Infecções das Vias Aéreas Superiores (IVAS)

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1 Carolina Gondim – 5º semestre (2020.2) 
Infecções das Vias Aéreas 
Superiores 
CONCEITOS 
• Via aéreas superiores: 
o Cavidade Nasal; 
o Faringe; 
o Laringe; 
• Resfriado X Gripe; 
o Resfriado: doença localizada das vias aéreas 
superiores, especialmente o nariz. O resfriado 
pode causar sintomas sistêmicos? Sim, leves, 
como mal estar e febre baixa; 
o Gripe: doença sistêmica, potencialmente 
grave, causada pelo vírus influenza, que pode 
matar; 
• Rinite: inflamação na mucosa nasal. Ela causa prurido, 
espirro, obstrução nasal; 
o Existem vários tipos, alérgica (atópica), viral 
(infecciosa), inflamações por outros motivos; 
RESFRIADO COMUM 
• Doença benigna e autolimitada: todo mundo tem e todo 
mundo melhora sozinho. NINGUÉM MORRE DE 
RESFRIADO; 
• É uma SINDROME clínica; 
o Grupo de doenças benignas auto limitadas; 
o Vários tipos de vírus; 
• Doença aguda mais comum do mundo: se espalha 
muito; 
• Adulto: 2-3x/ ano. Crianças: 5-7x/ano; 
• Fardo econômico: porque as pessoas faltam o trabalho, 
a escola... 
ETIOLOGIA 
• Mais de 200 vírus 
• Rinovirus (cerca de 100 subtipos) – mais comum (30-
50% dos casos); 
• Coronavirus (10-15% dos casos) – está espalhado no 
mundo há muito tempo; 
• Influenza e parainfluenza também podem fazer 
resfriado comum; 
• Mesma clínica – não é possível diferenciar qual é o tipo 
de vírus pela clínica; 
 
TRANSMISSÃO 
• Contato com as mãos da pessoa infectada; 
• Pequenas gotículas (espirro e tosse); 
• Grandes gotículas (contato interpessoal); 
• Superfícies contaminadas; 
• LAVAR AS MÃOS, COBRIR BOCA E NARIZ AO 
ESPIRRAR/TOSSIR; 
• É MUITO DIFÍCIL DE PREVENIR; 
FATORES DE RISCO 
• Exposição a crianças que vão para creches/escolinha; 
• Estresse psicológico; 
• Sedentarismo; 
• Pouco sono; 
• Doenças crônicas; 
• Desnutrição; 
• Imunossupressão; 
• Tabagismo; 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Depende da resposta imunológica do indivíduo; 
• Rinite, congestão nasal, espirro, prurido, rinorreia; 
• Odinofagia, tosse, mal-estar leve; 
 
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• Conjuntivite; 
• Febre é incomum em adultos; 
o Se o paciente apresenta febre alta, devemos 
começar a pensar em gripe! 
EVOLUÇÃO TÍPICA 
• Prurido nasal e rinorreia; 
o Hialina OU purulenta – não ajuda! 
• Espirros, mal estar, cefaleia; 
• Tosse; 
o Pode ser produtiva (secreção de via alta) 
o Sem crépitos (resfriado comum não atinge vias 
aéreas inferiores, por tanto não faz crepito) 
• Se febre, febre baixa; 
• Incubação: 24-72 horas; 
• Duração: 3-10 dias; 
• Pode durar mais se comorbidades; 
 
DIAGNÓSTICO 
• CLÍNICO; 
• História + exame físico; 
o Conjuntivite, edema de mucosa nasal, 
congestão nasal, enantema em orofaringe; 
• Não necessita de exames complementares; 
o Radiologia, culturas; 
o No cenário vigente, é feito exame 
complementar para afastar COVID-19; 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• Rinite alérgica; 
o Não costuma fazer tosse, dor de garganta, 
PODE, MAS NÃO É HABITUAL; 
• Faringite; 
o Odinofagia mais intensa, costuma poupar o 
nariz; 
• Sinusite; 
o Sintomas adicionais; 
• Gripe; 
o Quadro mais sistêmico – febre mais alta, maior 
acometimento do estado geral, cefaleia, 
mialgia; 
COMPLICAÇÕES 
• Sinusite; 
• Comprometimento do trato respiratório inferior 
(pneumonia); 
• Otite: por causar edema, pode originar uma obstrução 
da tuba auditiva e realizar uma otite bacteriana; 
• Exacerbação de doenças que o paciente já tinha: asma, 
DPOC; 
TRATAMENTO 
• Doença autolimitada 
• Sintomas leves – pode não ser necessária terapia 
• Orientar o paciente: retorno se não houver melhora no 
tempo esperado ou se pior; 
• Se necessário, tratamento sintomático: 
o Analgesia (paracetamol, dipirona, AINEs) 
▪ Orientar ao paciente a não tomar por 
muito tempo! 
o Associação de anti-histaminicos e 
descongestionantes (melhor do que cada 
componente isoladamente); 
o Cromoglicato sódico – spray nasal (efeito anti-
inflamatório); 
o Xaropes, spray nasal, solução salina, 
expectorantes – benefício incerto; 
o Antibiótico, antivirais, vitaminas – sem 
benefícios; 
SINUSITE/RINOSSINUSITE 
• Inflamação na cavidade nasal e seios paranasais; 
• Doença comum: por ano 1 em cada 7 adultos tem; 
• Causa mais comum: VÍRUS (95%); 
o Geralmente em associação com resfriado 
comum – é a evolução do vírus do resfriado 
comum. Portanto, não tem indicação de 
antibiótico; 
• Principal desafio: diferenciar da infecção bacteriana 
(apenas cerca de 2% das sinusites são bacterianas); 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Aguda: <4 semanas; 
o Viral; 
o Bacteriana não complicada; 
É para ter no máximo esses sintomas e mais 
nada! 
“O resfriado comum vai passar com médico, 
sem o médico, apesar do médico!” 
“A sinusite é um dos principais culpados do 
uso indevido de antibióticos!” 
 
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o Bacteriana complicada; 
• Subaguda: 4-12 semanas; 
• Crônica: > 12 semanas; 
• Recorrente: 4 ou mais episódios de aguda/ano; 
FATORES DE RISCO 
• Idoso (faixa etária mais acometida: 45-64 anos); 
• Tabagismo; 
• Viagem aérea; 
• Exposição a mudanças de pressão atmosférica; 
• Natação; 
• Asma e alergias respiratórias; 
• Doenças odontológicas; 
• Imunodeficiência; 
FISIOPATOLOGIA 
• Grande maioria viral (rinovírus, influenza, 
parainfluenza) 
• Rinite viral que de forma secundaria vai acometer os 
seios da face 
• Sinusite bacteriana: (0,5-2%) 
o É a complicação de um quadro viral, rinite 
alérgica, obstruções nasais 
o Bactéria infecta cavidade que já estava 
infectada 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Congestão nasal, obstrução nasal, secreção nasal 
purulenta (geralmente há mais de uma semana) 
o A secreção vai ser purulenta 
independentemente se a sinusite for viral ou 
bactéria; 
• Dor em face, sensação de “pressão em face” (não 
necessariamente à palpação); 
o Piora ao baixar a cabeça; 
• Pode ter febre, fadiga, tosse, hiposmia ou anosmia, 
pressão em ouvidos, cefaleia, halitose; 
• Pode ter edema e dor em seios da face, mas o exame 
físico geralmente é inespecífico; 
• Os sintomas da viral e da bacteriana se sobrepõem; 
• Não existem critérios clínicos para distinguir com 
segurança se a sinusite é viral ou bacteriana – o curso 
clínico que é diferente; 
• Viral; 
o Autolimitada, resolução 7-10 dias. Pode durar 
mais, com melhora do quadro; 
o Febre é incomum, ocorre no início do quadro e 
melhora; 
• Bacteriana: > 10 dias; 
o Sintomas podem ser mais intensos; 
COMPLICAÇÕES 
• Raras: de etiologia bacteriana (que já é rara, e a 
complicação é mais rara ainda); 
• A infecção se estende além dos seios da face; 
• SNC, órbita, tecidos adjacentes; 
• Complicações: 
 
DIAGNÓSTICO – SINUSITE AGUDA 
• Não existe indicação de exames de imagem em sinusite 
aguda não complicada clinicamente diagnosticada 
o Baixíssima sensibilidade e especificidade do 
Raio- X: Se o raio x vier normal, não afasta; se 
os seios da face vierem esculhambado, não 
signifique que está assim por causa da sinusite 
– não vai mudar a conduta; 
o Tem indicação quando se está diante de uma 
sinusite crônica, recorrente, com suspeita de 
complicações ou apresenta suspeita de 
complicações (febre muito alta, queda do 
estado geral, sepse, meningite) 
• Nível hidroaéreo, edema de mucosa, bolhas nos seios da 
face – são inespecíficos, podem acontecer em pacientes 
assintomáticos e paciente com resfriado; 
o TC 
 
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o Achados inespecíficos 
o Podem ocorrer em pacientes assintomáticos e 
resfriado 
• Radiografia – baixa sensibilidade e especificidade 
 
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO IN ICIAL 
• Rinossinusite aguda (RSA) não complicada: CLÍNICO! 
o Se o paciente tem < 4 semanas de secreção 
nasal purulenta + Obstrução nasal, 
dor/pressão na face ou ambos – ESTÁ FEITO O 
DIAGNÓSTICO; 
o Outros sintomas: anosmia, pressão nos 
ouvidos, tosse, cefaleia; 
o Classificação:▪ RSA não complicada viral: < 10 dias e 
os sintomas não estão piorando (ou já 
apresenta melhora) 
▪ RSA não complicada bacteriana: > 10 
dias ou sintomas mais intensos, 
evolução com piora – “Dupla piora”; 
 
• RSA bacteriana complicada: Cefaleia persistentes, 
periorbitais, alterações de visão, alterações oculares, 
paralisia de nervos cranianos, alteração de estado 
mental, meningismo, sinais de HIC 
• Exames de imagem e microbiologia (cultura) – quando 
complicada 
• Algoritmos: 
 
 
TRATAMENTO RSA AGUDA 
• RSA viral; 
o Autolimitada; 
o Tratamento sintomático: tratar o que o 
paciente está sentindo; 
▪ Analgésicos/antipiréticos: 
paracetamol, dipirona, AINEs 
▪ Irrigação nasal com solução salina: 
pode reduzir necessidade de drogas 
▪ Corticóides nasais: curto prazo, 
melhora sintomática; 
▪ Descongestionantes nasais, anti 
histamínicos, mucolíticos: melhora 
subjetiva, sem evidências 
• RSA bacteriana; 
o Pode ser autolimitada; 
o ATB para todos? NÃO, avalie antes! 
o Terapia sintomática + avaliar ATB; 
▪ Pode ser quadro auto limitado; 
▪ Pacientes imunocompetentes, quadro 
não complicado, bom follow up → 
Não precisa de ATB; 
“Paciente chega para mim no 5º dia de 
sintoma, eu não tenho como diferenciar uma 
coisa da outra. Iai? Antibiótico logo?! NÃO. 
Primeiro, a chance de ser bacteriana é muito 
pequena. Segundo, e mesmo que seja 
bacteriana, o risco de complicação é muito 
pequeno também, portanto, ela pode se 
resolver sozinha! Logo, ao chegar um paciente 
nessa situação, o correto é OBSERVAR. Não 
Melhorou ou piorou, aí sim, antibiótico.” 
 
5 Carolina Gondim – 5º semestre (2020.2) 
o Em caso de observação; 
▪ Ausência de melhora em 7 dias ou 
qualquer piora – ATB; 
▪ Sinais de complicação – investigar; 
o Antibiótico empírico: não há indicação de 
cultura se não complicada; 
o Se melhora com ATB, tratar por 5-7 dias 
o Em caso de piora ou ausência de melhora: 
afastar suspeita de complicação e tratar com 
segunda linha de ATB; 
o Corticoides sistêmicos; 
▪ Polêmico (para RSA aguda) porque 
tem muito efeito colateral; 
▪ Pode oferecer melhora clínica; 
▪ Às vezes é necessário porque tem um 
quadro inflamatório muito grande; 
• Algoritmo para o tratamento de uma RSA não 
complicada; 
 
OTITE MÉDIA AGUDA 
 
• Infecção/inflamação do ouvido médio 
o Causa fluido em ouvido médio e inflamação de 
sua mucosa; 
o O ouvido médio é drenado pela tuba auditiva 
de Eustaquio; 
 
“Rinite alérgica e IVAS pode complicar com otite, porque 
obstrui a drenagem da tuba – causa uma retenção de fluido 
– a secreção fica retida – ocorre a infecção.” 
• Uma das causas mais frequentes de uso de ATB no 
mundo; 
o 80% até aos 6 anos; 
• Mais comum em crianças → Diminui a incidência com a 
idade; 
• Complicações graves raras, porém, podem ocorrer (mais 
frequentemente que a sinusite); 
• Fisiopatologia: 
 
 
FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA 
• Em crianças, a tuba é mais facilmente obstruída; 
• Pode ser uma complicação de uma rinite alérgica, outras 
IVAS; 
• A maioria dos casos é infecção bacteriana: S. 
Pneumoniae, H. Influenzae, estreptococo, S. aureus, M. 
catarrhalis; 
• Infecção viral muitas vezes é evento inicial porque, 
começa com um resfriado; 
• Fúngica → bem mais raro; 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Precedido de quadro de outra IVA ou rinite alérgica 
• Otalgia, diminuição da acuidade auditiva: Dor leve, 
moderada ou intensa - geralmente unilateral 
• Se rompimento da membrana timpânica: alívio da dor e 
otorreia; 
Obstrução
Retenção de 
fluido
Supuração 
da secreção 
retida
 
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o Diferente de otite externa, que tem secreção. 
Na otite média a secreção fica contida e 
aumenta a pressão e por isso que vem a dor – 
quando rompe a membrana, alivia a pressão e 
a dor melhora; 
• Febre, desequilíbrio; 
• Atenção: Febre alta, dor retroauricular intensa, 
paralisia facial → complicações da otite; 
DIAGNÓSTICO 
• Clínica + otoscopia: 
o Abaulamento da membrana timpânica 
o Eritema; 
o Opacidade 
o Nível hidroaéreo; 
o Redução de mobilidade com otoscópio 
pneumático; 
o Bolhas (miringite bolhosa) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
• Alívio sintomático; 
• Antibioticoterapia; 
o Primeira escolha: amoxicilina + clavulanato; 
o 875/125 mg, 12/12 h, 7-10 dias; 
o Ausência de melhora com 48-72 horas → 
reavaliar! Algum sinal de complicação? 
▪ Não? Muda o antibiótico! 
▪ Sim? Exame de imagem, etc; 
• Falha inicial; 
o Dose aumentada de amoxicilina+clavulanato 
por mais 10 dias; 
o Quinolonas respiratórias (levofloxacino, 
moxifloxacino); 
• Se ruptura de membrana, acrescentar ATB tópico; 
FARINGITE AGUDA 
• Uma das doenças mais comuns da prática clínica; 
• A maior parte é viral e auto limitada; 
• Grande sobreposição de sintomas com faringite 
bacteriana: Streptococcus de grupo A – a bacteriana é 
auto limitada, porém ele pode fazer complicações: febre 
reumática, glomerulonefrite pós streptococcus, coreia 
de sydenham, síndrome pandas (complicações não 
supurativas) 
• Etiologias mais graves: HIV 
• Complicações potencialmente graves (obstrução de vias 
aéreas) 
• Pico na infância e adolescência: 50% dos casos antes dos 
18 anos 
• Após 40 anos incidência reduz 
• Faringites agudas não infecciosa: 
o Alérgica; 
o Tabagismo; 
o Exposição a ar seco; 
CLÍNICA DA FARINGITE AGUDA INFECCIOSA 
• Dor de garganta que piora ao deglutir; 
• Linfadenopatia pode ocorrer (é mais característica da 
bacteriana, mas pode ocorrer na viral); 
• Febre, cefaleia, astenia; 
• Geralmente não é possível determinar a etiologia pela 
clínica; 
• Vírus e Streptococcos do grupo A; 
FARINGITE AGUDA INFECCIOSA VIRAL 
• Causa mais comum (25-45% dos casos); 
• Adenovirus, rinovírus, coronavirus; 
• Enterovirus, influenza, parainfluenza, VSR; 
 
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• Associação com outros sinais de IVAS: fadiga, 
obstrução nasal, tosse, coriza, conjuntivite, espirros, 
rouquidão, otalgia, desconforto em seios da face; 
o Faringite bacteriana → pega a garganta (só a 
garganta); 
o Faringite viral → primeiro tem um quadro de 
resfriado e aí depois pega a garganta (nariz + 
garganta); 
• Febre baixa (exceção: influenza), adenopatia discreta, 
úlceras orais; 
o Febre alta falar a favor de bactéria; 
• Exantema → muito sugestivo de um quaro viral; 
 
“A pele não sofre alteração de textura, apenas fica 
vermelhinho.” 
FARINGITE STREPTOCOCCOS DO GRUPO A 
• Causa bacteriana mais frequente (5-15%); 
• Início abrupto de odinofagia, febre, edema orofaríngeo, 
exsudato tonsilar e adenopatia proeminente (cervical 
anterior); 
• Petéquias no palato; 
• Rash escarlatiniforme; 
 
COMPLICAÇÕES 
 
 
 
 
• Complicações Supurativas: é a presença da infecção, a 
presença do “bixo”; 
• Complicações Não Supurativas: mais tardias, causadas 
por uma reação imunológica; 
FARINGITE AGUDA INFECCIOSA – OUTROS AGENTES 
• Outras bactérias; 
• HIV agudo, gonorreia, sífilis; 
• EBV, CMV (mononucleose e síndrome mono like); 
AVALIAÇÃO 
• Excluir complicações; 
• Identificar agentes tratáveis; 
 
• Diferenciar entre vírus e estreptococo do grupo A 
(suporte x ATB) 
 
• Suspeita forte de quadro viral; 
o Não é necessário teste para estreptococo; 
 
8 Carolina Gondim – 5º semestre (2020.2) 
o Terapia de suporte (melhora em 5-7 dias); 
• Sintomas compatíveis com estreptococo e ausência de 
síndrome viral; 
o Teste microbiológico (teste rápido) – 
geralmente não tem nas emergências, então 
na prática, vai pela clínica mesmo 
o Overlap de sintomas clínicos; 
o Geralmente não é recomendado tratar sem 
confirmação microbiológica; 
o Na dúvida de quem testar? 
▪ Teste as pessoas que tem: exsudato 
tonsilar, linfadenopatia cervical 
anterior, febre, ausência de tosse; 
SEGUIMENTO 
• Quadro presumido viral; 
o Ausência de melhora 5-7 dias: reavaliar; 
oConsiderar outras causas ou complicações; 
• Estreptococo 
o Melhora após 24-72 horas de terapia; 
o Ausência de melhora: considerar outras causas 
ou complicações; 
• Mononucleose, HIV, agentes resistentes, infecções 
secundárias → esses amiguinhos também fazem 
faringite; 
TRATAMENTO 
• Reduzir intensidade e duração dos sintomas; 
• Prevenir complicações supurativas; 
• Prevenir não supurativas (febre reumática); 
• Prevenir transmissão;