Insuficiência Respiratória

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Clara Rêgo anotações de aula + anotações do Porto + artigo
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
	Condições clínicas na qual os pulmões não conseguem desempenhar adequadamente sua função. Isso indica que a troca gasosa está sendo prejudicada, ou seja, a captação de oxigênio e liberação CO2 está prejudicada. 
	O problema pode estar na estrada do ar, ou na saída do ar.
	Obs: Numa crise de asma, o CO2 é o primeiro a se alterar. Numa obstrução de VAS, o O2 primeiro a se alterar.
	Obs: Policitêmica aumento do número de hemácias. Isso acontece com pessoas que vivem em Cuzco (uma cidade belíssima peruana que é mega alta – quero ir).
	As alterações da ventilação podem ocorrer de forma localizada ou global, levando a prejuízos da lavagem do gás carbônico e ao aporte de oxigênio. Tais distúrbios podem se instalar devido a:
· Diminuição da concentração de O2 no ar ambiente (grandes alturas);
· Alterações regionais ou difusas da elasticidade pulmonar, como o enfisema;
· Obstruções regionais ou difusas, inclusive aquelas que envolvem pequenas vias aéreas, como DPOC e asma.
· Modificações da expansibilidade pulmonar, secundárias à presença de exsudatos, tumores ou fibrose nas paredes alveolares ou interstício pulmonar;
· Hipoventilação por comprometimento do sistema nervoso, músculos efetores ou deformidades da caixa torácica.
CADEIA DE RESPIRAÇÃO:
	A ventilação pulmonar depende de um complicado e harmônico conjunto: o sistema nervoso, caixa torácica, músculos respiratórios, vias respiratórias e os próprios pulmões. O comprometimento de qualquer um desses sistemas pode comprometer a ventilação.	
	Existem áreas que são melhores perfundidas do que bem ventiladas, e há outras áreas que é o contrário:
· Alvéolo bem ventilado, não bem perfundidos = ESPAÇO MORTO que parte do pulmão é o espaço morto? No ápice do pulmão.
· Alvéolo bem perfundidos, não bem ventilado = SHUNT a base do pulmão.
	Normalmente:	
· PaCO2 = 35 a 45mmHg.
· PaO2 = 80 – 100 mmHg.
· A saturação ideal de oxigênio no sangue é entre 95 a 99%. Lembrando que o nível de oxigenação irá depender muito da altitude que a pessoa se encontra.
· Obs: o Porto diz que “hipoxemia é PaO2 menor que 50 mmHg, e Hipercapnia é PaCO2 maior que 50mmHg”.
	O CO2 é o gás mais difusível, de forma que sua pressão no vaso e no alvéolo são praticamente iguais. Já falando do O2, ele não é tão difusível como o CO2.
	No início de uma doença respiratória há mecanismos compensatórios, (como o aumento do trabalho dos músculos respiratórios, responsável pelo aumento da ventilação pulmonar). Com a progressão da doença, são ultrapassados os limites de reserva funcional e o equilibrio se rompe, aparecendo assim hipoxemia com ou sem Hipercapnia.
	Hipercapnia – aumento de CO2 no sangue. acontece em casos em que a troca gasosa está comprometida hipoventilação alveolar.
	Hipoxemia – pouco O2.
	Obs: acontece com pacientes com ASMA, DPOC, obstrução via aérea quanto mais eu acumulo CO2, mais baixo fico meu O2 hipoxemia.
	Então uma Hipercapnia pode levar a uma hipóxia.
	“Na maioria dos casos, aparece primeiro hipoxemia, quase sempre devida à alteração da relação ventilação-perfusão. Na tentativa de corrigir o problema, aparece a hiperventilação, a qual ocasiona aumento do trabalho dos músculos respiratórios. Se estes entrarem em fadiga, instala-se hipoventilação, que provoca acúmulo de CO2 no sangue, agravando ainda mais a hipoxemia”. – Livro Porto.
	LIÇÃO DE CASA: Por que um paciente DPOC eu não posso dar muito O2?
SISTEMA CIRCULATÓRIO
	Um coração insuficiente não consegue fazer as trocas. 
	Quem é o principal transportador de oxigênio no sangue? Hemoglobina!
	Obs Bárbara: Um paciente anêmico faz uma pneumonia alvéolo infectado e inflamado e com pouca hemoglobina (pouco transporte de O2).
	Existem coisas que facilitam a entrega da hemoglobina pro tecido, assim como existem coisas que prejudicam a entrega da hemoglobina o nome disso é dissociação (olhar gráfico da aula saturação é o quanto a hemoglobina ta presa em algo).
CURVA DE DISSOCIAÇÃO DA HEMOGLOBINA
· Aumento de H+ DIMINUIÇÃO DE pH = acidose.
· Aumento da temperatura febre.
	Obs: Se um paciente está com febre diminui a saturação (olhar gráfico para entender).
	Obs2: se um paciente está com seu pH mais alto, sua saturação está mais baixa.
· SATURAÇÃO SIGNIFICA QUE O O2 ESTÁ PRESO, NÃO ESTÁ SOLTO PELO CORPO. ENTÃO QUANTO MAIOR SATURAÇÃO, MAIS PRESINHO ESTÁ O O2 em caps lock pra você entender isso! siga esse raciocínio e olhe muito para o gráfico a partir de agora:
· Desvio para a direita: diminue afinidade O2, diminuindo saturação, assim há maior disponibilidade para os tecidos. Ex: aumento do metabolismo. 
	Então o que vai sempre acontecer: o desvio para direita acontece quando o corpo está precisando de mais O2. Por quê? Já que o organismo está com o metabolismo aumentado (em casos de febre por exemplo), significa que ele está precisando de maior porte de O2 nas células, para que elas consigam fazer suas funções. O que isso quer dizer? Pela necessidade de O2, este precisa estar mais solto, assim sua saturação diminui soltando o O2 (gráfico inclina para a direita), e a pressão de O2 solto aumenta. OLHA PRO GRÁFICO.
· Desvio para esquerda: aumentam afinidade de O2, assim menor saturação, menor disponibilidade para os tecidos. Ex: alcalose.
	Vamos no mesmo raciocínio: o desvio a esquerda vai acontecer quando o corpo NÃO está precisando de grande aporte de O2, de maneira que o O2 ficará mais preso (saturação alta), assim menor quantidade de O2 está solto no sangue gráfico vai para a esquerda.
SISTEMA CELULAS – tecidos:
	Depois do sangue circular, precisamos que o O2 chegue nos tecidos – mitocôndrias.
	Difusão pela membrana.
	Intoxicação por cianeto: o cianeto gruda na mitocôndria impedindo o O2 de fazer sua ação.
CENTRO RESPIRATÓRIO
· Bulbo;
· Barorreceptores;
	Lição de casa: como fica a circulação sistêmica e cerebral quando temos Hipercapnia.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA – CLASSIFICAÇÃO saber a classificação completa para a prova.
Classificação quanto ao tempo:
· AGUDA: instalação de quadro clínico abruptamente, de horas ou poucos dias, na qual o desenvolvimento da insuficiência é tão rápido que o organismo não consegue compensar as alterações funcionais provenientes da insuficiência, dessa forma há surgimento de manifestações mais intensamente.
· Quadro clinico exuberante;
· Alterações do equilíbrio ácido-básico sempre estão presente.
· CRÔNICA: instalação lenta com poucos ou quase nenhum sintoma, pois os pulmões passam a desenvolver mecanismos compensatórios eficientes.
· Pacientes podem apresentar piora súbita do quadro crônico, por exemplo, por infecções broncopulmonares insuficiência respiratória crônica agudizada.
	Obs Bárbara: Pode ter um paciente (como o de Chagas) com ICC e insuficiência respiratória desde antes; um belo dia ele bebe muito e faz edema agudo pulmonar crônica que agudizou. 
Classificação quanto ao gás:
· Tipo I (hipoxemia):
· Distúrbios fisiopatológicos que levam à instalação de hipoxemia, mas a ventilação está mantida.
· Captação de O2 pelos pulmões está intensamente prejudicada.
· Alteração da membrana alveolocapilar com a ventilação normal.
· Queda da PaO2 no sangue arterial, com valores normais ou reduzidos da PaCO2. 
· PaO2 < 60 mmHg hipoxemia.
· PaCO2 = normal ou reduzidos (se tiver Hipercapnia associada).
· Causada por doenças que afetam primariamente vasos, alvéolos e interstício pulmonar. Ex pneumonias extensas, SARA, edema pulmonar.
	Obs: Paciente fica taquipneico hiperventilação diminuindo CO2 (CO2 sai mais fácil e mais O2 entra). Tem uma hora que a paciente fadiga - cansa não resolve a hipoxemia e passa a ter Hipercapnia junto insuficiência respiratória mista.
· Tipo II (hipercápnica):
· Elevação dos níveis de CO2 por falência ventilatória.
	Obs: então a diferença para o dois é que aqui o problema está na ventilação, mas o pulmão está normal.
· Diminuição da ventilação alveolar e consequente Hipercapnia (aumento da PaCO2).
· É marcada pela hipoventilação pulmonar.
· Associada a hipoxemiainsuficiência ventilatória.
· Então ocorre em paciente com pulmão normal na presença de depressão do SNC e de doenças neuro-musculares.
INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA
· Neuromuscular: depressão do funcionamento dos centros nervosos e do muscular. As causas podem ser: musculares propriamente ditas, ou pode ser um problema de comando da placa neuromuscular. Ex: AVC, Guillan-Barré, TCE...
· Restritivos: doenças que impossibilitam o parênquima pulmonar de se distender, mesmo com eficiente comando neuromuscular. Principais causas são limitação do movimento do tórax, ou enrijecimento do parênquima pulmonar por fibrose. Exemplo: na ascite o diafragma sobe por causa de liquido abdominal pulmão fica pequeno, dificultando a ventilação.
· Obstrutivos: obstrução das vias aéreas dificuldade ao fluxo DPOC, espasmo de laringe, estenose glótica.
INSUFICIÊNCIA ALVEOLO-CAPILAR
· Distributivas: quantidade de ar que chega no alvéolo não ser suficiente para depurar o sangue de CO2, a fim de satura-lo de oxigênio. Acontece em asma, DPOC, pneumonias, hemorragia alveolar.
· Shunts anatômicos: doenças que são “buracos fazendo misturas” – bárbara falou assim mesmo tetralogia de fallot, cardiopatas congênitas cianóticas.
INFUCICIÊNCIA PULMONAR MISTA
· Hipercapnia e hipoxemia ao mesmo tempo.
· Vemos em paciente com DPOC e ASMA grave.RESUMÃO Insuficiência respiratória pode ser:
· Ventilatória: diminuição APENAS ventilatória
· Alveolocapilar: disfunção ventilatória ou perfusional disfuncional.
· Mista.
Sintomas:
	Livro Porto: a insuficiência pulmonar inicial só é detectável pelas provas de função pulmonar – é a fase latente da doença. Desde que o processo evolua, os sintomas mais característicos começam a aparecer.
	O paciente pode apresentar achados compatíveis com desconforto e aumento do trabalho respiratório, como:
· Falta de ar;
· Cansaço aos esforços;
· Chiado no peito;
· Dor torácica.
Sinais:
· Dispneia;
· Estridor;
· Tiragem intercostal;
· Taquipneia e taquicardia;
· Cianose;
· Agitação psicomotora, irritabilidade paciente pode estar ávido ou pode estar “down” faltando oxigênio – ávido; faltando CO2 – down.
· Cefaleia 
· Coma.
CONSEQUÊNCIAS:
· Da hipoxemia: ocorre de forma mais constante das doenças crônicas. Nos casos de doença aguda, no inicio, há tendência para aparecer hipertensão arterial, taquicardia e aumento do debito cardíaco. Após algum tempo, acontece hipotensão, bradicardia e queda do debito cardíaco, por depressão dos centros nervosos. Essas alterações não costumam ser encontradas na hipoxemia crônica. Nos casos crônicos, a hipoxemia causa hiperglobulia, aumento de viscosidade do sangue e baqueamento dos dedos. Também é nítida a incoordenação muscular.
	A vasoconstricção pulmonar é um dos efeitos mais importantes da hipoxemia, tendo como consequência hipertensão pulmonar (reversível no inicio) e cor pumonale.
	Lesões neurológicas e cardíacas acontecem a partir de PaO2 de 30mmHg.
· Da hipercapnia: sudorese fria e viscosa, hipersalivação e hipersecreção gástrica. Ocorre vasodilatação cerebral e vasoconstricção renal. A vasodilatação cerebral decorre edema cerebral com confusão mental, cefaleia, coma.
	HIPERCAPNIA
	HIPOXEMIA
	SONOLÊNCIA
	ANSIEDADE
	LETARGIA
	TAQUICARDIA, TAQUIPNEIA
	CEFALEIA
	DIAFORESE
	TREMOR
	CONFUSÃO
	FALA ARRASTADA
	CIANOSE
	COMA
	HIPERTENSÃO, HIPOTENSÃO
	EDEMA DE PAPILA
	CONVULSÕES
	Exame físico:
· Estado geral ruim;
· Dados vitais; FR baixa (pode ser que ele já esteja fadigando – entrando em falência) ou taquicardia; temperatura (pensar no gráfico); PA; FC; saturação de O2.
	Diagnóstico:
· História clínica: exame físico + anamnese.
· Exames radiológico: radiografia de tórax – extensão do exame físico do trato respiratório!
· Hemograma: nesse caso, a série vermelha é a mais importante hemoglobina.
· Gasometria arterial: PaO2 é menor ou igual a 60 mm; PaCO2 é maior que 45 mmHg.
· Idosos > 60: subtrair 1 mmHg por ano até o mínimo de 80 mmHg
· Espirometria: exame funcional posso fazer depois, mas não durante a crise de insuficiência.
	Oximetria de pulso vou medir a saturação do oxigênio.
	Lição de casa: efeitos da hiperoxia. 
	Síndrome do desconforto respiratório agudo hipoxemia (entender melhor isso).
OXIGENIOTERAPIA
· Indicações:
· Casos de IR aguda, quando a PaO2 for inferior a 60 mmHg ou a SaO2 inferior a 90%.
	“Um paciente com dificuldade de inspiração, insuficiência respiratória, uma máscara de oxigênio não vai adiantar em nada, pois o problema está na passagem de ar” –Bárbara.
· Objetivos clínicos:
· Corrigir a hipoxemia aguda, suspeita ou comprovada;
· Reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica;
· reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impõe ao sistema cardiopulmonar.
TIPOS DE OXIGENIOTERAPIA
· Sistema de baixo fluxo: cateter nasal, cateter nasofaríngeo, máscara para nebulização eu preciso que o paciente seja capaz de ventilar sozinho, mesmo que pouco, mas sozinho.
· Sistema de alto fluxo: máscara de Venturi, AMBU, mascara não-reinalante, tubo endotraqueal.
Meios de administração de oxigênio:
· CATETER NASAL cateter tipo óculos (usar esse nome na prova): fornece uma quantidade pequena de oxigênio (22 a 28%) com um fluxo de 1 a 8 litros por minuto.
	Obs: é o mais utilizado.
· Vantagens:
· É leve e bem tolerada.
· Não interfere com a fala e alimentação do paciente.
· Desvantagem:
· Quantidade incerta de oxigênio fornecida;
· Resseca a mucosa nasal, pois fornece pequena umidade;
· Pode ser irritante e incomodo com o uso prolongado;
· Fluxos rápidos podem provocar dor nos seios nasais.
· NEBULIZAÇÃO: administrar medicamentos; fluidificar secreções; oferecer aporte de oxigênio. É mais usada para tratamento de asma.
· MASCARA DE VENTURI: fornece uma concentração de 24% a 50% (olhar as válvulas coloridas). O fluxo geralmente utilizado é de 4 a 12 litros por minutos, conectada diretamente a rede O2.
· Vantagens:
· É leve e bem tolerada pelo paciente.
· Protege contra dosagens nocivas de oxigênio.
· Desvantagens:
· Desloca-se facilmente;
· Dificulta a fala;
· Impossibilita o paciente de comer enquanto usa.
· CATETER NASOFARÍNGEO: em apenas uma narina (usamos isso quando a outra narina está ocupada, impedindo de usarmos o cateter de óculos). Fornece quantidade moderada de oxigênio
	Obs: isso é universal na dúvida vá pela pesca de que verde está relacionado a oxigênio.
· Vantagens:
· O paciente recebe oxigênio mesmo respirando pela boca ou pelo nariz.
· A quantidade de oxigênio fornecida geralmente é adequada.
· Desvantagens:
· Resseca a mucosa,
· Não permite um alto grau de umidificações.
· Não fornece uma concentração elevada de oxigênio.
· Se mal posicionada pode insuflar o estômago.
· MASCARA FACIAL:
· Vantagens:
· Fornece grande quantidade de O2.
· Tratamento não invasivo para g=condições graves.
· Desvantagens:
· Intolerância por parte de alguns pacientes;
· Pode exercer pressão sobre partes ósseas.
· Deixa a face frequentemente úmida.
· Ou seja, muito desconfortável.
· MÁSCARA NASAL:
· Utilizada para tratamento de apnéia do sono;
· Tratamento domiciliar.
· AMBU: é um dispositivo de borracha que se ajusta firmemente, envolvendo nariz e boca, geralmente adaptada ao Ambu (sistema bolsa-máscara). Ele fornece alta concentração de oxigênio (90 a 95%) com fluxo de litros por minutos. 
· Vantagens:
· Proporciona umidade adequada e alta concentração de oxigênio.
· Desvantagem:
· As mesmas da máscara facial de oxigênio.
	Obs: um paciente que está conseguindo respirar sozinho, mesmo que pouco, a gente não precisa estar apertando o AMBU.
	Lição de casa: barotrauma e volutrauma.
· Barotrauma é lesão tecidual causada por alteração relacionada com a pressão do volume de ar de um compartimento no corpo. O resultado pode ser um pneumotórax por exemplo.
· Volutrauma: estiramento tecidual, seguida de extravasamento capilar, edema alveolar.
· TUBO ENDOTRAQUEAL: introdução de um tubo através do nariz, boca ou incisão cirúrgica, em direção a traqueia do paciente.
	Via aérea definitiva: um tubo dentro da traqueia conectada a uma máquina de oxigênio. Fazer para protegercontra broncoespiração.
	Precisamos de um laringoscópio para eu conseguir colocar o tubo. A MÃO PARA MANUSEAR O LARINGOSCÓPIO É A ESQUERDA! O tubo vai passar entre as cordas vocais.
· Indicações:
· Manutenções de oxigenação adequada;
· Proteção das vias respiratórias;
· Acesso para aspiração de secreções pulmonares;
· Insuficiência respiratória.
· Conexão a um ventilador mecânico.
· Técnica:
· Paciente precisa estar inconsciente para tolerar o tubo. 
· Checagem de material: cânula e laringoscópio. Tudo funcionando? Ok! Fazer isso antes de começar o plantão de emergências.
· Posicionamento do paciente – hiperextensão.
· Hiperoxigenação prévia com ambu dá ao paciente uma reserva de oxigênio.
· Visualização direta de cordas vocais;
· Passagem do tubo não vá pela sorte!!
· Insuflação do balão + fixação.
· Depois que eu intubar: auscultar estômago (tem ar aqui? Esperamos que não... rs); auscultar pulmão esquerdo e depois direito!
	Obs: Tentamos não manipular a parte distal do tubo ok? Nem o largingoscópio evitar infecções.
· Tentativa de intubação: atentar para tempo não ser maior que 30 segundo, porém durante PCR não exceder de 10 segundos (não atrasar compressão cardíaca).
· Manobra de Sellick: pressão na cartilagem cricóide para tentar alinhar via aérea tentativa de obstruir o esôfago.
· Checagem de intubação: depois da ausculta (epigástrio e campos pulmonares); certificar sobre intubação esofágica; verificar se o tubo ficou apenas no brônquio direito; capinômetro (mostra quantidade de CO2 exalada); radiografia do tórax.
· Complicações:
· Perfusão ou laceração da faringe, laringe e esôfago.
· Intubação esofágica ou seletiva.
· Lesão de dentes e cordas vocais;
· Aspiração de conteúdo gástrico;
· Complicações tardias: traumatismo, infecção, necrose e estenose traqueal e fístula esôfago-traqueal.
	Obs: um paciente não pode ficar muito tempo intubado (7 a 10 dias). Se ele precisa permanecer por mais tempo que isso traqueostomia.
· MÁSCARA LARÍNGEA:
· NÃO É UMA VIA AÉREA DEFINITIVA então não evita o paciente de broncoaspirar. É uma via aérea avançada. Um paciente com edema de glote não vai resolver com a máscara laríngea, apenas com o tubo.
· É um tubo semicurvo que forma uma vedação na entrada da laringe.
· Simples e atraumática.
· Meio eficaz para ventilação espontânea ou controlada.
· Alternativa a intubação orotraqueal difícil, anestesia e reanimação, não necessita de laringoscópio para sua inserção.
· Contraindicações:
· Pacientes com estômago cheio, hérnia de hiato, obesidade mórbida, obstrução intestinal, trauma torácico, paciente desorientado, edema, fibrose pulmonar, obstrução respiratória, patologia faríngea, discrasia sanguínea, abertura de boca limitada.
· Desvantagens:
· Não suporta pressão;
· Risco de refluxo gástrico;
· Distensão gástrica.
· TRAQUEOSTOMIA: refere-se à operação que realiza uma abertura e exteriorização da luz traqueal.
· Indicações:
· intubações prolongadas evita estenose, fístulas.
· Obstrução das vias aéreas.
· Disfunção laríngea.
· Trauma.
· Queimadura e corrosivos.
· Corpos estranhos.
· Anomalias congênitas.
· Neoplasia de cabeço e pescoço.
· Manejo pós-operatório.
· Apnéia do sono em casos extremos.
· Doenças neuromusculares.
· Complicações:
· Intra-operatórias:
· Sangramente;
· Meu posicionamento;
· Laceração traqueal e fístula traqueoesofágica;
· Lesão do nervo laríngeo recorrente.
· Pneumotórax parada cardiorrespiratória.
· Complicações precoces:
· Sangramento;
· Infecção da ferida;
· Enfisema subcutâneo;
· Obstrução da cânula;
· Disfagia.
· Complicações tardias:
· Estenose traqueal;
· Fístula traqueoesofágica;
· Fístula traqueocutânea;
· Dificuldade de extubação.