questões de pediatria geral

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Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
ATIVIDADE REMOTA - SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA
Dupla:
Cíntia Silva Costa (Matrícula: 133912)
Daniel Lucio Willing (Matrícula: 113437)
QUESTÃO 1
Você atende Joaquim com 1 ano e 2 meses de idade, acompanhado da mãe Patrícia (33 anos, jornalista) e do pai André (40 anos, publicitário). A queixa da família é que Joaquim está com febre e manchas no corpo há 3 dias. Joaquim é filho único, mora com os pais e frequenta uma creche desde os 4 meses, no período da tarde.
A. Sua tarefa consiste em aprimorar a anamnese para auxiliar na elucidação da hipótese diagnóstica para o quadro do Joaquim. O que você pesquisaria? Faça 5 perguntas para Patrícia/André que você considera importantes para buscar um diagnóstico para esse caso.
Resposta: 1- “Podem dar mais informações sobre como foi a evolução da febre?”
Diante de um paciente febril é importante investigar quais são as características da febre. Dados como a temperatura que foi aferida (se foi aferida), a duração dos episódios febris, o aumento/diminuição da temperatura tanto no mesmo dia, quanto no decorrer dos dias, a coincidência ou não com o aparecimento das “manchas” e outros dados auxiliam na investigação e na compreensão do caso. Algumas doenças se apresentam com quadros febris mais indicativos. No caso apresentado, por exemplo, a febre acompanha a queixa de “manchas no corpo”. Dentre as doenças exantemáticas, algumas como exantema súbito e a síndrome de Kawasaki costumam se manifestar com febre alta, enquanto outras como a varicela podem gerar uma febre mais baixa; no sarampo, a febre é alta e o pico se dá comumente junto ao surgimento do exantema, declinando 3 ou 4 dias depois.
2 - “Qual é a distribuição das manchas pelo corpo?”
Diferentes doenças podem levar a manchas em distintas partes do corpo e a evolução dessa distribuição também ajuda na elucidação diagnóstica. No caso do sarampo, por exemplo, o exantema começa na região posterior ao pavilhão auricular, passando depois ao pescoço, face, tronco e chegando às extremidades dos membros com cerca de 3 dias. Um exemplo de outra condição com evolução distinta é a roséola, na qual o exantema começa a aparecer no tronco, espalhando-se posteriormente para o segmento cefálico e para os membros.
3 - “Como são as manchas?”
Outro ponto importante para a investigação do caso são as características das manchas, como coloração, tamanho, quantidade, elevação em relação ao plano da pele, entre outros. No sarampo, há presença de exantema maculopapular, com eritema, geralmente de apresentação morbiliforme, embora possa ocorrer confluência em algumas regiões. Dependendo da etiologia, podem se formar manchas maculopapulares (sarampo, mononucleose infecciosa e escarlatina, por exemplo), petequiais (febres hemorrágicas, meningococcemia e reações medicamentosas, por exemplo), papulares (verrugas, por exemplo) e vesiculares (varicela, picadas de inseto e herpes zoster e simples, por exemplo).
Além disso, também é importante questionar se as manchas são pruriginosas ou dolorosas.
4 - “Perceberam alguma mudança ou queixa poucos dias antes do início da febre e das manchas?”
Em algumas doenças exantemáticas, há presença de pródromo, com sinais e sintomas que antecedem o exantema. No sarampo, há um pródromo de 3 ou 4 dias, com febre, mal-estar, cefaleia, tosse, coriza, prostração e olhos hiperemiados, fotofobia e lacrimejamento; a região da faringe apresenta hiperemia e podem surgir manchas de Koplik (manchas branco-azuladas, com aproximadamente 1 mm de diâmetro, oposta aos molares), as quais podem ser percebidas 1 ou 2 dias antes do exantema e somem 2 ou 3 dias depois. Pródromos diferentes desse podem estar presente em outras doenças. Na varicela, embora a primeira manifestação seja geralmente o exantema, o seu aparecimento pode ser precedido por mal estar e febre baixa. Em outras moléstias, como a rubéola, não se observa o pródromo em crianças.
5 - “A vacinação do seu filho está em dia?”
Doenças exantemáticas como o sarampo, a rubéola, a varicela e a febre amarela, por exemplo, são preveníveis por meio da imunização ativa. O paciente tem 1 ano e 2 meses e deveria ter recebido, de acordo com o calendário nacional de vacinação, as vacinas mencionadas. Caso não tenha recebido a vacinação adequada, ele estaria mais suscetível a contrair algumas doenças que causam “febre e manchas no corpo”, como o sarampo.
B. Sua tarefa será responder a algumas perguntas formuladas pela mãe (ou pai) do Joaquim – os quais o levaram a uma Unidade Básica de Saúde (UBS) antes de trazê-lo para a consulta com você. Naquela UBS, optando por não aguardar a consulta médica, que demorava, os pais ouviram uma enfermeira levantar a suspeita de sarampo para Joaquim.
Patrícia/André então perguntam:
B1. “Dr. (a), se for mesmo sarampo, a gente lá em casa também pode pegar a doença?”
Resposta: O sarampo é transmissível no período que se estende desde dois dias antes do começo do pródromo até quatro dias depois do surgimento do exantema. Assim, os contactantes que residem com Joaquim podem contrair a doença, especialmente se não forem previamente vacinados. É possível a aplicação da vacina contra a doença em até 72h depois após a exposição. Em até 6 dias, pode-se aplicar a imunoglobulina humana (IG), com o objetivo de prevenir ou atenuar uma possível infecção; essa é uma opção para aqueles que têm o sistema imunológico comprometido.
B2. “Dr. (a), e se for sarampo, sou eu que tenho que avisar lá na creche do Joaquim? Eu vou ter de afastar o Joaquim da creche?”
Resposta: Os pais até podem avisar a creche por meio de vias de comunicação digitais, mas cabe aos serviços de saúde e de vigilância epidemiológica realizar o controle para prevenir possíveis surtos. O sarampo é uma doença de notificação compulsória no Brasil, com registros dos casos no Sistema de Informação de Agravos e Notificação (Sinan). Por ser uma doença altamente contagiosa, os casos suspeitos devem ser comunicados para a Secretaria Municipal de Saúde em até 24 horas e também para a Secretaria Estadual de Saúde. Promove-se uma investigação, a qual inclui visitas domiciliares à moradia do paciente, investigação das áreas próximas à residência e também nas suas áreas de convivência, como a creche. Deve-se avisar os pais da necessidade de afastar o Joaquim da creche, visto que ele deve ficar em isolamento até 4 dias após o surgimento do exantema, apesar de já existir a chance de transmissão desde o período de pródromos.
QUESTÃO 2
Em seu plantão noturno no Pronto Socorro, você atende Davi, 12 meses de idade, trazido pela mãe Micheli (22 anos, do lar), com queixa que a criança está com tosse e febre há 1 dia.
A. Faça 5 perguntas sobre sinais/sintomas que auxiliariam você na elucidação diagnóstica deste caso.
Resposta: 1 - “Pode me falar mais detalhes sobre como é a tosse?”
Pode-se perguntar se a tosse é seca ou produtiva, qual é a frequência, se o início foi súbito ou progressivo, se há um período preferencial (mais tosse durante a noite, por exemplo), entre outras coisas. Na coqueluche, por exemplo, a tosse é intermitente por uma ou duas semanas, é seca e espasmódica entre quatro a seis semanas e, em seguida, há uma redução progressiva da intensidade, número e gravidade das crises de tosse. A tosse pode ser seca na infecção por influenza, durando de 1 a 2 semanas. Assim, saber mais detalhes sobre a tosse auxilia na elucidação do diagnóstico.
2 - “Pode me informar mais detalhes sobre a febre?”
Diante da queixa de febre, é importante buscar saber se a temperatura foi aferida, se ocorreram variações de temperatura durante o dia, qual é a duração dos episódios febris, se a instalação foi súbita ou progressiva, entre outras características. Com esses dados, é possível dirigir o raciocínio clínico. No caso da influenza, por exemplo, a febre pode atingir de 38°C a 40°C, com instalação abrupta. Nos quadros de laringotraqueobronquite, a febre está presente e costuma se apresentar com temperaturas inferiores a 39°C.
3 - “Seu filho apresentou algumoutro sintoma?”
Saber sobre os sintomas que acompanham, como dispneia, estridor, secreção nasal, espirros, lacrimejamento, dor abdominal, náuseas, vômitos, artralgias, inquietação ou prostração, entre outros, pode auxiliar na elaboração da hipótese diagnóstica. Como exemplos, pode-se citar a laringite, que apresenta tosse acompanhada de estridor e a pneumonia, que pode levar à diminuição do apetite, palidez e toxemia.
4 - “Houve contato recente com alguém que estava com alguma doença infecciosa?”
O quadro de febre e tosse agudas pode sugerir alguma infecção respiratória. Muitas dessas doenças são transmissíveis com o contato com gotículas/aerossóis emitidos por pessoas infectadas ou por fômites. Exemplos: influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus e pneumonia.
5 - “A vacinação do seu filho está em dia?”
Aos 12 meses, idade do paciente em questão, algumas vacinas contra agentes que causam doenças do aparelho respiratório deveriam ter sido aplicadas, como a de tuberculose, difteria, coqueluche e pneumonia pneumocócica. Averiguar a imunização do paciente é importante para inferir sobre a sua suscetibilidade a determinadas moléstias.
Após realizar um exame físico detalhado, pois Davi estava calmo e colaborativo, você não observa nenhuma alteração: otoscopia/orofaringe, cardiorrespiratório, abdome, genitais, pele, reflexos, todos NORMAIS. Assim, a partir de sua anamnese e exame físico, você concluiu que se trata de um quadro de infecção de vias aéreas superiores (IVAS - resfriado comum).
Após prescrever hidratação, solução nasal, antitérmicos e retorno caso os sintomas piorem, você nota que a mãe ainda está ansiosa/preocupada. Está preocupada porque o menino sempre foi saudável e nunca teve febre na vida.
B. Sua tarefa consiste em orientar Micheli quanto ao quadro de Davi.
Resposta: É preciso ter compreensão quanto à preocupação da mãe e buscar esclarecer para ela o quadro de seu filho. Pode-se dizer que o resfriado comum, geralmente causado por vírus, como o rinovírus, é uma doença de via aérea frequente na infância. Na maior parte das vezes, a doença é autolimitada, se resolvendo de 5 a 7 dias, com prognóstico favorável no caso de crianças com boas condições de saúde prévias, como o Davi. Pode-se reiterar que o tratamento para o alívio dos sintomas foi prescrito e orientá-la para a observação de novos sintomas ou persistência dos sintomas atuais, realizando a procura por novo atendimento para reavaliação, se necessário, garantindo-lhe apoio.
QUESTÃO 3
Mariana, 8 anos de idade, vem à consulta de Pediatria com sua mãe a pedido da escola porque não é avaliada há muito tempo. Faz tempo que Mariana não vai a uma consulta médica, não se lembra como é, não gosta de hospital, de sangue e tem medo de injeção. Não quer tirar a roupa, acha chato, tem vergonha, não quer que mexam com você.
Atualmente, ela está sem queixas. Para iniciar o exame físico, o pediatra pede para ela tirar o vestido e a sandália. A criança fica pouco à vontade, retraída e envergonhada e se mostra resistente, nem permitindo as medidas de peso e estatura. A mãe insiste com Mariana e tenta convencê-la da importância do exame físico e diz-lhe que ninguém lhe fará mal e que ela estará acompanhando.
A. Como você lidaria com esta situação?
Resposta: Diante desse caso, é importante compreender que a paciente, com 8 anos, já apresenta pudor, e cabe ao médico respeitá-la. A postura do pediatra deve ser compreensiva, respeitosa e paciente, buscando conversar com a criança sobre a importância do procedimento e tomando atitudes que favoreçam um melhor vínculo e confiança. A postura do profissional não deve ser impositiva.
B. Quais as atitudes que você tomaria para convencer a paciente a ficar só de roupas íntimas? (pelo menos cinco atitudes).
Resposta: 1 - Promover privacidade e tranquilidade no ambiente.
O ambiente deve estar tranquilo, com o menor número de pessoas possível (médico, paciente e sua mãe). Deve-se manter a porta do consultório fechada, buscando um ambiente privado.
2 - Explicar os procedimentos
A paciente não está habituada aos procedimentos médicos e pode sentir medo. É importante avisá-la e explicar sobre os próximos passos para que ela se sinta mais segura.
3 - Começar o exame por partes em que não seja necessário que a paciente se dispa, como a averiguação da coloração e hidratação das mucosas, pulsos periféricos, palpação de algumas cadeias linfonodais, entre outros.
4 - Buscar compreender sobre possíveis motivos que levam a paciente a ter essa atitude, como medo dos procedimentos médicos ou vergonha e inseguranças quanto ao próprio corpo, mostrando para ela a sua compreensão e que seu objetivo é ajudá-la.
5 - Uso de aventais ou camisolas que cubram as partes do corpo que não serão examinadas naquele momento, a fim de se respeitar o pudor da paciente.
QUESTÃO 4
Você atende no setor de emergência pediátrica Vinicius, de 5 anos, que iniciou quadro de tosse com expectoração amarelada e febre há 3 dias. Está comendo pouco e sua mãe, Tatiana, acha que está com falta de ar há um dia.
Ao exame físico, paciente em regular estado geral, taquidispneico, febril (T=38,3°C).
Ausculta cardíaca - sem alterações, frequência cardíaca - 106 bpm
Ausculta pulmonar - murmúrios vesiculares diminuídos em hemitórax direito e estertores crepitantes e subcrepitantes em base direita, frequência respiratória - 30/min.
Abdome - plano, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado palpável no rebordo costal direito e baço não palpável.
Restante do exame físico - normal.
Responda às seguintes perguntas:
A. Qual o seu diagnóstico?
Resposta: Pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
B. Quais dados de anamnese apontam para este diagnóstico?
Resposta: Predominam os sintomas associados ao aparelho respiratório e o quadro é agudo. Há queixas de febre, tosse produtiva com expectoração amarelada, inapetência e dispneia.
C. Quais dados de exame físico apontam para este diagnóstico?
Resposta: O paciente apresenta taquidispneia, achado associado à infecção das vias aéreas inferiores, e febre. A frequência cardíaca está levemente elevada, próxima ao limite superior do esperado para a idade. No exame físico do aparelho respiratório os murmúrios vesiculares estavam diminuídos no hemitórax direito, provavelmente pela presença de condensação, e foram auscultados estertores crepitantes e subcrepitantes na base direita. Os demais aparelhos não apresentam alterações, o que reforça o quadro pulmonar.
D. Como você explicaria o diagnóstico à mãe?
Resposta: A pneumonia adquirida na comunidade é uma infecção do trato respiratório, que se apresenta com sintomas como tosse, febre e dificuldade para respirar. Essa infecção é causada, habitualmente, por vírus ou por bactérias, como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. O organismo gera uma resposta inflamatória para tentar combater esse microorganismo que está provocando a doença. No caso do Vinicius, a pneumonia pode ser tratada no nível ambulatorial. O tratamento geral para suporte pode ser feito com decúbito elevado, boa alimentação e ingestão hídrica e oxigenoterapia, enquanto no tratamento específico podem ser aplicados antibióticos como penicilina e amoxicilina, por exemplo. Marca-se uma nova avaliação em 48 a 72 horas e caso o quadro não apresente melhora ou curse com piora o tratamento pode ser repensado.
QUESTÃO 5
Você atende na UBS, em primeira consulta, João de 2 meses, que comparece ao atendimento de rotina. A mãe refere que a criança é saudável. Mas quando você vai avaliar a criança você nota algumas alterações (vide fotos).
Suas tarefas consistem em:
A. Descrever as características clínicas encontradas na criança.
Resposta: Presença de face achatada, ponte nasal baixa, fendas palpebrais oblíquas, epicanto, estrabismo, telecanto, cavidade bucal pequena, macroglossia relativa, pavilhão auricular pequeno e com implantação baixa, perímetro cefálico diminuído (terceira foto), pescoço curto e largo, sobra de pele nucal, hipotonia muscular, membros curtos, mãos e pés pequenos e largos, braquidactilia,sulco entre o hálux e o artelho seguinte e prega palmar transversa única.
B. Fazer hipótese diagnóstica mais provável.
Resposta: Com base nas características clínicas, a hipótese diagnóstica mais provável é Síndrome de Down.
C. Como você abordaria a família?
Resposta: A comunicação do diagnóstico à família deve ser feita de forma empática e esclarecedora. Algumas fontes recomendam que a comunicação seja feita o mais breve possível após o diagnóstico e que os pais estejam juntos no momento da notícia. No caso apresentado, o médico pode informar os achados da avaliação de forma cautelosa, e dizer que esses são sinais característicos da Síndrome de Down. É importante informar a família sobre a condição. Pode-se contar, de forma simplificada, que as pessoas geralmente têm 46 cromossomos, que são os “arranjos de DNA” dentro da célula, mas no caso do paciente, ele tem 1 a mais ou um braço de um cromossomo está em excesso (translocação, sem trissomia completa). Pode-se explicar sobre o desenvolvimento esperado da criança e a necessidade de cuidados e avaliação também por outros profissionais. O profissional deve oferecer apoio, estando aberto às dúvidas dos familiares e oferecendo as informações adicionais de acordo com o desejo dos pais. Como se trata de uma síndrome com alteração genética, alguns pais podem se sentir culpados pela condição do filho, sendo preciso, nesses casos, que se mostre a eles que eles não são culpados.
D. Quais exames complementares você pediria?
Resposta: Apesar do diagnóstico de Sd. de Down (SD) ser clínico, alguns exames são fundamentais para entender melhor a etiologia dessa cromossomopatia e fornecer as melhores orientações para a família. Nesse sentido, faz-se necessário realizar: um cariótipo (visando determinar se a causa é uma trissomia do cromossomo 21, um mosaicismo ou uma translocação, sendo que esta última pode estar associada a recorrência da SD); ecocardiograma (considerando que 50% dos acometidos pela Sd. de Down apresentam cardiopatias); e hemograma (buscando diagnosticar precocemente distúrbios mieloproliferativos).
E. No final da consulta, a mãe pede a você se não seria possível dar um atestado que a liberasse de comparecer ao trabalho no período da tarde, já que ainda precisa levar João para fazer exames e já passou do horário em que podia deixá-lo com a pessoa que cuida dele. Como você responderia?
Resposta: Quando se trata de um recém-nascido, é indispensável que esse paciente esteja sob cuidados integrais o tempo todo. Geralmente, a mãe assume papel central nesse cenário. Porém, o atestado médico mesmo em uma situação delicada tem valor legal e só deve ser fornecido pelo tempo em que o binômio mãe-filho ficaram sob os cuidados do médico atestante. Nesse sentido, o adequado é fornecer a declaração de horas correspondente ao período da manhã e orientar que no local de exames se solicite uma outra declaração do período no qual a mãe e o bebê deverão permanecer no estabelecimento em questão.
QUESTÃO 6
Descreva os reflexos transitórios em um bebê de 3 meses.
Resposta: Reflexo de sucção: ao tocar os lábios do RN com a ponta dos dedos, é esperado que este faça movimento de sucção. Esse reflexo está presente no nascimento e desaparece aos 3 meses.
Preensão palmar: ao tocar a palma da mão do RN com o dedo, o paciente faz movimento de preensão com os dedos da mão sobre o dedo do examinador. Esse reflexo está presente ao nascimento e desaparece aos 4 meses.
Preensão plantar: ao tocar a região do antepé (próximo aos dedos) pela planta do pé, o RN faz preensão sobre o dedo do examinador com os dedos do pé. Esse reflexo está presente no nascimento e desaparece entre os 8 e 15 meses.
Equivalente Babinski: ao estímulo cutâneo na ponta do pé, o RN faz extensão dos dedos do pé. Esse reflexo está presente ao nascimento e desaparece próximo aos 2 anos de idade.
Reação do esgrimista: ao movimentar a cabeça para um lado, o RN faz extensão do membro superior ipsilateral e flexão do membro superior contralateral. Essa reação surge na 2ª semana pós-natal e desaparece aos 6 meses.
Reação de Landau: ao colocar o RN em decúbito ventral sobre a mão do examinador e realizar flexão da cabeça, o RN flete todo o corpo. Esse reflexo surge aos 3 meses e desaparece entre 1 e 2 anos.
Reação da procura/fossadura: ao estimular uma das bochechas do RN com o dedo este se vira para o lado estimulado e abre a boca. Esse reflexo surge ao nascimento e desaparece entre 4 e 6 meses.
Reflexo de Gordon: quando se realiza compressão dos músculos da panturrilha o RN faz extensão dos dedos do pé do membro inferior estimulado. Esse reflexo está presente desde o nascimento e desaparece entre 3 e 4 meses.
Reflexo de Oppenheim: paciente em decúbito dorsal, passa-se o dedo sobre a crista tibial de cima para baixo e em resposta o RN faz extensão dos dedos do pé ipsilateral ao estímulo. Esse reflexo está presente no nascimento e desaparece entre 3 e 4 meses.
QUESTÃO 7
Você é mãe de Tiago de 1 ano e 2 meses, que ainda não anda.
A. Você deverá realizar a anamnese com a mãe de Tiago para avaliar se o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) da criança está de acordo com o esperado para a idade. Descreva.
Resposta: Além dos dados habituais da anamnese (identificação da criança e dos pais, hábitos alimentares, rotina de sono, hábito intestinal, interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas etc), é necessário avaliar o contexto social no qual a criança está inseridas (foi uma gestação planejada e/ou desejada?; como é a rotina da criança?; quem é o/a responsável pela maior parte dos cuidados com a criança?; qual o peso e idade gestacional ao nascimento?; percepção da mãe e outros familiares sobre o desenvolvimento etc).
Em seguida, é fundamental investigar os fatores de risco para alterações do desenvolvimento (comorbidades maternas, infecções congênitas, incompatibilidade Rh, uso de álcool e outras substâncias durante a gestação, prematuridade, convulsões, infecções neonatais, malformações, resultados do exame do pezinho (erros inatos?), e qualquer outra intercorrência na gestação e no período pós-natal).
Munido desses primeiros dados, o último passo seria interrogar sobre a aquisição de habilidades:
·         2 meses
- A criança passou a observar rostos e objetos quando?
- Reage a barulhos?
- Quando foi que passou a fazer outros nos além do choro?
- Quando passou a levantar a cabeça e sorrir?
 
·         4 meses
- Com que idade a criança sentou com apoio? E sustentou a cabeça?
- Quando começou a agarrar objetos colocados na mão?
- Quando a criança passou a se virar ao ser chamada?
 
·         6 meses
- Em que idade a criança começou a tentar alcançar brinquedos?
- E quando a criança rolou?
 
·         9 meses
- Já troca objetos de mão? Quando começou a fazer isso?
- Quando começou a balbuciar?
- Em que idade sentou sem apoio?
 
·         12 meses
- A criança começou a bater palma quando?
- Em que idade começou a falar mais de uma sílaba?
- Já engatinha? Quando começou?
- Já fico em pé? Se sim com qual idade?
 
·         15 meses
- Já fala algumas palavras (mamãe, papai ...)?
- Tem curiosidade?
- Primeiros passos? (até os 15 meses uma criança que não anda está dentro do seu padrão de desenvolvimento, desde que venha adquirindo habilidades)
Após as respostas da mãe, seria possível dizer se a criança vem se desenvolvendo e está saudável, apesar de ainda não andar, ou se existe algum atraso no desenvolvimento.
QUESTÃO 8
Você recebe, no Pronto-Socorro, uma criança de 2 anos e um adolescente de 13 anos, vítimas de acidente automobilístico e com ferimentos extensos e sujos.
A. Que vacinas seriam importantes você checar, nestes dois pacientes?
Resposta: Em todos os pacientes é importante que a carteira de vacinação esteja atualizada. Porém nesse cenário seria de extrema importância que os pacientes tivessem recebidos doses de DTP ou DTPa, para proteção contra tétano, difteria e coqueluche.
Para a criança de 2 anos ela deveria ter recebidos 4 doses (aos 2, 4, 6 e 15 meses), enquanto para o adolescente de 13 anosdeveria constar na carteira de vacinação 5 doses (aos 2, 4, 6 e 15 meses, e uma dose entre 4-6 anos). 
B. Faça as orientações preventivas e terapêuticas.
Resposta: Após verificação das vacinas indispensáveis nesse contexto, o procedimento seria desbridamento das feridas e realização de curativos. Além da atualização da carteira de vacinação se necessário. 
QUESTÃO 9
Você é a mãe/pai de um lactente de 6 meses, com quadro de regurgitações desde o nascimento, cerca de 3 a 4 vezes ao dia, cerca de 1 colher de sopa, logo após as mamadas. Mas observou que no último mês houve piora do quadro, passando a regurgitar após todas as mamadas, mas só o “leite coalhado”.
A. Complemente sua anamnese com 4 perguntas que permitam fazer uma hipótese diagnóstica.
Resposta: 
“Já houve introdução de outros alimentos além do leite materno? Se sim, a regurgitação é apenas ao leite materno?”
“Quantos quilos ganhou desde o nascimento?”
“Existe diarreia associada a piora do quadro?”
“O leite ingerido fica na boca ou é engolido?”
B. Descreva a propedêutica abdominal.
Resposta: Inspeção: neste tempo do exame físico deve-se avaliar o formato do abdômen, assimetrias, retrações, abaulamentos, ondas peristálticas, cicatrizes e lesões, afastamento de músculos da parede abdominal, estado do coto umbilical e circulação colateral.
Ausculta: esse deve ser o segundo tempo do exame físico abdominal, pois a palpação e percussão podem alterar a dinâmica intestinal e intensificar os ruídos hidroaéreos (RHA). Durante a ausculta deve-se ouvir e caracterizar os RHA em todos os quadrantes (tonalidade, aumentos, diminuições e ausência).
Palpação: nesta etapa, feita de forma superficial e profunda, é importante buscar por massas, tumorações, tensão, sensibilidades, visceromegalias (fígado e/ou baço).
Percussão: avalia-se o timbre, cujo normal é ser timpânico, delimita-se as vísceras e avalia-se pontos de sensibilidade.
C. Qual sua hipótese diagnóstica? Dê 3 justificativas.
Resposta: 
Hipótese diagnóstica: refluxo gastroesofágico.
Justificativas:
·         Quadro ocorre logo após a ingestão de leite
·         Leite “coalhado” o que significa que há contato com o suco digestivo antes de haver regurgitação
·         É comum no refluxo gastroesofágico o aumento dos episódios de regurgitação entre 2 e 6 meses, pois há aumento da ingestão de leite por parte do recém-nascido
D. Qual a conduta adequada para o quadro? Explique à mãe.
Resposta: Essa condição é comum nos recém-nascidos, sendo uma das principais causas de regurgitação. Por enquanto, a melhor conduta é aguardar a resolução espontânea, e se a criança apresentar muitos episódios de irritabilidade e tosse, medicar com um antiácido apropriado (mas nem sempre isso é necessário). É esperado que isso se resolva completamente até 1 ano e 6 meses. O melhor que a mãe pode fazer no momento é modificar a posição da criança durante e após as mamadas para que os episódios sejam menos frequentes.
Referências Bibliográficas:
· Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria/organizadores Dioclécio Campos Júnior, Dennis Alexander Rabelo Burns. 3. ed. Barueri, SP: Manole, 2014.
· Pediatria: diagnóstico e tratamento/editores Mauro Batista de Morais, Sandra de Oliveira Campos, Maria Odete Esteves Hilário. Barueri, SP: Manole, 2013
· Calendário nacional de vacinação 2020. Disponível em: https://www.saude.go.gov.br/files/imunizacao/calendario/Calendario.Nacional.Vacinacao.2020.atualizado.pdf. Acesso em: 01 dez 2020
· Portaria n° 204, de fevereiro de 2016 (Ministério da Saúde). Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html. Acesso em: 01 dez 2020
· Paulo M.C. Pitrez, José L.B. Pitrez. Infecções agudas das vias aéreas superiores - diagnóstico e tratamento ambulatorial. J Pediatr (Rio J) 2003;79 Supl 1:S77-S86. Disponível em: http://www.jped.com.br/conteudo/03-79-S77/port.asp. Acesso em: 01 dez 2020
· Pneumonia adquirida na comunidade na infância (documento científico - SBP). Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Pneumologia_-_20981d-DC_-_Pneumonia_adquirida_na_comunidade-ok.pdf. Acesso em: 01 dez 2020
· Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf. Acesso em: 01 dez 2020
· https://pebmed.com.br/sindrome-de-down-e-puericultura-abordagem-inicial-ao-recem-nascido-e-sua-familia/
· https://www.youtube.com/watch?v=hQmoQEHv0W4&list=UUdW2PplVvo55Qfbjkr3xQaQ&index=8
· https://www.youtube.com/watch?v=g-40bR3XSWk
· https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-gastrointestinais-em-neonatos-e-beb%C3%AAs/refluxo-gastresof%C3%A1gico-em-rec%C3%A9m-nascidos?query=Doen%C3%A7a%20do%20refluxo%20gastroesof%C3%A1gico%20(DRGE)