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doença hemorroidária - hemorroidas

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DOENÇAS ORIFICIAIS - HEMORROIDAS 
− É um conjunto de patologias que acomete reto e canal anal, ânus, margem anal, períneo e a região sacrococcígea 
REVISÃO DA ANATOMIA 
− O reto (12-15cm) é a porção final do trago 
gastrointestinal, sendo dividido do canal anal pela 
linha pectínea. Essa divisão é importante, já que é 
onde diversas mudanças histológicas, fisiológicas e 
da própria anatomia. Assim, é a linha pectínea 
marca a transição entre epitélio colunar do reto e 
epitélio escamoso do canal anal 
• Reto tem inervação mais visceral e 
inespecífica 
• O canal anal tem inervação mais somática e 
maior sensibilidade 
− É nessa região que iremos encontrar as colunas 
retais, compostas pelas criptas (criptas de 
Morgagni), no interior das quais os ductos 
excretores das glândulas anais se abrem. 
− Os músculos do canal anal são: 
• M. esfíncter interno tem fibras lisas 
involuntárias. 
• Musculatura mais externa que tem fibras 
estriadas e voluntarias. Compreende o m. 
esfíncter externo, m. elevador do ânus, m. 
puborretal 
• Juntos, fazem o controle do tônus e do mecanismo da evacuação 
 
 
 
 
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VASCULARIZAÇÃO 
− Em relação a vascularização dessa região, teremos os plexos venosos superior encontrados acima da linha 
pectínea, responsável pela drenagem sanguínea do reto 
− O plexo venoso inferior, responsável pela drenagem sanguínea do canal anal, sendo eles os responsáveis ela 
principal doença que iremos estudar nesse material. 
 
HEMORROIDAS 
− As hemorroidas podem significar duas 
coisas: 
• A simples palavra hemorroida 
significa a presença de mamilos 
hemorroidários, internos ou 
externos, com ou sem 
sintomatologia 
• A doença hemorroidária significa 
presença de sintomas anais que 
levam o paciente ao proctologista 
EPIDEMIOLOGIA 
− A verdadeira prevalência de hemorroidas é 
incerta 
− Tem alta prevalência 
• 15% da população é assintomática 
• 4% é sintomático 
− Tem baixo diagnóstico devido a vergonha 
do paciente em procurar médico 
 
 
 
 
 
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FISIOPATOLOGIA 
− Hemorroidas surgem de um plexo de vasos 
arteriovenosos dilatados em conjunto com o tecido 
conjuntivo que o cerca. 
− As teorias de fisiopatologia dizem que há: 
• Deterioração do tecido de suporte dos plexos 
venosos, levando à dilatação e prolapso 
• Hipertrofia dos esfíncteres anais, aumentando a 
pressão venosa na região, levando a hipertensão e 
dilatação dos plexos venosos 
FATORES DE RISCO 
− O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido 
associado a: 
• Avanço da idade 
• Diarreia 
• Gravidez 
• Tumores pélvicos 
• Repouso prolongado 
• Esforço 
• Constipação crônica 
• Pacientes em uso de anticoagulação e terapia 
antiplaquetária, embora não esteja claro se a 
associação é causal. 
CLASSIFICAÇÃO 
− A doença hemorroidária pode ser classificada em dois 
aspectos. 
• Uma que irá diferenciar os tipos em função de sua 
relação com a linha pectínea 
• A outra que irá classificar em função da existência 
ou não de um prolapso e, caso presente, como ele 
se comporta 
DE ACORDO COM SUA RELAÇÃO COM A 
LINHA PECTÍNEA 
− Hemorroidas internas são próximas ou acima da linha 
pectínea, surgem do plexo venoso superior. Suas três localizações primárias (lateral esquerda, anterior direita e 
posterior direita) correspondem aos ramos finais das veias hemorroidárias médias e superiores 
• A inervação dessa região é visceral, por isso não são sensíveis à dor, toque ou temperatura 
• Hemorroidas internas são classificadas de 1-4, de acordo com o tamanho e o prolapso da hemorroida 
• Assim, as hemorroidas internas são passíveis de uma variedade de procedimentos no consultório que 
podem ser realizados com pouca ou nenhuma anestesia 
− Hemorroidas externas estão distais ou abaixo da linha pectínea, surgem do plexo venoso inferior. Eles são 
cobertos pelo epitélio escamoso modificado, que contém numerosos receptores somáticos de dor, tornando as 
hemorroidas externas extremamente dolorosas na trombose 
• Hemorroidas externas sintomáticas que são refratárias ao tratamento conservador geralmente são tratadas 
cirurgicamente sob anestesia, com exceção de pequenas hemorroidas externas trombosadas agudas, que 
às vezes podem ser tratadas no consultório 
− Hemorroidas mistas cobrem a linha pectínea e geralmente são tratadas da mesma forma que as hemorroidas 
externas 
 
 
 
 
 
Hemorroida externa 
 
 
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DE ACORDO COM O GRAU EM QUE PROLAPSO DO CANAL ANAL 
 
Classificação em graus da hemorroida interna. Fonte: UpToDate, 2020 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
− Aproximadamente 40% dos indivíduos com hemorroidas são assintomáticos 
− Os pacientes sintomáticos geralmente buscam tratamento para hematoquezia, dor associada a hemorroidas 
trombosadas, prurido perianal ou solo fecal. 
• O sangramento hemorroida é quase sempre indolor e geralmente está associado a um movimento 
intestinal ou manobras de valsalva, embora possa ser espontâneo 
• As hemorroidas externas quase não sangram. Quando sangram, podem estar trombosadas e é autolimitado 
• Sangramento mais comum em hemorroidas internas 
• Sangue vermelho vivo ao se limpar com papel ou pode pingar no vaso 
• Paciente pode se queixar de prolapso 
− Em casos raros, a perda crônica de sangue pode causar anemia por deficiência de ferro com sintomas associados 
de fraqueza, dor de cabeça, irritabilidade e graus variáveis de fadiga e intolerância ao exercício 
− Pacientes podem queixar de dor perianal aguda em hemorroidas externas trombosadas 
• A trombose é mais comum em hemorroidas externas em comparação com hemorroidas internas 
• As tromboses das hemorroidas externas podem estar associadas a dores excruciantes, pois a pele perianal 
sobrejacente é altamente inervada e se distende e inflama 
• As hemorroidas internas trombosadas também podem causar dor, mas em menor grau do que as 
hemorroidas externas. Uma exceção é quando as hemorroidas internas se prolapsam, estrangulam e 
desenvolvem alterações gangrenadas devido à falta associada de suprimento sanguíneo. 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
− O diagnóstico do nosso paciente será baseado na anamnese do paciente e nos achados em seu exame físico. 
− ANAMNESE 
• História de sangramento com ou sem dor por reto ao 
se fazer movimentos intestinais 
• Defecação dolorosa não está associada a 
hemorroidas 
• História de infecção fecal leve, secreção de muco, 
umidade ou sensação de plenitude na área perianal 
devido a uma hemorroida interna prolapsada 
• Irritação ou prurido anal 
• As tromboses das hemorroidas externas podem estar 
associadas a dores excruciantes 
• Deve-se investigar a história do paciente a procura de 
suspeitas de CCR, pólipos intestinais, história familiar 
positiva, ... 
− EXAME FÍSICO 
• Começamos com uma inspeção cuidadosa da 
borda anal e da área perianal em busca de 
hemorroidas externas, hemorroidas internas 
prolapso, marcas de pele, fissura, fístulas, 
abscessos, neoplasias e condiloma 
• O exame retal digital deve ser realizado na posição 
prona ou lateral esquerda em repouso e com 
esforço. 
• O exame retal digital deve incluir palpação de 
massas, flutuação, sensibilidade e caracterização 
do tônus do esfíncter anal 
• Hemorroidas internas geralmente não são 
palpáveis no exame digital na ausência de 
trombose 
• Uma hemorroida trombosada é extremamente sensível à palpação e um trombo pode ser palpável dentro 
da hemorroida 
• A presença de espessamento ou cicatriz na linha média posterior ou rugosidades é sugestivo de fissura 
anal cicatrizada 
• Posições para toque retal: 
• A mais usada é decúbito lateral esquerdo ou posição de Sims – fazer inspeção, palpação, toque retal e se 
possível, anuscopia 
• 
− ANUSCOPIA 
• Nos pacientes com sangue vermelho brilhante por reto ou com suspeita de hemorroida trombosada, nos 
quais não foram detectadas hemorroidas no exame retal digital, realizamos uma anuscopia para avaliar o 
canal anal e o reto distal 
• A anuscopia tem a vantagem de ser um procedimento