Sepse: Definição, Fisiopatologia e Quadro Clínico

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Sepse
DEFINIÇÃO:
Anteriormente, na definição de sepsis-2, sepse era definida pela presença de infecção confirmada ou suspeita + SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica), com dois pontos ou mais na SIRS.
1) temperatura > 38ºC ou < 36ºC;
2) FC > 90 bpm;
3) FR > 20 irpm ou paCO2 < 32 mmHg;
4) Leucócitos > 12 mil ou < 4 mil ou ainda bastões > 10%.
Sepse grave antes era a sepse + disfunção orgânica.
Sistema cardiovascular – Hipotensão, taquicardia, TEC > 3s, pele e lactato aumentado. Na pele, avalia-se o livedo reticular.
Sistema pulmonar – Sinais de insuficiência respiratória, hipoxemia, hipo/hipercapnia, pO2/FiO2 < 400.
Disfunção hepática – icterícia/encefalopatia, aumento de bilirrubinas, coagulopatia.
Sistema hematopoiético – petéquias/sangramento, aumento de RNI, plaquetopenia, consumo de fibrinogênio e de fatores de coagulação.
Sistema renal – oligúria/anúria, elevação de ureia e creatinina, DHEL (distúrbios hidroeletrolíticos) e acidose metabólica.
Sistema nervoso – glasglow < 15, delirium, convulsão.
Choque séptico era a sepse grave + hipotensão + sem resposta a volume.
Atualmente, sepse é definida como infecção + disfunção orgânica.
Não existe mais o conceito de sepse grave.
Choque séptico é a sepse + hipotensão (PA < 65 mmHg) + sem resposta a volume (precisa de vasopressor) + aumento de lactato > 2 mmol/L ou 18 mg/dL.
FISIOPATOLOGIA:
No processo infeccioso ocorre produção de citocinas, óxido nítrico, radicais livres de oxigênio, alterações no processo de coagulação e fibrinólise na tentativa de combater e restringir o foco infeccioso.
As disfunções orgânicas provêm de um desequilíbrio entre a resposta inflamatória e a resposta anti-inflamatória.
As alterações circulatórias são compostas da vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar, fazendo com que haja hipovolemia relativa e hipotensão. Na microcirculação há trombose e outras consequências, ocorrendo, assim, redução da oferta tecidual de oxigênio e desequilíbrio entre oferta e consumo de O2, aumentando o metabolismo anaeróbico e hiperlactatemia.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:
As infecções que mais comumente estão associadas à sepse são: pneumonia, infecção intra-abdominal e infecção urinária. Além desses, tem infecção relacionada a cateteres, abcessos de partes moles, meningites e endocardites.
O foco infeccioso tem relação com a gravidade da sepse, por exemplo, a sepse oriunda de infecção urinária apresenta menor letalidade se comparada com a sepse advinda de outros focos.
Em um estudo no Brasil, os bacilos gram-negativos eram a maior parte de germes causadores de sepse, seguidos por bacilos gram-positivos (Staphylococcus aureus) e os fungos corresponderam a somente 5%.
Tanto o perfil do agente agressor quanto as características do hospedeiro são importantes para a modulação da resposta imune, por exemplo, a presença de imunossupressão decorrente de neoplasias, infecção pelo HIV ou uso de imunossupressores são fatores clássicos. Há também características genéticas que estão associadas às respostas inflamatória e anti-inflamatória. 
A sepse vem crescendo devido ao aumento da população idosa e do número de pacientes imunossuprimidos ou portadores de doenças crônicas (grupo mais suscetível ao desenvolvimento de infecções graves).
A elevada mortalidade se justifica pela deficiência no atendimento primário à saúde e pela falta de infraestrutura hospitalar com número inadequado de profissionais para o atendimento.
A atuação da sepse no Brasil deve ser feita por 3 frentes: a ciência, as ações políticas e os profissionais e instituições de saúde para que percebam a gravidade da sepse e consigam detectar de forma precoce e, assim, encaminhar os pacientes para os serviços ideiais.
QUADRO CLÍNICO:
As manifestações clínicas estão associadas ao foco infeccioso. No choque séptico há a presença de hipotensão, o que facilita seu diagnóstico. A taquicardia, na sepse, aparece como uma resposta reflexa à redução da resistência vascular, tentando garantir o débito cardíaco.
a) disfunção cardiovascular: é a manifestação mais grave. A hipotensão ocorre devido à vasodilatação. O débito cardíaco pode estar aumentado principalmente após reposição volêmica, mas pode não estar adequado ao aumento da demanda metabólica induzida pela sepse. Depressão miocárdica: redução do débito cardíaco em termos absolutos, processo induzido por mediadores inflamatórios e se caracteriza por redução da contratilidade e diminuição da fração de ejeção.
Por conta desses fatores, há comprometimento da perfusão tecidual e redução da oferta tecidual de oxigênio. Redução do enchimento capilar, cianose de extremidades e livedo reticular são marcadores de hipoperfusão. Os tecidos então passam a produzir energia de forma anaeróbia e os níveis de lactato se elevam.
b) disfunção respiratória: taquipneia, dispneia e comprometimento nas trocas gasosas com hipoxemia geram lesão pulmonar na sepse. Reduz a complacência pulmonar porque ocorre colapso alveolar secundário ao aumento da permeabilidade vascular e diminuição de surfactante. A oxigenação então fica inadequada apresentando redução na relação PaO2/FiO2.
c) disfunção neurológica: alterações no nível de consciência.
d) disfunção renal: a hipotensão e a hipovolemia são as responsáveis pela disfunção. Ocorre diminuição do débito urinário e aumento de ureia e creatinina.
e) disfunção hematológica: a trombose na microcirculação ocorre pois o endotélio se torna pró-coagulante. A trombose + hipoperfusão + disfunção orgânica geram a coagulação intravascular disseminada (CIVD). Pode ocorrer anemia por perda sanguínea.
f) disfunção gastrointestinal: colestase trans-infecciosa secundária ao comprometimento da excreção canalicular de bilirrubina, expressando-se por elevação das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase. Insuficiência hepática é rara, exceto quando há comprometimento prévio. Gastroparesia e íleo adinâmico são frequentes.
g) disfunção endocrinológica: podem ocorrer disfunções tireoidiana, de suprarrenal e distúrbios glicêmicos. A disfunção adrenal pode contribuir para a vasodilatação e hipotensão, e os distúrbios hidroeletrolíticos como hiponatremia e hipercalemia são mais difíceis de serem observados devido a infusão de líquidos. 
DIAGNÓSTICO:
A avaliação para diagnóstico se dá através do score SOFA. Ele avalia diversas disfunções como: respiratória (PaO2/FiO2), de coagulação (plaquetas), hepática (bilirrubina), cardiovascular (pressão), nervosa (Glasgow), renal (creatinina e débito urinário).
Quick SOFA (qSOFA) - é a presença de dois ou mais dos três critérios a seguir:
· PAS < 100 mmHg;
· Glasgow < 15;
· FR > 22 irpm.
O qSOFA é usado apenas para identificação do paciente com sepse e aqueles com maior probabilidade de óbito.
EXAMES:
TRATAMENTO:
Nos casos de sepse com hipotensão arterial ou hiperlactatemia é necessária reposição volêmica. A reposição volêmica melhora e normaliza a oferta tecidual de oxigênio. 
Se os pacientes permanecerem hipotensos mesmo após a administração de cristaloides é necessário então entrar com vasopressores (não é necessário esperar a passagem de acesso central). Assim que a hipotensão for corrigida retira-se os vasopressores.
A dobutamina pode ser utilizada para restabelecimento hemodinâmico principalmente em pacientes com depressão miocárdica absoluta (contratilidade reduzida e débito cardíaco baixo após otimização volêmica).
Além desses, pode ser utilizado também transfusão de hemácias para aumentar a oferta tecidual.
- Cristaloides: soro fisiológico e ringer lactato. Dose: 30 ml/kg em 3 horas.
Coloides como a albumina. O coloide é mais caro que os cristaloides.
Amidos não se usam porque causam mais disfunção renal e aumento da mortalidade.
- Culturas: 2 pares em dois sítios diferentes e com intervalo de 30 minutos. Deve ser colhida antes da administração da ATB.
- Antibioticoterapia: dentro da primeira hora; ATB de amplo espectro; direcionado ao foco; avaliar comorbidades; comunidade ou flora hospitalar; ajustar posteriormente de acordo com a cultura.
- Constrictores:norepinefrina, vasopressina, epinefrina, dopamina.
- Cateter venoso central: até 48 horas, pode se iniciar no periférico, vaso calibroso e evitar extremidades.
- Controle de foco: remoção de cateteres venosos infectados, apendicectomia nos casos em que ela se faz necessária, desobstrução de via urinária em pielonefrite obstrutiva, drenagem biliar em colangite.
- Corticoide: apenas em casos refratários. Em casos de sepse pode ocorrer uma insuficiência adrenal relativa e, por isso, a adrenal não produz corticoide suficiente para manter o metabolismo, sendo necessária suplantar com corticoide extra. Indicação: PAS < 90 mmHg por mais de 1 hora após ressuscitação volêmica adequada + vasopressores. Riscos de gerar hiperglicemia, hipernatremia e fraqueza muscular. Hidrocortisona 50 mg 6/6 horas por 5 a 7 dias EV.
Transfusão em geral somente com Hb < 7, cardiopatas Hb < 8 ou 8,5
A IMPORTÂNCIA DA COLETA DE LACTATO:
Deve ser colhido pois níveis acima do normal são considerados como disfunção e por isso definem a presença de sepse. A hiperlactatemia na sepse é atribuída ao metabolismo anaeróbio secundário à má perfusão tecidual.
Dia 13 de setembro é o dia mundial da sepse.