Imunologia - Resumo p1

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Adaptação celular
· Saúde: estado de adaptação 
· Doença: falta de adaptação e perda da homeostase
· Sinal: manifestação clínica e evidenciável: pode ser percebida pelos sentidos do observador ou detectadas por aparelho como febre, manchas...
· Sintoma: manifestação subjetiva: dor, coceira, ardência – não é medido
· Doença idiopática: não se sabe qual o causador da doença
Agentes causadores de doença:
· - Físicos: trauma mecânico, radiação, calor, frio 
· - Biológicos: vírus, bactérias, fungos
· - Químicos: qualquer substância química administrada em doses erradas 
Sistemas celulares vulnerárias a agressões: 
· - Membrana celular: alteração de permeabilidade na membrana, de pressão osmótica, entrada e saída de água.
· - Respiração celular aeróbica: redução da síntese de ATP, pH ácido, ativação de enzimas e degradação do sistema
· - Síntese de enzimas e proteínas: redução do metabolismo, redução do potencial de adaptação 
· - Material genético: alteração no material genético (redução da síntese de RNA, enzimas e proteínas)
* Etiologia – causa 
* Patogenia – mecanismo 
Anatomia patológica: estuda alterações morfológicas 
Fisiopatologia: estuda alterações funcionais 
Etiologia pode ser:
· Exógena: agentes físicos, químicos ou biológicos
· Endógena: fatores emocionais ou hereditários como decepções, cansaço, hipertensão... 
· Genética: mutações hereditárias
· Adquirida: agentes físicos, químicos ou biológicos 
Vale lembrar que nem sempre o agente etiológico vai ser o causador da doença, podem ser multifatoriais como câncer, infarto, hipertensão (hereditário e adquirido)
Patogenia: 
Sequência de eventos da resposta celular até a expressão final da doença 
Lesões ou processo patológico: conjunto de alterações – morfológicas (métodos bioquímicos, métodos de biologia molecular), moleculares (possibilita a observação da alteração e forma do tecido por estruturas macroscópicas ou microscópicas), funcionais (alteração da função da célula, tecido, órgãos) 
Período de incubação: sem manifestação
Período prodrômico: sinais e sintomas inespecíficos 
Período de estado: sinais e sintomas típicos
- Ambos podem evoluir para cura, cronificação, complicações ou óbito
Em resumo: um agente agredindo a célula que pode passar por um processo de adaptação celular ou processo de lesão celular que pode ser reversível ou irreversível 
Adaptações celulares (alterações adaptativas)
São alterações no meio ambiente das células que provocam ruptura da homeostase e podem resultar em dano celular, e dependendo da alteração ocorrida e do tipo celular afetado pode haver adaptação. 
Na adaptação as células estabelecem novos níveis de atividade metabólica ou funcional sem comprometer sua sobrevida. 
- Célula normal em homeostasia > ao sofrer algum estímulo (estresse ou estímulo nocivo) pode desencadear em: adaptação celular e lesão celular de forma que a célula pode sofrer adaptação e depois lesão ou pode sofrer lesão celular direto. 
- Lesão celular: Reversível (se tirar o agente agressor a célula volta ao normal)
 Irreversível (não volta ao estado normal mesmo que tire o agente agressor) no qual a célula entra em morte celular por necrose ou apoptose 
Infarto: área de necrose onde houve lesão celular irreversível
Hipertensão: sobrecarga de trabalho do ventrículo esquerdo em que ocorre adaptação celular por hipertrofia do coração 
Alterações por:
· - Diferenciação celular: alteração na forma e função da célula como câncer em que ocorre perda da diferenciação celular. 
· - Proliferação 
· - Apoptose 
Tipos de células:
· - Lábeis: continuamente em divisão como epitélio de revestimento (pele, trato respiratório e intestinal, tecido hematopoiético)
· - Quiescentes: são estáveis e não estão proliferando a todo tempo, mas voltam a proliferar caso haja necessidade como epitélio glandular, musculo liso, células mesenquimais
· - Perenes: permanentemente sem divisão como tecido nervoso e musculo estriado esquelético cardíaco 
 
Adaptação celular: alteração no tamanho, número, fenótipo, atividade metabólica ou função 
· - Hipertrofia e hipotrofia (atrofia)
· - Hiperplasia e hipoplasia (atrofia)
· - Metaplasia e displasia
Normalmente quando tem hipotrofia, também tem hipoplasia.
Atrofia é a diminuição do volume da célula pois os componentes da célula vão reduzir pois há predomínio do catabolismo sobre o anabolismo. Causas: diminuição da demanda funcional por perda da inervação, diminuição do suprimento sanguíneo, deficiência nutricional, diminuição de estimulo hormonal como em caso de menopausa por exemplo, quando uma pessoa fica paraplégica e ocorre atrofia das células do músculo, ou quando quebra algum membro e fica por bastante tempo sem usar (atrofia por imobilização), atrofia por aterosclerose, poliomielite em que há atrofia de fibras musculares esqueléticas na desnervação... 
- Pode haver regressão em que volta a estimular e tudo volta ao normal ou pode haver progressão para degeneração e morte celular. 
- Em tecidos lábeis (que estão em contínua divisão celular) pode haver hipoplasia além da atrofia. 
Hipertrofia é o aumento do tamanho da célula (aumento do volume celular com predomínio de anabolismo sobre catabolismo. 
- Fatores limitantes: deve ter fornecimento de O2 e de nutrientes, integridade celular para suprir o aumento do volume celular. 
- Causa: aumento da demanda funcional e aumento do estímulo hormonal. Como por exemplo: hipertrofia do miocárdio como em caso de hipertensão ou doença valvular ou infarto, hipertrofia da musculatura esquelética para quem faz exercício físico, hipertrofia da musculatura lisa em caso de aumento de estímulos hormonais, hipertrofia de hepatócitos.
- Evolução: regressão em que a célula volta ao normal ou progressão em que ocorre degeneração e morte celular. Pode ter hipertrofia e depois hiperplasia em células lábeis e estáveis. 
Hiperplasia é o aumento da quantidade de célula, ou seja, é um aumento da proliferação celular e só ocorre em células lábeis: músculo estriado e cardíaco não sofrem hiperplasia pois são células perenes que não tem capacidade proliferativa. 
- Fatores limitantes: todos acima, e o tecido deve ter capacidade proliferativa. 
- Exemplos: hiperplasia compensadora quando ocorre retirada de algum órgão ou quando alguma área de um tecido não funciona e então outra área faz hiperplasia para suprir, hiperplasia da musculatura uterina e glândula mamária durante a gestação por ação hormonal, hiperplasia regenerativa, de tireoide, endometrial e da glândula mamária no hiperestrogenismo. 
-Evolução: pode haver regressão em que a célula volta ao normal ou progressão para neoplasia (descontrolada e autônoma em que a célula prolifera por conta própria). 
Metaplasia é uma alteração na diferenciação celular em que um tipo de tecido adulto (epitelial ou mesenquimal) se transforma em outro. Ocorre alteração de genes que comandam a diferenciação. 
- Causas: irritação crônica por agressão mecânica repetida, irritação prolongada por calor, inflamação crônica. Como por exemplo: metaplasia escamosa de endocervice uterina (ela tem epitélio cilíndrico simples, mas em caso de inflamação crônica, ocorre metaplasia e o epitélio se transforma em estratificado pavimentoso – escamoso – nesse caso sem queratinização para que o tecido seja mais “resistente”. Metaplasia intestinal em que na bexiga urinaria em caso de infecção ocorre formação de células caliciformes para liberar muco e “proteger” da irritação. Metaplasia óssea quando um tecido conjuntivo vira osso. Tabagismo resultando em metaplasia escamosa nos brônquios ou traqueal. Metaplasia de Barrett no esôfago sendo resultado de muitos casos de refluxo. 
- Evolução: regressão ou progressão para neoplasia. 
Displasia é um aumento da proliferação celular, perda da diferenciação celular, surgimento de atipias celulares. 
- Causa: irritações crônicas que podem evoluir para progressão ou progressão para neoplasia. 
- Exemplo: displasia no colo do útero em caso de HPV em que o epitélio do ectocérvice tem atipias celulares– células modificadas em tamanho, em relação ao núcleo, no local onde não deveriam estar... 
Lesão celular reversível - degenerações
Após receber um estímulo agressor, a célula pode responder de diversas maneiras e uma dessas maneiras é se adaptar, ao se adaptar a célula pode voltar ao seu estado normal se o estimulo for retirado e pode progredir para uma lesão se a célula se tornar incapaz de se adaptar e o estimulo continuar. Essa lesão pode ser reversível na qual ela pode caminhar para irreversível ou pode ter lesão irreversível diretamente. E para isso, vários fatores são considerados como a constituição do organismo (se está bem, nutrido, célula em estado de equilíbrio ou não), tempo de ação, intensidade de agressão, natureza do agente... variando o tipo de lesão. 
- Lesão reversível é caracterizada por alterações funcionais morfológicas reversíveis caso o estímulo seja retirado. 
- Lesão irreversível ocorre quando a célula atinge um “ponto de não retorno” e não se recupera mesmo que o estímulo nocivo seja retirado. 
* Ponto de não retorno: alteração molecular vital para a célula, a partir do qual a célula não é capaz de se recuperar, e alguns exemplos são alterações na membrana plasmática, alterações na mitocôndria como perda de crista mitocondrial... e a partir daí a célula está em morte celular. 
Degeneração hidrópica: é uma das que mais acontece, em que ocorre acúmulo de água no interior celular e a função celular decai – mas é uma lesão reversível. 
Normalmente após a irritação e a função decaindo, ocorrem alterações bioquímicas, alterações estruturais que podem ser vistas por microscopia eletrônica, depois ocorrem alterações à microscopia ótica e por último alterações macroscópicas. 
Classificação de estímulos nocivos: 
- Hipóxia (redução de oxigênio): insuficiência cardiorrespiratória, intoxicação por CO, anemia. Exemplos de problemas por hipóxia: trombo em que ocorre formação de cascata de coagulação nos vasos sanguíneos e consequentemente uma obstrução desses vasos resultando em redução de oxigênio. Infarto causado por trombo e falta de oxigênio causado por placa aterosclerótica. Tumor em que que comprime o vaso sanguíneo e impede a chegada de O2.
- Agentes físicos: trauma mecânico, temperatura, radiação, choque elétrico. 
- Agentes químicos: glicose, sal, venenos, inseticidas, álcool, drogas. 
- Agentes infecciosos: vírus, fungos, bactérias. 
- Desequilíbrios nutricionais: deficiência proteica-calórica, de vitaminas, excesso nutricional.
Mecanismos de alterações bioquímicas por esses agentes agressores: 
- Redução de ATP, lesão mitocondrial, influxo de cálcio para o citosol, acúmulo de radicais livres, defeitos na parede de membrana. 
Hipóxia pode ter causas localizadas e resultar em obstrução dos vasos sanguíneos, minimizando a passagem de sangue e nutrientes e isso se chama isquemia: falta de nutrientes e oxigênio porque o sangue não está chegando ao local. Com isso, sem a chegada de oxigênio ocorre diminuição da fosforilação oxidativa e diminuição de ATP e acontece a primeira degeneração que é a hidrópica em que há acúmulo de água no interior celular uma vez que com redução de ATP, a bomba de sódio e potássio fica alterada e ocorre o influxo de água e sódio para a célula e todas as organelas e células ficarão tumefeitas. Ocorre também glicólise anaeróbica para compensar a redução de ATP, aumento de acido lático, redução de pH e alterações nucleares, além da redução de síntese de proteína e alteração da célula como um todo. 
As espécies reativas de oxigênio também atuam nos lipídeos de membrana, causando lesão. Pode haver aumento do cálcio no citosol e ativação de diversas enzimas que começam a degradar componentes celulares como degradação de lipídeos de membrana, proteínas no citoesqueleto, reduzir ATP, lesão celular, 
 Hipóxia > isquemia > degeneração hidrópica > lesão 
Degenerações
Lesões reversíveis decorrentes de alterações bioquímicas que afetam o metabolismo celular e resultam no acúmulo de substâncias no interior das células. 
Agrupadas de acordo com a natureza da substância acumulada: de água, de proteínas, lipídeos, carboidratos. 
Degeneração hidrópica: acúmulo de água e consequente tumefação da célula (inchaço). Normalmente acontece antes de uma lesão celular irreversível uma vez que normalmente antecede a hipóxia. Sendo comum em fígado, rins, coração. Assim, individuo que sofre infarto geralmente é por conta de hipóxia que normalmente é resultante de uma degeneração hidrópica. 
- Causas: qualquer coisa de altere o transporte de água - alteração na produção de ATP, com a integridade da membrana (como cálcio) ou com a bomba de sódio e potássio e nas proteínas formadoras da bomba. Normalmente as causas são hipóxia por insuficiência cardiorrespiratória, cálcio; febre com aumento do consumo de ATP; agentes físicos, químicos ou biológicos como traumatismos, radiação, bactérias; alterações que gerem radicais livres como fumo, poluição, pesticidas, alimentação, conservantes... 
- Aspectos morfológicos: macroscópicos como aumento de tamanho e peso, tecido mais saliente na superfície do corte, coloração mais pálida uma vez que ocorre compressão dos vasos; microscópicos como células tumefeitas, citoplasma granuloso, acidófilo e vacuolizado – com acúmulo de água. 
- Evolução e consequência: se a agressão for controlada ocorre regressão da lesão e retorno ao estado normal e se a agressão persistir ocorre progressão para lesão irreversível e morte celular. 
Degeneração por acúmulo intracelular de proteína: 
* Degeneração hialina: acúmulo de material acidófilo (rosa) que pode ter origem endógena ou exógena. 
- Endógena causas e mecanismos: condensação de filamentos intermediários e proteínas do citoesqueleto como em alcoolismo crônico e hepatite viral (Corpúsculo hialino de Mallory). Corpos apoptóticos em hepatócitos na febre amarela (Corpúsculo hialino Councilman Rocha Lima). Acúmulos de cadeias de imunoglobulinas por plasmócitos em inflamações agudas ou crônicas (Corpúsculos de Russel). 
- Exógena causas e mecanismos: absorção de proteínas exógenas, na glomerulonefrite crônica quando a célula permite a passagem de proteínas. 
- Aspectos morfológicos: sem grandes alterações, citoplasma homogêneo e com coloração acidófila. 
* Degeneração mucoide: acúmulo de proteína por hiperprodução de muco por células do trato digestivo e respiratório. Ou por síntese exagerada de muco em adenomas e adenocarcinomas. 
- Evolução e consequência: se a agressão for controlada ocorre regressão da lesão e retorno ao estado normal e se a agressão persistir ocorre progressão para lesão irreversível e morte celular. 
Degeneração por acúmulo de lipídeos: 
* Esteatose: acúmulo intracelular de triglicerídeo, normalmente em fígado, epitélio tubular renal e miocárdio. Comum em alcoolismo e em casos de obesidade. Então ocorre absorção intestinal e lipólise do tecido adiposo ou absorção de ácido graxo que é usado pelo corpo para formação de proteínas e corpos cetônicos. 
- Causa: se houver algo no organismo e fizer com que os ácidos graxos se acumulem em triglicerídeos, esses últimos vão se acumular no fígado e isso dificulta a utilização de ácidos graxos, aumenta a síntese de ácidos graxos e dificulta o transporte e excreção de triglicerídeos, fazendo com que ele se acumule no fígado. Como por exemplo: aumento da síntese de lipídeo por maior aporte de ácido graxo por lipólise ou ingestão excessiva de ácido graxo ou produção de ácido graxo por excesso de acetil-Coa; redução de utilização de triglicerídeos; menor formação de lipoproteínas... 
- Resumindo: Pode ser causada por agentes tóxicos que vão lesar o retículo, reduzir a síntese de proteína e lipoproteína; por hipóxia em que ocorre redução de ATP; alterações na dieta. 
- Aspectos morfológicos: macroscopia: aumento de peso e volume, consistência diminuída, bordas arredondadas, coloração amarelada; microscopia: deposição de triglicerídeos em uma vesícula citoplasmática que pode ser maior ou menor. 
- Evolução e consequência: se a agressão for controladaocorre regressão da lesão e retorno ao estado normal e se a agressão persistir ocorre progressão para lesão irreversível e morte celular. Os hepatócitos podem se romper formando cistos gordurosos e reação inflamatória, pode haver embolia gordurosa a partir do rompimento de cistos gordurosos na circulação. 
* Lipidose: caracterizada pelo acúmulo de outro lipídeo que não o triglicerídeo (normalmente acúmulo de colesterol). 
- Xantomas: na pele
- Sítios de inflamação crônica: nos macrófagos
- Aterosclerose: acúmulos de macrófagos e células musculares lisas nas artérias. Em tecidos normais a aorta é dividia em túnicas íntima fina, túnica média e adventícia. Quando ocorre aterosclerose, ocorre acúmulo de gordura entre a íntima e a média e forma um espessamento da túnica íntima e acúmulo de gordura. Células inflamatórias – macrófagos – migram para o local e se acumulam juntamente com o colesterol formando ateromas. Podendo resultar em obstrução de vaso sanguíneo > hipóxia > degeneração hidrópica > infarto por falta de oxigenação e obstrução do vaso. 
Degeneração por acúmulo de carboidratos: 
* Infiltração glicogênica: se dá por hiperglicemia alimentar. Principalmente em casos de diabetes em que há aumento da glicemia, glicosúria (eliminação na urina), reabsorção tubular de glicose, aporte excessivo de glicose à célula e acúmulo de glicogênio. Sendo comum em fígado. 
- Aspectos morfológicos: citoplasma vacuolizado. 
- Evolução e consequência: se a agressão for controlada ocorre regressão da lesão e retorno ao estado normal e se a agressão persistir ocorre progressão para lesão irreversível e morte celular. 
* Glicogenoses – por deficiência enzimática 
* Mucopolissacaridores – por deficiência enzimática 
Lesão celular irreversível – necrose e apoptose 
A partir do momento em que o ponto de não retorno é atingido, a célula é incapaz de se recuperar mesmo com a retirada do estímulo nocivo. 
Morte celular é a perda irreversível da estrutura e funções vitais da célula, sofrem lesões irreversíveis e alterações morfológicas. Pode ser dividida em dois processos: 
* Necrose: liberação de enzimas lisossômicas e digestão da célula com geração de resposta inflamatória. É um processo desorganizado, secundário a exposição da célula à condições adversas como grave isquemia, força mecânica ou variações extremas de temperatura. Alteração morfológica que ocorre após a morte celular devido a ação de enzimas. Necrose aparece normalmente após 12h a 24h da morte celular. Pode ocorrer por autólise: degradação enzimática dos componentes celulares por enzimas da própria célula liberada por lisossomos após a morte célula ou por heterólise: degradação enzimática dos componentes celulares por enzimas lisossômicas de leucócitos polimorfonucleares. 
- Alterações comuns a todos os tipos de necrose: citoplasmáticas: defeitos na membrana celular, rompimento dos lisossomos, lise de RE, tumefação mitocondrial; nucleares: picnose, cariorrexe, cariólise que ocorrem devido ao baixo pH na célula morta e de enzimas que digerem a cromatina. 
Picnose: condensação da cromatina, com núcleo se tornando mais basófilo e menor. 
Cariorrexe: fragmentação do núcleo que se dispersa no citoplasma. 
Cariólise: digestão da cromatina com perda de coloração do núcleo. 
- Causas: 
 Anóxia: isquemia como trombose, embolia, neoplasia, aterosclerose. 
 Físicas: traumatismos, frio, calor, eletricidade, radiações.
 Qúimica: cásuticos, fenol, clorofórmio. 
 Biológicos: vírus, fungo, bactéria e parasitas. 
Classificação das necroses:
Necrose por isquemia: redução no fornecimento de oxigênio para determinado tecido o que resulta em redução na fosforilação oxidativa e consequente redução de ATP, alteração na bomba de sódio e potássio resultando em degeneração hidrópica. Ocorre aumento da glicose anaeróbica, diminuição de pH, acúmulo de cromatina, liberação de enzimas lisossômicas, dissociação de ribossomos e diminuição da síntese de proteínas, ruptura da membrana celular, perda de crista mitocondrial... Com essas alterações, ocorre influxo de cálcio que ativa uma série de enzimas, assim ativa fosfolipases que ativam fosfolipídeos de membrana que induzem processo inflamatório. Infarto. 
- Aspectos morfológicos macroscópicos: área esbranquiçada, mais consistente, área saliente, região circundada por halo avermelhado (hiperemia); microscópicos: picnose, cariólise, cariorrexe, citoplasma com aspecto de substância acidófilo e granuloso. 
Necrose por liquefação: é aquela em que a zona necrosada adquire consistência mole, semifluida ou liquefeita. Comum no encéfalo - isquemia no encéfalo causa necrose por liquefação. 
- Causas: liberação de grande quantidade de enzimas lisossômicas e inflamações purulentas. 
- Aspectos morfológicos: dissolução total do tecido, leucócitos degenerados. 
Necrose caseosa: a zona necrosada adquire aspecto de queijo sendo comum em tuberculose – Simone e simaria. 
- Aspectos morfológicos: formação de células necrosadas em uma massa homogênea e perda dos contornos celulares. Alguns núcleos picnóticos com cariorrexe na periferia. 
Esteatonecrose: compromete adipócitos que apresentam aspecto macroscópico de pingo de vela – necrose do tecido adiposo. 
- Causas: comum na pancreatite aguda devido ao extravasamento de enzimas dos ácinos, traumatismos. 
- Aspectos morfológicos: dissolução do tecido, depósito de material basófilo. 
- Evolução e consequência: agente agressor atinge a célula e ocorre morte celular, então enzimas degradam a célula e resulta em resposta inflamatória e reabsorção e reparo e então ocorre evolução dependendo do tipo de tecido, da extensão da necrose pode ter: regeneração, cicatrização, encistamento, eliminação, calcificação ou gangrena. 
>Regeneração: órgão teve capacidade regenerativa assim após reabsorção de restos celulares, são liberados fatores de crescimento no local e ocorre regeneração. 
>Cicatrização: ocorre substituição do tecido necrosado por tecido conjuntivo. 
>Encistamento: quando o material não consegue ser absorvido devido ao tamanho, e leva a formação de uma cápsula que encista a área e o material é reabsorvido lentamente. 
>Eliminação: comum no pulmão, quando a necrose atinge uma estrutura que se comunica com o meio externo e o material é eliminado. Comum em tuberculose, assim após ocorrer necrose caseosa, ocorre evolução de eliminação em que o material é eliminado pelos brônquios e forma cavernas tuberculosas. 
>Calcificação: comum em necrose caseosa em crianças. Um exemplo é a calcificação distrófica em lesão da válvula do coração. 
>Gangrena: é uma forma de evolução resultante da ação de agentes externos sobre a área necrosada. Podendo ser Gangrena seca: em que ocorre desidratação da área pelo contato com o ar e é comum em diabéticos devido ao problema na circulação sanguínea e então ocorre isquemia, necrose e em contato com o ar a área sofre gangrena seca. Um tipo de gangrena também é do umbigo. Gangrena úmida: a área que sofreu necrose é infectada por microrganismos anaeróbicos causando liquefação do tecido. Gangrena gasosa: contaminação por microrganismos específicos por Clostridium que leva a formação de bolhas gasosas. 
* Apoptose: dissolução nuclear sem perda total da integridade da membrana, não gera resposta inflamatória. Processo ordenado de morte celular envolvendo ativação de vias metabólicas podendo ser um processo patológico ou fisiológico. A membrana da célula permanece intacta mas sua estrutura é alterada de forma que a célula se torna um alvo de fagocitose. Célula é eliminada rapidamente antes do conteúdo extravasar. 
Exemplos de apoptose em situações fisiológicas: na resposta inflamatória, na eliminação de linfócitos, na morte celular induzida por células T citotóxica, embriogênese, controle do crescimento, mama após lactação, órgãos após menopausa. 
Exemplos de apoptose em situações patológicas: morte celular por estímulos nocivos como radiação, morte celular nos tumores durante a regressão, que cause aumento da permeabilidadeda mitocôndria, doenças virais, doenças do fígado... 
- Morfologia: encolhimento, condensação da cromatina, formação de corpos apoptóticos, pouco ou nenhuma tumefação de organelas, fagocitose das células apoptóticas. Células isoladas em pequenos aglomerados, massa arredondada ou ovalada com citoplasma eosinófilo. 
- Características bioquímicas: degradação de proteínas, decomposição do DNA, recolhimento fagocitário. Caspases estão presentes na célula como proteínas inativas e quando tem agentes atuando na fagocitose, elas são ativadas e exercem sua função. 
>Caspases ativadoras: ativam a caspase efetuadora
>Caspases efetuadoras: clivam proteínas destruindo a estrutura celular e o citoesqueleto e ativam as DNAses que degradam o DNA nuclear formando os pedaços de células que serão fagocitados.
Depois da atuação da caspase, ocorre expressão de fosfatidilserina pela membrana mais externa da membrana da célula e isso é reconhecido pelos fagócitos e não gera resposta inflamatória. 
- Mecanismos: 
 > Via intrínseca: ativação da apoptose na mitocôndria. Ocorre aumento da permeabilidade mitocondrial e liberação de moléculas pró-apoptóticas e ocorre a apoptose, com aumento da permeabilidade, ocorre ativação de proteínas ativadoras de caspases. Ativada por fatores hormonais por exemplo.
 > Via extrínseca: apoptose iniciada por receptores de membrana fora da célula. Ocorre ligação entra FAZ com FAZ L e ativação de caspases no linfócito T CD8. Ativada por fatores biológicos por exemplo. 
Lesão direta ao DNA altera a proteína P53 e ativação das vias – importante no processo de câncer.
Quanto mais severo é o agente agressor, mais se encaminha para necrose pois a reserva de energia é essencial nesse processo. Para apoptose é necessário gasto de ATP enquanto a principal necrose ocorre geralmente por falta de O2. 
Necrose x apoptose:
- Na necrose ocorre aumento da célula enquanto na apoptose não.
- Na necrose ocorre alterações nucleares enquanto na apoptose ocorre apenas fragmentação.
- Na necrose a membrana é degradada enquanto na apoptose só tem formação de corpos apoptóticos.
- Conteúdo celular sofre digestão enzimática por lisossomo na necrose enquanto na apoptose não tem digestão.
- Na necrose tem inflamação enquanto na apoptose não. 
- Ocorrência de apoptose em células isoladas e na necrose acontece em grupos celulares.
- Na apoptose precisa de energia enquanto a necrose não precisa então agentes agressores que reduz muito a energia e os nutrientes acabam levando à necrose. 
Alterações circulatórias
A circulação sanguínea depende de fatores: coração, vasos sanguíneos, sistema linfático. 
- Artérias: conduzem o sangue aos tecidos 
- Veias: retorno venoso 
- Microcirculação: trocas gasosas de nutrientes 
- Vasos linfáticos: reabsorvem o excesso de líquido 
Sistema vascular sanguíneo: coração, vasos eferentes (artérias e arteríolas), vasos aferentes (vênulas e veias), rede capilar (microcirculação).
Sistema vascular linfático: capilares linfáticos, vasos linfáticos coletores e troncos linfáticos maiores. 
Vaso sanguíneo é composto pelo endotélio em que predomina células endoteliais – epitélio pavimentoso simples. Essas células estão presentes no fluxo laminar (no centro do vaso), normalmente as células não entram em contato com endotélio. 
A circulação exerce 3 forças sobre o vaso sanguíneo e quando isso ultrapassa a resistência do vaso pode resultar em problemas. 
>Pressão intraluminal ocorre um “estiramento” vertical no vaso. 
>Forças longitudinais externas em que ocorre hiperextensão do vaso). 
>Força de cisalhamento ocorre quando o plasma bate na célula endotelial. 
Hemostasia: processo fisiológico de manutenção da fluidez do sangue e controle de sangramento quando ocorre lesão vascular. E para isso o sangue precisa estar em estado fluido. Para manter essa hemostasia depende da parede vascular, plaquetas, sistema de coagulação. 
Componentes da parede vascular com função hemostática 
* Da parede celular:
- O endotélio tem atividade antitrombótica (impedir a formação de trombo) e trombolítica (quebra do trombo) pela produção de NO e prostaciclina (PGL2) que são inibidores da agregação plaquetária => atividade antitrombótica enquanto o endotélio não tem nenhuma lesão pois ele impede que as plaquetas se liguem com o fator de Von Willebrand (que é uma molécula que está abaixo do endotélio) e nem com o colágeno, assim não tem ligação das plaquetas e nem início da formação de tampão plaquetário. E como o colágeno não está exposto também não ocorre ativação de cascata de coagulação. Nesse sentido, o endotélio produz ativadores de plasminogênio que permite a formação de plasmina que é importante para degradar fibrina (que é uma molécula formada no final da cascata de coagulação e faz parte do tampão plaquetário) então a degradação de fibrina se caracteriza como uma ação trombolítica. 
- Moléculas de coagulação: a tromboplastina é uma molécula expressa quando tem lesão endotelial e isso ativa a via extrínseca da cascata de coagulação. Em caso de lesão endotelial também há o aparecimento do fator de Von Willebrand que é presente na região subendotelial e ativador da agregação plaquetária uma vez que ocorre ligação da plaqueta nesse fator. Moléculas subendoteliais, que estão na membrana basal, como colágeno, fibronectina, laminina também ativam cascata de coagulação pela via intrínseca caso o endotélio esteja lesado. 
- Trombina: importante agregador plaquetário que é formada na cascata de coagulação, é ativadora do sistema fibrinolítico e agrega plaquetas. 
* Plaquetas:
- Adesão: aderência das plaquetas no fator de Von Willebrand (à região endotelial)
- Secreção: liberação de grânulos como ADP e tromboxano que secretam fatores pró-coagulantes e estimulam a agregação
- Agregação: estimulada por ADP, tromboxano, trombina, e inibida por NO e prostaciclina. 
* Sistema de coagulação: 
- Via intrínseca ativada quando tem lesão endotelial – membrana basal exposta 
- Via extrínseca é ativada por tromboplastina
Ambas culminam para a formação de fibrina ao final da cascata de coagulação, pois junto com as plaquetas, forma o tampão plaquetário, seja em um momento de hemorragia (tampão plaquetário – coágulo) ou quando ocorre lesão endotelial no vaso sanguíneo (trombo). 
- Sistema de fibrinólise é ativado quando ativa a cascata de coagulação para garantir o equilíbrio e evitar coagulação exagerada. E ela tem várias moléculas como antitrombina que se liga na trombina e impede a ativação de fibrinogênio em fibrina; tem a plasmina que cliva a fibrina que já se formou na cascata de coagulação. 
Em resumo:
Lesão > fator de Von Willebrand exposto > endotélio lesado deixa de produzir NO e PGL2 que são antiagregadores plaquetários > plaqueta adere, secreção plaquetária com liberação de ADP e tromboxano > ativação da via intrínseca pela exposição do coágulo subendotelial > célula lesada liberando tromboplastina e ativando a via extrínseca > plaqueta + fibrina = tampão plaquetário 
Alterações circulatórias
* Hemorragia: saída de sangue do espaço vascular (vasos sanguíneos ou coração) para o compartimento extravascular ou para o exterior do corpo. 
- Classificação quanto a localização: 
> Interna: como hemartrose (sangue nas articulações), hematopericárdio (sangue na cavidade pericárdica), hematoperitônio (sangue na cavidade peritoneal), hematorax (sangue na cavidade pleural). 
> Externa: epistaxe (hemorragia nas fossas nasais), hematêmese (vômito de sangue), hematúria (sangue na urina), hemoptise (expectoração de sangue - tuberculose), menorragia (fluxo menstrual excessivo), metrorragia (hemorragia prolongada em intervalos irregulares), melena (sangue nas fezes), otorragia (sangue pelo ouvido). 
- Classificação quanto os mecanismos de formação e causas: 
> Rexe: ocorre ruptura da parede vascular ou do coração com saída de sangue em jato. Causado por traumatismos (acidente de carro com traumatismo, o mecanismo é rexe), aumento da pressão sanguínea (hipertensão), enfraquecimento da parede celular(por lesões ou aneurismas como hemorragia subaracnóidea). 
> Diabrose: ocorre por digestão ou erosão dos vasos. Causas: tuberculose (cavernas tuberculosas) úlcera peptídica, neoplasia maligna. 
> Diapedese: acontece nas inflamações. Assim quando tem inflamação os leucócitos são recrutados para o local de inflamação e sofrem marginação, rolamento e diapedese em que ele sai de dentro do vaso, e quando isso acontece o endotélio se afrouxa e ocorre saída de célula e de sangue levando a hemorragia. 
- Classificação quanto a morfologia: 
> Petéquia: mancha puntiforme, como acontece em dengue. 
> Sufusão: reunião de petéquias em órgãos internos. 
> Equimose (hematoma): reunião de petéquias na pele formando mancha difusa e irregular. 
> Hematoma: formação de cavidade com coleção de sangue coagulado em qualquer local. 
- Microscopicamente: Hemácias extravasadas, sofrem lise ou fagocitose, hemoglobina é metabolizada, biliverdina e bilirrubina formando ferro e isso garante diferentes colorações -> hemossiderina. 
- Evolução ou consequência: depende da quantidade de sangue perdida, da velocidade de perda do sangue e do local. As principais evoluções são: choque hipovolêmico devido a rápida perda de sangue normalmente em traumatismos grandes e graves como em acidentes, anemia devido ao sangramento crônico e perda de ferro como metrorragia uterina, asfixia devido ao encharcamento dos alvéolos normalmente por traumatismo quando o pulmão é encharcado por sangue, morte subida por hemorragia intracraniana por aneurisma ou tamponamento cardíaco. 
- Diátese hemorrágica: indivíduo tem sangramento sem causa aparente ou após um traumatismo que não causaria tanta hemorragia. Como exemplo: distúrbios da parede do vaso que alteram a membrana basal o que enfraquece o vaso e ele fica com maior tendência ao rompimento, como elastose senil que acontece em idosos. Alteração das plaquetas (plaquetopenia) em que ocorre redução de plaqueta seja por transplante de medula, infecções virais, dengue, coagulação intravascular disseminada e aumentam tendência a hemorragia. Também pode ocorrer por alterações em fatores de coagulação como hemofilia, doença de Von Willebrand, doença hepática... 
* Edema: acúmulo de líquido no interstício e/ou cavidades do organismo. 
- Mecanismos de formação e causas: Em situações normais, forças de Starlling (pressão hidrostática e oncótica) regulam a movimentação dos líquidos entre os vasos e interstício. Pressão hidrostática é exercida pelos líquidos e a pressão oncótica é exercida pelas proteínas. Assim, no lado arterial, a pressão hidrostática é maior do que a oncótica e o liquido vai para o interstício e ocorre saída de água, e depois com a diferença de pressão (a pressão oncótica fica maior do que a hidrostática no interstício) o líquido retorna e outra parte é reabsorvida pelo sistema linfático. Mas isso pode ser alterado por: 
> Aumento da pressão hidrostática do sangue por dificuldade no retorno venoso podendo resultar de insuficiência cardíaca, dilatação venosa (varizes), oclusão venosa (trombose), compressão venosa (tumor ou abcesso), uma vez que a pressão hidrostática no lado venoso está muito alta e não consegue ficar abaixo da pressão oncótica, o retorno venoso não ocorre e a água não retorna e ao ficar no interstício ocorre formação de edema. 
> Diminuição da pressão oncótica do sangue por hipoproteinemia: podendo resultar de perda de proteína por glomerulopatias, gastroenteropatia, ferimento e queimadura extensa; ou quando ocorre déficit na síntese de proteína como hepatopatia, desnutrição, síndrome de má absorção. Nesse caso a pressão oncótica está baixa então a água sai mas a pressão hidrostática continua maior e não ocorre retorno do liquido, que fica acumulado no interstício. 
> Bloqueio da drenagem linfática: a parte de liquido que seria reabsorvida, não é e isso resulta em edema. Pode ser causada por: cirurgia para retirada de linfonodo, invasão neoplásica de linfonodos ou vasos linfáticos, inflamação de linfonodo (filariose). 
> Aumento da permeabilidade vascular: causado por inflamação aguda, reação alérgica, substâncias químicas toxicas. Nesse caso ocorre afrouxamento das células endoteliais e saída de líquido. 
- Classificação quanto a extensão: 
> Localizado: membros inferiores, edema pulmonar, edema cerebral... 
> Sistêmico: aumento do líquido intersticial em muitos ou todos os órgãos, mais evidente em subcutâneo, causada por redução da pressão oncótica (como desnutrição) e insuficiência cardíaca. 
- Classificação quando a composição do líquido acumulado:
> Transudato: transparente e com baixo conteúdo de proteína 
> Exsudato: turvo e com alto teor de proteína 
- Nomenclatura: 
> Hidrocefalia: acúmulo de líquido (líquor) ao redor do cérebro 
> Hidrotorax: acúmulo de líquido ao redor do tórax – transudato
> Hidropericárdio: acúmulo de líquido ao redor do pericárdio – transudato 
> Hidroperritônio ou ascite: acúmulo de líquido ao redor do peritônio. 
> Hidrartrose: acúmulo de líquido no interior das articulações. 
- Macroscopia: aumento do volume do órgão, perda de consistência e elasticidade, sinal de cacifo (quando aperta, fica fundo, e vai voltando aos poucos). Microscopia: afastamento das células aparecendo matéria acidófilo, e afastamento dos espaços perivasculares. 
- Evolução e consequência: dependendo da causa e do órgão, são reversíveis. Se ocorrer em órgão de grande importância, o individuo pode morrer. Com o acúmulo de agua, as células vão se afastar e ocorre compressão de vasos sanguíneos (hipóxia) podendo ter degeneração hidrópica e necrose, ou pode ter transtorno de função pela compressão ou obstrução mecânica como edema nas pregas vocais que podem causar rouquidão.
* Hiperemia: aumento da quantidade de sangue nos vasos sanguíneos causada por inflamação. 
- Classificação de acordo com o mecanismo de formação: 
> Hiperemia ativa: aumento da quantidade de sangue no vaso quando tem uma arteríola dilatada. Causada por: ação de substância vasoativa e estímulo de origem simpático e inflamação. Pode ser fisiológica ou patológica. Fisiológica: quando há maior necessidade de irrigação como: músculos esqueléticos durante o exercício; trato gastrintestinal durante a digestão; encéfalo durante trabalho mental; na face frente a emoções; na pele em ambientes quentes para dispersão do calor corporal; e patológica: inflamações agudas; reações alérgicas. MENINGITE.
- Macroscopicamente: aumento de volume (tumor), temperatura elevada (calor), cor vermelho vivo (rubor). Microscopia: capilares dilatados e cheios de hemácias. 
-> Quando tem hiperemia, tem edema. Uma vez que na hiperemia ocorre aumento da quantidade de sangue, aumenta a pressão hidrostática e resulta em edema. 
> Hiperemia passiva (congestão): redução do retorno venoso. 
- Classificada em: 
> Localizada: trombose, varizes. Como hemorroida. 
> Sistêmica: insuficiência cardíaca.
-Macroscopia: redução de retorno venoso e sangue desoxigenado em cor vermelho escuro, aumento em volume e local mais úmido. No fígado é chamado de noz moscada. Microscopicamente: capilares e vênulas cheias de sangue. 
- Evolução e consequência: dependendo da causa e do órgão, são reversíveis. As consequências variam com a intensidade da duração. Na hiperemia ativa pode levar a um edema agudo com hipotensão e choque. E na passiva pode ter infarto, hemorragia, degeneração, edema, necrose. 
Resumo: 
Traumatismo > hemorragia por rexe > hematoma
Traumatismo > inflamação aguda > hiperemia ativa e edema 
Traumatismo > inflamação aguda > hemorragia por diapedese > hematoma 
Alterações circulatórias II
* Síndrome de hiperviscosidade: quando ocorre aumento da viscosidade e diminuição do fluxo sanguínea -> resulta em isquemia de forma que reduzindo a quantidade de sangue no local, reduz a quantidade de nutrientes e oxigênio; em vasos de menor diâmetro do vaso há maior viscosidade, quanto mais constituintes celulares maior a viscosidade como proteínas, anticorpos, albumina, hematócrito... Pode resultar em hemorragia, em microtrombos, infarto,necrose isquêmica e gangrena seca.
- Causas: hiperglicemia, aumento de hematócrito, anemia falciforme. 
* Trombose: processo caracterizado pela solidificação do sangue no interior dos vasos sanguíneos ou do coração no individuo vivo. 
> Trombo: massa sólida formada pela coagulação do sangue. É aderido à pele, seco, opaco, friável (quebradiço). 
> Coágulo: massa não estruturada de sangue formada fora dos vasos ou do coração no individuo vivo ou morto. Não é aderido à parede, úmido, brilhante, elástico. 
 
- Mecanismo de formação de trombos - causas: 
> Lesão endotelial: principal causa de formação de trombo. Quando íntegro, o endotélio secreta NO e PGL2, impede a agregação plaquetária, não expõe o colágeno subendotelial, não ativa cascata de coagulação via intrínseca, não expõe o fator de von Willebrand e a plaqueta não se liga, não libera tromboplastina e não ativa a via extrínseca... De forma a mandar a fluidez do sangue. Mas quando lesado tudo isso ocorre: ativação da via extrínseca, da via intrínseca, redução de fatores anticoagulantes e no final ocorre formação de fibrina + plaqueta formando trombo e lesão do endotélio. 
Causas de lesão endotelial: placas ateromatosas, agressão direta por bactérias e fungos, leucócitos, durante inflamações agudas, traumatismos, invasão por neoplasias malignas. 
> Fluxo sanguíneo anormal: duas situações favorecem a formação de trombo:
- O retardamento do fluxo que favorece a agregação plaquetária (favorece hipóxia e lesão endotelial e aumenta a permanência de fatores de coagulação)
- Turbulência que modifica o fluxo laminar, permitindo o contato das plaquetas com a superfície dos vasos e causa lesão endotelial e altera a força de cisalhamento, normalmente quando altera a estrutura do vaso como por aneurisma, aterosclerose.
Causada por: insuficiência cardíaca, aumento da viscosidade do sangue, varizes, compressão de veias pélvicas. 
> Hipercoagulabilidade: provocada por aumento do número ou alterações funcionais das plaquetas, alterações de fatores pró ou anticoagulantes. Podendo ser congênita ou adquirida. Exemplos de adquiridas: neoplasias malignas, anticoncepcionais, tabagismo, queimaduras, gestação, pacientes acamados. E congênitas como defeitos em proteínas. 
- Classificação dos trombos: 
> Trombos brancos: formada por plaquetas e fibrina – em artéria
> Trombos vermelhos: plaqueta, fibrina e hemácia – em veias 
> Trombos mistos: todos os componentes – mais comuns 
- Classificação de acordo com a luz vascular: 
> Trombos murais ou parietais: em vasos de grande calibre e com fluxo rápido 
> Trombos oclusivos: comum em artérias menores e veias 
- Evolução e consequência: A interação entre sistema de coagulação e sistema fibrinolítico determina a evolução e consequência da trombose, podendo ter embolização, crescimento quando o processo de coagulação predomina sobre a trombólise, lise quando o sistema fibrinolítico é muito ativo, organização quando há equilíbrio entre coagulação e fibrinólise, recanalização que permite o reestabelecimento do fluxo pela formação de novos vasos, infecção...
-> O indivíduo pode ter calcificação, infecção quando ocorre septicemia havendo colonização do trombo por bactérias ou fungos, ou embolização quando ocorre fragmentação do trombo (embolo). 
-> Sua consequência pode ser: hiperemia passiva e edema, atrofia, embolia, infarto 
-> Coagulação intravascular disseminada (CIVD) em que há microtrombos disseminados pela circulação e pode acontecer em casos de infecção e tumores malignos. 
* Embolia: existência de alguma coisa sólida, líquida ou gasosa sendo transportadas pelo sangue e com capacidade de obstruir os vasos. E em sua maioria se originam de trombos. 
> Tromboembolia: êmbolos originados de rombos venosos ou do lado direito são levados aos pulmões. E originados de trombos arteriais ou do lado esquerdo se alojam em cérebro, intestino, rins, baço, membros inferiores.