AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

Prévia do material em texto

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA 
 
SBCMC III - 2021.1 
Anestesiologia 
 
INTRODUÇÃO 
● A avaliação pré-anestésica deve ser feita ambulatorialmente, antes de toda e 
qualquer cirurgia. 
○ Visa diminuir atrasos e suspensão de cirurgias - ao passar pelo anestesista, 
são verificadas todas as patologias do paciente, se há descompensação e 
etc. 
■ Diante de qualquer alteração, devemos cancelar o procedimento, 
corrigir o problema e só depois remarcar o procedimento. 
● Pode ser realizada na sala cirúrgica, em casos de urgências. 
● É o único momento em que o médico anestesista terá contato com o paciente - 
estabelece a relação médico-paciente. 
Objetivos: 
● Reduzir morbimortalidade: 
○ Determinar as condições físicas do paciente. 
○ Estimar o risco anestésico-cirúrgico. 
○ Paciente está na sua melhor condição? 
○ Exames complementares. 
○ Otimizar medicações. 
○ Orientações. 
○ Solicitar avaliações (cárdio, pneumo, endócrino, neuro) 
● Reduzir a ansiedade. 
● Medicação pré-anestésica​; 
○ Não é muito utilizado no SUS, porque muitos pacientes não passam pelo 
ambulatório. 
○ O Midazolam é o mais utilizado, tira a ansiedade e faz uma amnésia 
anterógrada, acalmando o paciente - anestesia segura 
 
ALGORITMO DO ANESTESISTA 
O paciente para ser submetido a uma anestesia/cirurgia precisa estar em sua melhor 
condição, o que depende de uma avaliação de seu estado de saúde e doenças 
associadas. 
 
● O paciente só é submetido ao procedimento se não tiver doenças associadas ou se 
as tiver mas de forma compensada. 
● O paciente com doenças associadas descompensadas deve ser submetido a 
tratamento, podendo remarcar seu procedimento cirúrgico para um segundo 
momento, quando estiver compensado. 
 
ANAMNESE 
● Doenças e medicações em uso? 
● Já recebeu alguma anestesia antes? 
○ Que tipo? 
○ Houve intercorrências? Alergias, via aérea difícil de intubar... 
● Alguém na família já teve problemas com anestesias? 
○ Hipertermia Maligna​: patologia relacionada a um gene, e portanto 
hereditária, associada a alguns tipos de anestésicos, mais especificamente 
o gás Halotano + Succinilcolina. O paciente tem um aumento exagerado no 
consumo de O2, o que leva à falência de múltiplos órgãos e óbito. 
■ Muito comum na região Sul do BR. 
■ Possui evolução muito rápida e grande mortalidade. 
Hábitos e Vícios: 
● Tabagismo: 
○ Cirurgias Curtas: menos chance de complicações 
○ Cirurgias Longas: há mais risco de pneumonias - devido a intubação - 
aumento da atividade secretiva. 
○ DPOC: aumenta as chances de complicações respiratórias no 
pós-operatório. 
○ O ideal é suspender o tabagismo 06 semanas antes do procedimento 
cirúrgico, mas se não for possível, é necessário suspender no mínimo 24h 
antes. 
■ O paciente tabagista tem um número aumentado de 
carboxihemoglobina (monóxido de carbono + Hb), que compete com 
o O2 dentro da Hb, isso atrapalha o transporte de O2 no organismo, o 
que é ruim tanto no intra-operatório no momento da anestesia, quanto 
no pós-operatório na cicatrização da ferida cirúrgica. 
○ Suspender o tabagismo antes da cirurgia vai reduzir os níveis de 
carboxihemoglobina, melhorando a disponibilidade de O2 nos tecidos. 
● Alcoolismo: 
○ O álcool é metabolizado no fígado, por enzimas do citocromo P450. O 
mesmo citocromo faz a metabolização de grande parte (95%) dos 
anestésicos. 
○ Perfil do Paciente: 
■ Uso Crônico - Socialmente: citocromo P450 mais elevado - 
metabolização do álcool mais rápida - aumentar a dose do anestésico 
para que o paciente durma. 
■ Paciente Normal: dose X do anestésico. Paciente Etilista Social: dose X+1, 
X+2 ou até 2X do anestésico. 
■ Uso Crônico - Cirrose Hepática​: o paciente hepatopata não tem as 
enzimas do citocromo P450 funcionando bem, porque o fígado tá 
lesado. Então a gente precisa reduzir a anestesia, porque ele não vai 
metabolizar bem. 
■ Paciente Normal: dose X do anestésico. Paciente Hepatopata: dose X/2 ou 
até X/4 do anestésico. 
■ Uso Agudo​: o fígado desse paciente sofre com uma cirrose alcoólica 
aguda, então vai funcionar como o do paciente hepatopata, ou seja, 
com redução da atividade do citocromo P450. Logo, a dose do 
anestésico é reduzida. 
■ Paciente Normal: dose X do anestésico. Paciente que faz uso agudo de 
álcool: dose X/2 do anestésico. 
● Cocaína: 
○ A cocaína diminui a recaptação de noradrenalina na fenda sináptica, 
consequentemente o paciente terá mais noradrenalina circulando no corpo, 
o problema disso é que a maior parte das drogas anestésicas libera ou 
estimula a liberação de noradrenalina. 
○ Pode causar arritmias e resposta exageradas aos vasopressores 
(hipotensão intensa) - precisa usar drogas de resgate para reverter a 
hipotensão (pode causar hipertensão rebote, levando a morte) 
○ Evitar drogas arritmogênicas como halotano, pancurônio (relaxante 
muscular) e cetamina (anestésico geral venoso) 
● Observar outras condições como hepatite e HIV, principalmente em usuários de 
drogas injetáveis. 
Alergias: 
● Mais comuns: 
○ Antibióticos (penicilinas) 
○ AINEs (diclofenaco e dipirona, principalmente) 
● Cuidado com alergia ao Látex: é mais comum do que se imagina 
○ O risco de alergia ao látex aumenta para crianças com espinha bífida e 
anormalidades urogenitais. 
■ Os nascidos com espinha bífida são expostos muito precocemente à 
cirurgia, muitas vezes logo ao nascer, o que causa uma 
hipersensibilidade. 
Data da Última Menstruação: 
● Atraso menstrual => beta-HCG 
○ A maioria dos anestésicos, principalmente os inalatórios, são teratogênicos. 
● Possibilidade de teratogênese e abortamento no primeiro trimestre de gravidez. 
● Cirurgia eletiva = suspende. 
ISDA - Sistema Cardiovascular: 
● HAS? ICC? Arritmia? 
○ A HAS é uma doença muito frequente, a mais comum entre os pacientes. 
■ As medicações em uso não devem ser suspendidas, principalmente 
os beta-bloqueadores para que não haja rebote de hipertensão e 
taquicardia. 
■ Manter os anti-hipertensivos inclusive no dia da cirurgia e, se 
necessário, pode tomar água com o comprimido. 
○ Se a PA estiver bem controlada, podemos fazer a cirurgia. Se a PA estiver 
descontrolada (acima de 180 x 110), o correto é suspender a cirurgia se for 
eletiva, pois há um aumento no risco de complicações. 
■ É evidente que na prática a gente vai usar o bom senso. Às vezes um paciente 
espera por anos pela cirurgia e chega no dia marcado ele tá hipertenso, não vamos 
suspender a cirurgia mais uma vez e fazer ele esperar de novo sabe-se lá até 
quando, vamos repensar a anestesia, dar um sedativo com um anti-hipertensivo e 
observar o paciente antes de fazer a indução anestésica. Mas na teoria, sempre 
devemos suspender quando a PA estiver descontrolada. 
● Quando o paciente apresenta complicações, as mais frequentes são as do sistema 
cardiovascular. 
● Questionar dispneia aos esforços, dor precordial, palpitações, arritmias e edemas. 
● Capacidade Funcional: é um bom parâmetro de reserva cardiovascular. ​!!! 
○ Vamos avaliar o consumo metabólico do paciente levando em consideração 
suas atividades do cotidiano; 
■ Tomar banho, caminhar, subir escadas, etc. 
○ É importante fazer em todos os pacientes. 
○ Quanto menor o MET, menor é a capacidade funcional do paciente e menor 
vai ser a indução anestésica. 
■ Paciente corre maratona => tem boa capacidade funcional => 10 
MET 
■ Paciente caminhano dia-a-dia, consegue varrer a casa toda => 
capacidade funcional mediana => 04 MET 
■ Paciente fica dispneico aos mínimos esforços, não consegue 
caminhar nem dentro de casa => capacidade funcional muito baixa 
=> 01 MET 
 
ISDA - Sistema Respiratório: 
● Asma? DPOC? Tosse, dispneia, expectoração, chiado e história pregressa de 
asma brônquica? 
● Paciente está na sua melhor condição possível? 
○ Se o paciente apresentar alterações respiratórias, a gente precisa investigar 
qual a causa dessas alterações. 
● Paciente com resfriado comum (IVAS): 
○ Postergar a cirurgia, principalmente em crianças, pois a árvore brônquica já 
está irritada e se fizer a intubação vai irritar mais ainda. 
○ Remarcar no mínimo após 15 dias - mantém hiperreatividade brônquica. 
○ Risco maior de complicações respiratórias; 
■ Broncoespasmo, laringoespasmo. 
ISDA - Sistema Endócrino: 
● Diabetes: 
○ Doença muito frequente que aumenta o risco cardiovascular. 
○ Tendência à nefropatia (IRC) e à aterosclerose precoce. 
○ Dificuldade para movimentação do pescoço - difícil intubação. 
○ É necessário suspender hipoglicemiante oral e insulina NPH no dia da 
cirurgia; 
■ O paciente vai estar em jejum, então a glicemia vai estar 
naturalmente baixa. 
○ Manter esquema dextro + insulina simples, conforme necessário. 
● Hipotireoidismo: 
○ Cuidado na reposição volêmica! Deve ser lenta, pois o paciente já é 
hipervolêmico por natureza 
ISDA- Sistema Hematológico: 
● Anemia: 
○ É comum, geralmente ferropriva ou por perdas. 
○ Se necessário corrigir antes da cirurgia: reposição de Fe... 
■ Evitar transfusões desnecessárias 
○ Hb mínimo depende do paciente e da cirurgia. 
○ Sempre usar bom senso. 
● Coagulopatias: 
○ A anamnese é fundamental. 
○ Interrogar sangramentos, hematomas e história familiar. 
■ Sangramento de gengiva e difícil cicatrização, podem indicar 
Hemofilia. 
○ Diante da suspeita de coagulopatias ou para pacientes que fazem uso de 
anticoagulantes é importante solicitar coagulograma. 
○ Paciente com coagulograma alterado não pode receber raquianestesia ou 
peridural - risco de hematoma subdural. 
ISDA - Sistema Gastrointestinal: 
● "Estômago Cheio"​: 
○ Esvaziamento gástrico lentificado - acalasia, doenças do esôfago e 
obstruções intestinais, obesidade, diabetes e gestantes. 
○ Risco de aspiração pulmonar - o conteúdo ácido gástrico vai corroer 
brônquios e pulmão, levando o paciente a óbito. 
● História de Hepatopatia Crônica: 
○ Coagulopatia. 
○ Ascite - o anestésico fica acumulado no líquido abdominal e é reabsorvido 
depois, então a droga fica no corpo por um período maior. 
○ Diminuição da metabolização de drogas. 
Obesidade: 
● Esvaziamento gástrico lentificado. 
● Problemas de ventilação e intubação (hipoxemia); 
○ O paciente obeso tem a via aérea mais fechada e existe uma dificuldade 
para hiperextensão da cabeça. 
○ Como a caixa torácica do obeso é aumentada, o abdome não consegue 
relaxar o diafragma, então a ventilação fica difícil. 
● Relaxamento abdominal inadequado; 
○ Para corrigir isso, a gente faz uma dose de bloq. neuromuscular maior. 
○ Atenção nessa dose, porque existe o risco do paciente acordar e não 
conseguir respirar - o diafragma relaxa e não volta por conta da droga. 
● Acúmulo de drogas lipossolúveis retardando o despertar do paciente. 
● Associação: 
○ Hipertensão e DM. 
○ Maior volume de suco gástrico - risco de aspiração. 
○ Maior risco cardiovascular. 
○ Maior mortalidade. 
 
*Obs: a dose de anestésico precisa ser muito bem calculada levando em consideração o perfil do paciente e 
o tempo da cirurgia, o interessante é que quando possível o paciente seja logo acordado e extubado, 
porque isso permite a rotatividade da sala de cirurgia. 
**Se a dose do anestésico é muito alta, o paciente sofre uma depressão respiratória e não vai ser extubado 
logo. Da mesma forma, se a dose é muito baixa ele vai acordar durante a cirurgia. 
 
EXAME FÍSICO 
Boca, nariz e orofaringe: dentes frouxos, prótese dentária, macroglossia, macrognatia 
ou micrognatia, abertura da boca. 
● Pacientes com fraturas de face: intubação vai nasal. 
Sistema Respiratório:​ roncos, sibilos e estertores. 
● O paciente que ronca tem a ventilação mais dificultosa. 
Sistema Cardiovascular:​ verificar pressão arterial, pulsos e ausculta. 
● Verificar se os pulsos estão simétricos e aferir PA pela artéria radial. 
● Presença de sopros na ausculta => encaminhar para avaliação com cardiologista. 
 
INTUBAÇÃO ​!!! 
Previsão de Intubação Difícil: 
● Trauma de vias aéreas ou face; 
● Instabilidade da coluna cervical; 
○ O paciente vai estar de colar cervical, isso dificulta a intubação porque a 
gente não vai poder hiperextender o pescoço. 
● Pequena abertura da boca; 
● Pescoço curto e musculoso (obesidade); 
● Sequelas de queimadura cervical; 
● Tumores de pescoço; 
● História prévia de intubação difícil; 
● Distância tireomentoniana diminuída; 
● Mallampati. 
Classificação de Mallampati: 
● É a relação entre o tamanho da língua com o da faringe. 
● O paciente deve ficar na posição sentada, com a cabeça em posição neutra, boca 
aberta e língua protruída; 
○ A fonação ("AAAAAA") melhora falsamente a visibilidade. 
● A classificação depende das estruturas visíveis nesta posição. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
● É um item controverso - não tem um consenso do que solicitar. 
● Os protocolos variam muito e dependem do anestesista e do ASA do paciente. 
Evidências: 
● Excesso de exames não diminui o risco de complicações e aumenta o custo 
● Não existe consenso absoluto sobre que exames pedir 
● Uso bom senso + anamnese + exame físico 
● Pacientes jovens e sem doenças, em geral não necessitam de exame. 
Os exames que podem ser feitos são: 
● Hemograma - Hb e Ht. 
● Raio-X de tórax: desvio de traquéia, cardiomegalia e derrame pleural. 
● ECG: avaliar se há sinais de IAM pregresso, isquemia miocárdica e arritmias. 
● Creatinina e Ureia: pedir principalmente para pacientes com HAS e DM para 
pesquisar lesões em órgãos alvo. 
● Eletrólitos: avaliar o uso de diuréticos e doenças renais 
○ Destaque para o Potássio - hiperpotassemia pode atrapalhar a indução 
anestésica e ser incompatível com a vida. 
● Coagulograma: somente quando há indicação - história prévia. 
● Glicemia. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
● Lembrar sempre do risco X benefício - ​non nocere 
● Existem 02 métodos para avaliar o risco de acordo com o procedimento cirúrgico: 
critérios de Goldman (avalia risco cardiovascular) e ASA (avalia estado físico) 
Goldman:​ leva em consideração a doença cirúrgica. 
 
Estado Físico ASA/ASAPS: ​leva em consideração as doenças sistêmicas, excluindo a 
doença cirúrgica. ​!!! 
● Quanto maior o ASA, maior é o risco (ASA I < ASA VI). 
● Classificação: 
○ ASA I: paciente sadio, sem doenças prévias. 
■ Não tabagista; 
■ Não etilista. 
○ ASA II: distúrbio sistêmico leve a moderado, controlado e sem limitações 
funcionais (ex: HAS e DM compensadas). 
■ Etilista social; 
■ Tabagista social. 
■ Gestantes; 
■ Doença pulmonar leve. 
○ ASA III: distúrbio sistêmico descompensado. 
■ Etilista crônico; 
■ Tabagista crônico; 
■ IMC > 40; 
■ IAM ou AVE há mais de 03 meses. 
○ ASA IV: paciente com alteração sistêmica grave que ameaça a vida. 
■ Sepse; 
■ IAM ou AVE há menos de 03 meses; 
■ Insuficiência Respiratória Aguda; 
■ DRC terminal. 
○ ASA V: paciente morimundo - pode morrer se for anestesiado, mas não é 
esperado que sobreviva pelas próximas 24h sem a cirurgia. Ex: gangrena 
bolhosa + sepse; trauma severo; ruptura de aorta. 
○ ASA VI: paciente em morte encefálica, que será submetido à cirurgia para 
doação deórgãos. 
● Quando a cirurgia for de emergência, adiciona-se o prefixo "E" - por exemplo, 
paciente jovem saudável que será submetido à apendicectomia é ASA I - E. 
 
JEJUM 
● É necessário para prevenção da aspiração pulmonar de conteúdo gástrico; 
● Se o paciente não estiver em jejum e não é possível esperar o tempo (urgência ou 
emergência), pode fazer uma anestesia geral, regional ou local, associado a uma 
sequência rápida com manobra de Sellick ou IOT acordado; 
○ Manobra de Sellick: compressão do esôfago junto a traqueia para prevenir a 
regurgitação/refluxo. 
● É obrigatório em cirurgias eletivas - sempre! Se o paciente não estiver em jejum, 
deve-se suspender o procedimento cirúrgico. 
 
SUSPENSÃO DE MEDICAÇÕES 
● A maioria dos medicamentos são mantidos. 
● Não suspender: 
○ Anti-hipertensivos 
○ AAS - não suspender nas raquianestesias 
● Suspender: 
○ Antidepressivos (Inibidores da MAO) - pelo menos 03 semanas antes 
○ Fitoterápicos (Ginseng e Gingko Biloba - alteram o coagulograma) 
○ Hipoglicemiantes Orais 
○ Anticoagulantes (Marevan, Clexane...) 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO 
● É obrigatório pelo Código de Ética Médica 
● Precisamos explicar para o paciente os prós e contras da indução anestésica 
○ Risco X Benefício 
● O procedimento anestésico deve ser uma decisão consciente - o paciente deve 
tomar as decisões relativas ao seu tratamento.