REUMATOLOGIA - Colagenoses

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São doenças sistêmicas inflamatórias 
auto-imunes idiopáticas. 
1. LES 
2. Sd. De Sjogren 
3. Dermatopolimiosite (DPM) 
4. Esclerodermia (ED) 
5. Doença Mista do Tecido Conjuntivo 
 
LÚPUS 
ERITEMATOSO 
SISTÊMICO 
 
- Protótipo das doenças idiopáticas auto-
imunes; 
- Mais comum em mulheres jovens, de 
raça negra; 
- Produção de auto-anticorpos -> 
deflagração da cascata inflamatória; 
- Doença das ‘’ites’’ e ‘’penias’’ – pele 
(dermatite); serosas (serosite); rins 
(nefrite); articulações (artrite); 
hematológico (penias); SNC (encefalite).. 
 
 
PATOGENIA 
 
 Vários fatores podem gerar 
autoanticorpos: 
  Fatores genéticos de hereditariedade; 
  Deficiência de complemento: por meio 
da exposição duradoura de células 
apoptóticas; 
  HLA DR2 e DR3 (mutações 
genéticas); 
  Agentes microbiológicos: os vírus 
podem promover modificações antigênicas 
e simular autoantígenos (mimetismo 
molecular), desencadeando atividade de 
doença autoimune; 
  Estrogênio (hormônio que estimula a 
autoimunidade); 
  Luz ultravioleta (radiação altera a 
configuração de DNA celular); 
  Tabagismo; 
  Exposição à sílica. 
 A característica mais marcante do LES, 
clínica e patologicamente, é o 
desenvolvimento de focos inflamatórios nos 
tecidos, que sofrem a agressão autoimune. 
 Autoanticorpos do LES: 
ANTI-NUCLEARES (FAN) 
- Anti-DNA dh (nativo): nefrite; 2° + 
específico; indica atividade da doença (se 
doença em remissão, pode desaparecer). 
- Anti-histona: está + relacionado ao LES 
fármaco induzido. 
- Anti-Sm: + específico. 
- Anti-RNP: doença mista do tecido 
conjuntivo. 
- Anti-La (SS-B): Sjogren; geralmente 
quem apresenta, não apresenta anti-DNA 
(s/ nefrite). 
- Anti-Ro (SS-A): Sjogren; responsável 
pelo lúpus neonatal – cça com BAVT 
congênito (natal RoRoRo); FAN (-) ; Ac + 
relacionado à fotossensibilidade, 
principalmente em áreas expostas ao sol, e 
ao lúpus cutâneo subagudo. 
REUMATOLOGIA – APOSTILA 2 
ANTI-CITOPLASMÁTICOS 
- Anti-P: psicose lúpica (FAN+). 
ANTI-MEMBRANA 
- Antilifócito, antineurônio, antiplaqueta, 
anti-hemácia; *LES é a causa mais comum 
de sd. de Evans: anemia imuno-hemolítica 
+ trombocitopenia autoimune! 
- Antifosfolipídio: Anticoagulante lúpico 
(inibe função anticoagulante, alarga o 
PTT), Anti-Beta2 glicoproteína 1, 
Anticardiolipina. SÃO OS ACPs DA 
TROMBOSE. 
OBS: o pcte pode apresentar quadro de 
alargamento de PTT + plaquetopenia! 
OBS: O FAN (Fator Anti-Nuclear – e 
contra antígenos celulares) serve para 
indicar se há doença autoimune. 
 Independente da forma clínica de 
apresentação, a maioria dos doentes tem 
períodos de exacerbação intercalados por 
períodos de relativa melhora ou mesmo de 
inatividade.. 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
(EULAR/ACR 2019) 
 
Critério de Entrada  FAN + (> ou = 
1:8) 
Critério Aditivo  > ou = 10 pontos 
1 ) Constitucional: febre > 38,3°C 
(principal), mal-estar, fadiga (costuma ser o 
primeiro sinal de uma recaída iminente), 
perda ponderal. 
2 ) Pele/Mucosa: alopecia sem cicatriz; 
úlcera oral – tipicamente, não doem; lúpus 
cutâneo subagudo (lesões que lembram 
psoríase, + em MMSS e parte superior do 
corpo, poupando face // ou lesões 
eritematoanulares) ou discoide (principal 
tipo de lesão cutânea crônica - lesões 
profundas, que têm centro atrófico e 
deixam cicatriz fibrótica, predominam em 
face, couro cabeludo – alopecia discoide, 
irreversível – e pavilhão auricular); lúpus 
cutâneo agudo (clássico: rash 
malar/eritema em asa de borboleta). 
3 ) Articulação: artrite ou dor com rigidez 
matinal > ou = a 2 articulações (mãos, 
punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, 
ombros, quadris). *pode haver artropatia de 
Jaccoud. 
4 ) Serosa: pleurite lúpica; derrame pleural 
(+ comum bilateral) ou pericárdico; 
pericardite aguda. 
5 ) Hematológico: leucopenia (<4.000); 
plaquetopenia (<100.000); anemia 
hemolítica coombs + 
6 ) Renal: proteinúria > 0,5g/dia ou > ou 
= 3 + e/ou identificação de cilindros 
celulares no sedimento urinário; nefrite 
lúpica à biópsia. 
7 ) Neuropsiquiátrico: delirium; psicose; 
convulsão (focal ou generalizada). 
8 ) Anticorpo Antifosfolipídio 
9 ) Complemento: C3 e/ou C4 baixo. 
10 ) Anticorpo específico: anti-DNAdh 
ou anti-Sm. 
Observação: FAN + nefrite lúpica IV ou 
FAN + 3 critérios: certeza de diagnóstico. 
 
 
LES FÁRMACO INDUZIDO 
- Homem = mulher; 
- Anti-histona (+); 
- Anti-DNAdh (-); 
- Não consome complemento; 
- Geralmente poupa rim e SNC; 
- Drogas: P – Procainamida (maior risco) 
 H – Hidralazina (+ comum) 
 D – d-Penicilamina 
- O tto se baseia em suspensão do fármaco, 
e, eventualmente, AINEs, antimaláricos ou 
CTC em dose baixa. 
 
MANIFESTAÇÕES RENAIS DO LES 
(ANTI-DNADH / BAIXO 
COMPLEMENTO) 
I) Mesangial Mínima 
II) Mesangial Proliferativa 
III) Proliferativa Focal (< 50% dos 
glomérulos) 
IV) Proliferativa Difusa (> 50%)  + 
comum e + grave / é uma glomerulite – Sd. 
Nefrítica ou GNRP; 
V) Membranosa  pode ser um sinal 
inicial do LES / quadro clínico de 
proteinúria, sem hematúria; 
VI) Esclerosante Avançada 
 
TRATAMENTO 
 O tto visa (1) controle dos sintomas, (2) 
prevenção/redução de complicações, (3) 
aumento da sobrevida do paciente. 
 TODOS: protetor solar / cessação 
tabagismo / monitorização e controle de 
PA, glicemia e perfil lipídico / 
hidroxicloroquina ou cloroquina. (ajudam a 
reduzir o risco de reicidivas e permitem 
‘’poupar corticoides’’, além do efeito 
antitrombótico e hipolipemiante); 
 
 FORMAS LEVES (pele, mucosa, 
articulação): AINEs =/- corticoide 
em dose baixa; 
*Ao menor sinal de nefrite lúpica, AINEs 
devem ser interrompidos! 
 FORMAS MODERADAS 
(constitucional, hematológica): 
 = forma leve + avaliar imunossupressor 
(azatioprina, metotrexato); 
 FORMAS GRAVES (rim e SNC): 
 corticoide em altas doses +/- 
imunossupressor (ciclofosfamida, 
micofenolato, rituximab). 
*formas IV e V não admitem monoterapia! 
 
 
 
SD. DE SJOGREN 
 
- Doença autoimune cujo alvo primordial é 
a glândula exócrina – preferência para 
glândulas exócrinas da cabeça: salivares e 
lacrimais. 
- Mulheres (9:1) entre 30 – 40 anos. 
 
PATOGÊNESE 
(1) Infiltração linfocitária (glândulas 
exócrinas com sd. seca); 
(2) Deposição de imunocomplexos 
(vasculite/glomerulonefrite). 
 
CLÍNICA 
xeroftalmia + xerostomia 
 Pcte relata sensação de areia nos olhos, 
dentes ficam apodrecidos, inúmeras cáries; 
 Outros: artralgia, mialgia, vasculite 
cutânea.; 
 Aumento de risco de linfoma de 
parótidas. Pcte pode apresentar hipertrofia 
de parótidas. 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
 Anti-Ro (SSA) ou 
Anti-La (SSB) ou bx 
de lábio inferior 
 
 Clínica com sinais objetivos 
- Teste de Schirmer (<10 ou 10-15mm) ou 
Rosa-bengala + para xeroftalmia; 
- Cintilografia salivar (+) para 
xerostomia 
 
TRATAMENTO 
 Medidas Gerais: 
  Lágrima artificial 
  Saliva artificial 
  Uso de óculos de natação à noite 
 Manifestações Sistêmicas 
  Corticoide 
  Imunossupressores 
 
SD. DO ANTICORPO 
ANTIFOSFOLIPÍDIO 
 
Também conhecida como Sd. de Hughes, e 
caracterizada por eventos tromboembólicos 
arteriais e venosos, abortamento 
espontâneo de repetição e a presença de 
anticorpos anticardiolipina, anticoagulante 
lúpico e antibeta-2-glicoproteína 1. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
1 clínico + 1 laboratorial 
 Clínico: 
  Trombose (arterial ou venosa); 
  Morbidade gestacional: 
 (1) 3 ou + abortos < 10 sem de 
gestação; 
 (2) aborto > 10 sem; 
 (3) prematuridade < ou = 34 sem. 
 Laboratorial: 
 Anticardiolipina IgM/IgG 
 Anti-beta2glicoproteína I IgM/IgG 
 Anticoagulante l 
 
TRATAMENTO: 
 Medidas Gerais: 
Cessação do tabagismo / Interrupção do 
uso de estrógenoscomo contraceptivos 
orais ou terapia de reposição hormonal / 
controle de outros fatores de risco 
cardiovascular, como DM, obesidade, 
hiperlipidemia e HAS; 
 Tratamento agudo: 
Tromboembolismo agudo: heparinização 
inicial (heparina de baixo peso molecular) + 
posterior indução de cumarínicos, 
sobrepondo as duas medicações até que se 
obtenham 2 INR dentro da faixa 
terapêutica (em dois dias consecutivos). 
 Tratamento crônico: 
Anticoagulação por tempo indeterminado 
por meio de cumarínicos (ex: warfarin), cujo 
efeito anticoagulante deve ser monitorado 
pelo INR. 
 
 
Dosar em 2 ocasiões, com 
intervalo de pelo menos 12 
semanas entre elas! 
 
ESCLERODERMIA 
- Mulher de meia-idade (30-50a); 
- Mais comum em negros (+ grave e + 
precoce); 
- Índicos Choctaw (Oklahoma): prevalência 
20x maior; 
- FAN (+) em 90-95% dos casos; 
- Os Acs atacam e se fixam ao tecido, 
levando à destruição tecidual -> processo 
cicatricial, fibrose. 
 
ETIOLOGIA 
 Há predisposição genética: 
  1,6% parentes de 1° grau 
  4,7% gêmeos monozigóticos 
 Provavelmente poligênica 
 Fatores de risco: 
  Exposição à sílica 
  PVC, epóxi, hidrocarb aromáticos 
  CMV? Parvovírus B19? 
 
FISIOPATOLOGIA 
 - Teoria da vasoconstrição: a destruição 
tecidual se deve à uma vasoconstrição 
devido a fixação dos Acs ao tecido.; 
 - O marco da esclerodermia são os 
acometimentos de esôfago, rim, pulmão e 
pele. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 ESÔFAGO 
  Refluxo/Disfagia; 
 ESTÔMAGO 
  Gastroparesia, ectasia vascular antral 
(estômago em ‘’melancia”) 
 DELGADO 
  Supercrescimento bacteriano, má 
absorção, pseudo-obstrução. 
 
 RIM 
  Crise renal: a vasoconstrição difusa 
leva à ativação exacerbada do sistema R-A-
A, hiperaldosteronismo secundário 
progressivo, gerando crise hipertensiva; 
 PA, oligúria, anemia hemolítica 
microangiopática; 
Desencadeante: uso de glicocorticoides!!! 
 TTO: IECA (‘’pril’’); 
 
 PULMÃO 
  Alveolite com Fibrose: 
 - Tratar na fase da alveolite (TC: 
vidro fosco): TTO imunossupressão; 
  Hipertensão Pulmonar 
 - PAP média > 25 mmHg, com 
PCAP < 15 mmHg 
 - Fatores de risco: idade avançada, 
Raynaud grave, forma cutânea limitada, 
Anti-centrômero + 
 - Dispneia progressiva, angina, cor 
pulmonale 
 - Dx: ECO (PSAP > 40mmHg) + 
confirmar com cateterismo, provas de 
função respiratória (diminuição de 
monóxido de carbono) 
 *BNP útil para screening e 
acompannhamento 
  Doença Intersticial Pulmonar 
 - Principal causa de morte 
 - Fatores de risco: homem, negros, 
forma cutânea difusa, DRGE grave, Anti-
Scl 70 + 
 - Dispneia progressiva, tosse seca, 
estertores em velcro 
 - Dx: provas de função 
respiratória (padrão restritivo), TC com 
infiltrado reticulonodular subpleural, 
lavado broncoalveolar, Bx (padrão + 
comum = PNM intersticial inespecífica), 
níveis séricos de KL-6 (acompanhamento). 
 
* Principal sintoma: dispneia progressiva 
aos esforços 
 
 PELE 
  Fibrose bilateral e simétrica, sempre 
inicia distal e progride proximal 
 - há queda de pelos, anidrose e 
perda de óleos protetores 
 - fases avançadas: fixação ao 
subcutâneo, com perda de rugas/expressão 
e contraturas nas extremidades 
  Esclerodactilia 
 - Espessamento; mão em garra. 
  Fácies de esclerodermia 
 - Microstomia; afinamento do nariz. 
  Calcinose 
 - Cálcio no tecido subcutâneo 
  Telangiectasia 
 - Dilatação vascular 
  Fenômeno de Raynaud (alt. trifásica 
transitória da cor dos dedos), pode afetar 
pés, ponta do nariz e lóbulo da orelha. 
 - Capilaroscopia do Raynaud 2° = 
rarefação de capilares, com dilatação e 
distorção dos capilares remanescentes. 
 
 MUSCULOESQUELÉTICO 
  Atrito tendíneo e sd do túnel do 
carpo 
 - Forma cutânea difusa, mau 
prognóstico 
  Bloqueio articular 
 - Pela fibrose cutânea extensa, raro 
artrite 
  Fraqueza muscular 
 - Desuso, desnutrição, fibrose 
estágio avançado 
  Acro-osteólise 
 - Acompanha Raynaud grave, pode 
afetar mandíbula, costela e clavícula. 
 
 OUTRAS MANIFESTAÇÕES 
  Sd, seca (fibrose glandular) 
  Hipotireoidismo (fibrose glandular) 
  Neuropatia do trigêmeo (vasculopatia 
+ fibrose) 
  Disfunção erétil (vasculopatia + 
fibrose) 
  Gravidez de risco (há aumento de 
descompensação cardiopulmonar) 
 
FORMAS CLÍNICAS 
 CUTÂNEA DIFUSA 
  Antitopoisomerase I (anti-Scl 70) 
  Lesão cutânea rápida – distal para 
proximal, atinge tórax 
  Fase edematosa e fase fibrótica (em 
semanas ou meses) 
  Raynaud com início próximo à lesão 
cutânea 
  + queixas osteoarticulares (ex: sd 
túnel do carpo, atrito tendíneo) 
  Envolvimento precoce e intenso de 
órgãos internos: crise renal; 
alveolite/fibrose pulmonar 
  Os primeiros 4 anos são críticos! 
  É a forma de pior prognóstico. 
 
 CUTÂNEA LIMITADA 
  Anticentrômero (poupa centro do 
corpo); 
  Lesão cutânea insidiosa – distal: 
cotovelos e joelhos, e acima das clavículas, 
não atinge tórax; 
  Raynaud antecede lesão cutânea em 
anos (+ grave, faz isquemia crítica e 
gangrena); 
  Envolvimento tardio de órgãos 
internos; 
  Sd. CREST (calcinose, raynaud, 
esôfago; sclerodactyly, telangiectasias) e 
hipertensão pulmonar! 
 
 VISCERAL (<5%) 
 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
DX: clínica + Acs (Anti-Scl-70 ou Anti-
centrômero) + capilaroscopia do leito 
ungueal 
TTO: Tratar complicações (Raynaud, rim, 
esôfago, alveolite...) 
*Critérios ACR-EULAR 2013 
1) Avaliar critérios de exclusão: 
espessamento cutâneo que poupa os dedos; 
outra doença que explique melhor os 
sintomas; 
2) Verificar critério patognomônico: 
espessamento cutâneo nos dedos com 
extensão proximal às MCPF 
3) Aplicação do escore a partir das 
principais manifestações. 
 
ESCLERODERMIA 
LOCALIZADA 
- As crianças são o grupo predominante; 
- Não há fenômeno de Raynaud; 
- Não há lesão de órgãos internos; 
- Os dedos costumam ser poupados; 
- Morfeia circunscrita, Morfeia pan-
esclerótica ou Esclerodermia linear (lesão 
em golpe de sabre ou não). 
 
Miopatias Inflamatórias 
Idiopáticas 
POLIMIOSITE E 
DERMATOMIOSITE 
 
- Mulher; 30-50 a; 
(1) Fraqueza muscular 
 - Simétrica e proximal (*poupa 
face/olhos) 
 - Disfagia e Disfonia 
(2) Doença Pulmonar Intersticial 
 - Anti-Jo1 (antissintetase) 
(3) Outras... 
 - Artrite 
 - Raynaud 
 
DIFERENÇAS 
(1) HISTOPATOLOGIA 
 Polimiosite: lesão muscular direta 
(imunidade celular); 
 Dermatomiosite: lesão vascular direta 
(imunidade humoral). 
(2) CUTÂNEAS (Apenas em 
Dermatomiosite) 
 - Pápulas de Gottron (pápula violácea 
sobre articulações)  
PATOGNOMÔNICO 
 - Heliótropo (erupção violácea em 
pálpebra superior)  
PATOGNOMÔNICO 
 - Rash malar (pega sulco nasolabial) 
 - Rash em V (sinal do manto) 
 - Mão do mecânico (fissura e 
descamação na região lateral dos dedos) 
(3) NEOPLASIA (Dermatomiosite: risco 
3x maior) 
 - Mama / ovário / melanoma / cólon / 
pulmão. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Enzimas musculares (CPK) 
 Eletroneuromiografia (miopatia) 
 Biópsia muscular 
* Dermatomiosite: não há necessidade de 
biópsia caso haja alteração cutânea 
específica (Gottron, heliótropo). 
 
TRATAMENTO 
(1) Fotoproteção (dermatomiosite) 
(2) Corticoide em dose alta 
(imunossupressão) + Azatioprina ou 
Metotrexate (poupadores de uso 
permanente de corticoide) 
(3) Imunoglobulina (refratários) 
 
 
DERMATOMIOSITE 
JUVENIL 
- < 16 anos + Calcinose!MIOSITE POR 
CORPÚSCULOS DE 
INCLUSÃO 
- Homem > 50 anos; 
- Fraqueza distal, de modo assimétrico; 
- Baixa resposta ao corticoide. 
 
 
 
DOENÇA MISTA DO 
TECIDO CONJUNTIVO 
- Características dos vários tipos de 
colagenoses; 
- Anti-RNP (Ac específico) - FAN 
padrão salpicado; 
- Mulheres 16:1, início entre 2ª e 3ª 
décadas. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Início geralmente inespecífico: 
Febre, mal-estar, mialgia, artralgia.... 
(depois surgem manifestações sugestivas de 
uma colagenose específica. 
 As alterações são sequenciais e 
cumulativas – leva anos até a expressão 
clínica completa! 
Ex: esclerose sistêmica progressiva 
(CREST)  LES e/ou dermatomiosite. 
Sd. clássica inicial da doença mista do teciso 
conjuntivo = Raynaud + Puffy Fingers + 
Mialgia 
 Algumas peculiaridades: 
- Ausência de lesões graves em rim e SNC; 
- Artrite mais intensa que no LES 
(deformante); 
- Ausência dos autoanticorpos específicos 
de esclerose sistêmica progressiva; 
- reagentes de fase aguda + ‘’hipergama’’ 
policlonal; 
- Lesão renal + comum: GN membranosa; 
- Lesão neurológica + comum: neuropatia 
do trigêmeo; 
- Principal causa de morte: hipertensão 
pulmonar. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Critério sorológico: 
Anti RNP em título >1:1.600 na 
hemaglutinação 
 Critérios clínicos (pelo menos 3): 
Edema de mãos, sinovite, miosite, Raynaud, 
acroesclerose (esclerodermia distal). com ou 
sem esclerose proximal *sinovite ou 
miosite devem estar presentes! 
 
TTO E PROGNÓSTICO 
 Droga de escolha = glicocorticoide; 
 Doença grave: 
Altas doses (glicocort.) + citotóxicos. 
Em geral, responde bem à corticoterapia, o 
que torna o prognóstico melhor que o das 
demais colagenoses.