2 1 Resumo HMG

Prévia do material em texto

hemograma
Diagnóstico Laboratorial Aplicado 9
* Hemograma: conjunto de análises de parâmetros quantitativos e morfológicos das células sanguíneas, composto de eritrograma, leucograma e contagem de plaquetas.
* Sangue: volume em adultos de aproximadamente 8% do peso corporal, sendo produzido na medula óssea vermelha, e apresenta como principais funções o transporte, defesa e hemostasia.
* Hematopoese: processo de formação, desenvolvimento e maturação dos elementos figurados do sangue.
* Aplicações Clínicas:
· Esclarecer suspeitas médicas Auxiliar no diagnóstico
· Identificar infecções de forma indireta
· Diagnóstico de doenças hematológicas
· Monitoramento de pacientes/terapia
· Exames pré-cirúrgicos
· Check up
· Exames de triagem
* Determinação dos vários parâmetros que compõem o hemograma pode ser feita de duas formas: manual e automatizada.
eritrograma
* Eritrograma: parte do hemograma que avalia a série eritrocítica e compõe-se da contagem de eritrócitos. dosagem de hemoglobina. determinação do hematócrito e índices hematimétricos.
· Hemácias: 4,5 a 6 mi/mm3
· Hemoglobina: 13 – 16 g/dL
· Hematócrito: 38 – 50%
· VCM: 80 – 100 fl
· HCM: 26 – 34 pg
· CHCM: 31 – 36 g/dL
· RDW: 11,5 – 15%
índices hematimétricos
* Volume Corpuscular Médio (VCM): calculado a partir da contagem de eritrócitos e hematócrito, refletindo o volume médio dos eritrócitos. Parâmetro muito útil na classificação das anemias, permitindo diferenciá-las em microcíticas, quando o VCM encontra-se abaixo do valor de referência. normocíticas (dentro dos limites de referência) e macrocíticas, quando acima do valor de referência.
* Hemoglobina Corpuscular Média (HCM): medida da massa de hemoglobina presente, em média, nos eritrócitos.
* Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM): concentração média de hemoglobina nos eritrócitos. Auxilia na classificação das anemias em normocrômicas ou hipocrômicas, mas muitas vezes não se correlaciona de modo perfeito com a observação de hipocromia no esfregaço de sangue.
* RDW (Red Cell Distribution Width): variação da distribuição dos eritrócitos quanto ao tamanho e reflete, de forma matemática, a diferença do tamanho dos eritrócitos de uma determinada amostra (anisocitose), com resultado expresso em valores percentuais, com valores de referência de 11,5 a 15,5%.
avaliação morfológica dos eritrócitos
* Avaliação morfológica dos eritrócitos é feita pelo exame microscópico do esfregaço de sangue corado pelos corantes panópticos.
* São avaliados: tamanho, coloração, forma dos eritrócitos e inclusões citoplasmáticas.
Avaliação do Tamanho dos Eritrócitos
* Eritrócitos apresentam pequena variação de tamanho, decorrente do envelhecimento da célula: os eritrócitos mais jovens são maiores e os mais velhos menores. Essa condição é denominada anisocitose fisiológica, que não é relatada pelos microscopistas.
* Presença de anisocitose significativa é relatada quando os eritrócitos apresentam variação de tamanho maior que a habitual. Pode ser decorrente de microcitose, macrocitose ou de ambas.
* Variação de tamanho do eritrócito é melhor percebida pelo contador eletrônico do que pelo olho humano, ao microscópio. Portanto, o RDW fornecido pelo contador eletrônico é superior ao registro de anisocitose. feito pelo examinador, resultante da análise do esfregaço ao microscópio.
Avaliação da Coloração dos Eritrócitos
* Quanto à coloração, os eritrócitos podem ser avaliados por:
· Conteúdo de hemoglobina. classificadas como normocrômicas, quando a palidez central característica dos eritrócitos não ultrapassa o terço médio do diâmetro da hemácia; e hipocrômicas, quando a palidez central é maior. 
· Policromatofilia ou policromasia, condição na qual os eritrócitos apresentam cor róseo-azulado como consequência da presença de RNA ribossomal residual. São eritrócitos jovens que, em colorações supravitais específicas, apresentam-se como reticulócitos.
Avaliação da Forma dos Eritrócitos
* Esfregaço de sangue normal, os eritrócitos são, em sua maioria, circulares. com palidez central, decorrente de sua forma tridimensional de disco bicôncavo.
* Em condições anormais, os eritrócitos podem assumir formas diferentes, sendo chamados de poiquilócitos, cuja presença é denominada poiquilocitose.
* Com relação ao exame microscópico de eritrócitas de recém-nascidos: são frequentes os poiquilócitos (equinóciros, esferóciros e esquizócitos em pequena quantidade), sem significado clínico.
Inclusões Eritrocitárias
* Corpúsculo de Howell-Jolly: inclusão citoplasmática redonda, basofílica, geralmente única e intensamente corada. Trata-se de fragmento de material nuclear, presente em pequena quantidade de eritrócitos na medula óssea de pessoas sadias, mas não é observado no sangue periférico, uma vez que é removido pelo baço. É encontrado no sangue periférico nas seguintes condições: eritropoese acelerada, como a que ocorre nas crises hemolíticas agudas; asplenia seja por esplenectomia ou auto-esplenectomia da anemia falciforme; eritropoese extramedular, que ocorre na mielofibrose primária;
* Pontilhado Basófilo: pequenas inclusões basofílicas dispersas no citoplasma do eritrócito, compostas de agregados de ribossomas. Coram-se pelos corantes básicos pelo RNA ribossomal. Demonstram a existência de eritropoese acelerada e/ou diseritropoese. Aparecem nas anemias megaloblásticas, talassemias, hemoglobinas instáveis e anemias hemolíticas;
* Corpúsculo de Pappenheimer (ou Siderossoma): inclusão basofílica composta de agregados de ferritina. Os eritróciros que os contêm são chamadas sideróciros. Aparecem nas anemias sideroblásticas e intoxicação pelo chumbo;
* Anel de Cabot: estrutura em forma de anel ou oito, de cor vermelha ou púrpura, remanescente do fuso mitótico. Sempre está relacionado com eritropoese anormal e aparece nas anemias megaloblásticas, intoxicação pelo chumbo e outras anemias diseritropoéticas;
* Microrganismos: parasitas intra-eritrocitários como o plasmódio, nas diversas formas da malária, e a Babesia sp podem ser observados no esfregaço de sangue periférico na presença dessas infecções. Outros parasitos, como as filárias e os tripanossomas, podem ser observados ao exame do esfregaço.
Outros Achados Importantes
* Eritroblastos Circulantes: não são vistos no sangue de pessoas sadias, exceto no caso de recém-nascidos. Sua presença indica eritropoese acelerada, infiltração da medula óssea ou eritropoese extramedular. A existência de numerosos eritroblastos circulantes é achado característico das crises hemolíticas;
* Formação de Rouleaux: consiste na presença de pilha de eritrócitos. Aparece nas anemias graves e nas condições em que há aumento de proteínas plasmáticas - como o fibrinogênio, reagente de fase aguda hipergamaglobulinemias do mieloma múltiplo e outras gamopatias. 
leucograma
* Leucograma: contagem global e diferencial de leucócitos.
· Contagem de Leucócitos: 4.000 – 11.000/mm3
* Contagem diferencial de leucócitos visa classificá-los quanto aos tipos celulares e estágio de maturação e identificar atipias celulares e inclusões citoplasmáticas.
* Quanto à morfologia. os leucócitos são classificados em
· Polimorfonucleares: leucócitos que, no seu estágio maturativo mais avançado, apresentam o núcleo com segmentações e compreendem os seguintes tipos celulares: neutrófilos, eosinófilos e basófilos.
· Mononucleares: aqueles que não apresentam lobulação nuclear: monócitos e linfócitos
neutrófilos
* Participa na inflamação contra diferentes patógenos, principalmente aumentado em infecções bacterianas.
* Quanto à segmentação nuclear, são classificados, por ordem crescente de maturação:
· Mielócitos: núcleo esférico ou levemente achatado.
· Metamielócicos: núcleo reniforme.
· Bastonetes: núcleo em forma de bastão, geralmente encurvado.
· Segmentados: mais maduros, com dois a cinco lóbulos.
* No esfregaço de sangue normal. predominam os neutrófilossegmentados, com pequena presença de neutrófilos bastonetes (vide valores de referência. por faixa etária). Eventualmente. pode ser visto metamielócito ou mielócico ao exame do esfregaço, sem implicações clínicas.
* Desvio à Esquerda: aumento do número de bastonetes neutrófilos no sangue circulante. Quando é acentuado, com alto número de bastonetes, acompanha esse aumento a presença, em menor ou maior número, de metamielócitos, mielócitos e pró-mielócitos. Algumas das principais situações que justificam o desvio a esquerda:
· Infecções bacterianas;
· Reação da medula óssea à infiltração neoplásica;
· Hiperregeneração medular, vista nas anemias hemolíticas;
· Resposta aguda ao trauma.
Alterações Morfológicas dos Neutrófilos
* Granulação Tóxica: persistência de grânulos azurófilos no citoplasma de neutrófilos maduros, com coloração azul-escuro. Ocorrem em infecções bacterianas e outros estados inflamatórios que demandam granulopoese acelerada. De modo geral é mais acentuada quanto mais imenso o processo desencadeante. Contudo, não deve ser usada como parâmetro de gravidade do processo infeccioso ou inflamatório, por ser variável em diferentes baterias de colorações, devido à variabilidade e instabilidade das características tintoriais em colorações realizadas em diferentes momentos.
* Corpúsculo de Dӧhle: estrutura redonda. oval ou fusiforme, azul-pálido e geralmente única, algumas vezes
encontrada na periferia de neutrófilos em Infecções bacterianas;
* Vacuolização Citoplasmática: observada em infecções bacterianas graves, geralmente acompanha-se de granulação tóxica. representando processo de autólise;
* Hipogranulação de Neutrófilos: caracteriza-se por palidez do citoplasma ou pouca evidenciação dos grânulos neutrofílicos. Pode ser encontrada nas síndromes mielodisplásicas e nas síndromes mieloproliferativas, especialmente na leucemia mielóide crônica;
* Bactérias e Fungos: eventualmente. em quadros de sepsis graves. bactérias podem ser observadas nos citoplasmas de neutrófilos. Em casos de Histoplasmose disseminada e grave, como pode ocorrer em pacientes gravemente imunossuprimidos, são observadas estruturas redondas ou ovóides. com evidência de cápsula.
* Hipersegmentação de Neutrófilos: neutrófilo com seis ou mais lóbulos caracteriza a hipersegmetação. que ocorre frequentemente nas anemias megaloblásticas;
* Anomalia Tipo Pelger-Huet: caracteriza-se pela diminuição da lobulação nuclear, que pode se manifestar tanto na presença de numerosos neutrófilos com núcleos na forma de bastão (com poucos neutrófilos com núcleos bi e trilobulados) até diante de vários neutrófilos com núcleo redondo ou ovóide, pequeno e com cromatina organizada em grumos grosseiros, na completa ausência de neutrófilos segmentados. Como condição hereditára e benigna, ocorre na anomalia de Pelger-Huet. completamente assintomática. De forma adquirida, acompanha situações neoplásicas, como as síndromes mielodisplásicas e mieloproliferativas crônicas. No caso da anomalia de Pelger-Huet, quando heterozigota, pelo fato de haver numerosos núcleos com a forma de bastonetes, há possibilidade de caracterização de um falso desvio à esquerda;
* Picnose Nuclear: demonstrada pela verificação de núcleos pequenos. completamente densos. sem paracromatina visível. Ocorre em quadros sépticos graves, porém mais frequentemente é percebida como artefato, em esfregaços feitos várias horas após o sangue ter sido a coletado.
eosinófilos
* Leucócitos com grânulos alaranjados, brilhantes. Grandes e individualizáveis. O núcleo é geralmente bilobulado. Bastonetes eosinófilos e mesmo formas mais jovens (metamielócitos e mielócitos) podem ser encontrados em síndromes hipereosinofílicas e na leucemia mielóide crônica. Eventualmente apresentam-se desgranulados ou exibem granulação mista, isto é, além dos grânulos eosinofílicos têm também grânulos basofílicos. Ambas as situações podem ocorrer em síndromes mieloproliferativas e mielodisplásicas.
* Aumentados em parasitoses, alergias e doenças dermatológicas.
basófilos
* Caracterizam-se pela presença de grânulos de cor azul-escuro. grandes e que, nos basófilos segmentados, encobrem completa ou parcialmente o núcleo. Quando desgranulados, demonstram núcleo segmentado e retorcido. Formas imaturas podem ser encontradas no sangue periférico no caso de síndromes mieloproliferat1vas, especialmente na fase acelerada da leucemia mielóide crônica, na qual estão presentes em número aumentado.
* Aumentados em reações alérgicas, doenças mieloproliferativas.
MONÓCITOS
* Os maiores leucócitos. com núcleo ovalado ou reniforme, com cromatina de padrão delicado e citoplasma amplo, de cor azul-acinzentado e com poucos e finos grânulos inespecíficos. Eventualmente, podem apresentar vacúolos citoplasmáticos.
* Aumentados em infecções virais, bacterianas e etc., por fagocitar diversos patógenos.
linfócitos
* Leucócitos com núcleo arredondado, cromatina densa e homogênea. 
* Linfócitos Reacionais: cm pacientes com viroses ou em uso de alguns medicamentos, podem ser encontrados no sangue periférico linfócitos reacionais. São linfócitos com atipias morfológicas variáveis: aumento de basofilia citoplasmática ou aumento do tamanho de citoplasma, com basofilia periférica, que às vezes se moldam às células vizinhas, núcleo grande e com cromatina mais frouxa, às vezes com nucléolo inconspícuo. Os linfócitos reacionais não devem ser interpretados como blastos, embora, às vezes, haja dificuldade de diferenciação morfológica entre os dois. Algumas vezes, para estabelecer o diagnóstico morfológico preciso do linfócito reacional, o profissional do laboratório necessita de informações clínicas do paciente. 
plaquetograma
* Contagem de Plaquetas: 140.000 – 400.000/mm3
* Volume Plaquetário Médico (MPV): encontra-se aumentado em plaquetas grandes, o que pode ocorrer em hemorragias agudas, em plaquetopenias secundárias à destruição imunológica, algumas vezes em síndromes mieloproliferativas e em septicemias.
* Coeficiente de Variação da Distribuição do Tamanho das Plaquetas (PDW): aparentemente útil na distinção da trombocitose reacional, quando se encontra dentro dos valores de referência da trombocitemia essencial, na qual está aumentado o valor de PDW.
Anemias
* Anemia: manifestações clínicas que afetam a composição, morfologia e função da série vermelha. A maioria das anemias são caracterizadas por alterações na concentração de hemoglobina e alterações morfológicas das hemácias.
· Incapacidade do sangue de suprir os tecidos com adequado volume de oxigênio para uma adequada função metabólica.
· Redução dos níveis de hemoglobina com ou sem diminuição do número de eritrócitos, de acordo com idade, sexo e altitude.
· Homem Hb < 13,0g/dl
· Mulher Hb < 12,0g/dl
· Gestantes Hb < 11g/dl
· Criança de 6 meses a 6 anos Hb < 11g/dl
· Criança de 6 anos a 12 anos Hb < 12g/dl.
exames importantes no diagnóstico diferencial das anemias
* Reticulócitos: eritrócitos jovens e policromatofílicos devido ao seu DNA residual. As contagens são expressas em porcentagens ou em números absolutos por litro. O valor normal se encontra na faixa de 0,5 - 1,5% ou, em contagem absoluta, entre 25.000 - 75.000/μL. Altas contagens ocorrem quando a medula óssea está respondendo normalmente à anemia ou quando existe hemólise.
* Ferritina: exame de sangue que melhor reflete os estoques de ferro. Quando o resultado é abaixo do limite inferior, de acordo com o sexo e a faixa etária, apresenta alta especificidade para o diagnóstico de anemia ferropriva. Como a ferritina é também uma proteína de fase aguda, seu resultado deve ser interpretado com cautela em pacientes portadores de patologias inflamatórias e infecciosas.
* Saturação de Transferrina: valores de referência estão entre 20 e 50%. Valores baixos podem ser encontrados nas anemias ferroprivas, e valores aumentados, em anemias hemolíticas, sideroblásticas e megaloblásticas. 
* Ácido Fólico: seu nível sérico é altamente sensível à ingestão. A deficiência nutricional leva a diminuições do nível sérico (< 2 ng/mL)em aproximadamente 3 semanas.
* Vitamina B12: não há um teste padrão-ouro para testar sua deficiência. Os valores séricos podem estar normais, enquanto os níveis teciduais estão depletados. Além disso, níveis normais ou aumentados não indicam necessariamente nível adequado da vitamina. Valores baixos são < 200 pg/mL.
* Eletroforese de Hemoglobina: método laboratorial que permite a identificação das diferentes frações normais e patológicas da hemoglobina. Exame útil para o diagnóstico das hemoglobinopatias.
* Coombs Direto: detecta a presença de imunoglobulinas ou complemento ligados na membrana da hemácia. O resultado positivo é considerado patognomônico da hemólise imuno-mediada.
* Exame da Medula Óssea: pode ser necessário para estabelecer o diagnóstico quando existem outras citopenias associadas; os demais testes realizados não são diagnósticos quando há progressão da anemia ou quando não ocorre uma resposta apropriada ao tratamento instituído.
Leucemias
* Leucemias: doenças monoclonais, derivadas de uma única célula que se tornou neoplásica, tornando-se indiferente ao controle dos fatores que regulam sua proliferação/maturação.
· Aguda: crescimento rápido das células imaturas do sangue, o tratamento é imediato devido ao rápido desenvolvimento das células malignas.
· Crônica: produção progressiva e em ritmo determinado das células maduras e anormais. A progressão leva desde meses até mesmo anos.
leucemia linfoide aguda (lla)
* Hemograma: anemia normocítica e normocrômica geralmente está presente. Sessenta por cento dos pacientes com LLA apresentam leucocitose, 10 % têm contagem leucocitária > 100.000/μL, 80% apresentam neutropenia (<2.000/μL) e 90% dos pacientes apresentam trombocitopenia (<150.000/μL). É comum que, já no esfregaço de sangue periférico, sejam encontradas as células imaturas (linfoblastos) que caracterizam a doença.
* Mielograma: pacientes com LLA têm, de forma geral, infiltração medular por linfoblastos. 
* lmunofenotipagem: realizada por citometria de fluxo tem a capacidade de determinar o fenótipo por meio de anticorpos monoclonais e, dessa forma, a linhagem e o grau de maturação de determinada célula clonal.
* Análise Citogenética e Molecular: avalia anormalidades cromossômicas são bastante comuns nas LLA e definem agrupamentos prognósticos diferenciados.
* Outros Exames: para todos os casos de LLA, recomenda-se a realização de punção lombar para análise do líquido cerebrospinal e detecção de possível comprometimento do sistema nervoso central.
leucemia mieloide aguda (lma)
* Hemograma: anemia normocítica e normocrômica geralmente também está presente. O número total de leucócitos varia bastante, mas está aumentado em até 50% dos pacientes. Contagens muito elevadas (>100.000 leucócitos/μL, vistas em até 20% dos casos) podem causar um fenômeno chamado leucoestase (por comprometimento do fluxo sanguíneo pela leucocitose extrema), que pode comprometer o sistema nervoso central e o parênquima pulmonar, constituindo-se em uma emergência. A trombocitopenia, também frequente (até 75% dos casos têm menos de 100.000 plaquetas/μL), pode ser resultado da infiltração medular ou fazer parte de um quadro de coagulopatia de consumo. Mieloblastos são vistos no sangue periférico na vasta maioria dos pacientes.
* Mielograma: medula óssea mostra-se infiltrada por células leucêmicas que comprometem as linhagens de células sadias. O mieloblasto tem um núcleo aumentado, nucléolos proeminentes e citoplasma variável que pode conter alguns bastões de Auer, os quais são patognomônicos da linhagem mieloide. O percentual de mieloblastos que define a LMA é de m ais de 20%.
* Imunofenotipagem: padrão específico de expressão de antígenos de superfície difere para cada subtipo de LMA, mas, de forma geral, existe a expressão de CD34, H LA-DR, CD117, CD13 e CD33. A expressão de marcadores linfoides B e T pode acontecer em até 20% dos casos, sendo importante a diferenciação entre leucemias bifenotípicas, com expressão aberrante ou de linhagem mista.
* Análise Citogenética e Molecular: algumas alterações cromossômicas na LMA, são definidoras de prognóstico e conduta e podem, inclusive, fazer diagnóstico de LMA quando presentes, independentemente da contagem de blastos na medula óssea.
* Outros Exames: redução do fibrinogênio reflete a presença de consumo de fatores da coagulação em coagulopatias de consumo, assim como a elevação do PDF/D-dímeros. A punção lombar não é indicada de rotina na LMA (apenas quando há suspeita de envolvimento do SNC) ou nas leucemias da linhagem monocítica.
leucemia linfocítica crônica (llc)
* Hemograma: a alteração mais característica da LLC é a leucocitose às custas de linfócitos, de aspecto maduro em geral. O limiar diagnóstico estabelecido é de mais de 5.000 linfócitos/μL em sangue periférico, muito em bora uma grande proporção dos pacientes se apresente com contagens superiores a 100.000 leucócitos/μL (até 84% dos casos em algumas séries). Podem ser observadas outras alterações, como, por exemplo, anemia (hemoglobina < 10 g/dl) e trombocitopenia (plaquetas < 100.000/μL), que, inclusive, podem ter implicação prognóstica. É possível observar, em alguns casos, a presença de prolinfócitos, que são células, linfoides de aspecto mais imaturo e com nucléolos proeminentes. É clássica a descrição de restos celulares nas lâminas de sangue periférico, efeito chamado de gumprecht ou smudge cells.
* Mielograma e Biópsia de Medula Óssea: embora o mielograma e a biópsia de medula óssea não sejam essenciais ao diagnóstico de LLC, podem exibir características típicas e também implicação prognóstica. De forma rotineira, observa-se infiltração medular por linfócitos, perfazendo mais de 30% das células nucleadas. Os padrões de infiltração na biópsia são divididos em nodular, intersticial e difuso, sendo este último considerado típico de fases mais avançadas da doença e implicando pior prognóstico em relação aos padrões não difusos.
* Imunofenotipagem: ferramenta-chave para o diagnóstico de LLC devido ao seu fenótipo característico. Normalmente, o linfócito neoplásico expressa marcadores B (CD19, CD20, em geral fraco, CD21 , CD23 e CD24), um marcador T (CD5) e baixos níveis de imunoglobulina de superfície (em geral lgM com um tipo apenas de cadeia leve). Dessa forma, o diagnóstico definitivo de LLC se dá pela observação de linfocitose acima de 5.000/μL associada à demonstração de população clonal de linfócitos com as características fenotípicas citadas.
* Análise Citogenética e Molecular: não essenciais ao diagnóstico, porém algumas alterações genéticas são importantes no prognóstico.
leucemia mieloide crônica (lmc)
* Hemograma: achado característico dessa mieloproliferação é a leucocitose, geralmente em níveis extremos (em média, 100.000 leucócitos/μL). Praticamente todas as formas de maturação da série mieloide podem ser observadas com um componente mais proeminente de mielócitos e neutrófilos segmentados (fenômeno chamado de desvio escalonado). A quantidade de metamielócitos relativamente pequena em relação aos mielócitos e neutrófilos é característica da doença e chamada de hiatoleucêmico. A basofilia e a eosinofilia são achados praticamente universais, enquanto a monocitose pode ser observada em casos mais raros. Trombocitose acima de 600.000 plaquetas/μL pode ser vista em 15-30% dos pacientes, e anemia normocrômica e normocítica, em 45-60 % dos pacientes. O escore da fosfatase alcalina leucocitária (exame de difícil acesso atualmente) nesses pacientes é baixo, o que os diferencia dos pacientes com reação leucemoide secundária e de outras neoplasias mieloproliferativas.
* Mielograma e Biópsia de Medula Óssea: medula óssea se mostra hipercelular às custas de hiperplasia mieloide com representantes de todas as fases de maturação. Podem ser observados graus variados de fibrose reticulínica e vascularização. O setor eritroide em geral se encontra diminuído, e os megacariócitos se mostram pequenos e hipolobulados (chamados megacariócitos anões). Blastos são observados em alguns casos epodem classificar as fases da doença em crônica (<10%), acelerada (10 - 19%) e crise blástica (>20%).
* Análise Citogenética e Molecular: demonstração da presença do cromossomo Filadélfia ou de uma de suas variantes, é de fundamental importância para o diagnóstico de LMC. Sua presença ou a presença de seu transcrito bcr-abl define a doença.