Diabetes - classificação, diagnostico, clinica

Prévia do material em texto

ENDOCRINOLOGIA
DIABETES
Diagnóstico, classificação e quadro clínico
Definição
Diabetes mellitus (DM): grupo de distúrbios metabólicos (do metabolismo intermediário) que apresentam em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção e/ou ação da insulina.
Epidemiologia
Extremamente prevalente, 463 milhões de pessoas no mundo têm diabetes (8,8% da população); mais ou menos uma a cada 11 pessoa no mundo.
5 milhões de mortes por DM em 2017. Mata mais que doenças infecciosas como malária ou HIV.
3ª causa de morte prematura no mundo, em fases de idade ativa o que causa um déficit econômico mundial.
79% das mortes por diabetes ocorrem em países de baixa e média renda, principalmente na zona urbana.
Principal causa de amputação e cegueira adquirida. 
50% não sabem que têm a doença (porque uma boa parte é assintomática) e isso causa atraso no diagnóstico e pode descobrir apenas quando já tem complicações.
Não tem diferença significativa entre sexos (apesar de ser um pouco maior nas mulheres). E aumenta a prevalência com a idade.
É uma doença que aumenta com a idade.
Fatores que contribuem para o aumento da prevalência:
· Crescimento e envelhecimento populacional
· Maior urbanização, obesidade, sedentarismo
NO BRASIL
Quinto país no mundo em número de diabéticos 
16,8 milhões de diabéticos no Brasil 
Alta mortalidade: 2-3x maior
· Doenças cardio e cerebrovasculares
· Óbitos prematuros em indivíduos ativos
Alta morbidade: 
· 6ª causa mais frequente de internação 
· 30 % dos pacientes internados em unidades coronarianas são diabéticos
· Principal causa de amputação de MMII e cegueira adquirida (evitável) 
· 26 % dos pacientes em programa de diálise
Secreção de insulina
As células beta são as produtoras de insulina nas ilhotas pancreáticas. Quando tem um aumento da glicose no sangue (acima de 90mg/dl) , essa glicose vai entrar na célula beta, através do transportador GLUT 2, vai ser metabolizada, liberando ATP, vai abrir os canais de potássio, que vai despolarizar a célula, fazendo com que entre cálcio na célula. 
Com essa entrada de cálcio há indução da fusão de grânulos de insulina com a membrana, liberando a insulina. Essa insulina é liberada normalmente em pulsos de 8-10 minutos. Pós-prandialmente você vai ter picos.
A insulina é secretada na pró-insulina, ao sair, ela é quebrada em insulina + peptídeo C (sem atividade hormonal). É importante saber isso, porque se dosa o peptídeo C para saber como está a produção de insulina do paciente e avaliar se o paciente está com falência pancreática, sendo necessária a prescrição de insulina.
O peptídeo C é um indicador da produção endógena de insulina. 
A insulina também é dosada, mas não é muito confiável, porque no início, paciente quando está só na fase de resistência, ele ainda tem muita insulina, que vai diminuindo com o tempo, então não tem como dizer que está baixa devido a falência pancreática. 
POR QUE O NÍVEL SÉRICO DE GLICOSE É TÃO IMPORTANTE ASSIM?
A glicose é a grande fonte de energia dos neurônios e estes NÃO são sensíveis à insulina. Eles já expressam canais de glicose (GLUT 1) de forma constitutiva em sua membrana, sendo estritamente dependentes da glicemia (que por isso precisa ser mantida constante).
A ausência de resposta à insulina explica ainda a incapacidade para a síntese e armazenamento de glicogênio. Sem reserva de glicose, o SNC rapidamente entra em colapso na vigência de neuroglicopenia... Também NÃO são capazes de realizar beta-oxidação (geração de ATP a partir de ácidos graxos), pois não possuem o maquinário enzimático para tal... Diante de um déficit extremo de glicose, o fígado produz corpos cetônicos a partir dos ácidos graxos, que podem ser usados como “combustível alternativo” pelos neurônios. Todavia, existe um grave empecilho à sustentabilidade dessa estratégia de resgate: a cetoacidose, um tipo de acidose metabólica com ânion-gap aumentado causado pelo excesso de corpos cetônicos.
 Ação da insulina
A função da insulina é permitir a captação de glicose pelos tecidos para produção de energia ou armazenamento. 
Quando a insulina chega na célula, ela se liga ao seu receptor e vai entrar na célula para desencadear uma cascata molecular, fazendo com que haja uma translocação do transportador GLUT 4 para a membrana e permita a entrada de glicose para a célula, para ser metabolizada e utilizada como energia.
Além disso, a insulina vai ter efeito no crescimento, no metabolismo das proteínas e no metabolismo dos lipídios.
· Metabolismo dos carboidratos:
↑ transporte de glicose, aminoácidos e íons
↑ síntese de glicogênio (principalmente no fígado e musculo), se excesso de glicose
↑ glicólise (quebra de glicose para ser usada como energia).
· Metabolismo de lípides:
↓ lipólise (diminuir a quebra da gordura para a produção de glicose)
↑ lipogênese (aumentar o armazenamento de gordura, transformando glicose em gordura).
· Metabolismo das proteínas:
↑ síntese de DNA
↑ síntese proteica
↓ catabolismo proteico (diminuindo a quebra do músculo para a produção de glicose).
Resistência à ação da insulina (ri)
 A hiperglicemia induz o aumento da produção de insulina e inicialmente isso vai ser suficiente para manter os níveis normais de glicose no sangue. 
A resistência à insulina é o principal mecanismo fisiopatológico do diabetes e ocorre quando a insulina não consegue realizar suas ações nos tecidos. Como consequência a isso, quando o corpo percebe que a insulina não está realizando sua função, inicialmente existe um estímulo para aumentar a função das células beta. O pâncreas tenta produzir mais insulina para compensar a resistência dos tecidos periféricos, por isso o corpo consegue manter uma normoglicemia, mas com o tempo isso não consegue ser mantido e haverá uma falência da função da célula beta, e quando isso acontece, há uma perda da capacidade da produção de insulina e é demonstrada laboratorialmente como uma intolerância à glicose ou uma hiperglicemia mantida.
Classificação etiológica
· DM 1 O DM tipo 1 é caracterizado por destruição das células beta que levam a uma deficiência de insulina, sendo subdivido em tipos 1A e 1B.
Autoimune (DM tipo 1A)
Idiopática (DM tipo 2A)
· DM2
· Outros tipos específicos de DM
· DM GESTACIONAL
DM TIPO 1
Mais incomum, cerca de 5% a 10% dos casos 
Destruição imunomediada de células β, o pâncreas não consegue mais produzir insulina. 
Deficiência absoluta de insulina, Peptídeo-C baixo ou ausente, por isso é importante dosá-lo. 
Crianças e adolescentes, peso normal ou magros, pois o mecanismo não é metabólico, e sim genético. Porém, pode acometer pacientes adultos e obesos.
Início abrupto (CAD até 65%): alguns dos pacientes podem abrir o caso com cetoacidose diabética que é uma complicação aguda.
· Auto-imune (DM1A): quando consegue detectar o autoanticorpo 
· Idiopática (DM1B): não identifica o autoanticorpo
LADA (latent autoimmune diabetes in adults): diabetes autoimune latente do adulto 
25-65 anos; 10% dos casos de DM1
Forma lentamente progressiva, 6-12 meses sem usar insulina (por ocorrer lentamente, inicialmente o paciente pode até responder a hipoglicemiantes orais, mas com o tempo vai evoluir invariavelmente).
Ausência de CAD ou hiperglicemia acentuada no diagnóstico.
Etiologia: DM 1 é uma doença autoimune, em que há anticorpos formados contra a ilhota ou contra antígenos da ilhota pancreática.
Marcadores de imunidade: anticorpos anti-ilhota ou antígenos da ilhota
· Anti-insulina (IAA)
· Antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) 
· Antitirosinafosfatases (IA2 e IA2B) 
· Antitransportador de zinco (Znt8A)
A dosagem de todos é cara, e por isso deve-se escolher dosar o anti GAD 65 (mais comum), que geralmente dá positivo, e outro, como o anti-insulina. Se negativo, pesquisar os outros.
Os anticorpos surgem meses ou anos antes do diagnóstico clínico, porém é inviável dosar os anticorpos para todos os indivíduos para ver se tem diabetes, por isso o diagnóstico só é feito quando aparecem os sintomas.
São positivos em até 90% dos casos.
Fisiopatologia: fatores genéticos + ambientais
Aconteceem pessoas que tem uma suscetibilidade genética genes do sistema antígeno leucocitário humano (HLA; DR3 e DR4)
Fatores ambientais: supõem-se que esses são os gatilhos e acontece mimetismo molecular. O corpo tenta atacar esses antígenos e acaba atacando as células beta.
· Infecções virais (Coxsackie, caxumba, rubéola, HIV, mononucleose) 
· Fatores nutricionais (p. ex., introdução precoce de leite bovino, def. vitamina D)
Os sintomas surgem geralmente quando a destruição chega próximo a 90% 
DM TIPO 2
Redução biológica da ação da insulina (resistência) 
Inicialmente há aumento da função da célula beta: hiperinsulinemia com normo/hiperglicemia
E posteriormente há perda da função da célula beta: intolerância à glicose / hiperglicemia
Alta prevalência, 90% a 95% dos casos de DM, mais comum
Tem um componente genético, ou seja, tem histórico familiar de DM tipo 2 na família e fatores ambientais também influem.
1. Fisiológica: puberdade e gravidez
2. Patológicas: DM2 (> 90%)
· obesidade, HAS, síndrome metabólica, dislipidemia, sedentarismo
· síndrome do ovário policístico (SOP)
· esteato-hepatite não alcoólica (NASH) 
Cerca de 80% tem sobrepeso ou obesidade
Em geral é diagnosticado após os 40 anos (mas pode ocorrer em qualquer idade)
Complicação aguda: síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (raramente o paciente abre o quadro de diabetes com essa syndrome. Ocorre mais em pacientes já diagnosticados, que não se alimentam bem, que não tomam insulina adequadamente).
Frequentemente assintomático, por isso demora tanto para descobrir. Para dar sintomas, o diabetes tem que estar muito descontrolado.
Algumas pessoas tem uma predisposição a armazenar gordura nos órgãos e essa obesidade central favorece mais o diabetes que a obesidade periférica. 
Acúmulo de gordura no fígado favorece diabetes e vice-versa.
Octeto destruidor/octeto de DeFronzo
Principais defeitos fisiopatológicos presentes no metabolismo da glicose. 
Efeito incretinico: uma resposta de proteínas produzidas pelo intestino que vão estimular a produção de insulina após alimentação. No diabético ocorre diminuição desse efeito.
*neurotransmissores que regulam a apetite também podem estar defeituosos. 
Perder peso pode inclusive fazer com que a doença entre em remissão no inicio da doença. 
	DM 2
	DM 1
	· 50% assintomáticos
· 90 % S. metabólica
· Resistência insulínica 
· Indivíduos de meia idade
· Depósito amiloide nas ilhotas
· Obesidade (85 %)
· S. hiperosmolar
· Início geralmente lento
	· Sintomas em quase 100%
· Doença auto-imune
· Deficiência de insulina
· Crianças e adolescentes
· Insulite
· Auto-anticorpos
· Indivíduos Magros
· Cetoacidose (início)
· Início Abrupto (polis)
DM GESTACIONAL
Qualquer grau de intolerância à glicose com início na gestação.
É diferente da paciente que tem diabetes e engravida, essa é diabética previa
Semelhante ao tipo 2, porque é uma resistência insulínica. 
Geralmente 2º ou 3º trimestre 
Brasil: 7% de todas as gestações
Investigar em todas as grávidas. Não é só na grávida com histórico familiar ou fator de risco.
Aumento de morbidade e mortalidade perinatais
10 a 63% de risco de desenvolver DM2 dentro de cinco a 16 anos após o parto. 
Fatores de risco:
· Idade de 35 anos ou mais
· Sobrepeso ou ganho de peso excessivo na gestação
· História familiar de DM
· Antecedentes obstétricos mórbidos: pré-eclâmpsia, feto macrossômico, polidrâmnio, etc.
· SOP
· Baixa estatura (< 1,5m)
OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM
· Doenças monogênicas – disfunção de célula beta
1. MODY (maturity-onset diabetes of the young): defeito de um único gene em algum setor da produção de insulina
· Jovens com peso normal
· Mais de um familiar acometido
· Grau variável de hiperglicemia
· Pode houver ou não falência pancreática 
· Abre de forma gradual
· Podem responder a sulfoniureias 
2. DM neonatal, é um defeito específico no receptor da célula beta que responde bem a sulfoniuréia. 
· Doenças do pâncreas exócrino: fibrose cística, Pancreatite, Cirurgias/Traumas
· DM induzido por drogas: glicocorticoides, beta-bloqueadores, diuréticos.
Paciente diabético e hipertenso usando betabloqueador, prefere-se trocar, porque as vezes pioram o perfil glicêmico. No caso dos diuréticos, se for HCTZ também prefere-se trocar. HCTZ tem dose máxima de 25mg, acima disso, pode piorar diabetes também.
· Outras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabetes: endocrinopatias (Cushing, Acromegalia, Feocromocitoma)
· Infecções: todo paciente diabético com infecção tem descontrole do perfil glicêmico 
Diagnóstico de dm
Glicemia normal
· Jejum: < 100 mg/dl (até 99)
· 2 h após 75 g de glicose: < 140 mg/dl (até 139)
Critérios para investigar dm em assintomáticos
Menores de 45 anos + Obesidade ou sobrepeso (IMC ≥25Kg/m2*) + 1 critério:
· Sedentário
· Parente de primeiro grau com DM
· Diabetes gestacional ou mulheres com RN macrossômicos (> 4 kg)
· HAS
· HDL < 35 mg/dL e/ou TGL > 250 mg/dL 	
· SOP ou sinais de acantose
· HbA1c ≥ 5,7%, intolerância à glicose, glicemia de jejum alterada
· História de DCV
· Outras condições clínicas associadas a RI
Ausência dos critérios acima:
Iniciar investigação acima dos 45 anos de idade
Resultados normais: repetir a cada 3 anos
Dependendo do resultado inicial (pré-diabetes) e fatores de risco
CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO 2017
Além de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl com sintomas: poliúria, polidipsia, polifagia. Paciente já é considerado diabético. 
Para diagnóstico de DM tem que ter mais de um teste alterado ou o mesmo teste alterado 2 vezes.
· Dm gestacional
1. Primeira consulta pré-natal:
Critérios padrão:
· 92 a 126 mg/dL: DMG 
· 126mg/dL: DM pré-gestacional (paciente já era diabética e não sabia).
*Um valor alterado deve ser repetido para confirmar o diagnóstico
2. 24 a 28 semanas de gestação: 
TOTG: 75 g de glicose anidra
Tempos: 
0 h: ≥ 92 mg/dL
1 h: ≥ 180 mg/dL 
2 h: ≥ 153 mg/dl
*Um valor alterado já confirma o diagnóstico
Em pacientes não gestantes, o TOTG é realizado em dois tempos 0 e 2h.
Reavaliar as pacientes entre 4 a 6 semanas após o parto e reclassificá-las.
· HBA1C
Padrão ouro
Reflete a média das glicemias durante últimos 2-3 meses
Valor > 6,5% = maior associação com retinopatia 
No pré-diabético, quanto maior a glicada, maior o risco de ter diabetes futuramente:
· 5,7-6%: risco de DM em 5 anos = 25%
· 6-6,5%: risco de DM em 5 anos = 50%
Falseiam a HbA1c: hemoglobinopatias, anemia hemolítica e ferropriva, etnia 
Se resultados discordantes entre glicemia e HbA1c: considerar o alterado
 Prevenção
1. Prevenção primária do dm 2
· Alterar estilo de vida
· Modificação dos hábitos alimentares: dieta balanceada, rica em fibras
· Perda ponderal: redução de ao menos 5%-10% do peso, caso apresentem sobrepeso ou obesidade
· Atividade física: pelo menos 150 minutos/semana 
· Dieta + Atividade física = ↓60% incidência de DM2
· Uso da metformina (indicação sobretudo em obesos e < 65 anos), acarbose ou pioglitazona.
2. Prevenção primária do dm1
· Aleitamento materno
· Evitar leite de vaca nos 3 primeiros meses de vida
3. Prevenção secundária do dm 2
· Controle metabólico estrito 
· Tratar HAS e dislipidemia
· Exame dos pés para prevenir úlceras 
· Rastreio de retinopatia (mapeamento de retina)
· Rastreio para nefropatia (microalbuminúria)
· Cessação do tabagismo
Quadro clínico
· Poliúria / polidipsia / polifagia: tríade clássica
· Emagrecimento sem explicação
· Fadiga
· Turvação visual 
· Parestesias
· Obesidade central, acantose
· Tendência a infecções:
Candidíase vaginal /balanopostite
Infecções cutâneas / dificuldade de cicatrização
· Cetoacidose diabética
· Síndrome hiperglicêmica-hiperosmolar
Sintomas decorrentes de complicações
12 anos após o diagnóstico 50% dos portadores de DM1 desenvolvem complicações ou doenças associadas
· Complicações microvasculares:
Neuropatia dor, parestesia e úlceras em mmii
Nefropatia edema, hipertensão
Retinopatia Perda de acuidade visual
· Complicações Macrovasculares 
Insuficiência vascular periférica úlcera, isquemia e gangrena de MMII
Insuficiência coronariana (IAM) 
Doença cerebral(AVC)
Diabetes assintomático
· Mais comum no DM 2
· Achado em exames admissionais, periódicos e pré-operatórios
· Pacientes de alto risco em consulta clínica de rotina: clínica médica, oftalmologia, dermatologia
· Adaptação a hiperglicemia
mimetismo molecular com as células beta 
auto anticorpos 
90% destruição 
hiperglicemia