DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA - DIP

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA - DIP
	Quadro infeccioso que acomete o trato genital feminino superior, ou seja, acima do orifício interno do colo uterino, podendo envolver endométrio, miométrio, tubas uterinas e ovários e ainda se disseminar para a cavidade pélvica. Não se incluem nessa definição os processos infecciosos ou inflamatórios decorrentes de cirurgias prévias ou do ciclo gravídico-puerperal.
Etiopatogenia
	Diversos agentes causadores de vulvovaginites e cervicites podem estar envolvidos, sendo os mais importantes Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Também podem estar envolvidos micro-organismos da flora vaginal como Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, além de Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum.
A diferenciação do agente etiológico é geralmente feito pelo quadro clínico. O gonococco gera um quadro com dor pélvica aguda importante, leucorréia purulenta abundante, febre e instalação abrupta de sintomas. Enquanto a clamídia gera um quadro mais insidioso e de sintomas com menor intensidade, gerando maior taxa de complicações tardias.
Fisiopatologia
	Ocorre ascenção de bactérias pela vagina e colo uterino, preferencialmente no período pré menstrual, quando as condições de pH, abertura de oríficio uterino e contratilidade uterina favorecem à ascenção. Os agentes geram endocervicite ao chegar na endocérvice, endometrite ao chegar no endométrio e salpingite nas tubas. 
	Nas tubas a infecção pode seguir dois cursos: as fímbrias tubárias podem se ocluir gerando contenção do processo infeciosso podendo levar ao aparecimento de piossalpinge em quadro agudo e hidrossalpinge como consequência futura, ou as fímbrias não se ocluem gerando acometimento da cavidade pélvica, desenvolvento pelviperitonie com abscesso no fundo de saco de Douglas ou tubo ovariano. Nesse caso, o material purulento pode atingir as goteiras parietocólicas e no lado direito chegar até à cápsula de Glisson, levando à peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) com dor e desconforto que simulam quadro de colecistite aguda.
Fatores de risco
· Vulvovaginites e ou cervicites concomitantes
· DIU
· Menores que 25 anos
· Vida sexual promíscua
· Classes econômica e social baixa
· História prévia de DIP e DST
· Início precoce de atividade sexual
· Atividade sexual sem métodos de barreira
Diagnóstico
As principais queixas ou achados do exames são dor pélvica, corrimento vaginal, irregularidade menstrual, febre, dor à palpação uterina ou anexial ao toque bimanual, dor à mobilização do colo uterino e massa ou espessamento anexial. Podendo ser sintomas isolados ou coexistir.
São necessários para o diagnóstico a presença de 3 critérios maiores + 1 menor ou a presença de 1 critérios específico.
· Critérios maiores
· Dor à palpação anexial
· Dor à mobilização do colo uterino
· Dor pélvica infrapúbica
· Critérios menores
· Febre >38,5°C
· Secreção vaginal e/ou endocervical purulenta
· Massa pélvica
· Leucocitose ao hemograma
· PCR elevada
· Mais de 5 leucócitos por campo de aumento em secreção de endocérvice avaliada à microscopia
· Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasma
· Critérios específicos 
· Evidência histopatológica de endometrite
· Presença de abscesso túbulo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas aos exames de imagem
· Laparoscopia com sinais de DIP
Exames complementares
· Leucograma: monitorização da infecção e evolução
· Urocultura: afastar ITU
· Provas de atividade inflamatória (VHS, PCR): geralmente aumentadas
· Provas de função renal, hepática e coagulograma: casos de comprometimento sistêmico
· USG pélvica ou TV: avaliação de coleções ou abscessos pélvicos
· TC ou RM: Avaliação de coleções pélvicas, localização precisa e análise da extensão do processo, bem como acometimento de estruturas adjacentes.
· Videolaparoscopia: Dx e tto
· Beta HCG: afastamento de complicações obstétricas
· Sorologias: afastar DST
Diagnóstico diferencial
· Causas ginecológicas
· Vulvovaginites
· Cervicites
· Pólipos
· Endometriose
· Torção de ovário
· Degeneração de mioma
· Causas obstétricas
· Gestação ectópica
· Abortamento séptico
· Causas não ginecológicas
· Apendicite
· DIverticulite
· Litíase urinária
· ITU 
· Infecção trato digestivo
· Nefrolitíase
· DII (retocolite ou Crohn)
Classificações
	Estágio I (leve)
	Salpingite aguda sem pelviperitonite
	Estágio II
	Salpingite aguda com sinais de pelviperitonite e acometimento sistêmico
	Estágio III
	Salpingite aguda com oclusão tubária tipo piossalpingite, abscesso tubo ovariano ou abscesso pélvico íntegro
	Estágio IV
	Abscesso tubo ovariano roto ou sinais de choque séptico.
Conduta
	Tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, fazendo antibioticoterapia empírica. Não há mais necessidade da retirada do DIU na vigência da infecção.
	Para DIP leve (estágio I) o tratamento é ambulatorial usando antibióticos com cobertura gram negativo e positivo, tanto aeróbio quanto anaeróbio. Abaixo, dois esquemas preconizados pela Febrasgo.
	ESQUEMA 1
	Ceftriaxona 250mg IM dose única +
doxiciclina 100mg VO 12/12hs 14 dias COM OU SEM metronidazol 500mg VO 12/12hs 14 dias
	ESQUEMA 2
	Levofloxacino 500mg VO 1xdia 14 dias OU ofloxacino 400mg VO 2x dia 14 dias
COM OU SEM metronidazol 500mg 2x dia 14 dias
	No caso de DIP moderada à grave (a partir do estágio II), na ausência de resposta ao tratamento ambulatorial, com piora clínica ou laboratorial, o tratamento deve ser hospitalar. Sendo os critérios de internação:
· Impossibilidade de exclusão de outra causa de abdome agudo cirúrgico
· Falta de resposta ou melhora ao tto ambulatorial
· Incapacidade de seguir ou aceitar tto oral (vômitos por exemplo)
· Outra doença associada como HIV, DM, entre outras
· Todos os casos de abscessos tubo ovariano.
	A flora a ser coberta é a mesma, porém com terapia IV:
	Para pacientes com abscesso deve-se associar clindamicina ou metronidazol, para cobertura mais efetiva contra anaeróbios.
	Associa tratamento sintomático com analgésicos, antieméticos e antitérmicos se necessário. Faz-se acompanhamento clínico e laboratorial a cada 48 a 72h.
	Em caso de má resposta em 72h ou comprometimento de sinais vitais deve ser feito o tratamento cirúrgico de preferência por videolaparoscopia. Nesse caso, coletar amostra para cultura.
	Deve ainda ser feito o tratamento dos parceiros com ceftriaxona IM 250mg dose única e doxiciclina 10mg VO 12 em 12h por 14 dias, visando a cobertura de gonococco e clamídia respectivamente.
Complicações
	A complicação tardia mais importante é a infertilidade, além de aumentar a chance de gravidez ectópica em até 10 vezes. Outras complicações são dor pélvica crônica, hidrossalpinge e síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderências peri-hepáticas).