ESTUDO DIRIGIDO II DE DIAGNÓSTICO EM NUTRIÇÃO

Prévia do material em texto

ESTUDO DIRIGIDO II DE DIAGNÓSTICO EM NUTRIÇÃO
1 – Interprete as questões a seguir e calcule o risco cardiovascular de Castelli I e II 
A) Paciente masculino, 30 anos, sedentário
Co total: 195
HDL: 37
TG: 145
APOA-1: 180
CCint: 94
IMC: 24,8
LDL = colesterol total – (HDL + TG/5) = 129
Castelli I: colesterol total/HDL = 5,27
Castelli II: colesterol LDL/HDL = 4,28
O paciente apresenta IMC indicativo de eutrofia, com risco cardiovascular pela circunferência da cintura e risco aterogênico segundo os índices de Castelli I e II. A apolipoproteína A-1 está em níveis normais, porém a HDL, que nos protege da aterogênese, está baixa.
B) Paciente masculino, 45 anos, esportista
Co total: 225
HDL: 55
TG: 140
APOA-1: 115
CCint: 94
IMC: 27,7
LDL = colesterol total – (HDL +TG/5) = 142
Castelli I: colesterol total/HDL = 4,09
Castelli II: colesterol LDL/HDL = 2,58
O paciente apresenta IMC de sobrepeso, com risco cardiovascular pela circunferência da cintura, porém com risco aterogênico baixo segundo os índices de Castelli. A apolipoproteína A-1 está no limite inferior, o que indica baixa formação de HDL, que nos protege contra a aterogênese. 
C) Analise os casos, abordando a situação global de cada, justificando o que está em maior situação de risco
O paciente que apresenta maior situação de risco, de acordo com os exames bioquímicos e clínicos, é o primeiro pois, apesar do IMC de eutrofia, é sedentário, o que é ruim, pois o exercício físico pode auxiliar na formação de Apolipoproteína A-1, que é a principal componente da HDL (por essa questão o esportista também tem menos risco, pois é possível reverter situação da apolipoproteína A-1 com a prática de exercício físico). Além disso, apresenta maior risco cardiovascular e de desenvolver doenças metabólicas, apresentando um perfil mais aterogênico do que o segundo paciente. 
2 – Gestante diabética apresentou glicemia de jejum de 97mg/dL, mas HB AC1 de 9% (risco baixo até 6,5%). Foi indicado análise de frutosamina para o acompanhamento glicêmico dessa gestante. Explique o que pode justificar o valor de HB A1-c elevado? Por que a frutosamina foi solicitada? Calcule a glicemia média dessa paciente.
 A hemoglobina glicada elevada pode ser explicada pelo controle glicêmico não adequado há, pelo menos, 3 meses (120 dias), tempo da meia vida da hemoglobina. A frutosamina avalia a quantidade de albumina glicada, com o mesmo objetivo da hemoglobina glicada, porém, a meia vida da albumina é de 3 semanas (21 dias), o que mostra a eficácia ou não do controle da glicemia pela dieta. A frutosamina é indicada para gestantes pois elas precisam ser acompanhadas em um menor intervalo de tempo, para não haver progressão da doença e não trazer danos à paciente e ao bebê. Além disso, a diabetes gestacional geralmente é descoberta no 2º semestre de gravidez, não dando tempo para refazer o exame da hemoglobina glicada.
Glicemia média: 28,7 x 9 (AC1) – 46,7 = 211,6mg/dL
3 – Seu paciente que tem diabetes lhe pergunta em consulta o motivo pelo qual você solicita albuminúria, glicosúria, cetonúria e HOMA-IR. O que você explicará a ele?
A albuminúria indica a quantidade de albumina na urina. A albumina é uma proteína que, em condições normais, não é filtrada em grandes quantidades, portanto, se aparece uma grande quantidade de albumina na urina, significa que houve uma lesão renal causada pela glicotoxicidade (que pode ocorrer em pacientes diabéticos), havendo uma maior permeabilidade e permitindo que a albumina seja filtrada em grandes quantidades. 
A glicosúria é solicitada para pacientes cujo a glicemia está constantemente em 180mg/dL, então nem toda a glicose está sendo reabsorvida e uma parte dela é excretada pela urina. Esse exame é utilizado para saber a quantidade de insulina que o paciente deve utilizar.
A cetonúria é utilizada para avaliar a quantidade de corpos cetônicos na urina, é solicitada para avaliar se o paciente está em cetoacidose diabética e se está perdendo massa magra. A cetoacidose diabética é causada pela falta de glicose pelas células dependentes, o que faz com que diminua a oferta de energia e ocorra a produção de corpos cetônicos pela beta oxidação excessiva de gorduras. 
O HOMA-IR consiste em uma fórmula para calcular o nível de resistência à insulina do paciente, a partir dos valores da glicemia em jejum e insulina basal em jejum.
4 – Em pacientes com enfermidades renais, qual o significado clínico da presença de proteinúria (macro e microproteínas) em não diabéticos? Além disso, na presença de edema, como você explica o mecanismo?
A macroproteinúria em pacientes com enfermidades renais é indicativa de lesões glomerulares, pois há a excreção de proteínas maiores (albumina, transferrina, alfa1-antitripsina etc) pela urina.
A microproteinúria em pacientes com enfermidades renais é indicativa de lesões tubulares, pois há excreção de proteínas pequenas na urina (microglobulinas e globulinas) pela urina.
A proteinúria é indicativa de catabolismo proteico no paciente e indica que o paciente está com lesões glomerulares ou tubulares, fazendo com que a filtração seja menor e as proteínas saiam na urina.
O edema pode ser explicado pois há uma falta de proteínas (que estão saindo pela urina), principalmente da albumina, que “segura” a água nos vasos. Sem a albumina, a água acaba indo para o meio intersticial, causando o edema.
5 – Diante dos casos abaixo e com os valores do hemograma, identifique a presença ou não de anemia e calcule os índices VCM, HCM e CHCM. Interprete a situação clínica e a possível deficiência nutricional envolvida. Estabeleça uma orientação breve.
VCM – indica o tamanho da hemácia
Macrocitose – deficiência de b12 e ácido fólico
Microcitose – deficiência de ferro
Normocitose – deficiência de ferro + b12 + ácido fólico, hemorragias, anemia por DCNT, IRC
HCM – indica média de hemoglobina por eritrócito (cromia) 
CHCM – indica a quantidade de hemoglobina em 100ml de hemácia
Mulher, 35 anos, empresária, IMC 19,5kg/m², realiza 3 refeições ao dia
Hemácias – 4,5 milhões
Hematócrito – 32%
Hemoglobina – 11,3g/dL
Ferritina – 37mcg/L
VCM = hct x 10 / hemácias
VCM = 32 x 10 / 4,5 = 71,1 (microcitose)
HCM = hb x 10 / hemácias
HCM = 11,3 x 10 / 4,5 = 25,1 (hipocromia)
CHCM = (hb/hct) x 100
CHCM = (11,3/32) x 100 = 35,3
Os valores de ferritina e hemácias estão dentro do valor de referência, porém o VCM e o HCM estão abaixo do valor recomendado, indicando microcitose e hipocromia, respectivamente. A anemia por deficiência de ferro é caracterizada pela baixa ingestão de ferro, que é responsável pelo transporte de oxigênio para os tecidos do corpo pela hemoglobina, localizada dentro da hemácea. Com o baixo ferro, não há muito ferro dentro da hemoglobina, o que faz com que a hemácia fique pequena (microcitose). Além disso, o ferro também dá cor à hemácia, portando, com baixo ferro, a hemácia fica com uma cor mais clara (hipocromia).
O CHCM está normal, provavelmente porque como o tamanho da hemoglobina está menor, está compensando a falta com mais molécula por mL do plasma.
A dieta adequada seria uma dieta com níveis adequados de ferro heme (carne vermelha) bem como a ingestão de alimentos que contenham ferro não heme associado ao ácido ascórbico. Além disso, a paciente deve reduzir os nutrientes que interferem na absorção do ferro (cálcio, oxalatos, etc)
Homem, 57 anos, alcoolista, em tratamento para gastrite crônica, IMC 28kg/m²
Hemácias – 4,5 milhões
Hematócrito – 48%
Hemoglobina – 13g/dL
Ferritina – 170mcg/dL
VCM = hct x 10 / hemácias
VCM = 48 x 10 / 4,5 = 106,6 
HCM = hb x 10 / hemácias
HCM = 13 x 10 / 4,5 = 28,8 (normocromia)
CHCM = (hb/hct) x 100
CHCM = (13/48) x 100 = 27
O paciente apresenta IMC de sobrepeso, hemácias, hematócrito, hemoglobina e ferritina com valores dentro do recomendado, apesar da hemoglobina e hemácia estarem no limite inferior.
O paciente apresenta possivelmente anemia macrocítica/megaloblástica (que reflete em hemácias de tamanho aumentado) pela deficiência da vitamina B12, devido a ingestão de medicamentos antiácidos para o tratamentoda gastrite, que diminui o ph do estômago, diminuindo o fator intrínseco e consequentemente diminuindo a absorção da vitamina b12. 
O tratamento adequado para esse paciente seria a redução do consumo de álcool, maior porcionamento das refeições, evitar alimentos que agridem a mucosa intestinal (chocolate, café etc). Nesse caso, pode-se considerar a suplementação da vitamina b12 até seus níveis serem estabilizados e ingerir alimentos fontes dessa vitamina, como a carne vermelha.
6 – Paciente obeso com esteatose hepática apresentou valores TGP = 235 UI/L, TGO = 200 UI/L, gama GT = 215 UI/L e fosfatase alcalina = 510 UI/L. Ao exame clínico apresentava-se icterício com valores de bilirrubina total = 2,7mg/dL e bilirrubina direta = 0,3 mg/dL. Além disso, fezes claras e urina escura. Explique os valores alterados dos exames apresentados e os aspectos clínicos. Qual cuidado nutricional em realimentação desse paciente você adotaria?
A enzima TGP está localizada no citosol dos hepatócitos e a enzima TGO está localizada na mitocôndria dos hepatócitos. O fato dessas enzimas estarem altas no exame bioquímico do paciente está associada a uma lesão profunda nos hepatócitos, o que faz essas enzimas saírem da célula e irem para a circulação, tendo seus níveis aumentados no sangue. A gama GT está localizada na membrana dos hepatócitos e a fosfatase alcalina na membrana dos canalículos biliares (sendo esta importante para identificar obstrução dos canalículos biliares), e o fato de estarem altas no sangue também indicam lesão no fígado e no sistema biliar.
A bilirrubina total está elevada, porém a bilirrubina direta está baixa, o que indica que o que está aumentando a bilirrubina total é a indireta. Isso acontece, pois, o fígado está comprometido e não consegue converter bilirrubina indireta em bilirrubina direta, portanto a bilirrubina não consegue seguir seu caminho no intestino e formar estercolina, que dá coloração às fezes. Com o aumento da bilirrubina indireta, ela acaba voltando para a circulação e sendo excretada pela urina, dando a cor escura para as fezes. 
O paciente com esteatose hepática tem dificuldade na digestão das gorduras e acúmulo de gorduras no fígado, por esse motivo, seria indicada uma dieta hipolipídica. Além disso, o paciente deve ter cuidado com carboidratos simples, pois seu excesso pode ser depositado em forma de gordura e também controlar o peso corporal.