Tratamento da Bulimia: Plano Cognitivo-Comportamental

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Indice
Introdução	2
Quadro clínico	3
Bulimia nervosa	3
Causas	3
Objetivos	4
Objetivo geral	4
Conteúdo Programático	4
Estratégias Tomadas	6
Etapas do PCRA	10
Introdução
Os transtornos alimentares são doenças psiquiátricas caracterizadas por graves alterações do comportamento alimentar e que afectam, na sua maioria, adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, podendo originar prejuízos biológicos, psicológicos e aumento da morbidade e mortalidade. Onde um dos principais transtornos alimentares é a bulimia nervosa.
Segundo Doyle e Bryant, (2000) os transtornos alimentares são quadros psiquiátricos caracterizados por uma grave perturbação do comportamento alimentar, sendo a anorexia e a bulimia nervosas os dois tipos principais.
A bulimia nervosa caracteriza-se por episódios repetidos de grande ingestão alimentar (episódios bulímicos, do inglês “binge eating”) e uma preocupação excessiva com o controle do peso corporal. O paciente chega a adotar medidas extremas, a fim de evitar o ganho de peso, devido à ingestão exagerada de alimentos Saito e Silva (2001).
Estudos epidemiológicos demonstram que há dificuldades relacionadas ao diagnóstico correto dos transtornos alimentares, como por exemplo, a recusa do paciente em procurar ajuda profissional ou por não admitir que está doente ou por achar que conseguirá se tratar sozinho. Com isso somente os casos mais graves procuram tratamento, o que pode implicar em incidência e prevalência subestimadas.
Quadro clínico
Bulimia nervosa
Na bulimia nervosa, tipicamente o paciente começa a sentir uma vontade de comer incontrolável e, ao deparar-se com a geladeira, “devora” tudo. Sentese depois culpado e até mesmo mal-estar físico em razão da quantidade ingerida de alimentos, ocorrendo- lhe a idéia de induzir o vômito para não engordar. Este comportamento lhe traz satisfação e alívio momentâneos. O paciente bulímico pensa em ter descoberto a forma ideal de manter o peso sem restringir os alimentos que considera proibidos. A progressão, todavia, é uma catástrofe. Após o vômito, surge a sensação de estar fazendo algo fora do normal. Sente-se ansioso, culpado e com piora na auto-estima, o que faz retomar a dieta às vezes de forma mais intensa por acreditar erroneamente que detém o controlo sobre esse processo. Ao aumentar a restrição, facilita os episódios bulímicos, piora os vômitos, a ansiedade e a auto-estima virando um círculo vicioso, Fairburn e Cooper (1989).
Segundo American Psychiatric Association (1994), os episódios bulímicos são definidos como “a ingestão, em um curto espaço de tempo, de uma quantidade de alimento muito superior ao que a maioria das pessoas conseguiria comer durante um período de tempo igual e sob circunstâncias similares”. Além disso, deve haver um sentimento de perda de controle sobre a alimentação, ou seja, um sentimento de não poder parar de comer ou não controlar o quê e quanto se come. A freqüência desses episódios é variável podendo ocorrer várias vezes em um único dia ou em uma semana.
Causas 
A causa exata da bulimia ainda é desconhecida. Trata-se de um transtorno de alimentação e, por isso, muitos fatores podem estar envolvidos nos motivos que levam à sua ocorrência.
Objetivos
Objetivo geral
Elaborar um plano de intervenção de tratamento da bulimia.
Conteúdo Programático
Plano de tratamento cognitivo-comportamental para familiares de pacientes com bulimia.
	FASES DO TRATAMENTO
	INTERVENÇÕES
	Fase I - avaliação
	Genograma, ciclo de vida da família, contrato terapêutico
Tem como objetivo situar a familia no ciclo de vida familiar para ver quem vai participardos encontros programados Minuchin e Fishman, (1990). 
Buscar pela identificação de conflictos familiares o que constribui para o transtorno alimentar é importante saber as regras familiares
A construção de rede de apoio é muit importante uma vez que os transtornos apresentam um ciclo de evolução onde as recaidas debe ser monitoradas e prevenida.
	Fase II - psicoeducação
	Psicoeducação no transtorno alimentar e na terapia cognitivo comportamental
Esta voltada para a psicoeducação da familia e na terapia cognitivo-comportamental, tem como objetivo desfazer ideias erradas com relação ao transtorno falar da importancia de expandir o sintoma do paciente identificado para a familia, Whitaker e Bumberry (1990)
A socialização ao modelo cognitivo-comportamental deverá ser realizada uma vez que o processo terapeutico requer uma participação ativo, segundo Dattilio e Padesky (1995), conhecer e revisar como a terapia está estruturada mantén uma sintonia e faz cm que cada um assuma suas responsabilidades.
	Fase III – reestruturação
cognitiva
	Registro de pensamento disfuncional, questionamento socrático, resolução de problemas
Levando em conta, que a familia já realizo as etapas iniciais, de avaliação e psicoeducação deverá ser reservado um número maior de sessões. A terapia cognitiva ensina o paciente a identificar seus pensamentos disfuncionais e questioná-los, Dobson e Franche, (1999)
Levar o paciente a pensar sobre o problema em discussão e propiciar que ele encontre explicaçõese soluçõs, e uma das principais razões pelas quais esta forma de questionamento é considerada muito útil no processo terapêutico. O automonitoramento das emoções terá como finalidade, o melhor controle destas emoções para permitir um diálogo mais adequado na família. 
O treino em resolução de problemas é outra ferramenta empregada no tratamento. Segundo Jacob (2004), é definida como a resposta ou o padrão de respostas resultantes que altera a situação de forma a eliminar ou reduzir sua natureza problemática. Esta técnica consiste em seis etapas: (1) orientação para o problema, (2) definição e formulação do problema, (3) levantamento de alternativas, (4) tomada de decisões e (5) prática da solução e (6)verificação do resultado. Por fim, nesta etapa, promover uma discussão de como as mudanças na família podem afetar a dinâmica das interações familiares, ressaltando a necessidade de formas de comunicação mais eficazes e a ampliação do repertório de habilidades para resolução de problemas.
	Fase IV – prevenção de recaída
	Técnica da fantasia forçada, cartão de enfrentamento, sessões de
acompanhamento e reforço.
Marlatt e Gordon (1993) definem a prevenção de recaída como um programa de automanejo que visa melhorar o estágio de manutenção do processo de mudança de hábitos, e tem como objetivo ensinar os indivíduos que tentam mudar seus comportamentos a preverem e lidar com o problema da recaída.
A terapia cognitivocomportamental dá uma ênfase ao fato do paciente praticar no seu dia-a-dia o aprendizado adquirido nas sessões terapêuticas. Nas sessões finais será o momento, então, de revisar as distorções cognitivas identificadas e as estratégias usadas para resolução deste problema. É oportuna a aplicação de recursos terapêuticos nesta fase, como por exemplo, a descatastrofização.
Um recurso adicional, para que se possa manter os ganhos do tratamento, seriam as sessões de seguimento. A alta terapêutica deste plano de tratamento inclui a marcação de pelo menos duas sessões, em intervalos mensais, para reavaliar os recursos que a família está usando para enfrentar suas dificuldades. Uma sessão de reforço, após seis meses da alta terapêutica terá por finalidade destacar os recursos empregados com sucesso e a verificação de novas situações pelas quais a família tenha passado.
Estratégias Tomadas
Não ser capaz de reconhecer no seu comportamento alimentar um traço patológico é o maior desafio terapêutico a ser vencido, na medida em que dificulta ou até mesmo inviabiliza o desenvolvimento de uma aliança terapêutica entre o profissional de saúde e o paciente, Scivoletto e Segal (1995).
Nesse sentido, a intervenção psicológica almeja levá-los, primordialmente, a reconhecerem que a vida (assim como a morte, no caso dos pacientes somáticos portadores de doenças fatais) precisa ser cuidada. O processo terapêutico é importante para facilitar a possibilidade da mudança, que advém da ressignificaçãode valores, crenças e sentimentos relacionados ao próprio corpo e ao processo de autocuidado. O doente, de um modo geral, sente necessidade de atribuir um significado para sua doença e tratamento e, dentre os múltiplos sentidos possíveis, pode incluir (ou não) o medo da morte. Na AN/BN, contudo, o que parece prevalecer é o medo da vida.
Acreditamos que, no caso do paciente bulímico, é preciso levá-lo a compreender que há vida antes da morte. Ou seja, a condução de uma psicoterapia nesse contexto vai priorizar o restabelecimento do vínculo primordial com a vida, que se encontra comprometido nesses pacientes. Uma advertência, principalmente para o terapeuta mais afoito, é que o mais importante, nesses casos, é não cair na tentação de estabelecer um padrão-ouro para a assistência, mas saber respeitar o tempo e o ritmo das necessidades de cada paciente. Há momentos em que o paciente está mais debilitado, com as defesas físicas e psíquicas desorganizadas, ao passo que em outros se mostra mais integrado e receptivo à ajuda. Nesse caso é preciso esperar pacientemente os momentos oportunos, entendendo que no plano psicológico tudo tem sua hora e sua vez.
A literatura sugere que o tratamento ajuda a minimizar o sofrimento psicológico e a melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares. Diante de uma enfermidade multifatorial como são os transtornos alimentares, é preciso oferece oportunidade aos pacientes para expressarem seus sentimentos e emoções. Eles exigem um apoio especial, direcionado sobretudo para as questões que o transtorno desencadeia. Esse apoio tem uma faceta educativa (necessidade de prover informações relacionadas ao transtorno e esclarecimento de dúvidas em relação a aspectos do tratamento, tais como recomendações nutricionais, exames e procedimentos médicos, necessidade de hospitalização em determinados casos) e uma faceta sócioemocional (possibilidade de ventilar as angústias despertadas pelas restrições e alterações bruscas que se impõem no cotidiano e na vida familiar).
Podem ser evocados três princípios básicos para a compreensão do funcionamento do apoio mútuo (“mútua ajuda”): homogeneidade, modelização e confrontação, Zuckerfeld R (1979). As táticas de intervenção utilizadas no grupo de portadores de AN e BN aproximam-se, em seus fundamentos técnicos, das estratégias descritas no contexto das psicoterapias de apoio (ou de esclarecimento). Assim, as intervenções podem ser: explorativas, informativas e integrativas, Fiorini H (1984).
Explorativas: correspondem às intervenções que buscam investigar o que o paciente conhece a respeito do transtorno alimentar e de seu tratamento. Incentivamos cada membro do grupo a explanar livremente sobre suas concepções, idéias e sentimentos, ficando atentos à maneira como cada um consegue subjetivar suas questões.
Informativas: visam proporcionar a disseminação de conhecimentos atualizados sobre o transtorno, mediante uma linguagem compatível e adaptada ao nível sociocultural do paciente.
Integrativas: almejam o desenvolvimento de habilidades de elaboração das situações vivenciadas e a aprendizagem através da experiência (própria e do outro que vivencia uma situação semelhante em seu contexto de vida).
Outras estratégias de apoio utilizadas compreendem: a clarificação, a confrontação e a orientação.
Clarificação: procura-se facilitar o reconhecimento dos recursos de enfrentamento que cada paciente utiliza para fazer frente à crise vital provocada pela enfermidade ou pelas seqüelas eventualmente produzidas por sua cronicidade.
Confrontação: o grupo gera a necessidade de que os participantes coloquem à prova a sua subjetividade e confrontem o que sentem com os dados objetivos provenientes da realidade biológica, psicológica e social. A realidade física/concreta do corpo esquelético do anoréxico “grita” na confrontação com a negação psicológica da gravidade dos seus sintomas. O mesmo ocorre com a descrição, freqüentemente neutra do ponto de vista emocional, que o bulímico faz de suas manobras purgativas, como vomitar mais de vinte vezes em um único dia ou tomar cartelas inteiras de comprimidos de laxantes e diuréticos.
Orientação: visa prover apoio emocional para um manejo mais adequado dos conflitos intrapsíquicos. O terapeuta apenas leva em consideração os aspectos psicodinâmicos inconscientes, sem contudo interpretá- los no contexto da sessão.
No início da implantação do dispositivo grupal deparamos com uma preocupação da equipe de saúde com o fato de que agrupamos pacientes que estavam melhorando com aqueles que apresentavam piora ou muitas intercorrências em seu processo de tratamento. 
A pergunta que se coloca freqüentemente nessa situação é: será que o contato com os pacientes em estado grave não poderia prejudicar os que estão em condição de franca melhora? A prática se encarregou de nos mostrar que isso raramente acontece. O que se observa empiricamente é que o paciente que está melhor se sente bem ao trazer sua experiência com conotação de superação (“Eu já passei por isso...”), pois essa afirmação reforça a idéia de que ele melhorou, que não está mais como aquele outro que não melhorou. 
Já o paciente que se encontra em estado grave, por sua vez, acaba se beneficiando do contato com aquele que supostamente está bem, pois sente que, se este pôde, também ele poderá um dia alcançar esse resultado favorável. Com a aplicação do grupo pretendemos, ainda, alcançar outros objetivos, dentre os quais podemos destacar:
1. Propiciar um contexto confiável em que o paciente possa adquirir habilidades para lidar com a ansiedade
e novos recursos de enfrentamento, de modo a obter um melhor manejo de ansiedades e novos modos de resolução de conflitos, que se reflitam em situações vividas no dia-a-dia.
2. Incentivar o exercício da ajuda mútua por meio da partilha, no contexto do grupo, de problemas similares.
3. Estimular novas formas de lidar com o conflito gerado pela necessidade de dependência versus temor da perda de autonomia.
4. Buscar desfechos mais satisfatórios para suas histórias de dor e sofrimento
5. Ajudar o paciente a ter menos medo do futuro, encorajando seus movimentos no sentido do crescimento e da gradual individuação.
Temos consciência de que nosso trabalho é apenas parte de uma estratégia mais ampla que almeja alcançar o processo de humanização do tratamento.Nesse sentido, a família também é incluída como parceira e, ao mesmo tempo, beneficiária da assistência. Assim, o eixo norteador da terapêutica é o reconhecimento da unidade paciente-família.
Etapas do PCRA
Descrever a maneira como as actividade serão implantar, incluindo os procedimentos, as tecnicas, osinstrumento a seremempregados. Destaca-se com outros aspectos metodologicos importante como as etapas PCRA.
A elaboração sempre com a vista a mudança quelevam á pratica alimentar conduente á saúde. Os planeamentos de um PCRA deresponder as seguintes qquestões:
	Questões
	etapas
	Qual o problema?
	Diagnostico
	o que deve ser mudado?
	Objectivo
	O que fazer para que as mundaças esperadas se produzem?
	Conteudo programatico
	Comofazer?
	Estrategias( motivação, método ensino, recurso de ensino)
	O que e como analisar para determinar se os objectivos estão sendo atingidos?
	Avaliação
· Diagnostico
Quem é o publico alvo da acção, quais são as suas caracteristica e seus problemas.
· Objectivos
O que sequer alterar, alcançar?
· Conteúdo
Quais são os conhecimento,informações que se quer trabalharcom publico alvo?
· Estratégia ( metologia)
Quais são os melhor instrumento, formas de se trabalhar os conteudos definidos?