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Prof. Dr. Ricardo Faria Ribeiro O planejamento da utilização de próteses parciais removíveis (PPRs) para a reabilitação oral de um paciente determina, por princípio, a necessidade de que o dispositivo protético seja inserido e removido de sua posição sobre o sistema de suporte, sem que sofra ou cause a esse sistema prejuízos de qualquer ordem. Também, que quando solicitado em função, possa ser mantido em posição e estável, garantindo o sucesso funcional da reabilitação, além de oferecer boa estética. Para chegar a esse resultado satisfatório algumas questões básicas precisam ser compreendidas: - o que é delineamento? Segundo vários autores é o conjunto de procedimentos de diagnóstico que visa obter informações a respeito do padrão, da forma e do contorno dos dentes pilares e tecidos adjacentes. Como procedimento de diagnóstico e fundamental para a PPR é de responsabilidade do cirurgião-dentista, pois constitui uma das etapas do exame do paciente (análise dos modelos de estudo); - por que delinear? Há enorme variação das possíveis combinações de desdentamento parcial. Tal variação acarreta a ocorrência, por várias razões, de dentes remanescentes assimétricos e desiguais, além de rebordos alveolares residuais de anatomia também bastante diversa. Se o objetivo da reabilitação com PPR é devolver ao paciente função e estética, preservando as estruturas remanescentes como condição inquestionável, é fundamental que tais estruturas, dentais ou não, sejam estudadas para possibilitar o melhor desenho à futura prótese; - com que delinear? Para o processo de delineamento é utilizado um instrumento denominado delineador, paralelômetro, tangenciômetro, paralelímetro ou paralelígrafo, 2 responsável pela identificação do paralelismo relativo entre duas ou mais superfícies, dentais ou de estruturas adjacentes. Na construção de uma PPR é utilizado desde as fases mais iniciais (exame e diagnóstico), precedendo o planejamento da prótese, até as fases mais posteriores e complexas, como nos procedimentos de fresagem, posicionamento de encaixes, etc. Sua importância para a PPR pode ser comparada à do articulador semi- ajustável para a Prótese Fixa. O delineador tem sua concepção baseada no princípio geométrico de que todas as perpendiculares a um mesmo plano são paralelas entre si. Há vários tipos de delineador, dos mais simples aos mais complexos, sendo que os mais utilizados são semelhantes ao da Ney Co., dos Estados Unidos. 3 São construídos da seguinte forma: a) delineador propriamente dito => tem uma base plana, da qual parte uma haste vertical fixa. Dessa haste vertical parte um braço horizontal, que pode ser fixo ou móvel, inteiriço ou articulado, em ângulo reto (90º) e que sustenta, na extremidade, uma outra haste vertical, móvel, chamada de haste analisadora. Esta haste vertical móvel é que possibilita a identificação do paralelismo, sendo construída perfeitamente perpendicular à base do delineador e podendo ser movimentada verticalmente até assuma melhor posicionamento em relação às estruturas a serem analisadas. b) Na extremidade inferior desta haste há um mandril ao qual são presas as pontas acessórias, de uso específico: 1) pontas recortadoras de cera: em forma de facas ou cinzéis, são usadas para identificar a melhor trajetória de inserção e remoção da PPR e permitem a realização de alívios que bloquearão áreas retentivas não utilizadas na confecção da PPR, mantendo a trajetória de inserção e remoção definida; 2) porta grafites ou cera: em forma de bainha, expondo apenas um lado da ponta utilizada para 4 marcar o maior contorno dos dentes e outras estruturas; 3) pontas calibradoras de retenção: usadas para identificar e quantificar áreas retentivas para o correto posicionamento das partes responsáveis pela retenção da prótese. São em número de três (03), correspondendo às medidas de retenção horizontal de 0,25mm (0,01”), 0,50mm (0,02”) e 0,75mm (0,03”). c) platina ou mesa porta-modelos: na qual é posicionado o modelo a ser analisado. É constituída basicamente de duas partes: a base e o suporte de modelos, unidas entre si por uma articulação do tipo esferóide ou junta universal, que permite a inclinação do suporte, e conseqüentemente do modelo, para qualquer posição antero-posterior e/ou látero-lateral em relação à haste vertical do delineador. 5 Considerando PPR convencional, é sabido que o posicionamento dos braços de retenção dos grampos em áreas retentivas é que garante a manutenção da prótese em posição sobre o sistema de suporte, quando em função. Também, que conectando estes elementos de retenção há partes da estrutura metálica que são rígidas, não podendo, portanto, ser colocadas em áreas retentivas. Para permitir o correto posicionamento de cada componente da estrutura metálica, durante o processo de delineamento é identificado o traçado do equador protético, definido como a linha de maior contorno do dente pilar quando considerado proteticamente, ou seja, em relação aos demais dentes remanescentes e/ou estruturas adjacentes, e que difere do equador anatômico, que considera cada dente individualmente. O equador divide o dente em duas áreas, uma retentiva, cervical ao traçado, e outra não retentiva ou expulsiva, oclusal ao mesmo traçado. Este traçado do equador protético é obtido pelo tangenciamento das paredes axiais dos dentes pilares com a ponta de grafite ou cera, presas à haste vertical do delineador. Deve-se, sempre, ter o cuidado de posicionar a extremidade da ponta traçadora no nível da região cervical do dente pilar, permitindo o contato apenas de sua lateral contra o dente. Equador 6 Para entender o traçado do equador protético pode-se usar o seguinte raciocínio: a inclinação acentuada de um modelo para o seu lado direito propicia a obtenção de um traçado bem próximo à face oclusal, na face vestibular, e bem próximo à cervical, na face lingual/palatina do dente pilar deste lado. Invertendo a inclinação do modelo para seu lado esquerdo e realizando novo traçado, verifica-se que, na face vestibular, o traçado inicialmente oclusal passa a ser cervical, e que na face lingual/palatina, o traçado assume posição próxima à oclusal. Conclui-se, assim, que o traçado do equador protético é resultante da inclinação assumida pelo modelo. Equador protético 7 8 O mesmo exercício descrito acima, se analisado com objetivos clínicos permite compreender, com facilidade, que inclinações excessivas do modelo não são satisfatórias devido às grandes discrepâncias observadas de um lado em relação ao outro. Assim, se a cada inclinação do modelo varia o traçado do equador protético obtido, pode-se afirmar que o equador protético somente deve ser identificado quando a trajetória de inserção e remoção for definitiva para o caso em questão, passando a ser, então, o objetivo final do processo de delineamento do modelo de estudo. Se para cada inclinação for feito um traçado, em pouco tempo teremos vários equadores definidos e fica mais difícil identificar o que está efetivamente sendo utilizado. A trajetória de inserção da PPR é a trajetória seguida pela prótese desde o contato inicial da estrutura metálica com os dentes até o assentamento final sobre o sistema de suporte. Com mesma direção, mas em sentido contrário, tem-se a trajetória de remoção. 9 Durante o processo de delineamento a movimentação da haste vertical do delineador representa a trajetória de inserção/remoção dada à prótese. Desse modo, a cada inclinação do modelo também corresponde uma trajetória diferente. Conclui-se, portanto, que o objetivo do processo de delineamento é a definição da trajetória de inserção/remoção para o caso analisado e, por conseqüência,a obtenção do traçado do equador protético. Pergunta-se, então, como definir esta melhor trajetória de inserção/remoção? Recordando a análise experimental citada anteriormente, na qual foram determinadas inclinações acentuadas do modelo de estudo, ora para o lado direito, ora para o lado esquerdo, é possível imaginar que uma determinada inclinação intermediária poderia equalizar o traçado do equador protético obtido. Esta posição intermediária é a que mantém o plano oclusal do modelo perpendicular à haste vertical do delineador. Fica determinada, assim, uma trajetória de inserção perpendicular ao plano oclusal, ou de inclinação zero (em relação ao plano oclusal). Para a determinação do plano oclusal do modelo o método mais utilizado é o de Roach ou dos 3 pontos. Sobre o modelo são determinados, e marcados com uma lapiseira de pontas finas, 3 pontos: um anterior e dois posteriores, distribuídos de forma a determinar um triângulo eqüilátero ou o mais próximo disto. O ponto anterior é determinado na intersecção dos terços incisal e médio dos incisivos centrais superiores e na borda incisal dos incisivos centrais inferiores. Os pontos posteriores, preferencialmente simétricos, podem ser a ponta da cúspide mésio-vestibular do 2º molar, por exemplo. Caso haja a falta de dentes para a determinação dos pontos, esta pode ser 10 feita com base em planos de cera, determinando pontos virtuais que representam o plano protético para a arcada em questão. A orientação deste plano oclusal perpendicular à haste do delineador é obtida quando a ponta analisadora, numa mesma altura, toca os 3 pontos escolhidos, e é feita por tentativa e erro. Imaginando outra situação, na qual houvesse a inclinação no sentido anterior dos dentes remanescentes, o traçado do equador protético obtido sobre os dentes anteriores para uma trajetória de inserção perpendicular ao plano oclusal estaria posicionado próximo à face oclusal/incisal. O posicionamento de elementos retentivos em áreas de 11 retenção adequadamente dosadas, portanto não tão distantes do equador protético, cria um transtorno estético importante. Para contornar este problema estético fica determinado o posicionamento mais cervical do elemento de retenção, o que pode comprometer a função do retentor por superar sua capacidade de flexão, ou mesmo por gerar grande interferência ao assentamento da prótese, já que o conjunto do grampo é passivo. 12 Desse modo, acompanhar a inclinação dos dentes, ou seja, inclinar o modelo para trás, determinando uma trajetória de inserção/remoção inclinada em relação ao plano oclusal, constitui solução mais favorável. A retenção final, determinada pelo posicionamento mais cervical dos retentores, seria até maior que a necessária para manter a prótese em posição. 13 Pode-se determinar, portanto, que a observação de dentes remanescentes com inclinações normais em relação ao plano oclusal favorece a utilização da trajetória de inserção/remoção perpendicular ao plano oclusal ou de inclinação zero. Se os dentes remanescentes tiverem outra disposição, novas trajetórias devem ser analisadas até que se localize a ideal. Outro fator, importantíssimo, a ser considerado, é a existência da chamada trajetória potencial de deslocamento (TPD), sempre perpendicular ao plano oclusal, qualquer que seja a trajetória de inserção/remoção definida para a prótese. Esta trajetória potencial de deslocamento é ativada exatamente no início do movimento de abertura da boca, durante a mastigação, sempre que a prótese é tracionada pela adesão de alimentos (p.ex. balas de caramelo). Portanto, a trajetória potencial de deslocamento coincide com a trajetória de inclinação zero ou perpendicular ao plano oclusal e, conseqüentemente, se esta trajetória não inclinada propicia a obtenção de áreas retentivas suficientes, o correto funcionamento da prótese fica favorecido, sendo determinada, então, como posição de delineamento. 14 Até agora, todas as análises feitas levaram em conta as áreas retentivas, mas tanto quanto retenção, estabilidade é fundamental para o sucesso do tratamento. Retenção é a capacidade da prótese em resistir ao deslocamento vertical no sentido de sua remoção do sistema de suporte; estabilidade é a capacidade da prótese de resistir aos deslocamentos horizontais ou verticais, em sentido ocluso-gengival, e que contribui para a retenção da prótese por manter o correto posicionamento dos braços de retenção sobre os dentes pilares. A estabilidade horizontal da prótese é garantida pelo contato de partes rígidas da estrutura metálica (p.ex. braços de reciprocidade) com paredes axiais dos dentes pilares. Essa rigidez limita o posicionamento destes constituintes ao nível do equador protético, ou seja, na porção não retentiva da coroa dental. Em condições normais esta condição determina que o contato destas partes rígidas da estrutura metálica com o dente ocorre apenas com a prótese totalmente assentada, sendo que qualquer pequeno deslocamento vertical quebra a situação de estabilidade. Isso fica evidente para os braços dos grampos: dada a situação natural de contorno dos dentes, o traçado do equador protético nas faces vestibulares é mais cervical que nas faces linguais ou palatinas. Posicionados os braços dos grampos, e assumindo que a relação entre eles é constante, pode-se facilmente visualizar que após um pequeno deslocamento vertical no sentido da remoção da prótese o braço de reciprocidade fica afastado do dente, permitindo que o braço de retenção, ainda em contato, continue exercendo força sobre o dente. Verifica-se, portanto, que o princípio de reciprocidade, estabelecido para o bom funcionamento dos grampos, não funciona efetivamente, havendo a geração de cargas laterais sobre os dentes pilares. 15 16 No entanto, se para o posicionamento destas partes rígidas da estrutura metálica forem encontradas paredes axiais dos dentes pilares, planas e paralelas entre si, a condição é outra, porque mesmo havendo o deslocamento vertical mantém-se a relação de contato estrutura/dente, com preservação da estabilidade. Ainda, este contato, por fricção entre o metal e o esmalte dental, provê retenção friccional à prótese. Nesta situação encontram-se os chamados PLANOS GUIA, que são, portanto, definidos como paredes axiais dos dentes pilares, planas e paralelas entre si e à trajetória de inserção/remoção determinada. Sempre que possível deve-se usar o maior número de planos guia disponíveis. O posicionamento dos braços de reciprocidade sobre planos guia permite a obtenção de reciprocidade efetiva, mantendo o dente pilar rigidamente apoiado quando da passagem do braço de retenção pelo equador protético, neutralizando a ação de cargas laterais sobre o dente pilar. Ainda, os planos guia individualizam a trajetória de inserção/remoção da prótese. Assim, se a ocorrência de planos guia naturais não for detectada, deve-se, durante a análise do modelo de estudo, identificar paredes axiais dos dentes pilares que possam ser preparadas para tal função. 17 Voltando às áreas retentivas, como considerado acima, se forem grandes (muito cervicais em relação ao equador protético) podem representar INTERFERÊNCIA à colocação da prótese, exigindo flexão além da capacidade do braço de retenção, ocasionando deformação permanente e/ou fratura, ou mesmo colocando-o em posição que impeça a inserção da prótese sobre o sistema de suporte. 18 Desse modo, além de identificar as áreas retentivas dos dentes pilares, deve-se quantificá-las para que possa ser determinada a exata localização das pontas ativas dos braços de retenção. Para essa quantificação são utilizadas as pontas calibradoras de retenção anteriormentecitadas. Fixadas ao mandril da haste vertical móvel do delineador são posicionadas de modo que toquem lateralmente o dente pilar (no equador protético) e que permitam o toque do disco calibrados, na sua extremidade inferior, no ponto exato da face dental que apresenta a medida de retenção determinada pelo disco (0,25, 0,50 ou 0,75mm). Para marcar o ponto exato da retenção localizada utiliza-se uma lapiseira de pontas finas, afastando ligeiramente o delineador e marcando um ponto na área correspondente do dente pilar. As áreas em que se deve buscar retenção são, preferencialmente, os quadrantes cervicais das faces vestibulares, no mínimo 1mm acima da margem gengival livre. Pode acontecer, para dentes com coroas clínicas longas, que, a partir do equador protético, sejam identificadas as três calibrações de retenção. Da mesma maneira, para dentes com coroas clínicas curtas, pode não haver a identificação de retenção correspondente ao mínimo aceitável (0,25mm). Retenções acima de 0,75mm não são consideradas em hipótese alguma. De qualquer modo, cada ocorrência deve ser identificada no modelo de estudo para futura consideração (marcar na base do modelo a quantidade de retenção observada em cada área: P – pequena; M- média; G- grande; N- sem retenção). 19 Se, ao calibrar a retenção encontra-se situação na qual a haste da ponta calibradora toque lateralmente o dente pilar, mas o disco não, verifica-se que a retenção encontrada é maior que aquela indicada pelo disco. Ao contrário, se o disco toca o dente pilar e a haste da ponta calibradora não, identifica-se que se encontra retenção menor que aquela indicada pelo disco. 20 A quantidade de retenção também é determinada pelo ângulo de retenção ou de convergência, formado entre a haste da ponta calibradora de retenção e a parede dental. Assim, para a mesma quantidade de retenção horizontal (dada pelo disco calibrador), quanto maior for o ângulo de retenção, maior a efetividade do braço retentivo. O maior ângulo de convergência implica em menor distância de ação para o braço de retenção, ou seja, a distância percorrida desde o primeiro contato com o dente pilar até a posição final de assentamento. O ideal é que a distância de ação do braço de reciprocidade seja igual ou maior que a do braço de retenção correspondente. 21 Quanto às áreas de INTERFERÊNCIA à colocação da prótese, além das ocorrências já descritas (retenção muito grande ou obstáculo propriamente dito), é possível que sejam identificadas em tecidos moles. Por exemplo, a região da pré-maxila freqüentemente se apresenta retentiva na vertente vestibular do rebordo alveolar residual. A inserção da prótese numa trajetória de inserção perpendicular ao plano oclusal, se houver necessidade de sela na região anterior, implicará na confecção de grandes alívios que acabarão por comprometer o assentamento natural do lábio superior, com evidente prejuízo estético e funcional. Neste caso, a escolha de uma trajetória de inserção inclinada em relação ao plano oclusal, acompanhando a inclinação da vertente do rebordo, permitirá íntimo contato entre sela e fibromucosa de revestimento, promovendo, ainda, retenção adicional contra a trajetória potencial de deslocamento. Outro fator não menos importante a ser considerado é a ESTÉTICA. Toda atenção é necessária neste sentido, porque embora seja extremamente dependente de fatores culturais, a estética não pode ser relegada a segundo plano. De nada adiantaria oferecer ao paciente uma prótese mecanicamente perfeita e deficiente do ponto de vista estético. Poucos pacientes a usariam. Obviamente, a PPR convencional por utilizar 22 retentores extracoronários nem sempre favorece a obtenção de resultados estéticos plenamente satisfatórios. No entanto, se durante o delineamento a análise de todos os detalhes for criteriosa, é possível chegar a resultados muito bons, melhorando a aceitação da prótese pelo paciente. Analisando todos estes fatores, conclui-se, então, que a trajetória de inserção ideal é aquela que permite a obtenção de: - PLANOS GUIA - RETENÇÃO - AUSÊNCIA DE INTERFERÊNCIAS - ESTÉTICA. Didaticamente pode-se assumir, então, a existência de duas trajetórias de inserção: 1) inicial ou de inclinação zero (perpendicular ao plano oclusal); e 2) IDEAL ou DEFINITIVA: aquela que contempla os quatro fatores acima. Para grande número de casos, especialmente quando os dentes pilares são naturais, a trajetória de inserção inicial também é a ideal. No entanto, nem sempre é assim que ocorre. Conclui-se, portanto, que o delineamento bem conduzido é fundamental para a PPR, permitindo detectar as adequações que devem ser feitas sobre o sistema de suporte para possibilitar o correto funcionamento da prótese. Como dito no início deste capítulo, permite a determinação da realização de restaurações, desgastes, cirurgias, ortodontia, etc. Por fornecer elementos de diagnóstico que vão possibilitar o correto planejamento e o estabelecimento do plano de tratamento, o processo de delineamento é parte integrante do exame do paciente e, como tal, é de total responsabilidade do cirurgião-dentista. 23 Com base nestas considerações, a trajetória de inserção ideal pode, então, ser definida como sendo aquela que melhor combinar os quatro fatores determinantes (PLANOS GUIA/RETENÇÃO/AUSÊNCIA DE INTERFERÊNCIAS/ESTÉTICA), reduzindo ao mínimo indispensável as intervenções a serem realizadas no sistema de suporte. Determinada, a trajetória de inserção ideal para o caso deve ser registrada para permitir qualquer futuro reposicionamento do modelo de estudo no delineador sem que se precise partir do princípio do processo, novamente. Há inúmeros métodos de registro descritos, mas o mais simples e preciso preconiza a cimentação de um pino rígido à base do modelo analisado. Com o modelo ainda sobre a mesa porta-modelos, um pino rígido (p.ex. um prego) é fixado ao mandril da haste delineadora e posicionado num orifício feito na base do modelo em área que não comprometa qualquer análise ou o futuro desenho da prótese. A cimentação pode ser feita com gesso, cimento fosfato de zinco, Super Bonder, etc. 24 Para qualquer reanálise do modelo de estudo procede-se da seguinte forma: o modelo deve ser posicionado na mesa porta-modelos; a junta universal deve estar totalmente solta; o pino de registro deve ser preso ao mandril da haste delineadora. Ao apertar o mandril a mesa é reorientada pelo registro e o modelo reassume a inclinação determinada anteriormente. A junta universal é travada e pode-se, agora, reanalisar o modelo. Complementando o estudo deste ponto há uma última questão a ser respondida: inclinar o modelo durante o delineamento cria retenção? Hipoteticamente imagine-se uma situação na qual, para a trajetória de inserção inicial (perpendicular ao plano oclusal ou de inclinação zero) não se localizam áreas retentivas, tanto nos pilares do lado esquerdo quanto do direito. 25 A inclinação do modelo para o lado direito, por exemplo, em certo momento propiciará a obtenção de retenção na face vestibular do pilar direito e na face lingual/palatina do pilar esquerdo. Tal situação indicaria o posicionamento de braços de retenção nestas faces, e de braços de reciprocidade nas faces opostas. Deve-se lembrar, no entanto, que uma vez instalada, a prótese estará sujeita à ação da trajetória potencial de deslocamento (TPD), sempre perpendicular ao plano oclusal. Voltando à situação original, para a trajetória inicial, perpendicular ao plano oclusal, não havia retenções disponíveis e, se tracionada, a prótese será deslocada com facilidade. 26 Inclinar o modelo para criar retenções é, portanto, um dos maiores e mais freqüentes erros cometidos duranteo delineamento, e acontece por basear a escolha da trajetória de inserção em apenas um dos fatores determinantes, a retenção. Continuando no mesmo esquema anterior, se, simultaneamente à localização da áreas retentivas, fossem encontradas paredes axiais dos dentes pilares, oposta, planas e paralelas entre si para a trajetória inclinada pretendida, os chamados PLANOS GUIA, os braços de reciprocidade seriam nelas posicionados, estabilizando a PPR e a remoção da prótese somente seria possível por esta trajetória inclinada, eliminando a ação da trajetória potencial de deslocamento. 27 Considere-se, no entanto, que embora válida para o esquema proposto, tal situação é puramente teórica e aplicada para o correto entendimento da biomecânica de funcionamento dos planos guia, haja vista que braços de reciprocidade posicionados em faces vestibulares criam problemas estéticos às vezes incontornáveis. Concluiu-se, portanto, que a inclinação do modelo a partir da trajetória inicial ou perpendicular ao plano oclusal, como recurso para melhor distribuir áreas retentivas, só é válida se vinculada à localização de planos guia naturais ou de superfícies que possam ser preparadas para tal função. Resumidamente o processo de delineamento pode ser assim descrito: 1. posicionamento do modelo de estudo com o plano oclusal perpendicular à haste vertical do delineador trajetória de inserção inicial ou de inclinação zero; 2. identificação de paredes dentais planas, paralelas entre si para esta trajetória de inserção PLANOS GUIA 3. inclinação do modelo nos sentidos Antero-posterior e/ou látero-lateral para localizar o maior número possível de planos guia; 4. localização e quantificação das áreas de RETENÇÃO; 28 5. retorno ao passo 2 se localizadas ÁREAS DE INTERFERÊNCIA à colocação da prótese ou se houver comprometimento da ESTÉTICA; 6. definição e registro da trajetória de inserção ideal para o caso; 7. traçado do equador protético. Referências bibliográficas: Bezzon OL; Mattos, MGC; Ribeiro, RF. Surveying removable partial dentures: the importance of guiding planes and path of insertion for stability. J Prosthet Dent, v. 78, n. 4, p.412-8, Oct. 1997. 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