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Patologia das Lesões Não Neoplásicas da Mama (Resumo)

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Lesões Não Neoplásicas da Mama
· Aspectos histológicos da mama
· Os ductos e lóbulos normais da mama são revestidos por duas camadas de células epiteliais, uma camada interna de células luminais, sobrejacentes a uma segunda camada de células mioepiteliais
· A hiperplasia epitelial é reconhecida pela presença de mais de duas camadas de células
· Papilomatose ductal: projeção de várias excrescências papilares para a luz ductal pelo epitélio proliferativo
· Uma hiperplasia atípica carrega características semelhantes ao carcinoma in situ, sendo relacionada a aumento do risco de carcinoma invasivo
· Ciclo menstrual
· Fase proliferativa: estroma celular, luz ductular fechada, atividade mitótica, células mioepiteliais não vacuolizadas
· Fase secretória: estroma frouxo, luz ductular aberta e com secreção, ↓ atividade mitótica, células mioepiteliais vacuolizadas
· Localização anatômica
· Ducto terminal da unidade lobular: cistos, adenose (↑ nº de ácinos), hiperplasia (↑ ep. revestimento)
· Ductos maiores e seio lactífero: ectasia ductal, abscesso subareolar
· Estroma interlobular: necrose gordurosa
· Tumores da Mama
· Podem surgir a partir de estruturas do tecido conjuntivo, mas são as estruturas epiteliais que dão origem às neoplasias comuns da mama
· Na presença de lesão suspeita, investiga-se a partir de radiologia e clínica
· Core biopsy: punção guiada pelo exame de imagem para se dar diagnóstico definitivo
· Quando o tumor é muito pequeno, é necessário agulhamento antes para ajudar a localizar na cirurgia
· Lesão suspeita de malignidade: colocar clipe metálico no lugar onde era o tumor, porque será necessário nova cirurgia para remover mais margem livre caso o diagnóstico seja, de fato, maligno.
· Muitas mulheres tem lesões mamárias e nem todas são malignas, a grande maioria das lesões são benignas, embora algumas são benignas e simulam malignas
Neoplasias benignas: epiteliais, mistas ou mesenquimais
· Epiteliais: formadas exclusivamente por células neoplásicas originadas do epitélio (mais comuns: papiloma, adenoma tubular e da lactação)
· Lesões papilares: benignas ou malignas
· Mais observado em mulheres na pré-menopausa
· Geralmente, são lesões isoladas dentro dos ductos ou seios lactíferos principais
· Manifestação clínica: derrame papilar seroso/sanguinolento, presença de pequeno tumor subareolar
· Exame de imagem: nódulo complexo (pt. sólida + pt. cística), geralmente dentro do cisto está o conteúdo sólido
· Pode ser intraductal (< 1 cm) ou intracístico (> 1 cm) -> em geral, não se diferencia na prática
· O papiloma é atípico quando dentro do tumor há elementos de atipia
· A presença de um epitélio de camada dupla ajuda a distinguir o papiloma intraductal do carcinoma papilar intraductal
· Microscópico
· Tecido fibroconjuntivo* vascularizado não neoplásico (vai crescendo para sustentar o epitélio, que é neoplásico)
· Ducto dilatado, crescimento de células de maneira arboriforme, revestido por duas camadas de células epiteliais (colunares e mioepiteliais)
· Proliferação epitelial grande → diagnóstico diferencial por meio do imuno-histoquímico
*O tecido fibroconjuntivo é de sustentação, o papiloma em si é uma lesão puramente epitelial.
· Marcador p63: imuno-histoquímico; quando positivo 
· Positivo: marca o núcleo de células mioepiteliais, indicando que elas estão presentes, além de marcar o contorno da lesão, indicando ausência de invasão.
· Negativo: lesão maligna
· Células mioepiteliais só estarão presentes em células benignas nas lesões papilares
· Citoqueratina 5/6: marcação de padrão membrana. 
· Positivo: normal
· Negativo: há, no mínimo, uma hiperplasia atípica, podendo ser carcinoma in situ.
· Lesões papilares malignas
· Carcinoma papilífero intracístico ou intraductal: originalmente, é invasiva por não conter células mioepiteliais. Crescem expandindo o parênquima em torno, sem dar aspecto infiltrativo, se mantendo o tempo todo como se estivesse dentro de um ducto/cisto, comportamento biológico de carcinoma in situ.
· Carcinoma papilífero invasivo: neoplasia maligna invasiva
· Mistos: componentes epiteliais e mesenquimais (ex: fibroadenoma e tumor filoide)
· Fibroadenoma (FA): lesão mista (epitelial e mesenquimal)
· É a neoplasia benigna mais comum da mama feminina
· Mais comum entre pacientes de 20 a 30 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade
· Na maioria das vezes, é múltiplo e bilateral
· Formado por estroma fibroblástico e glândulas revestidas por epitélio, mas apenas as células do estroma são verdadeiramente neoplásicas
· Seu componente epitelial responde a estímulo hormonal (ex: mulher que tem FA e engravidam, pode aumentar o tumor por hiperestímulo, mas geralmente regride após gravidez)
· Branco-acinzentado, bem circunscrito (isolado, distinto), firme e elástica, móvel, crescimento geralmente mais lento que o TF
· Espaços em fendas podem ser visualizados (ductos achatados e aumentados)
· Possuem 1 a 10 cm de diâmetro
· Microscópico: proliferação epitelial e mesenquimal, comprimindo glândulas
· Fibroadenoma > 4 cm: suspeitar de tumor filoides
· É muito importante o diagnóstico diferencial, porque o FA raramente recidiva, enquanto que o TF recidiva muito mais comumente, então se for confirmado que é TF, precisa remover maior margem livre na cirurgia
· Muitas vezes, em biópsia de agulha, não consegue diferenciar FA de TF. Se for TF, precisa ser removido.
· Fibroadenoma complexo: quando está associado a alguma outra lesão epitelial
· Cistos maiores que 0,3 cm
· Adenose esclerosante: proliferação com fibrose no interior dos ductos, gerando alteração da arquitetura, simulando lesão invasiva
· Calcificações epiteliais
· Metaplasia apócrina: é a metaplasia mais comum na mama, porque embriologicamente a mama é uma glândula sudorípara modificada
· Radiologicamente, pode aparecer como uma lesão complexa (sólido + líquido)
· Embora não tenha risco de malignização, há significado clínico por ter um crescimento rápido
· Pode causar descarga papilar
· Tumor Filoide (previamente Cistossarcoma filoide)
· Assim como fibroadenomas, são mistos/bifásicos, compostos de células estromais neoplásicas e glândulas revestidas por epitélio, contudo, o elemento estromal é mais celular e abundante, podendo formar projeções parecidas com folhas
· Surgem de maneira original, e não de FA preexistente
· Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum aos 60 anos.
· Comportamento clínico mais agressivo: especialmente em relação ao crescimento local e recidiva (podendo recidivar já como borderline ou maligno)
· Alterações cromossômicas
· Classificação de TF: benigno, borderline ou maligno
· A diferenciação entre borderline e maligno é feita apenas com o exame histopatológico:
↳ Se há ↑ celularidade estromal, anaplasia, atipia nuclear, rápido aumento no tamanho e margens infiltrativas, alta atividade mitótica*
*Verificar por meio das figuras de mitose. Benigno: até 4 figuras num campo; Borderline: entre 4 e 9; Maligno: acima de 9.
· Microscópico:
· Não tem limite bem definido e é bem aderido ao parênquima (≠ do FA)
· Seu estroma é mais celular do que o estroma do fibroadenoma
· Espaços em fenda
· O que caracteriza o tumor filoide são suas projeções foliáceas dentro do seu parênquima
· Há áreas de necrose no tumor quando o crescimento tumoral é mais rápido do que a vascularização acompanha → provavelmente, se há necrose, é maligno
· Avaliar padrão de crescimento do tumor: se padrão muito infiltrativo, suspeitar de lesão maligna
· Imuno-histoquímica: uso do Ki-67 para avaliar índice proliferativo: quanto maior, maior a chance de ser um TF maligno
· Quando se está na dúvida entre TF borderline e maligno, usar o marcador CD34. A grande maioria dos fibroadenomas expressa CD34, enquanto que 40% dos TF benignos apresentam CD34 (+). Contudo, cerca de 6% dos TF malignos também expressa CD34.
· Mesenquimais: lipoma, hemangioma, linfangioma, neurofibroma, etc (podem ocorrer em qualquer lugar no corpo, assim como na mama)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran –