Ficha de Avaliação Geriatria (1)

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Ficha de Avalição – Geriatria
Data:___/___/___.
Dados Pessoais
Nome: __________________________________________________________________
Sexo: F( ) M( ) Data de Nasci.____/____/____ Idade: ___________Estado Civil:________________
Endereço:________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________Cidade:_______________________________________
Tel..__________________Tel. 2 :___________________E-mail:_____________________________
Profissão:_____________________________________
Diagnóstico médico:________________________________________________________________
Nome do médico______________________________________________Tel___________________
Anamnese
QP:_________________________________________________________________________________
Sinais Vitais: FC:____________FR:_____________PA:_____________Sat:_______________________
Medicações:___________________________________________________________________________
Adicionais de Saúde: ( ) Diabete ( ) hipertensão ( ) Tireoide ( ) colesterol ( ) Cardiopata 
( ) Outros :___________________________________________________________________________
Cirurgia: ( ) sim ( ) não. Qual _____________________________________________________
Nível de consciência:
 ( ) lucido Orientado ( ) Desorientado ( )lúcido com momento de desorientação ( ) inconsciente
Estado emocional: 
( ) calmo ( ) agitado ( ) depressivo ( ) ansioso ( ) agressivo
Sistema Respiratório:
( ) ventilação espontânea( ) Ventilação com suporte O2________________________________________
Ritmo: ( ) Regular ( ) Taquipnéia ( ) bradpineia ( ) dispneia
Padrão muscular ventilatório: 
( ) diafragmático ( ) costo-diafragmatico ( )intercostal ( ) acessório ( ) paradoxal
Expansibilidade torácica:
( ) normal ( ) diminuída ( )assimétrica 
Ausculta: 
( ) Mv bd s/ra ( ) mv diminuída ( ) mv abolido
Ruidos adventícios:
( ) Creptação ( ) roncos ( )sibilos
Tosse:( ) ausente ( ) seca ( ) úmida ( ) produtiva
Aspecto de secreção:__________________________________________________
Sistema Osteomioarticular
( ) mov. voluntário ( ) mov. Involuntário ( ) plegia ( ) paresia
Força muscula: 
( )normal ( ) diminuída: _______________________________________________________________
Tônus muscular:
( ) normal ( ) hipotônico ( ) hipertônico ( ) clônus 
Amplitude articular:
( ) normal ( ) diminuída:________________________________________________________________
( )Luxação _____________________( )rigidez ____________________( ) fratura__________________
( )Desvio posturais
Deambulação:
( ) livre ( )bengala ( )andador ( ) cadeira de rodas ( )leito
Marcha:______________________________________________________________________________
Equilíbrio e coordenação:
( ) normal ( ) anormal ________________________________________________________________
Pele:______________________________________________________________________________
Edema local :_________________________Tipo: ______________________Grau:________________
Sequelas de: ________________________________________________________________________
Aparelho digestivo: 
( ) Continência ( )incontinência fecal ( ) obstipação
Abdômen:
( ) normal ( ) rígido ( ) flácido ( ) distendido ( ) doloroso ___________________________________
Aparelho geniturinário:
( ) continência ( ) função sexual ( ) incontinência:__________________________________________
Observações: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DiagnósticoFisioterapêutico:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Objetivos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________