CARDIO 1 eletrocardiograma 1

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ELETROCARDIOGRAMA 1
Em 1901 Einthoven conseguiu desenvolver o eletrocardiógrafo, que é muito útil na vida do médico. Claro que podemos ter doenças que não aparecem no ECG, como o IAM em alguns casos. Ele é bastante sensível e bastante específico, porém com limitações. É um método muito simples.
O que é um eletrocargiógrafo?
É uma estrutura que mede e faz a leitura de diferenças de potenciais. Esses aparelhos são chamados de galvanômetros. E dada as diferenças de potenciais ele traça um gráfico, por onde conseguimos identificar as alterações, tanto em células cardíacas como em grupos musculares do coração. 
Ele faz um registro dessa atividade elétrica que é obtido através de eletrodos. Os pacientes cardiopatas são os que mais usam o aparelho. O que mais interessa é identificar alterações que mostrem fenômenos de doenças que acometeram o coração, sejam eles de origem valvares ou das artérias coronárias que mostram alterações de doenças isquêmicas do coração, além das arritmias.
Pode-se ter eletro normal em paciente com cardiopatia, por isso devemos tomar cuidado com o resultado pois não significa que uma patologia está afastada. Assim como pode-se ter um eletro alterado em pacientes sem cardiopatia. Pode-se ter variantes da normalidade.
Como colocar os eletrodos:
Baseado nesse padrão é que se forma o eletro. Muito cuidado pra não errar nas cores. 
Fisiologia
A célula em repouso é chamada de polarizada e a superfície interna é mais negativa e a externa mais positiva. Se eu estimular esta célula por algum motivo eu vou desencadear um processor de despolarização e posteriormente um processo de repolarização. É o conjunto de miócitos que é analisado.
A célula em repouso, sabermos que os íons sódio, cálcio e potássio são os mais importantes para essa homeostase celular. E dai se eu tenho alguma alteração, ocorre a despolarização com uma troca progressiva onde há a saída e a entrada de alguns íons, e logo depois ela começa a se recuperar. Sempre que há a despolarização, acontece a repolarização na sequencia. 
No coração, isso se chama de “sistema de condução” que é um grupo/tecido de células especiais que se organizaram para fazer a condução do estimulo elétrico através do musculo cardíaco, seja no ventrículo direito, seja no ventrículo esquerdo. Então quando tem o potencial de ação, essa variação é transmitida para todo o sistema de condução, que basicamente tem o nó sinusal, o nó atrioventricular (que seria como um filtro) e dele tem os feixes de Hiss com as fibras de purkinje. O lado esquerdo tem mais feixes e o lado direito tem menos feixes – essa é a diferença que a gente tem. Então eu tenho o impulso elétrico ativando os sarcômeros, as miofibrilas, e então eu tenho a contratilidade.
O que interessa é que quando eu tenho o desencadeamento de fenômenos elétricos transmitidos por um feixe de células especializadas que leva à musculatura para que ela se contraia, eu tenho 2 grandes grupos celulares: 1) ventrículo esquerdo 2) ventrículo direito, sendo estimulado. Desse conjunto a gente tem o que chamamos de resultante elétrica ou resultante de força vetorial. Eu consigo transportar isso pra um padrão de direcionamento de força de contração pelos fenômenos elétricos então eu tenho os vetores de alças elétricas. Então eu começo a transformar isso num gráfico baseado nas minhas forças vetoriais. Eu tenho uma orientação do fenômeno elétrico que esta acontecendo naquela musculatura. Vocês lembraram do vetor resultante desses fenômenos dentro do tórax que vão estimular a contratilidade cardíaca ele tem um padrão. Ele aponta de trás pra frente, de baixo pra cima e da direita pra esquerda, pois ele acompanha o coração que está nessa mais ou menos nessa orientação. 
Toda a variação importante nessa musculatura pode mudar a orientação do vetor. Se tiver uma sobrecarga ou um volume muito grande do ventrículo direito, o vetor vai se dirigir mais pro ventrículo direito. Se eu tiver no ventrículo esquerdo, o vetor se desvia para o ventrículo esquerdo. Essas variações é que o eletro consegue identificar. Essas forças todas vao me dar tanto o vetor da onda P quanto os vetores do ventrículo esquerdo (VE). Claro que o VE tem vários vetores que compõe o momento de despolarização e posterior repolarização. O primeiro vetor é o vetor do septo baixo (1)
é importante termos noção desse vetor e pra onde ele esta apontando. Pois a maneira que eu olho esse vetor é representada no eletro – se estamos vendo ele de frente ou de costas. O vetor do septo baixo é causador da onda Q no eletro. É o primeiro vetor que despolariza. Além desse vetor tem outros vetores, como o vetor do VE (3). A grande final desses vetores resulta em um vetor único (azul)
que é o vetor que analisa como essa despolarização está ocorrendo, apesar de ela ir para vários locais em vários pontos separados, quando eu junto isso eu tenho um vetor único. Os vetores são resultantes das forças que acontecem no coração. O vetor é uma orientação elétrica. 
Se o vetor está positivo, é por que ele está apontando para o observador. Se negativo, ele está indo no sentido contrário ao observador. Ex.: se eu vejo um traçado elétrico acima da linha de base, eu vou considerar ele positivo, é por que o vetor está apontando para o observador. O ECG faz isso, ele olha o mesmo objeto, que é o coração, em vários pontos de vista. Ele estar positivo ou negativo não representa doença ou não doença, somente que esta sendo visto de formas diferentes.
O que são derivações no ECG?
Quando Einthoven começou a pensar nessa situação, ele só fazia 3 derivações, porém hoje a gente trabalha com 12 ou mais. Então as derivações são isso... ponto onde eu coloco o eletrodo que vai ver o potencial de ação para obter um registro da atividade elétrica. Então eu posso observar esse coração por vários pontos de vista: braço direito, braço esquerdo, perna, precordio, dorso... eu coloco onde eu quiser e faço a derivação. Dai eu vejo no que aquela derivação está alterada. Então as primeiras derivações são as dos membros, onde tenho D1 (braço direito + braço esquerdo), D2 (braço direito + pé) e D3 (braço esquerdo + pé). E tenho também as outras derivações dos membros chamadas de aVR (braço direito), aVL (braço esquerdo) e aVF (pé) – lembrando que o A dessas derivações é de “ampliada”. Quando eu coloco as primeiras derivações D1, D2 e D3 eu coloco um positivo e um negativo pra eu ver a diferença de potencial, se tem diferenciação ou não. Quando eu faço aVr, aVL e aVF eu observo elas diretamente. É só essa a diferença. 
O padrão do ECG depende da orientação do vetor que estará sendo analisado.
Quando eu pego as primeiras derivações (que são as unipolares), eu consigo jogar isso em um círculo, e vou cruzar essas derivações, e eu dou graus pra elas de forma que aVF que estava reta é 90o, e assim por diante.
PS.: lembrar que pra baixo é sempre positivo e pra cima é sempre negativo. 
Eu formo com as 3 derivações dos membros e as unipolares um sistema hexa-axial, então eu consigo juntar todas as derivações cruzando no mesmo ponto (que é o centro) e então eu tenho todas as derivações que eu preciso e vou dar pontos pra elas. Cada derivação varia 30 graus. Com isso eu consigo imaginar pra onde o vetor está orientado. Isso é feito pra esse sentido. Pra ver qual a orientação vetorial do meu traçado. Se eu por exemplo tiver um vetor entre 0o e 90o esse é o padrão normal, então se o vetor está positivo em D1 e positivo em aVF, ele vai se inscrever positivamente. É como se eu tirasse fotografia do vetor em cada ponto, então eu sei pra onde ele está indo. Se positivo em D1 e negativo em aVF ele está no segundo quadrante
 
e o que eu achar de derivação (principalmente em D1 e aVF) em qual quadrante ele vai ficar. Com isso eu tenho a orientação elétrica daquele coração. 
E no que isso me ajuda? Se eu tiver um indivíduo que tenha o vetor jogado pra esquerda (forças vetoriais do lado esquerdo do coração estão muito grandes em relação ao lado direito. Significa que o VE dele está preponderando em relaçãoao VD, logo o ventrículo esquerdo pode estar com problema). Se ele estiver no outro quadrante, ele está para a direita (se ele estiver entre +90 e -180 –quadrante 4) eu vou ter o eixo desviado para a direita, ou seja, alguma coisa esta fazendo com que o VD se exacerbe em relação ao VE, o que não é normal, tem doença ou alteração. 
O vetor no inferior esquerdo É O NORMAL. Para a direita é patológico. 
Ao analisar o ECG, devemos primeiro analisar D1 e depois aVF. O ideal é estar positivo em D1 e em aVF.
Cada derivação, cada ponto de observação, vai fazer um ponto desse no ECG. Moleza... muito tranquilo... (sqn)(palavras do professor), então a onda P, o complexo QRS e a onda T. Esse conjunto se divide 3 áreas; a onda P é leitura atrial, despolarização do átrio, pois a repolarização está escondida pois as ondas do ventrículo são muito fortes e escondem a repolarização atrial. E então eu tenho a despolarização ventricular: a onda Q é o primeiro vetor do septo baixo + RS isso é a despolarização do ventrículo. E por fim a onda T que é a repolarização ventricular. Esses 3 espaços compõem todo o desenho do ECG. Então eu tenho que separa-los pra poder entender o que esta acontecendo.
o nó SA transmite o estímulo para o nó AV gerando a onda P (que é a despolarização de todas as fibras atriais), então eu tenho o estimulo chegando no nó AV, passando pelos feixes e as fibras de purkinje e vou despolarizar progressivamente os ventrículos, criando então o padrão QRS que é a despolarização ventricular. Por fim eu tenho que repolarizar o ventrículo através da onda T. Quando eu olho esse traçado eu tiro algumas algumas coisas, além das letrinhas que colocamos ali, eu tiro intervalos. Eu tinha o intervalo chamado PR, que vai da onda P até o R, e tenho o QT, que vai da Q até o final da onda T. Isso é importante pois podemos analisar o tempo que leva pra caminhar esse estimulo elétrico. Se o estimulo é muito longo, significa que esta com problema de transmissão de impulso elétrico, então eu vou avaliar isso progressivamente:
	Eletrocardiograma
	Representação
	O que representa
	Onda P
	P
	Despolarização atrial
	Intervalo PR
	PRi
	Condução pelo nó AV
	Complexo QRS
	QRS
	Despolarização ventricular
	Segmento ST
	ST
	Repolarização ventricular – fase 2
	Onda T
	T
	Repolarização ventricular – fase 3
	Intervalo QT
	QTi
	Duração da repolarização ventricular
	Segmento PR
	PR
	Referência para as medidas de altura das ondas e desnível do segmento ST
Analisando o segmento ST é muito importante pois conseguimos através dele ver doença isquêmica. Quando estivermos analisando doença isquêmica, o segmento ST e a onda T serão muito importantes. Existe um intervalo entre eles, e isso é importante pois é o momento em que esse ventrículo está repolarizando. 
Podemos então voltar ao conceito dos vetores. Quando olho de frente ele é positivo, quando olho por trás ele é negativo, e quando olho ele de lado? Chamamos isso de Isoelétrico, que pode ser representado por uma linha reta ou por um positivo e um negativo. 
O plano horizontal é uma outra gama de derivações que temos.
É importante que essas derivações sejam colocadas no local correto. O V1 fica no 4o EIC a direita, o V2 no 4o EIC a esquerda, o V3 é uma medida média entre o V2 e o V4, o V4 tá no 5o EIC na linha hemiclavicular esquerda. O V5 também na linha axilar anterior e o V6 na linha axilar média. 
Com isso eu tenho 12 derivações.
As derivações precordiais são progressivas e começam negativas e vão ficando mais positivas conforme eu vou chegando perto do V6. 
Podem surgir outras derivações, como V4R é o equivalente a derivação V4 só que colocada ao lado direito. Assim como V3R. É usado em situações muito especiais, como para analisar o VD. E eventualmente eu posso fazer derivações mais posteriores tipo V7 e V8, que vão ver mais a região dorsal do coração. Ou seja, estou dando a volta no coração. Essas derivações são chamadas adicionais.
Se tiver negativo em D1, significa quadros extremamente severos, pois o eixo estará desviado para a direita.
O paciente com positivo em D1 e isoelétrico em aVF, ele está sobre com 0 graus.
Se o paciente estiver positivo em aVF e isoelétrico em D1 significa que ele está sobre aVF ou seja, 90o .
Esse é o conceito da situação que o paciente tem condição isodifásico, por exemplo: desvio do eixo para a esquerda e pra cima (positivo em D1 e negativo em aVF) bloqueio divisional ântero-superior que é uma alteração quando tem parte do ramo esquerdo bloqueado ele vai jogar pra cima e quando tem isso ele está acima de -30o, tem também infarto inferior que o padrão do traçado elétrico tem que ter QR em D2 com ST supra ou T negativo. Síndrome de Wolf-Parkinson-White que é uma situação clínica com PR curto; hiperpotassemia; enfisema pulmonar; marca-passo direito; sobrecarga ventricular esquerda (que é o mais comum) onde eu tenho voltagens aumentadas no traçado e o eixo desviado para a esquerda (por hipertrofia, por dilatação de câmara, etc.
Pra direita o indivíduo normal pode apresentar se tiver o coração longilíneo, mais verticalizado, ele pode apontar pra direita sem problema; enfisema; dextrocardia; sobrecarga ventricular direita; Lembrar que sempre tem que correlacionar o ECG com a clínica.
ELETROCARDIOGRAMA NORMAL:
D2 longo: ela tem a capacidade de observar muito bem a onda P. A melhor forma de eu olhar a onda P é na derivação D2, ela define muito bem os detalhes. E é boa também para analisar arritmias. 
Lembrar que do V1 ao V6 ele vai crescendo progressivamente.
Para analisar em qual quadrante está o eixo elétrico: olha D1 e aVF e tem que estar positivo nos 2, logo o eixo está localizado no quadrante inferior esquerdo, ou podemos dizer que o eixo está normosituado (serve como resposta na prova oral. Não pode dizer que está no quadrante de baixo). Quando está em zero grau, não está em quadrante nenhum... tem que dizer que está sobre D1. Neste caso ele está isodifásico em aVF.
Para fazer a contagem do tempo: Cada quadradinho pequeno tem 0,04s e 0,1mV. O quadrado grande tem 0,20s e 0,5mV. Isso é importante pra eu contar o tempo que leva e identificar a frequência cardíaca. Para analisar sobrecarga, temos que levar em conta os mV. Na próxima aula vamos aprender a contar pra ver se tem sobrecarga.
O papel que é escrito o ECG pode mudar. O importante é avisar no aparelho o papel que está utilizando para que possamos fazer as contas.
Por que eu preciso saber o tempo/quadradinhos? Pois existem padrões normais. Se esse intervalo PQ for mais do que 0,21 está muito lento, a transmissão não está boa. Se ele estiver muito curto ele está muito rápido e isso é patológico. Com o complexo QRS é a mesma coisa.
ONDA P tem que ter uma duração de 0,11s e deve ser medida em D2. Também pode ser muito bem vista em V1. Se tiver mais do que 0,11s significa que o átrio está muito grande. É responsável pela despolarização do átrio. É arredondada, pode ter pequenos entalhes e pode ser eventualmente pontiaguda. Sua amplitude deve ter no máximo 2,5mm e normalmente é positiva em D1, D2 e D3, e negativa em aVR (pois aVR olha do ombro direito, e deste ponto de vista ela está indo embora, por isso então é negativa). NUNCA em D1 ou D2 a onda P pode ser negativa. Se estiver: 1) estudante de medicina que não sabe fazer eletro coloca os eletrodos errados e inverte a polaridade dos cabos; 2) dextrocardia (o que não é comum), é mais fácil o estudante ter errado o cabo (rsrsrs).
INTERVALO PR medido em D2. Vai de 0,12 a 0,20. Mais que 0,20 é chamado de bloqueio atrioventricular de primeiro grau, o impulso elétrico está bloqueado e passando lentamente. Quando é menor que 0,12 por exemplo (PR curto) significa Síndromes de pré-excitação (curto circuito) como a Síndrome de Wolf-Parkinson-White e a Síndrome de Lown-Ganong-Levine (tem que saber que elas existem mas não serão perguntadas). Há adequações com a idade mas o importante é lembrar esses tempos falados acima.
COMPLEXO QRS medida em qualquer derivação que fique melhor visto (derivações dos membros de acordocom o slide), isso não é problema, e ele vai de 0,05s a 0,11s. QRS médio = 0,08. Acima de 0,12 é alargado e significa que existe uma dificuldade de despolarizar/transmitir o impulso dentro do ventrículo, que não está conduzindo de forma correta o estímulo elétrico por alguma afecção clinica como inflamação, isquemia, ou tá dilatado, ou seja, existe uma doença que dificulta a transmissão. O que preocupa é quando ele está acima de 0,12 em diante, que significa graus de bloqueio, seja no ramo direito ou no ramo esquerdo.
Devemos nos acostumar com as letras minúsculas em maiúsculas como: rS significa que R é menor que o S (e assim que é em V1, V2 e V3) o R é pequenininho e representa o que é pra cima e o S é grandão e representa tudo que é pra baixo. E depois eles se invertem pois ele vai crescendo progressivamente de V1 a V6.
Saímos agora do bloqueio de primeiro grau que é só a transmissão do nó SA para o nó AV que era representado pelo PR e agora estamos dentro do ventrículo que quando está muito seja pelo feixe do lado direito quanto pelo feixe do lado esquerdo, estão transmitindo o impulso muito lento gerando um atraso que vai ser traduzido no complexo QRS muito largo. 
A repolarização que é o QT que conta o tempo de repolarização ventricular. O tempo dele normal é 0,36s. Ele pode ser atrapalhado por outras situações clínicas principalmente o uso de medicamentos que alargam o intervalo QT, e ele alargado favorece arritmias pelo tempo de recuperação muito alongado. Importante nas arritmias cardíacas complexas e até morte, como a Síndrome do QT longo. Existe uma fórmula (boa pra perguntar nas provas) que é a Fórmula de Bezzett que é o QT corrigido.
R-R é a frequência cardíaca
SEGMENTO ST é o intervalo entre o ponto J que é o fim do complexo QRS até o início da onda T. Normalmente é isoelétrico, é plano, se estiver pra cima está supra desnivelado e se estiver pra baixo chamamos de infra desnivelado. Ou seja, ele deve ser isoelétrico em relação a linha de base. Se estiver supra ou infra = doença, que geralmente é isquêmica. Pode ter pequenas variações de no máximo 1mm.
Infra de ST
	
Supra de ST
ONDA T Eu não meço a onda T pois ela está dentro do QT, ela normalmente é arredondada, tem uma primeira porção mais lenta que a segunda (sobe mais inclinada e depois cai mais rápido), normalmente é menor que o completo QRS que a precede, e isso é um padrão, ondas T muito grande chama a atenção principalmente apiculadas, e a polaridade geralmente é positiva exceto em D3, aVR, V1 e em crianças.
COMO CALCULAR A FREQUÊNCIA CARDÍACA?
Pego um R que esteja em cima de uma linha grossa e começo a contar: a primeira linha grossa na sequencia significa 300 bpm, a segunda 150, e assim por diante como está mostrando na figura abaixo. Até 50 é fácil, abaixo disso já é bradicardico e esta muito fora do padrão. Acima de 300 não vai ter por que o cara vai estar morto. 
Desta forma:
Outra forma (contando os quadrados pequenos):
ou de forma mais simples: FC = 300/R-R levando em conta os quadrados grandes. Esse valor é razoavelmente aproximado.
Lembrar que R-R é a distancia entre 2 ondas R.
ONDA U pode aparecer após a onde T, é uma onda de baixa voltagem, não se sabe ainda a gênese desta onda e não devemos ficar preocupados com ela. Tem a mesma morfologia da onda T
CAUSAS DE BAIXA VOLTAGEM DO QRS:
Obesidade, hipotireoidismo, miocardiopatia, derrame pericárdico, doença broncopulmonar; coisas que estão dificultando a minha captação da imagem. 
ALTERAÇÕES NA REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR:
Coração de atleta, isquemia, doenças no pericárdio, etc...
PARA INTERPRETAR O ELETROCARDIOGRAMA:
1) Eu preciso identificar as derivações
2) Analisar a onda P na D2 e em V1 (primeira coisa que vamos fazer) pois podemos não ter a onda P, e o ritmo é chamado de ritmo de origem no nó sinoatrial, ou seja, não é o ritmo sinusal (que é o normal). Eu não tenho mais o marca-passo fisiológico, eu posso ter ritmo de junção chamado juncional, ou eu posso ter fibrilação atrial que é a presença de ondas F, ou ter o ritmo de Flutter atrial com a presença de ondas F de flutter.
3) Frequência cardíaca. Tenho que saber a frequência cardíaca, usando uma das formas dadas acima.
4) Eixo elétrico, que eu olho através de D1 e aVF.
5) Intervalo PR, se está longo, normal ou curto.
6) Complexo QRS, se esta largo, se esta normal, qual o padrão desse complexo.
7) Segmento ST, se está normal que é isodifásico, ou se está pra cima (supra desnivelado) ou se está pra baixo (infra desnivelado)
8) Onda T, se esta positiva, negativa, etc.
9) Intervalo QT através da fórmula dada acima
10) se o traçado apresenta ou não outras arritmias, como extra-sistole (que é um extra batimento)
Pra gente estudante: presença ou não da onda P, frequência cardíaca, eixo elétrico.
neste caso por exemplo tem um ST infra desnivelado. Causas que alteram ST = isquemia, sobrecargas, corrente de lesão, ....