Roteiro de anamnese geral

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Roteiro de anamnese 
 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome: __________________________________________________________________________________________________ 
Idade: _______ Sexo: ______________ Raça/etnia: ____________________ Estado civil: ______________________ 
Profissão: ____________________________________ Religião: _______________________ 
Naturalidade: ____________________________________ Procedência: __________________________________ 
QD: 
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HPMA: 
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ISDA: 
Sintomas gerais: 
Orientação em tempo espaço ; Febre ; Astenia ; Cansaço ; Desmaio/ síncope ; Mal-estar 
Sudorese ; Perda de peso 
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Pele e fâneros: 
Alterações da cor da pele ; umidade ; textura ; temperatura ; prurido ; lesões ; 
Alterações dos cabelos ; Alterações de unhas 
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Cabeça: 
Cefaleia ; Tonturas ; Traumatismos 
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Olhos: 
Acuidade ; Ardência ; Diplopia ; Escotomas ; Exoftalmia ; Fotofobia ; Lacrimejamento 
Nistagmo ; Xeroftalmia ; Prurido 
Pietra Rosa TXIX 
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Ouvidos: 
Acuidade ; Dor ; Otorragia ; Otorreia ; Prurido ; Vertigens ; Zumbidos ; Aparelho auditivo 
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Nariz: 
Dor ; Prurido ; Rinorreia ; Epistaxe ; Congestão ; Alterações do olfato 
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Orofaringe e laringe: 
Aftas ; Alterações da voz ; Xerostomia ; Dor de dentes ; Dor de garganta ; Dor em ATM 
Halitose ; Implantações ; Próteses ; Pigarro ; Roncos ; Sangramentos ; Sialose ; Ulcerações 
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Pescoço: 
Bócio ; Linfonodomegalia/ íngua ; Turgência jugular 
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Sistema respiratório: 
Chiado ; Cianose ; Dispneia ; Dor torácica ; Tosse ; Expectoração ; Hemoptise ; Vômica 
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Sistema cardiovascular: 
Dor precordial ; Palpitações ; Dispneia aos esforços ; Ortopneia ; Dispneia paroxística noturna ; 
Edema ; Lipotimia sudorese fria 
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Sistema digestório: 
Alterações do apetite ; Intolerância alimentar ; Diarreia ; Disfagia ; Dispepsia ; Distensão abdominal 
Dor ; Empachamento ; Menterorragia ; Epigastralgia ; Eructações ; Esteratorréia ; Flatulência 
Melena ; Hematêmese ; Incontinência fecal ; Náuseas ; Odinofagia ; Pirose ; Regurgitação 
Sangramento anal ; Soluços ; Tenesmo ; Vômitos ; Uso de laxantes ; Chás digestivos / antiácidos 
 
Ritmo intestinal: _____________________________________________ 
Coloração das fezes: __________________________________________ 
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Sistema urinário: 
Disúria ; Hematúria ; Dor lombar ; Polaciúria ; Poliúria ; Polidpsia ; Nictúria ; Oligúria 
Anúria ; Edema ; Retenção urinária ; Incontinência urinária ; Urgência miccional ; Estrangúria 
Colúria ; Hipospadia 
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Sistema genital masculino: 
Corrimento uretral ; Disfunção erétil ; Dor testicular ; Priapismo ; Hemospermia ; Ginecomastia 
Preventivo de câncer de próstata ; Uso de preservativos 
Alterações do jato urinário: _________________________________________________________________________________Alterações do desenvolvimento sexual:________________________________________________________________________ 
Autoexame testicular: ______________________________________________________________________________________ 
PSA: __________ 
Sistema genital feminino: 
Mamas: 
Dor ; Nódulos ; Retrações ; Mamas extra-numerárias ; Secreção papilar 
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Ciclo menstrual: 
Regularidade: _____________________ ; Fluxo: _________________________ ; Duração: _____________ ; 
Data da última menstruação: ___________ 
Gestações: 
G: _________ ; P: __________ ; A: ___________ 
Tipo de parto: ________________________________________________ 
Partos a termo ou prematuridade: __________________________________________________ 
Complicações dos partos: ___________________________________________________________________________________ 
Doenças durante a gestação: ________________________________________________________________________________ 
Malformações ; Macrossomia ; Microssomia 
Menopausa: 
Idade: ______________ ; Sintomas: __________________________________________________________________________ 
 
Sistema osteoarticular: 
Atrofia muscular ; Câimbras ; Fraqueza ; Mialgias ; Deformidades ; Espasmos ; Artralgias 
Rigidez articular ; Rubor articular ; Edema ; Hábitos de levantar peso ; Movimentos repetitivos 
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Sistema nervoso: 
Alterações de fala ; Alterações de marcha ; Claudicação ; Alodinia ; Anestesia ; Parestesia 
Paresias ; Incoordenação de movimentos ; Distúrbios de memória ; Distúrbios de aprendizagem 
Distúrbios de coordenação ; Síncopes ; Transtornos do sono ; Torpor ; Tremores 
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Psíquico e condições emocionais: 
Alucinações ; Angústia ; Ansiedade ; Atenção ; Atos compulsivos ; Consciência ; Fobias 
Tricofagia ; Onicofagia ; Humor ; Pensamentos obsessivos recorrentes 
Sensação de medo constante ; Tiques ; Vômito induzido ; Alteração do curso do pensamento 
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ANTECEDENTES PESSOAIS 
Parto: ___________________ ; Desenvolvimento psico-motor e social: ______________________________________________ 
Complicações no parto: _______________________________ 
Desenvolvimento físico: _________________________________ ; Aproveitamento escolar: _____________________________ 
Desenvolvimento sexual: 
Puberdade: ______________________________ ; Sexarca: ___________ ; Orientação sexual: __________________________ 
Doenças de infância:_______________________________________________________________________________________ 
Traumatismos: ____________________________________________ 
Acidentes: ________________________________________________ 
Doenças graves ou crônicas: 
Artrose ; Diabetes ; Dislipidemia ; Doença cardíaca ; Hepatite ; HAS ; HIV ; Litíase biliar 
Litíase renal ; Malária ; Osteoporose ; Pneumonia ; Obesidade ; Trombose ; Tuberculose 
Outras: __________________________________________________________________________________________________ 
Cirurgias: ________________________________________________________________________________________________ 
Vacinas 
Alergias: _________________________________________________________________________________________________ 
Medicamentos de uso contínuo: _____________________________________________________________________________ 
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ANTECEDENTES FAMILIARES 
________________________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________
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HÁBITOS 
Alimentação: ____________________________________________________________________________________________ 
Atividade física: ____________________________________________________ 
Consumo de bebida alcóolica: _______________________________________________________________________________ 
Tabagismo: _________________________________________ 
Drogas ilícitas: _______________________________________ 
Viagens recentes: _______________________________________________________________ 
 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
Religião ; Práticas de medicina popular ; Condições de moradia ; Saneamento básico ; Coleta de lixo 
Condições econômicas ; Contato com pessoas e animais doentes ; 
Vida conjugal: ________________________________________ 
Relacionamento com familiares e amigos: ____________________________ 
 
NÃO ESQUECER 
Cada sintoma deve ser caracterizado 
1. Localização 
2. Qualidade 
3. Quantidade ou gravidade 
4. Início, duração e frequência 
5. Situação em que ocorre (quando?) 
6. Fatores agravantes ou de melhora 
7. Manifestações associadas