Equilíbrio ácido-base

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Mellyssa Dias de Oliveira
Aula dia 28/04/2020
Equilíbrio ácido-base
Há 3 mecanismos que regulam o pH do organismo: o sistema tampão, a resposta respiratória e a resposta renal.
A fórmula de Handerson Hasselbalch é uma fórmula que permite o cálculo do pH.
pH = pKa + log [HCO3-]/ [CO2].
O HCO3 é diretamente proporcional ao pH, uma vez que está no denominador, ou seja, ao aumentar a concentração de bicarbonato, aumenta o pH, se reduzir a concentração de bicarbonato, diminui o pH. Já o CO2 é inversamente proporcional ao pH, ao aumentar o CO2, reduz o pH e vice versa.
A faixa ideal do pH sanguíneo é entre 7,35 a 7,45, importante para o funcionamento de todas as reações químicas do organismo, se abaixar esse valor, há acidose, se o valor do pH aumenta, há as alcaloses.
1) Sistema tampão
Consiste na resposta imediata a alterações do pH. É um sistema de substâncias químicas capazes de evitar grandes variações do pH no meio aquoso. É formada por uma base fraca e um ácido fraco que se transformam entre eles, através de reações químicas reversíveis.
O Sistema bicarbonato-dióxido de carbono (HCO3-CO2) é principal sistema tampão do organismo, mas também há o tampão celular e ósseo.
O H+, quando em concentrações elevadas, se liga com o bicarbonato, formando o ácido carbônico, um ácido fraco e instável, que será convertido em CO2 e água. De forma contrária, quando há pouco H+, o H2CO3 pode se dissociar liberando H+ e HCO3.
No tampão celular e ósseo, as células contêm bases fracas e ácidos fracos, que funcionam como um sistema tampão, o H+ é trocado na membrana celular por K+ ou Na+. Ocorre também a troca de H+ por Ca++ nos ossos.
2) Resposta compensatória renal
É a mais eficiente, porém é a mais demorada (dias a semanas);
Ocorre através da secreção (H⁺ <-> HCO3) e excreção (H⁺+ NH3= NH4 - amônia) com excreção tubular de H⁺; e também pela reabsorção de HCO3.
3) Resposta compensatória respiratória
É a mais rápida, ocorre de minuto a horas, através de: HIPOventilação ou HIPERventilação.
Em casos de acidose, há muito H+, que irá se ligar com o HCO3, formando H2CO3, levando a produção de CO2 e H2O, esse excesso de CO2 deverá ser “lavado” pela respiração, então, o paciente entra em taquipneia, podendo fazer a respiração de Kussmaul (um dos sinais de acidose), geralmente, a frequência respiratória do paciente estará maior que 20. 
Já em quadros de alcalose metabólica, há pouco H+, levando a hipoventilação, para que o CO2 acumulado se ligue com H2O e forma H2CO3, levando a dissociação e formação de HCO3 e H+ (a alcalose tende a reduzir).
4) Gasometria
OBS.: TEM que saber os valores de referência para a prova!!
BB consiste em Buffer base, que é a concentração total de bases no sangue, que é aproximadamente o dobro do HCO3.
BE é o base excess, que mede a variação do buffer base.
5) Tipos de distúrbios
Pode ser primário, que consiste na alteração do CO2 ou do HCO3 que, se não corrigido, irá levar a acidose ou alcalose.
Há os mecanismos secundários, também chamados de resposta compensatória, que são alterações feitas pelo corpo para não permitir que o pH fique fora da anormalidade.
Também pode haver distúrbios mistos, que envolve tanto o primário quanto o secundário.
6) Distúrbios de ácido base puros ou simples
Pode ocorrer a acidose metabólica, em que há a redução do pH devido a uma redução do bicarbonato (HCO3).
Pode ocorrer a acidose respiratória, em que há redução do pH devido ao aumento do pCO2 (aumento do CO2, se liga com água, formando ácido carbônico que será dissociado em H+).
Pode ocorrer a alcalose metabólica, que há aumento do pH, devido ao aumento da concentração de bicarbonato (HCO3).
Pode ocorrer a alcalose respiratória, em que há o aumento do pH devido a menor concentração de CO2 (lava muito CO2, menor concentração de H+).
A primeira pergunta que se deve fazer é: o pH está ácido ou alcalino? Se menor que 7,35 se trata de acidemia, se maior que 7,45 se trata de alcalemia.
A segunda pergunta é se o distúrbio é metabólico ou respiratório? Quando é metabólico, há alteração do bicarbonato, já quando é respiratório, a alteração é no pCO2.
a) Exemplo 1
Acidose metabólica > na sepse, o distúrbio primário é a redução do bicarbonato, isso levaria a uma queda do pH. Porém, para que o pH não se altere, a resposta compensatória é a redução da pCO2, através do aumento da frequência respiratória. Na gasometria, o pH abaixo de 7,35, numa gasometria com baixa de bicarbonato e baixa de pCO2.
Essa pCO2 está reduzida devido a uma resposta compensatória, ou seja, o pH caiu devido a queda do bicarbonato, logo, há acúmulo de H+, que irá se ligar com HCO3, formando ácido carbônico, que irá liberar CO2 +H2), para eliminar esse CO2, o organismo faz taquipneia, levando a redução da pCO2.
OBS.: Macete > a resposta compensatória, sempre tem o mesmo sentido do distúrbio primário. No caso acima caiu o HCO3, e a resposta compensatória foi a quebra da pCO2.
b) Exemplo 2
OBS.: Macete > a pCO2 aumentou, ou seja, mais CO2 se “transformou” em H+, logo, trata-se de uma acidose respiratória. Então, a resposta compensatória será o aumento do HCO3 (para tentar neutralizar).
c) Exemplo 3
Primeiramente, o pH está alto, logo, trata-se de uma alcalose. Trata-se de uma alcalose metabólica, uma vez que o HCO3 está acima do valor de referência. A pCO2 aumenta a fim de compensar o excesso de HCO3.
d) Exemplo 4
Trata-se de uma alcalose respiratória, uma vez que o pH está aumentado e a pCO2 está reduzida.
e) Respostas compensatórias
Na acidose metabólica, para estimar a resposta compensatória da pCO2, basta fazer o seguinte cálculo:
pCO2 = [1,5 x HCO3] + 8
Esse valor, pode variar de mais 2 a menos 2. Se a variação do pCO2 está dentro desse valor esperado, trata-se de um distúrbio simples, se não, trata-se de um distúrbio misto!
Na alcalose metabólica, a resposta compensatória da pCO2 também pode ser estimada:
pCO2 = HCO3 + 15
Também pode variar de mais 2 a menos 2. Se o valor estiver fora dessa variação, trata-se de um distúrbio misto (ex.: ao mesmo tempo há aumento de HCO3 e redução de pCO2, alcalose metabólica e respiratória).
Nos quadros respiratórios, para inferior a resposta compensatória, pode-se dividir em agudo e crônico. Na acidose respiratória há hipoventilação, quadros agudos como neurológicos calcula-se o bicarbonato esperado através de 0,1 x pCO2, se crônica, 0,4 x pCO2 (disse que não vai cobrar essa parte na prova).
Na alcalose respiratória, as estimativas da compensação também varia do caso agudo para o caso crônico.
7) Distúrbios ácido básico misto
É a existência concomitante de um distúrbio metabólico e um respiratório. Para cada distúrbio ácido-base do organismo, espera-se uma resposta compensatória. Caso a resposta não seja como esperada, é porque na realidade existe mais de um distúrbio de base em conjunto (distúrbio misto).
Na combinação de:
ACIDOSE + ALCALOSE: o pH pode estar na faixa normal;
ACIDOSE + ACIDOSE: o pH fica muito diminuído;
ALCALOSE + ALCALOSE: o pH fica muito aumentado;
8) Ânion GAP
Ânion GAP estima a concentração dos ânions não mensuráveis. É uma diferença calculada entre os cátions e os ânions dos eletrólitos medidos no plasma.
AG = Na+ - Cl – HCO3
O valor de referencia normal é de 8 a 12 mEq/L. 
O ânion GAP é um elemento que ajuda a separar as causas de acidose metabólica.
Acidoses metabólicas com ânion- GAP aumentado ou normoclorêmica: se houver apenas há redução do bicarbonato, sem alteração do cloro, há redução de ânion GAP. As causas são cetoacidose diabética, jejum prolongada, acidose lática, intoxicação exógena. Em geral, não há excreção do bicarbonato, mas sim, consumo, nesses casos, não repõe bicarbonato, mas sim trata a causa. Causas: acidose lática (choque, PCR, sepse, convulsões, etc); Cetoacidose (diabética, alcoólica, jejum, etc); Síndrome urêmica; Intoxicação exógena (salicilatos, metanol, etc).
Acidoses metabólicas com ânion GAP normal ou hiperclorêmica: Quando há redução de bicarbonato, por excreção às custas de troca de cloro (troca HCO3 por cloro, ou seja, elimina HCO3 e absorvecloro, logo, o cloro aumenta), logo, o ânion GAP está normal. Nesses casos, consistem em diarreia, fístulas, acidose tubular renal, NPT, hipoaldosteronismo. Nesses casos, precisa repor bicarbonato. Causas: (gastrointestinais ou renal) Diarréia; Hipoaldosteronismo; Insuficiência Renal crônica; Reposição excessiva de Soro Fisiológico 0,9% (NaCl – acidose hiperclorêmica); NPT.
9) Tratamento
a) Acidose metabólica
Sempre deve-se corrigir a doença de base:
- Acidose lática / Cetoacidose – glico-insulina, baixar o H+, etc;
- Uremia / Intoxicação exógena – Hemodiálise, etc
Tem por objetivo restabelecer o pH extracelular;
Indicações de reposição de NaHCO3:
- pH < 7,2 ou < 7,1 (segundo alguns livros).
- HCO3 < 10 mEq/L.
Déficit de bicarbonato (mEq/L) = 0,6x peso(kg) x BE
Infundir 1/3 em 30 minutos e os outros 2/3 em 4 horas. Após os 30 minutos, realizar nova gasometria, para confirmar se será necessário repor todo o valor.
NaHCO3 8,4%: 1 ml =1 mEq de Na⁺e 1 mEq de HCO3.
Ex: 0.6 X 100 X (-10) = 60 X 10 = 600 mEq/L > 1 ml =1 mEq de Na⁺, logo terá que infundir 600 ml de soro, 1/3 nos primeiros 30 minutos e o 2/3 restante em 4 horas.
b) Alcalose metabólica
Definição: pH> 7,45 e HCO3> 26 mEq/L.
Acidose metabólica grave: HCO3> 35 mEq/L ou BE> +10 mEq/L.
Causas: Hipovolêmicas, como Gastrointestinal (vômitos incoercíveis, obstrução intestinal, etc); Renal (diuréticos tiazídicos e de alça, desordens tubulares, etc) Normo/hipervolêmicas: (hiperaldosteronismo primário, hidrocortisona, etc); Exógena: Hemotransfusão maciça (citrato), iatrogênica (NaHCO3), etc.
O tratamento consiste em corrigir a doença de base. C omo a maioria dos pacientes com alcalose metabólica está espoliada de volume, cloro e potássio, o tratamento é feito com a reposição destes elementos. Soro fisiológico 0,9% (volume + Cl⁻); KCl. Tem por objetivo restabelecer o pH extracelular.
c) Acidose respiratória
pH< 7,45 e pCO2> 45 mEq/L.
Acidose respiratória = HIPOventilação = retenção de CO2 (hipercapnia).
Causas: Aguda ou agudizada por Lesão do SNC; Radiculopatia periférica: Guillain Barré; Prejuízo da placa muscular: Miastenia gravis; Obstrução de VAS; Pneumopatia grave com fadiga respiratória.
Crônica (retentor de CO2): o DPOC; Síndrome de Pickwick (obesidade mórbida + apneia do sono); Fibrose pulmonar.
Tratamento: Suporte ventilatório não invasivo, em casos de ausência de instabilidade hemodinâmica ou de rebaixamento do nível de consciência e na vigência de instabilidade de rebaixamento da consciência, realizar intubação traqueal + VMI.
d) Alcalose respiratória
Definição: pH> 7,45 e pCO2< 35 mEq/L.
Alcalose respiratória = HIPERventilação = eliminação de CO2 (hipocapnia).
Causas:
- Hiperventilação psicogênica (􀂳piti􀂴);
- Pneumopatias agudas (crise asmática; pneumonia; TEP, etc);
- Hipertenção intracraniana;
- Insuficiência hepática (acidose lática + alcalose respiratória);
- Intoxicação por salicilatos (acidose metabólica + alcalose respiratória)
A alcalose respiratória aguda provoca intensa vasoconstricção cerebral
Tratamento: Tratar a causa básica.