Esôfago

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Esôfago – Patologia clínica
-órgão oco que se estende desde a faringe até a primeira porção do estomago 
-possui uma camada mucosa, submucosa e muscular própria (constituída por 2 camadas musculares), e vale ressaltar que a serosa está ausente. 
-a mucosa do esôfago é constituída por epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado. 
- a submucosa é constituída por tecido conjuntivo fibroso
-a camada muscular própria tem uma camada muscular circular interna e uma camada muscular externa longitudinal.
-a camada muscular no terço superior (região cervical) tem músculo estriado e no resto é músculo liso. 
Processos patológicos:
-Divertículo de Zenker (faringoesofágico)
-membranas e anéis esofágicos
-Acalásia: idiopática e Doença de Chagas
-Esofagites
-Esôfago de Barret
-Varizes esofágicas
-Tumores esofágicos
-Vários dos problemas do esôfago estão relacionados à obstrução, ou seja, do impedimento parcial ou total da passagem do alimento. 
-Situações relacionadas à obstrução esofágica:
1. Esôfago em quebra nozes: quando o esôfago sofre contração sem coordenação entre a camada muscular circular interna e a camada muscular longitudinal externa, ocorrendo em um local especifico. 
2. Espasmo esofágico difuso: espasmos de contração no esôfago em vários locais diferentes no comprimento esofágico de forma repetitiva. 
3. Esfíncter esofágico inferior hipertenso: quando acontece constrição ao nível do esfíncter esofágico na ausência das outras alterações, ou seja, sem espasmos e sem falta de coordenação, logo, o peristaltismo está normal, sendo o problema especificamente no esfíncter. 
A imagem representa o esôfago, com a submucosa muscular. Por algum motivo ele sofre uma obstrução, levando ao estreitamento do esôfago. Assim o alimento acaba ficando mais “espremido” para passar, dessa forma chega uma hora que o alimento começa a bater na parede lateral do esôfago, de forma repetitiva e constante, fazendo com que a mucosa saia lateralmente e forme sacos. A mucosa saiu pra parede do esôfago, mas a musculatura não acompanhou, só a mucosa. 
-O mais comum dos Divertículos é o de Zenker, encontrado entre a faringe e o esôfago, por cima do esfíncter esofágico superior. 
-Quando ocorre no nível do esfíncter esofágico inferior, é denominado divertículo epifrênico. 
-Um divertículo verdadeiro é formado pelas 3 camadas (mucosa, submucosa e muscular). Porém no caso acima ele não é o verdadeiro, mas é chamado de divertículo. Sendo estes mais raros no esôfago. 
-O divertículo acontece frente a qualquer problema de obstrução. 
Estenose esofágica:
-pode ser congênita ou adquirida. 
-fechamento da luz do estomago associado a agressões
-lesão da mucosa, no epitélio, este parte para o processo de cura por regeneração. 
-a submucosa é constituída por conjuntivo fibroso e a muscular por músculo, dessa forma ambas fazem processo de reparo, tendo formado de tecido fibroso, fazendo com que após uma lesão esse reparo dificulte a distensão do músculo devido à fibrose, pois ela tem tendência a se contrair. 
-geralmente é causada pelo espessamento fibroso da submucosa e associada à atrofia muscular.
· Agressões que podem levar a estenose: refluxo gastroesofágico crônico (a mucosa esofágica está prepara para receber sólidos – alimentos – e não ácido); irradiação (tratamento de câncer); injurias causticas. 
Membranas da mucosa esofágica:
-protrusão (crescimento) da mucosa esofágica em sentido do lúmen. 
-obstruindo a luz do esôfago
-a etiologia não é totalmente conhecida, mas sabe-se que ocorre mais em mulheres acima dos 40 anos. 
· Têm-se fatores associados a isso, como o refluxo gastroesofágico; a doença do enxerto versus hospedeiro; doenças bolhosas. 
Existe também a possibilidade da membrana esofágica fazer parte de uma síndrome:
Síndrome de Plummer Vinson: 
-caracterizada pela presença das membranas esofágicas por queilose (processo inflamatório no lábio), glossite (processo inflamatório língua) e anemia. 
-sugerir endoscopia para procura de membranas esofágicas.
Anéis esofágicos (anéis de Schatzki)
-agora o anel esofágico é circunferencial, sendo uma protrusão também, porém circunferencial.
-a etiologia não é totalmente esclarecida também
-é uma protrusão TOTAL, pega todas as camadas e superfícies do esôfago
-pode ser tipo:
· Anel A: acima da junção gastroesofágica
· Anél B: especificamente na junção do esôfago inferior, que separa esôfago de estomago.
Acalásia: 
-é quando o esfíncter esofágico inferior não consegue se relaxar, ficando tenso, seja parcialmente ou totalmente. 
-é uma hipertensão do esfíncter
-a diferença para o esfíncter esofágico inferior hipertenso é que aqui NÃO tem peristaltismo. 
-problema na inervação do esfíncter EI, tendo relaxamento incompleto e tônus aumentado, além da falta de peristaltismo no esôfago. 
-aperistalse do esôfago
-pode-se utilizar botox no tratamento. 
-existe uma acalasia associada à doença de Chagas, pois o tripanossoma acaba destruindo o plexo entérico que inerva essa região, por isso que o EEI fica tenso. 
Lacerações do esôfago:
Esofagite:
-quando a onda antiperistáltica está presente, o esôfago acaba relaxando para o conteúdo conseguir sair (em caso de vômitos), porém o problema das lacerações é quando esse estímulo é repetido, como ocorre em alcoólatras, fazendo com que esse esôfago perca a coordenação e não se prepare para receber esse vomito, causando feridas e lacerações, como as longitudinais mais conhecidas como Mallory Weiss, que afeta principalmente mucosa e submucosa (camadas mais superficiais). 
Esofagite química e infecciosa:
-Pode-se ter esofagite química e infecciosa. Na química está associado ao álcool e ao fumo, principalmente, e eventualmente a comprimidos/medicamentos (Esofagite por pílula). Esta associada a pílulas ocorre devido a esse conteúdo ser dissolvido no esôfago, causando lesão química no esôfago. 
· Características clínicas: Todo tipo de esofagite é autolimitante, cursando TODAS com disfagia (dificuldade de deglutição); 
-Na esofagite infecciosa não é comum em pacientes saudáveis e sim em pacientes com algum tipo de imunossupressão, podendo ser um MO oportunista, como no herpes vírus, citomegalovírus e fungos (Candida). Está traz histologicamente um processo inflamatório com a presença de células com incursões virais, o que facilita a identificação do vírus infectado (como a Olho de Coruja). 
Candidíase:
-formação de pseudomembranas
-tipo de esofagite infecciosa 
-para ser infecciosa tem que estar relacionada a algum tipo de microrganismo
Esofagite de refluxo
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
-fatores preponderantes: diminuição do tônus muscular do EEI e aumento da pressão abdominal.
-o epitélio esofágico constituído por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado não tem a capacidade de suportar a injuria acida do refluxo gástrico
· Fatores associados: álcool, obesidade, tabaco, gravidez, hérnia de hiato e depressivos do SNC. 
-características clínicas: disfagia, azia, regurgitação do conteúdo gástrico. 
-o epitélio pode estar sem alterações em uma biopsia (porém pode ter um infiltrado inflamatório constituído por eosinófilos e posteriormente por neutrófilos, mas em pouca quantidade), assim numa endoscopia pode ser mais nítido um eritema, por exemplo. 
-tratamento: inibidores da bomba de prótons, como omeprazol. 
Esofagite eosinofilica:
-intenso infiltrado inflamatório constituído por eosinófilos. 
-está associado a pacientes atópicos (paciente com hipersensibilidade, a eventos alérgicos, predisposto a esse tipo de doença).
-rinite alérgica, asma, pode estar associada a esse tipo de esofagite eosinofilica.
-trata com inibidores de bomba de prótons, mas os sintomas persistem, frente a isso se procura outra causa e até mesmo restringe alguns alimentos, como os lácteos, ou seja, é um tratamento totalmente diferente. 
Esôfago de Barret
-complicação da doença do refluxo gastroesofágico
-ocorre preferencialmente em pacientes entre 40-60 anos homens
-existe o risco de evoluir para um adenocarcinoma esofágico (neoplasia maligna)-todo paciente que tem câncer, tem Barret
-tem a perda da mucosa normal do epitélio da mucosa esofágica, tendo a mudança de cor.
-ele é a tentativa de adaptação do epitélio esofágico contra essa agressão do conteúdo gástrico
-o epitélio estratificado pavimentoso do esôfago não suporta substancias acidas e sim pancadas de alimentos, assim na hora que chega esse conteúdo acido ele sofre a agressão, assim para se proteger ele muda e forma o processo de METAPLASIA, ou seja, alteração na forma da célula epitelial, deixando de ser um epitélio estratificado pavimentoso para ser um epitélio colunar. 
-“É a condição na qual qualquer extensão do epitélio colunar metaplásico que predisponha ao desenvolvimento...”.
-10% dos pacientes com refluxo (com a doença do RGE crônica) desenvolvem o esôfago de Barret e, além disso, 10% dos pacientes com Barret desenvolve adenocarcinoma. 
Histologia: tem numero elevado de células caliciformes – produtora de muco - semelhante ao epitélio do intestino = metaplasia intestinal. 
· Metaplasia intestinal dentro da mucosa escamosa esofágica
-ele se manifesta na região do terço inferior do esôfago, logo, o carcinoma se localizará nesta região também.
Na endoscopia:
· Segmento longo: lesão que tem mais de 3cm. 
· Segmento curto: tem menos que 3cm. 
Diagnóstico: endoscopia + biópsia
É reversível? Sim. 
Varizes esofágicas
-os vasos sanguíneos do TGI não retornam diretamente de volta ao coração e sim passam pela circulação portal do fígado. Assim, quando se tem problemas de hipertensão portal se formam anastomoses entre os vasos da região do esôfago essas anastomoses ficam calibrosas/cavernosas e isso faz relevo, sendo visíveis na mucosa.
-esses vasos podem estourar e ocasionar em hemorragia
-as varizes esofágicas são resultados de anastomose dos vasos, por conta que o retorno pela veia porta fica complicado, devido à hipertensão portal, o qual aumenta a pressão nos vasos, fazendo com que resulte em anastomose para facilitar a circulação. 
-paciente com histórico de álcool é predisposto a varizes esofágicas
-normalmente a hemorragia leva a morte do paciente, quando essas veias estouram. 
-as varizes são os vasos dilatados na região do esôfago
-o vaso está por fora do esôfago, mas se consegue ver as varizes na endoscopia. 
-fatores como infecção por esquistossomose pode acarretar nisso também. 
Tumores esofágicos:
-tumores malignos no esôfago:
· Adenocarcinoma: epitélio glandular. Tem como origem uma célula glandular. A partir do esôfago de Barret devido ao tipo de epitélio que esse esôfago tem. Fatores associados envolvem o Esôfago de Barret e DRGE. Ele é mais comum em homens (7:1). Todos que tiveram adenocarcinoma tiveram Barret, porém o inverso não é necessariamente verdadeiro. Além disso, o que contribui também é o consumo do tabaco, obesidade e a diminuição do consumo de comida saudável.
Obs: é considerada glândula tudo aquilo abaixo do intestino, pois eles produzem muco, então são considerados glândulas. 
-localização: terço distal
-clinicamente: dor ou dificuldade de deglutição; perda de peso progressiva; hematêmese; dor torácica ou vômitos. 
A evolução está associada a um epitélio esofágico normal esofágico (estratificado pavimentoso) que sofre uma agressão que leva a um processo inflamatório (a DRGE), se isso não for evitado o esôfago pode passar para uma metaplasia intestinal (o esôfago de Barret), podendo sofrer alterações de displasia (hipercromatismo, pleomorfismo e infiltrado inflamatório – linfócitos T predominantemente) e a partir disso evoluir para um adenocarcinoma. 
-o padrão é intestinal desse tipo de câncer
· Carcinoma de células escamosas: tem como origem o epitélio pavimentoso escamoso. O epitélio do esôfago é ESTE, logo, o carcinoma de células escamosas evolui do epitélio do esôfago. Tem uma porcentagem maior que o adenocarcinoma. É predominante em homens (4:1), acima dos 45 anos, podendo estar associado ao álcool, cigarro, pobreza. E a presença do vírus HPV também é uma patogenia. 
-localização: em áreas de epitélio estratificado pavimentoso, ou seja, no terço médio.
-macroscopia: vegetante (60%); ulcerada (25%); estenosante (15%) -> padrões predominantes.
-disfagia/odinofagia/obstrução => paciente se ajusta progressivamente a obstrução = perda de peso/hemorragia sepse/fistula traqueoesofágica. 
Qual a importância do exame patológico de uma peça cirúrgica de câncer do esôfago? Determinar a extensão da neoplasia para estadiar.
Estadiamento dos tumores:
-o estadiamento dos canceres baseia-se no tamanho da lesão primaria na extensão de sua disseminação para os linfonodos e na presença 
-quanto mais infiltra, pior o prognóstico.
-pode-se inferir a sobrevida do paciente 
Sobrevida:
-75% em 5 anos (superficial)
-obito dentro de um ano em 70%
-tumor confinado a mucosa
-tumor invade muscular própria
-doença metastática
Terço médio – linfonodos da bifurcação da traqueia
Terço inferior – linfonodos da região celíaca
Terço superior – linfonodos cervicais inferiores e mediastinais inferiores