INTRODUÇÃO A NEFROLOGIA

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INTRODUÇÃO A NEFROLOGIA 
SBCMC I - 2021.1 
 
HISTÓRIA DA MEDICINA E NEFROLOGIA 
● Antigamente a medicina era holística, não sistemática. 
● 1500 aC - Índia: incisões verticais na bexiga para retirar cálculos 
○ Acreditava-se que aquelas pedras retiradas da bexiga tinham origem 
ali mesmo. 
○ Com o tempo descobriu-se que na verdade a bexiga é o ponto final da 
pedra, a qual passa por todo o trato urinário gerando inflamação e dor. 
● 1666: Marcello Malpighi descobre o glomérulo: o rim é formado por inúmeros 
corpúsculos renais produtores de urina. 
● O pai da medicina (Hipócrates) mencionava a doença da urina com nuvens 
brancas, ou seja, urina espumosa - síndrome nefrótica - perda de proteínas 
na urina. 
● 1476: antes mesmo da caracterização do glomérulo, já haviam descritos 
casos de pacientes com urina escassa + rins endurecidos e edema - doença 
renal crônica. 
● 1811: correlação entre urina albuminosa e anasarca. 
● 1821: Bright (1789-1853): doença com edema, escarlatina e proteinúria; 
○ É considerado o pai da nefrologia, principalmente por descrever as 
lesões renais hipertensivas. 
● Mais adiante foi determinada a distinção dos edemas cardíacos e renais. 
Primeira Máquina de Diálise: 
● Médico holandês Willem Johan Kolff, considerado o "pai dos órgãos 
artificiais". 
● O rim artificial (máquina de diálise) foi inventado em 1941; 
● A primeira diálise em humanos foi realizada em 1945, na 2º GM. 
 
ANATOMIA RENAL 
● Órgão duplo em formato de feijão. 
● Tamanho aproximado entre 11 e 12 cm no eixo longitudinal. 
● É dividido em córtex e medula, sendo a medula determinada pela presença 
das pirâmides renais. 
● É envolto pela cápsula renal, uma capa de tecido fibroso inervado que é 
responsável pela sensação de dor quando o rim passa por algum processo 
patológico - por exemplo, uma pielonefrite. 
● O suprimento renal vem diretamente da artéria aorta, através da artéria renal 
em um ângulo de quase 90º. 
● O hilo renal é formado pela passagem da artéria renal, da veia renal e do 
nervo renal. 
● Das pirâmides renais saem os cálices menores, os quais formam os cálices 
maiores e desembocam no ureter. 
● A fáscia renal é responsável pela contenção de infecções e hemorragias. 
● Os rins recebem 1300 mL de sangue a cada minuto, o que corresponde a 
25% do débito cardíaco. 
● A gordura peri renal possibilita visualização radiológica; 
○ A gordura é hipotransparente, então é vista branca na radiografia, isso 
delimita o rim, permitindo a avaliação de seu tamanho. 
○ Hoje isso já não tem mais tanta importância, pois existem métodos de 
imagem mais eficazes para a avaliação renal. 
● Os dois rins encontram-se bastante próximos à coluna vertebral e ao músculo 
psoas. 
Relações Anatômicas do Ureter: ​são pontos importantes de dor na presença de 
cálculo. 
● Saída do ureter - o cálculo é formado no interior do rim e no momento que se 
desloca para o ureter, passando pelo óstio, gera dor. 
● Angulação com as artérias ilíacas - essa angulação faz com que o cálculo 
gere uma irritação na parede do ureter, o que causa a dor. 
● Óstio vesical - é um óstio bastante pequeno, então a passagem do cálculo vai 
gerar dor. 
○ Com o cálculo na bexiga, a uretra dilata (na maioria dos casos) 
permitindo a eliminação do mesmo pela urina. 
 
 
Vascularização Renal: 
● Os rins recebem cerca de 1300 ml de sangue por minuto diretamente da 
aorta, o que corresponde a 25% do débito cardíaco. 
● Qual a importância do rim receber 25% do DC? 
○ Filtração do sangue de forma beneficiente/eficiente. 
● Qual a importância da vascularização renal ser totalmente dependente da 
aorta? 
○ Tem importância patológica, pois a existência de qualquer alteração na 
aorta, por mais simples que seja, por exemplo uma aterosclerose, já é 
o suficiente para diminuir o suprimento renal, o que pode levar a um 
quadro de insuficiência e pode culminar em DRC. 
● A circulação renal é fechada, a artéria renal emite ramos que vão irrigar seus 
respectivos lóbulos, tornando-os independentes entre si 
○ Isso é importante para a preservação renal - a existência de uma 
aterosclerose em um desses ramos vai levar a isquemia de apenas um 
lóbulo, não vai isquemiar o rim por inteiro, o que permite que a função 
renal fique preservada. 
○ Essa circulação fechada também é importante no caso de infecções, 
pois limita a disseminação. 
 
FISIOLOGIA RENAL 
Funções do Rim:​ regulação, excreção e produção de hormônios. 
● Regulação do volume, da osmolaridade e do equilíbrio hidrossalino e ácido 
básico; 
○ O conteúdo sanguíneo é transformado dentro do sistema nefrótico. 
● Excretar produtos do catabolismo: ureia (proteína), ácido úrico (ácidos 
nucleicos), creatinina (creatina muscular), hemoglobina e metabólitos 
hormonais. 
● Excretar produtos exógenos: medicamentos, pesticidas, aditivos alimentares, 
etc. 
● Endócrina: produção de renina, eritropoetina e vitamina D ativa (1-25 
(OH)2D3 - calcitriol); 
○ Renina: regulação da pressão arterial. 
○ Eritropoetina: estimula a medula a produzir hemácias. 
Obs: os corpúsculos renais são independentes entre si, são autossuficientes, então 
se a gente perde função renal, dá pra viver bem, isso até que a função atinja níveis 
inferiores a 10%. 
 
NÉFRON - UNIDADE FUNCIONAL DOS RINS 
 
Posição dos Néfrons: 
● Néfrons Justamedulares: seus glomérulos estão na parte interna do córtex e 
as alças de Henle longas que mergulham profundamente na medula. 
● Néfrons Corticais: têm seus glomérulos no córtex externo e alças de Henle 
relativamente curtas que penetram somente a curta distância na medula. 
Corresponde a 85% do total de néfrons. 
○ Essa diferença na posição dos néfrons determina a concentração 
urinária. 
O filtrado no néfron: no néfron ocorrem os processos de filtração, reabsorção e 
secreção, sendo que o produto desses processos é excretado para o meio externo. 
 
 
 
● A filtração ocorre dentro do glomérulo - corresponde a entrada do sangue 
pela arteríola aferente e passagem do mesmo através do glomérulo, onde 
passa pelo processo de filtração dando origem ao filtrado, que cai no espaço 
de Bowman (localizado entre as arteríolas e a cápsula de Bowman). 
● O filtrado é rico em íons e nutrientes importantes que não devem ser 
excretados, então deve passar pelo processo de reabsorção, o qual consiste 
na passagem de substâncias do filtrado para o sangue. 
● Vale ressaltar que em alguns momentos para que a reabsorção ocorra, é 
necessário que ocorra também uma secreção, ou seja, passagem de 
substâncias do sangue para o lúmen do néfron, as quais vão integrar o 
filtrado. 
● Grande parte da reabsorção é realizada já no início do néfron, no túbulo 
proximal. Neste momento, ocorre também secreção. 
● Na alça de Henle ocorre somente o processo de reabsorção, isso devido a 
concentração diferente na região medular (onde está localizada a alça). 
● Chegando no túbulo distal, o processo de reabsorção permanece e o de 
secreção passa a ocorrer novamente. Assim como no ducto coletor. 
● Finalmente, temos o processo de excreção para o meio externo na forma de 
urina. 
 
Porções do Néfron - Glomérulo: 
● O glomérulo é formado pela entrada da arteríola aferente + enovelado de 
capilares + saída da arteríola eferente. 
● Aparelho Justaglomerular​: compõe o glomérulo, e é de grande importância naregulação da pressão arterial. 
○ É formado pelas arteríolas aferente e eferente e a mácula densa 
(porção do ramo ascendente espesso da Alça de Henle). 
○ Funções: produção de Renina e mediador da hemodinâmica 
glomerular- regula a entrada de sangue no rim. 
■ No momento em que o sangue passa pela região da mácula 
densa, ela vai "medir" a quantidade de sais no filtrado. 
■ Se houver um excesso de sal, a mácula densa estimula o 
aparelho justaglomerular a produzir mais Renina, a qual faz uma 
vasoconstrição no sistema glomerular para impedir o aumento 
da pressão no interior do glomérulo. 
■ Isso tem relação a longo prazo com o surgimento da hipertensão 
arterial - HAS por excesso de sal. 
● Além da HAS, existem outras patologias relacionadas ao glomérulo, as quais 
decorrem da perda da barreira de filtração glomerular. 
● Barreira de Filtração Glomerular: 
○ A barreira de filtração glomerular é a que fica no enovelado de 
capilares, é composta pelo endotélio fenestrado, pela membrana basal 
e pelos podócitos. 
○ Patologias relacionadas: 
■ Perdas das cargas negativas da MB. 
■ Deposição de imucomplexos. 
■ Fusão dos podócitos. 
Porções do Néfron - Túbulo Proximal: 
● É responsável pela reabsorção da maioria dos pequenos solutos filtrados: 
sódio, glicose, aminoácidos e bicarbonato. 
● Utiliza sempre o Sódio como co-transportados pela bomba de Na+/K+ 
ATPase. 
● Reabsorção = diminuição da osmolaridade = reabsorção da água. 
Porções do Néfron - Alça de Henle: 
● Porção fina descendente e ascendente e porção espessa. 
● Reabsorção contínua de Sódio. 
○ Ocorre em maior volume que a água, devido ao fato de o ramo 
espesso da alça ser impermeável a água 
● Local de ação da Furosemida: inibe a reabsorção de sódio através do 
bloqueio da bomba Na​+​K​+​2Cl-​, então o Sódio fica no lúmen, 
consequentemente a água também, aumentando a excreção de água. 
Porções do Néfron - Túbulo Distal: 
● Fraca reabsorção de Na​+​ e Cl-. 
● Utiliza como co-transportador o Na​+/​Cl-. 
● Inibido pelos diuréticos tiazídicos. 
● Impermeável a água. 
● Síndrome de Gitelman: perda crônica de sódio na urina por ausência ou 
disfunção do transportador 
○ Pode ser primária (desde o nascimento) ou secundária a diversas 
coisas (traumas, internações prolongadas, COVID-19...) 
Porções do Néfron - Túbulo Coletor: 
● Importante na secreção do K+. 
● Sítio de ação dos hormônios: 
○ Aldosterona: é produzido no córtex na suprarenal, age no túbulo 
coletor retendo sódio e excretando potássio (secreção para o lúmen) 
■ Aumenta os canais de sódio neste segmento. 
○ HAD: nas células principais aumenta sua permeabilidade à água. 
● Regula o final da produção de urina pelo ajuste da absorção de Na​+, K​+, ureia 
e água. 
● Túbulo Contorcido de Conexão e Coletor: único local de secreção de 
bicarbonato. 
 
DIURÉTICOS 
São drogas que agem no néfron inibindo o transporte de Sódio e aumentando a 
excreção deste e em consequência aumentando o volume urinário 
● Diuréticos Osmóticos: ação no túbulo proximal - Manitol 
● Diuréticos de Alça: Furosemida 
● Diuréticos Tiazídicos: ação no túbulo distal - Hidroclorotiazia.