Avaliação clínica das restaurações

Prévia do material em texto

Avaliação clínica das restaurações
A avaliação clínica tem a ver com o nosso olhar, sobre o que estamos vendo e o que temos que avaliar. O que você tem que avaliar clinicamente em uma restauração pré existente? Em uma restauração que está lá feita há 10, 15 anos, o que você tem que avaliar? Quais pontos você tem que procurar na restauração para avaliar, independente se é substituição ou não? 
	Você vai avaliar quais critérios?
Pela adaptação, olhar no raio x se há cárie secundária, se ela ainda apresenta funcionalidade para aquele paciente.
	O que seria funcionalidade de uma restauração pré existente?
“Prof, eu não sei se já falaram, mas eu checaria a oclusão se influencia na lateralidade, protrusão”. A falta clínica dessa avaliação é principalmente em uma restauração estética, ela está em oclusão ou ela está baixa? Por que como a gente controla o desgaste? Falam que a resina desgasta fácil, mas você controla esse desgaste? Como eu controlo esse desgaste? Está bem distribuído os contatos? Então temos que avaliar tudo isso. Então, já pontuamos algumas coisas relacionadas a cáries com relação ao esmalte adjacente que indica o início da cárie, se ele está opaco significa que a cárie está ativa e se estiver brilhoso ela está inativa (ou seja, o paciente está com higiene adequada para manter aquela situação). 
Então eu coloquei alguns pontos que temos que avaliar clinicamente: 
	Pigmentação – É só pigmentação? Posso ter pigmentação do amálgama, da resina.
Desadaptação – O quanto existe de desadaptação, o que essa desadaptação está propiciando ou não e o que fazer diante disso? Existe desadaptações leves que não interferem ou maiores que vão ocasionar uma cárie. 
Cárie
Alteração de forma – Pode-se recuperar sem uma substituição ou não?
Oclusão – Como está a oclusão do paciente? Essa resina ou amálgama desgastou? Dificilmente o amalgama desgasta, resina desgasta mais fácil, principalmente se o paciente tem uma parafunção. É necessário um controle frequente.
	Fraturas – Existe a presença de fraturas? Como ela é? Pequena? Fratura de corpo?
Esses são sinais no exame clinico que vão dar indícios do que eu vou fazer. Porque eu tenho a opção de fazer só acabamento e polimento, melhorar a pigmentação ou forma; tenho a opção de fazer um reparo, se necessário; ou de substituir a restauração; ou não fazer nada. É preciso analisar tudo isso para definir o plano de tratamento em conversa com o paciente sobre o que vai ser feito.
	O que é indicação para substituição? Para vocês o que é indicação de substituição de restauração, diante do que vocês viram? E diante até dos parâmetros que eu já passei para vocês?
A gente indica quando o reparo não é possível.
	E quando que ele não é possível?
Quando a fratura é muito grande; quando há infiltração muito profunda das bordas da adaptação do material; presença de cárie ativa. 
Principalmente na presença de cárie ativa, a cárie secundária não tem causa diferencial nenhuma da cárie primária. Tanto é que o conceito de cárie secundária tem alguns lugares que evitam usar, porque cárie é cárie. E isso é um argumento que todo mundo questiona, por que como o índice de cárie está reduzindo e o maior critério de restauração é cárie secundária? Muitas vezes porque o julgamento desse termo de cárie secundária não está adequado. Se eu tenho um esmalte ao redor opaco, ali está iniciando uma desmineralização, então ali eu tenho cárie ativa e isso é algo a se observar em uma restauração. E não só, principalmente, radiografia. Então a gente vai discutir muito o que está vendo na radiografia, a gente sempre vê primeiro o paciente e o RX é complementar, nunca um exame que vai decidir um procedimento clínico, é um exame que vem apenas para somar. Geralmente as maiores indicações de substituição de restauração são a presença de cárie ativa (e não carie residual).
Pigmentação e alteração de forma
São normalmente critérios que não indicam substituição de restauração. Então temos que definir bem o que é pigmentação, então essa pigmentação de margem, de forma nenhuma, indica que eu tenho cárie naquela restauração, é uma pigmentação. A resina é um plástico e como todo e qualquer plástico, principalmente se ele estiver áspero/rugoso, ele vai manchar. Resina mancha! O manchamento de resina, principalmente de margem, não é indicativo para substituir restauração nenhuma. Como eu posso resolver essa pigmentação de margem? Como resolver alteração de forma e pigmentação? Acabamento e polimento só. E as vezes, quando é anterior e é visível, isso é super necessário, se é um dente posterior as vezes nem é necessário. É preciso só identificar que tem uma pigmentação, mas que não tem nada ali, que não tenha um degrau. Porque eu tenho que imaginar que a resina desgasta mais fácil, e se a cada vez que eu atender o paciente, dependendo da necessidade dele, se toda vez eu for fazer um desgaste com ponta diamantada, broca multilaminada, essa resina vai desgastar mais fácil, por isso temos que ver se isso é realmente necessário. 
O amálgama também sofre o creep, que ele geralmente afunda no meio e levanta nas margens. Essa desadaptação de margem, com as multilaminada para amalgama você consegue resolver e devolver a anatomia e o polimento, se for necessário.
Cárie dentária
Se eu tenho a cárie, eu tenho que analisar se ela é realmente cárie ativa. Aqui a gente vê, a visão vestibular e a palatina são totalmente diferentes. Então tem que avaliar superfície por superfície. Eu tenho cárie nessa região com fratura de restauração, e em várias regiões dos dentes. Isso vai se confirmar pelo RX e vai precisar de intervenção. A cárie sim exige uma intervenção, só que eu preciso, principalmente em cavidades muito profundas, eu tenho que tirar a possibilidade de aquilo ser uma cárie residual. Além da cárie, o que pode ser radiolúcido que pode confundir com tecido cariado? Sistema adesivo ou o material forrador. 
Então, vários sistemas adesivos são radiolúcido. Quando a gente fala: não deixa a matriz para passar o sistema adesivo. Isso a gente também leva em consideração, quando a gente deixa a matriz, ponho a cunha e passo sistema adesivo ali, pode acumular sistema adesivo bem na região onde é o término do cavosuperficial, o término da restauração, e isso pode dar interpretação errônea de cárie. Hidróxido de cálcio tem muitos que são radiolúcido; Ionômero de vidro alguns são radiolúcidos, principalmente os químicos (Maxxion), então se eu deixar no cavosuperficial pode ser que alguém confunda com cárie.
Se eu fiz a restauração e eu anoto que usei o ionômero que pode ser radiolúcido, deixei como base, eu tenho esse controle quando o paciente volta na minha mão, o que aparecer radiolúcido aí pode ser o ionômero. Agora se o paciente sai do meu consultório e foi para o consultório de outra pessoa, e o outro dentista acha que foi deixado cárie ali. Por isso, quanto mais o paciente troca de profissional, mais restaurações são feitas, muitas vezes por interpretação errônea de muitos exames clínicos.
	Se meu paciente chegar e eu não souber se é cárie ou material radiolúcido no RX, o que fazer? Devo ligar pro antigo dentista?
Clinicamente o que você está vendo? Não analise nunca o seu paciente pela radiografia, analise clinicamente. É o que eu estou vendo na boca do paciente que manda. Se eu tiver uma cárie secundária, abaixo da restauração, o que tem que acontecer clinicamente? Se for uma cárie residual, como vai estar essa restauração? Avaliar a margem da restauração. Se for uma cárie residual, essa restauração vai estar inteiramente selada. Se eu tiver uma passagem, clinicamente o esmalte está desmineralizando, então eu tenho cárie ativa. Aí eu vejo se tem algum defeito clinicamente, então o RX vai servir de auxílio. 
Só em alguns casos, quando é indicado/encaminhado, normalmente a gente liga pro antigo dentista, mas não em todas as situações.
Fratura 
A gente vai ter que avaliar sempre a extensão dessa fratura. Quando é uma fratura pequena, o que podemos fazer? Um reparo, independente se for numa restauração de amálgamaou resina, e até cerâmica. Qualquer tipo de restauração, se eu tiver um pequeno defeito eu consigo fazer um reparo. Agora se a fratura for, como na imagem, fraturou o dente e o corpo da restauração, bem no meio. Então essa restauração está perdida, não tem como resolver. A relação que a gente faz no reparo é mais ou menos quando a gente tem uma roupa que precisa fazer um ajuste, é um reparo. São pequenas coisas. Então a fratura é uma indicação para a substituição sim, dependendo da extensão dela.
Estética
Está relacionada com a região. Essa paciente procurou no consultório, tinha feito as facetas com outro profissional há 15 anos. Então dá para dizer que isso teve um longo tempo de sucesso na boca. Esse paciente se incomodava com a resina manchada, o que a gente vê aí? É a margem da restauração que estava manchada ou a resina como um todo? A resina como um todo. Quando toda a resina está amarelada, está mais porosa, indica que essa resina como um todo já está degradada. Então para resolver isso, muitas vezes, só substituindo a resina. A substituição de restauração com relação a estética, é diferente de uma região anterior com uma posterior. Esse manchamento num central incomoda muito o paciente, mas se fosse num molar talvez essa resina ainda teria uma sobrevida maior. Então essa analise estética tem que ser feita. Nos dentes posteriores, não precisa substituir apenas pela estética. As vezes a restauração não está tão linda como a imediata, mas ela está funcional e eu posso melhorar a anatomia com acabamento e polimento, ela pode ser mantida. Agora se o paciente tem a queixa estética, a conduta é outra.
O que fazer nessa situação clínica? 
Aqui temos situações diferentes. No segundo molar tem uma resina pequena no ponto da oclusal. No primeiro molar, parece uma restauração provisória desadaptada. No segundo pré, um dente hígido. E no primeiro pré, um selante.
Vamos começar pelo 2M, no exame clínico, o dente 17 tem uma restauração de resina na oclusal, classe I. O que vai ser feito aqui? “Eu pegaria uma sonda milimetrada para ver se as bordas estão adaptadas, secaria a cavidade, deixaria limpa e seca e passaria o ar para ver se tem esmalte opaco em volta. E se não tivesse nada disso, eu indicaria o polimento”. Isso é uma pigmentação, o que vai ser feito? Nada.
No dente 16, e essa fenda aqui que está entrando alimento e a cárie está ativa? Tem que intervir nessa restauração, seja ela provisória, fazê-la de forma adequada, se vai dar endo ou não isso é depois. Dá para fazer um reparo na oclusal para evitar a endo? Quando você tem cárie ativa nessa interface, remove tudo para você enxergar tudo, a gente não pode fazer um reparo com cárie na margem, não é indicação. Se fosse só a fratura a gente faz só o reparo, se há cárie progredindo a gente remove tudo.
No dente 14, tem selante. Ele tem que ser removido? A odontologia vive muito de fases, teve uma fase de mania de selante. O selante tem sua indicação, é muito bem utilizado, previne aparecimento de cárie em pacientes de alto risco, dificuldade de controlar e de higienização, dificuldade motora, dente que não está na sua altura adequada no plano oclusal, ele tem toda s sua indicação. Nesse caso, ele está ali e está fazendo sua função, protegendo um sulco profundo, não tem o porquê remover. O selante quando for feito sem um isolamento adequado, principalmente se ele for a base de resina, onde não tem controle de umidade a adesão não funciona; então pode ter uma falha e quebrar e vai formar um nicho retentivo, posso remover ou posso completar esse selante também. Então, temos que analisar um todo, e não remover todos os selantes, pois as vezes na remoção do selante você remove o esmalte sadio desnecessariamente, pois é impossível você tocar a broca só na resina. 
	Na clínica, é muito difícil, na hora de remover a resina, saber o que é resina e o que é esmalte e dentina. Como fazer essa avaliação para saber se tiramos o suficiente ou não?
O que eu gosto de indicar é a sonda, o tato. O esmalte é um pouco diferente da dentina, o que confunde bastante é a dentina com a resina. Então vai removendo, como a cárie, sempre remove a região onde você está enxergando, cuidado com a parede de fundo, vai removendo e vai sentindo com a sonda. Quando você passa a sonda na resina, normalmente ela risca igual uma lapiseira, já na dentina não. Então tenta riscar e sentir a consistência dela, isso é com o treino. 
O ionômero modificado pela resina também é muito difícil de distinguir da dentina, então quando você fizer uma adequação que será removida, o ideal é utilizar o ionômero quimicamente ativado. Primeiro, porque aquilo vai ser removido, eu enxergo o ionômero quimicamente ativado que é branco, mais fácil para remover. Então quando eu fizer um tratamento expectante, uma adequação que eu vou ter que remover, o ideal é o químico. Além disso, de ser mais fácil de remover e enxergar, quais as outras características do ionômero químico para ser preferível a ser utilizado numa adequação ao invés de um ionômero modificado pra resina fotoativado? Ele libera mais flúor do que o modificado por resina. Então se eu fizer algo que precisa de remineralização, o químico está muito mais indicado do que o fotoativado. Além do custo, vocês querem utilizarem numa adequação só o RIVA que é caro, você não está treinando para seu consultório porque você não vai usar isso. Numa adequação a gente usa o químico, é mais barato e libera mais flúor. O modificado por resina a gente deixa para restauração definitiva, para provisório utilizamos o mais barato.
Falando um pouco do artigo sobre longevidade clínica. Alguns pontos que ele fala sobre:
Os aspectos que influenciam na longevidade das restaurações 
Eu quero deixar claro para vocês que a gente tem que olhar clinicamente, o que eu preciso analisar, como vou montar o plano de tratamento e o que eu vou fazer e analisar como um todo para ter um sucesso a longo prazo. O sucesso a longo prazo a gente não mede de 6 meses a um ano, a médio prazo é de 5 anos e a longo prazo é de 10 a mais anos, essa é a média. O que a gente vai discutir aqui são os aspectos que podem influenciar na restauração a longo prazo. 
	Posição do dente na arcada – se é inferior, posterior. Questão da força, o molar sofre mais força que o pré; e o outro ponto é em relação a área. No terceiro molar onde tem um ponto pequeno e outro molar que envolve cúspide, a área envolvida sob grande força mastigatória também é relevante. O que a gente não pode fazer é isso aqui:
Essa indicação, para mim, é o limite da resina composta. Eu acho que a resina composta por mais que ela tem evoluído, é um material quando feita de forma direta é muito mais para dentro do dente do que para fora do dente (?). Quando você pega uma superfície dessa, onde eu tenho só metade de uma cúspide e de outra e o resto tudo destruído, talvez não seja a melhor indicação. Então essa afirmação: eu vou sempre fazer resina. Não, na minha opinião não, depende de muitas situações.
	O que vocês acham dessa situação aqui? O que vocês estão vendo? O que vocês já estudaram?
Eu indicaria uma prótese ou uma onlay.
A resina é um material que desgasta. Por melhor que ela seja, os materiais dela é semelhante a dentina na questão de dureza. Ela não tem a propriedade de dureza e rigidez do esmalte. Quando eu tenho o controle do paciente isso é mais previsível, quando eu não tenho o controle do paciente, o que eu posso ocasionar na boca do paciente é isso aqui (da imagem acima). Isso chega a ser iatrogenia. Quando a resina desgastou, o dente superior migrou, ocasionou um trauma oclusal.
	O que fazer nessa situação clínica?
O paciente vai ter que fazer uma restauração indireta ou uma prótese unitária, vai ter que tentar intruir esse molar, se não conseguir intruir, cortar o molar (o que pode até chegar a ser endo). EU tinha um dente envolvido, agora tenho 2 e um trauma oclusal instalado no paciente. Por isso temos que pensar muito no que fazer naquele momento, não podemos sobre indicar um material maravilhoso comoa resina composta, mas esse caso é uma sobre indicação, vai além da indicação. Você não vai achar em nenhum livro que a resina é para substituir todas as cúspides, se for fazer isso, de preferência, deve ser uma resina indireta que tem mais resistência, é feito maior grau de conversão e ainda tenho que ter controle do paciente, porque o desgaste acontece mais rapidamente na resina do em outros materiais como cerâmica e amalgama. Então quando eu analisar isso que ele fala, da posição do dente na arcada, pense na força que existe maior do molar e na área. Se eu tenho muita área de dente, a resina vai funcionar legal para dentro do dente. Se eu tenho contato direto em resina, essa resina vai desgastar muito fácil, para isso tenho que ter um bom controle do paciente.
	Você vai deixar, por exemplo, de indicar uma resina se ela tiver indicada para um molar, se ela tem maior chance de desgaste?
Não, é só a questão de saber qual material indicar. Porque o molar recebe uma força mastigatória maior do que o pré, então temos que indicar um material resistente para aquela região. E também a questão da visibilidade para fazer uma boa adaptação das margens, então um pré é mais fácil de enxergar na hora de restaurar do que um molar.
O estresse oclusal excessivo, um dente sobrecarregado a resina não vai ter sucesso. Não vai durar nem 5 anos. O que eu tenho que fazer na clínica para indicar a resina? Aqui, não é que esse molar inferior tenha uma contra indicação para resina, ele tem uma limitação para resina devido a sobrecarga que está sobre ele. Se a carga, comparando numa mastigação normal, no molar já é mais sobrecarregado, imagina numa situação dessa. O que eu tenho que fazer para diminuir esse estresse oclusal e vir a indicar a resina composta? O que fazer nessa situação clínica? Uma PPR, implante; é necessário distribuir os contatos oclusais e não deixar a sobrecarga ali. 
E se o paciente não tiver condições? Faz uma PPR provisória que é mais barata. O paciente precisa saber das formas de tratamento e suas consequências.
O que fazer nessa situação? Não tem fratura. Avaliar clinicamente. Eu vi clinicamente que estava ok, nada de vão e nada de aparência que tinha cárie ali. Sugere que tem material restaurador. Na dúvida, pare, pense e reavalie, não intervir de imediato. Se for uma cárie e você fizer um RX daqui 3 meses, ela vai ter evoluído, se não, ela vai continuar igual.
Um dia, esse paciente estavam com dor e ele foi mandado para endo, e foi constatado que tinha muita restauração com infiltração. Eu reavaliei clinicamente, o que tem provavelmente aqui embaixo é o material de base, só que a endo já tinha falado para o paciente que o dente ia dar canal se ele não trocasse a restauração. Eu falei para ele que não tem cárie, mas se o paciente quiser e autorizar eu abriria um dente para ver. Abri o dente e tinha ionômero, chamei o pessoal da endo e mostrei. Tirei o ionômero e fiz uma restauração. O paciente foi encaminhado e ele tinha neuralgia do trigêmeo, e por isso que ele estava com muita dor. Então cuidado com o que a gente vai avaliar, não avalie nunca só o RX. 
Uso de bases de CIV
Quando a gente vai remover o ionômero, hoje a gente utiliza muito menos base e forramento em finas camadas. Vocês sabem a diferença de base e forramento? A espessura do material. Forramento até 0.5mm e base até 1,5mm. Para aplicar o forramento a gente usa material para forramento, para restaurar ou fazer base é usado material restaurador. Para forramento é 0,5mm, é um nada de proteção, a gente não deve deixar tudo isso (igual na imagem acima do RX). Para começar, todo o cavosuperficial deve estar limpo e tem que ter material restaurador em contato, então esse foi um erro de quem fez e deixou muito espesso como base, se aqui tem esmalte eu não precisava deixar ionômero ali, eu poderia deixar muito menos ionômero, porque eu perco retenção para resina composta e dou uma interpretação errada para quem analisa só a radiografia. Então é falado que o uso de base diminui a longevidade da restauração, geralmente quanto mais espessa a camada vai acabar levando a uma sobrevida menor dependendo da estrutura, principalmente se deixar dessa forma, com pouca retenção para a resina composta. Se eu for restaurar, todo o cavosuperficial deve estar em dente, como eu vou ver isso? Com a sonda e consistência. 
Hoje a gente sabe que até em cavidades profundas e muito profundas, isso está indicado com forramento. Mais forramento e menos base.
Substrato
O substrato também vai levar a longevidade da resina. Existe diferentes substratos para a adesão e a longevidade da adesão interfere diretamente na longevidade da resina.
3
1
2
	Aqui eu tenho uma dentina dura, sadia, provavelmente terciária
Aqui eu tenho uma dentina esclerosada
E aqui uma dentina desmineralizada ainda.
	O que eu faço em cada uma delas para melhorar a longevidade da restauração?
Resposta Karol: Na esclerosada não precisa proteger, mas a gente pode colocar um material de base porque os túbulos estão muito mineralizados e o ácido fosfórico não vai promover uma desmineralização correta nele. Na que está desmineralizada a gente tem que promover a remineralização, então a gente protege com material forrador ou base. E a que está ok, a depender da profundidade da cavidade a gente pode só restaurar.
Resposta da professora: Então vamos começar na 2, na esclerosada já é uma defesa da polpa, é um mecanismo de defesa e não precisa de forramento para evitar substância tóxica. Porém, ela não tem união. Eu posso usar um CIV ou auto condicionante que vai ter união química, porque o ácido fosfórico não funciona aqui.
Aqui na 3, a dentina desmineralizada. Quando falamos de remoção seletiva, não estamos brincando de remover a cárie, todas as paredes circundantes tem que estar limpa, dura. E se houver risco de exposição pulpar, a gente permite deixar um tecido que possa ser selado, e o ideal é ter ionômero para remineralizar. Nenhum sistema adesivo vai funcionar de forma adequada numa dentina desmineralizada, é uma dentina que está sem mineral, desprotegida e frágil; no processo de contração de polimerização do adesivo ela arrebenta, não dá a resistência de união nessa região. Eu vou ter uma maior longevidade se fizer um forramento com o CIV e posso ter união das paredes no próprio ionômero.
Na figura 1: E numa parede assim profunda, que eu não tenho dentina desmineralizada, tenho uma dentina dura, provavelmente terciária de reação. Por que não usar direto adesivo nessa região? O que a gente tem numa parede de fundo profunda ou muito profunda? Muito túbulo e menos dentina intertubular, a camada híbrida que é formada na dentina tubular é pouca e muita água para destruir essa camada híbrida. Então a adesão não é forte, então eu posso numa dentina dessa usar um forramento pequeno para melhorar a adesão.
	Como a gente aplica para ter 0.5mm na clínica? Com que instrumento?
Aplicador de hidróxido de cálcio.
	E nessa cavidade que é profunda? 
Temos que fazer o forramento.
Entenderam os diferentes substratos e entenderam porque as vezes a gente usa o mesmo material ou não de formas diferentes? Aqui falamos de CIV em 3 substratos diferentes que estão indicados. Em uma cavidade rasa ou média, acho que não tem uma indicação, hoje, para o uso do forramento. Só uma camada em cavidades muito profundas, dentina desmineralizada ou dentina esclerosada, não pro forramento, mas para propiciar a adesão também.
Operador
O que influencia? A questão da experiência clínica, quanto menos tempo de formação ele tem menos experiencia ele vai ter e a questão da técnica. Você deve juntar a formação com a experiência. A técnica é extremamente importante, é mais importante do que o material. Não adianta eu usar uma resina ótima e utilizar de forma inadequada.
O que da técnica interfere? 
	Técnica de adesão, a adesão é a ponte entre o dente e a restauração.
Técnica restauradora, por exemplo, não adianta eu fazer uma classe II em meia hora, utilizar uma resina convencional buckfill, isso o sucesso vai lá embaixo. 
Técnicade polimento, o polimento é fundamental na longevidade da restauração. 
Técnica de manutenção dessa restauração.
O fator que mais influencia nas longevidades das restaurações em resina, é o operador. Se você quer que a restauração dure bastante você deve ser criterioso nesse passo. Se você não quer ser criterioso, utilize outro material, não faça algo que dependa de adesão e técnica.
2
1
A técnica começa no isolamento absoluto, a adesão funciona desde que eu tenha um isolamento controlado. Você tem que deixar o isolamento igual na imagem 2. Se você vai isolar até o outro hemiarco e vai ficar com dó do paciente para inverter a borracha, não isola até o outro arco. Eu preciso de pelo menos dois dentes além do preparo para ter um campo adequado. Faz no arco que está anestesiado, inverte o lençol com ajuda do fio dental, encaixa bem ali. Não quero que você faça igual a figura 1 se for para a resina, se for para adesão.
Pode fazer em menos dentes? Você vai trabalhar de forma adequada, se por exemplo você vai fazer o 36, põe um grampo de preferencia no 37 ou 38, e pode ir até o canino do mesmo lado. E aí você anestesiou e fez um bloqueio e ficou tudo anestesiado. Pode dar um espaço de dois dentes pra cá e dois dentes para lá. Passar anestésico tópico na gengiva seca ajuda bastante também.
Outra coisa que tem muita reclamação, é o ponto de contato. É o mais difícil de se conseguir com a resina composta. Eu sou super favorável a utilizar uma matriz pré conformada, poque ela tem uma forma biconvexa que facilita o ponto de contato, nesse momento tem que estar anestesiado para a colocação da cunha. O que eu gosto de fazer com os alunos, pega um ponto de contato que o paciente tem posterior e passa o fio dental, é um ponto de contato justo, é isso que você tem que devolver para o paciente. 
O que vai acontecer com o paciente com ponto de contato não adequado? O que ele vai reclamar para vocês?
Impacção alimentar. Machuca o paciente quando ele come, a dor é na gengiva por falta de ponto de contato. Então, as vezes você vai ter que abrir e fazer o reparo para reestabelecer o ponto de contato.
É muito mais fácil obter ponto de contato com amalgama do que com resina. Então tem que perder um tempinho na instalação da matriz, cunha e anel para restabelecer um ponto de contato.
Sensibilidade pós operatória
Não existe isso de que a restauração de resina sempre dói. Existem algumas falhas na técnica que pode gerar sensibilidade. E o que temos que evitar? Quais são essas falhas? A técnica adesiva, técnica de inserção de resina composta, ajuste oclusal.
	A técnica adesiva em específica, como ela pode gerar a sensibilidade?
Condicionamento demais; lavagem de menos; e secagem com ar. Esses 3 pontos são importantes quanto a sensibilidade pós operatória na técnica adesiva, principalmente com o uso do ácido fosfórico.
	O excesso do adesivo pode causar sensibilidade?
Não. Pode causar uma falha estética, porque fica aquela meia lua de adesivo mais escura ocasionando uma falha estética.
Então, as 3 falhas principais da técnica adesiva são com que tipo de sistema adesivo? Convencional, porque faz o uso do ácido fosfórico. O uso do autocondicionante elimina boa parte dessas falhas que está entre o condicionar demais, lavar de menos e secar demais.
Técnica de inserção de resina composta: contração de polimerização, usar uma resina convencional como se fosse bulkfill.
Ajuste oclusal: O paciente não pode ir embora sem ter feito o ajuste oclusal, isso é fundamental. No caso do ajuste oclusal, o que o paciente chega reclamando? Como é a sensibilidade? Dói quando morde, o dente parece mais alto.
Fazer restauração direto em hidróxido de cálcio? Sem o ionômero e só o hidróxido de cálcio, ele desloca e vai dar um espaço vazio. Se eu usar o CaOH, obrigatoriamente eu tenho que cobrir com CIV, no caso de restauração com resina.
Pacientes
O que temos que levar em consideração? Pro sucesso clínico também?
Entra a questão socioeconômica, se é um material que exige acompanhamento, se eu acompanho o paciente ou não, se eu tenho um acompanhamento para ver se o paciente higieniza bem ou não. Então isso tudo necessita desse acompanhamento para a manutenção. A adesão do paciente também, mas a gente não pode desanimar. 
Devo saber que nessa situação aqui se eu tenho indicação para resina composta. Jamais. E se eu fizer uma restauração de CIV em dois molares que estavam abertos, eu realmente resolvo o problema dessa situação do paciente? Não. A resina não está indicada nesse meio, o que é para durar 10 anos eu não vou ter jamais nessas condições. É preciso mudar o paciente, e a adequação não é fazer restauração com CIV e mandar o paciente ir embora.
O que depende do paciente, por exemplo, o que você acha que aconteceu nesse dente? Paciente reclamando de sensibilidade. Trincas, por que essa trinca está aí? Com o material restaurador ali ninguém via essa trinca, na imagem a gente vê que ela está até a parede axial se propagando. Por que acontece essa trinca? Apertamento, bruxismo. Não tinha trauma oclusal.
Amálgama em paciente com bruxismo e apertamento, normalmente causa muita trinca. Quando o paciente reclamar de sensibilidade e você não ver nenhum indício de cárie, e nem hipersensibilidade dentinária. O amálgama é muito rígido, quando eu tenho um metal e tenho uma força que está muito tempo nas 24h do dia, é essa transmissão de força do amálgama pro dente pela diferença do módulo de elasticidade é muito alta, gerando muita trinca.
	Mas com a restauração você não vê a trinca, você tirou porque tinha suspeita?
Tinha certeza. Paciente com apertamento, não tem cárie nem nada, é dente trincado. Já peguei muito paciente com bruxismo e amálgama, pré molar que perdeu a cúspide inteira porque tinha trinca.
	O que fazer numa situação dessa?
Remove e substitui por uma restauração adesiva. Essa trinca se não for vedada ela progride, e as vezes ela chega à polpa e você tem que fazer endo mesmo não tendo cárie. A gente tem que passar o adesivo na região da trinca, como se fosse um selante, deve selar de forma adequada. Para paciente com bruxismo e apertamento não é uma indicação de amálgama, por causa dessa transmissão de força pela parafunção. Num paciente desse a gente vai indicar placa miorrelaxante bem ajustada e desencostar os dentes. Nesses pacientes é melhor um material mais maleável, mas é preciso de um controle periódico porque eu sei que vai desgastar mais rápido a restauração.
	Qual a característica que a resina tem que faz com que ela transmita menos força que o amalgama?
O módulo de elasticidade menor.
	Paciente que tem parafunção e restauração em amálgama, é indicado trocar essas restaurações mesmo que ele não esteja sentindo dor?
Tem que tratar a parafunção primeiro. Não existe isso de que todo o paciente com bruxismo é necessário trocar, mas desconfia se ele estiver com bruxismo em atividade que possa gerar isso. Indicar um dispositivo para desencostar o dente e uma placa. Se ele vir reclamando de sensibilidade e você fizer toda a análise para hipersensibilidade e não estiver relacionado, toda analise para cárie e também não tem nada, então aí você pode desconfiar de trinca. E aí sim tem a indicação.
Material
É importante, mas o menos importante de tudo isso. Não adianta usar um material ótimo com água entrando, reutilizar microbrush, fotoativar pouco, não evaporar o solvente; tudo isso são erros que vão interferir na longevidade mais do que o material. O material vai ter um diferencial sim, mas é o menos importante se colocarmos num grau de importância.
Dos mesmos autores daqueles artigos, esse outro artigo que faz 22 anos de avaliação clinica de resina composta posterior. Aqui uma resina antiga P50 que depois passou a ser P60 e aqui usamos outra resina (?) White.
Conseguimos enxergar uma diferença entre elas, para posterior quando eu tenho partículas maiores sempre eu vou ter um desgaste menor. Então vemos um comportamento de menor desgaste mais na da esquerda do que na direita. Mas ambas estão aceitáveis clinicamente, commanchamento de margem, falta de anatomia e com o processo de acabamento e polimento a gente pode resolver.
Tenha o mesmo olhar para as suas restaurações como para dos outros colegas. O que fala nos artigos fala que o que a gente faz parece muito bom e de outra pessoa parece muito feio. Então cuidado com isso, as vezes está feio, mas está funcional e eu posso manter a mesma restauração e só faço acabamento e polimento. Só indicar a substituição se tiver a necessidade plena dela.
	Quais as maiores razões para falhas de restauração?
A técnica executada errada, indicação errada. Isso tudo vai propiciar as razões de falhas que são: cárie e fratura. Geralmente são as a grandes causas que levam a substituição. 
Esse ebook da professora Maria Luiza sobre as adequações no protocolo de uma manutenção preventiva em pacientes com restaurações estéticas.
Se eu fiz uma restauração estética anterior, ela argumenta não usar jato de bicarbonato porque cria porosidade nessa resina. Se eu tenho faceta em resina, eu não posso fazer aplicação de flúor acidulado porque ele vai interferir na matriz resinosa, tem que usar flúor neutro. Se eu tenho restauração de resina, eu não posso indicar pro paciente creme dental muito áspero, da mesma forma com paciente com erosão.
	Quais resinas são indicadas para os posteriores, em pacientes com bruxismo?
Se a gente pensar em desgaste, sempre o desgaste vai ser melhor naquelas resinas que tem partículas grandes. As microhibridas e algumas diferenciadas são indicadas. Tem algumas resinas que são especificas para dente posteriores, elas não têm um polimento tão adequado para anterior, por ter partículas grandes. Então é preciso saber o que eu quero, se é resistência ao desgaste tem que ter partícula grande. A P60 que ainda existe da 3M, ela propicia isso, não tem muita variação de cor, não vai ter um super polimento. A Z350 é uma boa resina, mas em relação ao desgaste ela não é nada diferente da Z250 que vocês têm na clínica, a resistência ao desgaste é igual, ela é melhor no polimento só por ter partículas pequenas.
Eu fiz um trabalho de desgaste em resina e algumas resinas foram melhores. A P90 que saiu do mercado, foi uma resina de baixa contração que surgiu, ela é excelente para dente posterior, mas não pegou no Brasil. Porque ela necessitava de um adesivo específico e ninguém quer comprar um adesivo para usar com um material só, mas em relação ao desgaste ela era muito boa. A segunda que foi melhor foi a Carisma Diamond, ela tem partículas grandes e uma resistência ao desgaste melhor. Uma das piores foi a Tetric N-Ceram, elas desgastam demais porque tem somente nanopartículas. Nanoparticula é bom para o polimento.
Carisma, P60, funcionam muito bem em relação ao desgaste. Não tendo essas pode usar uma microhibrida normal, a Z250, Z350 vai funcionar bem. Todas são indicadas.