT;
Cuidados com o RN em Fototerapia
• Posicionar adequadamente a fototerapia;
• Despir o RN, mantendo apenas a genitália coberta por fralda;
• Colocar venda radiopaca sobre os olhos, mantendo cuidados 
para evitar conjuntivite bacteriana;
• Prender a venda com fita hipoalergênica;
• Ligar a fototerapia, posicionando halo de luz sobre a maior 
área corpórea possível;
• Medir irradiância da luz, se necessário diminuir o halo do 
foco de luz;
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Cuidados com o RN em Fototerapia
• Ao manipular o aparelho de fototerapia medir a irradiância
novamente;
• Estar atento ao exame clínico e resultados de exame do nível 
da bilirrubina;
• Realizar mudança de decúbito do RN
• Realizar trocas mais frequentes de fraldas
• Avaliar e registrar as reações exantemáticas e eliminações 
(aspecto e volume), realizar balanço hídrico,
• Orientar os pais
Cuidados com o RN em Fototerapia
• Manter proteção ocular para RN em uso de Fototerapia,
• Controlar temperatura de 3/3h
• Realizar mudança de decúbito de 2 em 2 horas
• Controlar ingestas e perdas por meio de balanço hídrico 
rigoroso,
• Aferir peso corpóreo diariamente
• Manter e incentivar a amamentação
• Retirar oclusão ocular durante as mamadas
• Não utilizar cremes ou pomadas no RN, pois podem provocar 
bronzeamento e queimaduras
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Cuidados com o RN em Fototerapia
• Manter distância adequada entre fonte luminosa e RN 
(lâmpada fluorescente – 40 cm; e halogênica – 50 cm)
• Testar periodicamente a irradiância, de acordo com as 
horas de uso dos equipamentos.
• A irradiância ideal deve ser mantida acima de 6 microwatts 
cm2/nm. Irradiâncias menores de 4 microwatts cm2/nm
não tem efeito terapêutico.
Cuidados com o RN em Fototerapia
• A cada troca de plantão observar a condição dos olhos do
RN (escoriações, pressão excessiva ou irritação)
• Registrar adequadamente o horário de início e término da
Fototerapia;
• Monitorar os efeitos colaterais do uso Fototerapia: fezes
amolecidas e esverdeadas, erupções cutâneas
transitórias, hipertermia, aumento do metabolismo basal,
desidratação, e distúrbios hidroeletrolíticos;
• Hidratar o RN a cada 30 minutos;
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EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
• Indicação: correção de anemia secundária à doença
hemolítica perinatal grave ou para tratamento de
hiperbilirrubinemia com risco de neutoxicidade;
• Consiste na troca de parte da volemia do RN substituindo
o sangue impregnado de bilirrubina por um sangue isento
desta substância, diminuindo assim os riscos de
impregnação;
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
• Na doença hemolítica – indicada quando:
- hematócrito - < que 45%
- aumento de mais 0,5mg/h de BI por mais de 6 horas
• Sem hemólise - Hiperbilirrubinemia grave:
- 20 e 25mg/dl RN termo
- 12 a 15mg/dl RNPT com peso inferior a 1.500 g
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EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
• Volume sangue – 80ml/kg x 2 – troca 85% das células
• Utilizar sangue ABO específico e Rh -
• RN recebe cateter inserido pela veia umbilical introduzido até a 
cava inferior;
• Trocas são feitas de 10 em 10ml
• O uso de cálcio a 10% a cada 100ml de sangue trocado 
rotineiramente é desnecessário, apenas se apresentar sinais 
clínicos de hipocalcemia (taquicardia, bradicardia, 
prolongamento da onda S-T);
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EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
• Complicações:
- Infecções, embolias gasosas
- Choque hemodinâmico;
- Arritmias, hemorragias,hipoglicemia e hipocalcemia
• Antes e após a Exsanguineotransfusão: usar fototerapia com 
alta irradiância.
Referências
• Carvalho, Manoel. Tratamento da Icterícia Neonatal. Jornal de Pediatria,
Rio de Janeiro, Suplemento 1, S71-S80, 2001;
• Kopelman, B.J, et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. 3◦ ed.
São Paulo: Atheneu, 2004. 1020p;
• Leão, E. Pediatria Ambulatorial. 5◦ ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2013.
1034p;
• Wong, M. Fundamentos de Enfermagem Pediátrica. 8° ed. São Paulo:
Mosby, 2012;
• Vieira, Alan. O uso da Fototerapia em Recém – Nascidos: Avaliação da
Prática Clínica. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, 4 (4)
359-366, out./dez., 2004.
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