Diabetes Mellitus - Parte 02

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​Diabetes mellitus - parte 02   
Aula: 07 - Professora: Sâmia 
 
 
 
Diabetes 
Tipo 2 
 
Tratamento não farmacológico  
 
Indicada sem exceções a todos os pacientes             
diabéticos e pré-diabéticos; 
 
Orientá-lo quanto à importância de uma ​dieta             
adequada​, com menor ingesta de carboidratos           
(principalmente os de absorção rápida) e           
gorduras, variedade nos alimentos, ingesta de           
frutas, verduras, legumes e cereais. 
 
Um objetivo extremamente importante é ​reduzir           
o IMC do paciente para 20-25, o que melhora a                   
resistência periférica à insulina, bem como a             
capacidade de secreção de insulina em           
resposta à glicose. 
 
Cessar o tabagismo​; 
 
Redução na ingesta alcoólica​; 
 
 
ALIMENTAÇÃO : É feito como orientação para a               
de um portador de DM2 que sua ingesta não seja                   
menor que 1000 Kcal/dia caso necessite de uma               
dieta restrita. 
 
ATIVIDADE FÍSICA : Orienta-se pelo menos o             
mínimo para não ser sedentário, 150 minutos por               
semana para o adulto; 30 minutos 5 dias da                 
semana seguidos ou 50 minutos 3 vezes na               
semana. Para as crianças são orientados 180             
minutos por semana de exercícios, sendo           
divididos da mesma forma. O exercício promove             
benefícios para o controle glicêmico, aumenta a             
massa muscular e melhora outras comorbidades. 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento Farmacológico 
 
Quando a terapia não farmacológica não é             
suficiente para impedir a progressão da           
doença, podemos lançar mão dos Antidiabéticos           
Orais ou da Insulina Exógena. Falaremos sobre             
as indicações mais à frente; por enquanto,             
vamos entender quais são os Antidiabéticos           
Orais e como eles atuam. 
 
Didaticamente, iremos dividi-los aqui em quatro           
principais grupos, de acordo com seu mecanismo             
de ação. Ninguém aqui está dizendo que elas               
são da mesma classe ou necessariamente           
possuem ação parecida, estamos apenas         
agrupando classes para facilitar o aprendizado! 
 
 
Sem mais delongas, temos os Antidiabéticos que: 
 
➔ Atuam na Resistência Insulínica:       
Biguanidas, Glitazonas; 
 
➔ Aumentam a Secreção Independente de         
Insulina: ​Sulfonilureias e Glinidas; 
 
➔ Aumentam a Secreção de Insulina         
Glicose-Dependente: Análogos do GLP1,       
Inibidores do DPP-IV; 
 
➔ Não Relacionados (diretamente) à       
Insulina: ​Inibidores de SGLT2 e         
Inibidores da Alfaglicosidase. 
 
 
Devidamente apresentados, vamos às       
explicações. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Antidiabéticos que Atuam na Resistência 
Insulínica 
 
Como vimos anteriormente, a resistência         
insulínica é um dos principais fatores           
relacionados ao desenvolvimento e progressão         
da diabetes mellitus, e é justamente nesse             
mecanismo que esses medicamentos irão atuar,           
em menor ou maior escala! 
 
 
BIGUANIDA (METFORMINA) 
 
 
 
Mecanismo de Ação 
 
Apesar de ajudar na sensibilização periférica à             
insulina, sua principal ação consiste em reduzir             
a gliconeogênese hepática, principal       
responsável pela hiperglicemia em jejum. Já nos             
tecidos periféricos, em menor escala, aumenta a             
translocação do GLUT4, proteína responsável         
pela passagem da glicose através da parede             
celular, ajudando na ação insulínica. Por não             
aumentar a secreção do hormônio, não aumenta             
peso, podendo inclusive ajudar a reduzi-lo! 
 
 
 
 
Indicações 
 
➔ Tratamento inicial dos pacientes com         
DM2; 
 
➔ Pré-DM2: IMC > 35 
 
-idade abaixo de 60 anos; 
-mulheres que tiverem DG; 
-apesar de MEV observou-se       
elevação da HbA1C. 
 
 
 
Vantagens 
 
Diminuição da insulinemia e não indução do             
ganho de peso; diminuição da Hb glicada de               
1,0% a 2,0%; melhora do perfil lipídico; não               
causa hipoglicemia e não atua nas células β               
pancreáticas. Aumenta a captação de glicose           
nos tecidos HEPÁTICO e muscular (↑ utilização             
periférica de glicose).  
 
Pode reduzir o apetite, Efeitos no metabolismo             
lipídico: ↓ LDL, triglicerídeos ( até 30%) e ↑HDL.                 
Como efeito vascular e hematológico, há a             
diminuição da PAI-1 (Inibidor do ativador de             
plasminogênio tipo 1) e o aumento da t-PA               
(Ativador de plasminogênio tecidual).  
 
Ainda reduz fatores inflamatórios (PCR) e de             
ativação endotelial, auxilia na perda de peso em               
até 2 kg e previne DM (DPP- estudo feito em                   
pacientes com DM 2 onde foi visto que               
metformina X placebo, metformina diminuiu o           
risco pré-diabético) reduzindo em 31%. 
 
Desvantagens 
 
Principalmente gastrointestinais, como dor       
abdominal, diarreia e empachamento. Podem         
ser evitados com a introdução gradual da             
droga, partindo de baixas doses que aumentam             
progressivamente, ou utilizando a versão Glifage           
XR, de atuação mais longa, que costuma             
manifestar menos efeitos adversos. 
 
Em monoterapia não produz hipoglicemia. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Contraindicações 
 
Pacientes com acidose lática grave,         
insuficiência renal, cardíaca e respiratória,         
hepatopatia com transaminases elevadas 3x         
acima dos valores normais, gravidez e situações             
de estresse agudo em pacientes maiores de 80               
anos. 
 
 
 
Posologia 
 
 
 
 
 
A metformina é administrada na dose inicial             
usual de 500 mg ou 850 mg, 2 a 3 vezes por dia,                         
enquanto que a dose de insulina deve ser               
ajustada com base nos valores da glicemia. A               
posologia é de, usualmente, 1.000 a 1.500 mg por                 
dia (2 ou 3 comprimidos de 500 mg) divididos em                   
2 ou 3 tomadas.Valores menores possuem efeitos             
igualados ao placebo. 
 
Quando a dose máxima é utilizada (até 2500               
mg/dia, mas geralmente é até 2000 mg/dia),             
observou-se que a metformina comum diminui a             
Hb glicada em 30 dias de 1 a 2 pontos em uma                       
média 1,5/2 e o Glifage XR por ter liberação                 
lenta e não passar pelo TGI, diminui menos a Hb                   
glicada tendo média de 1 a 1,5 ponto.  
 
O ideal é que seja utilizada durante a noite e                   
após refeição para que diminua efeito colateral,             
mas normalmente a dose indicada é dividida             
entre café da manhã, almoço e jantar,             
lembrando sempre que se faz necessária essa             
dose noturna para que exista uma cobertura do               
período noturno. 
 
GLITAZONAS (TIAZOLIDINEDIONAS) 
 
 
 
Mecanismo de ação 
 
Ativação dos receptores nucleares PPAR-y         
(peroxisome proliferator activated receptor) –         
regulam a expressão de genes que afetam o               
metabolismo glicídico e lipídico. 
 
As glitazonas (única representante é a           
Pioglitazona), por sua vez, irão ter efeito             
principal na sensibilização periférica,       
promovendo a entrada de glicose nas células.             
Atuam também nos adipócitos, estando         
intimamente relacionada à fisiopatologia da DM,           
pois estimulam os periféricos – sensíveis à             
insulina (o que pode gerar ganho de peso               
através da adiposidade periférica), mas não           
possuem efeito nos adipócitos centrais. 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Aumentam a Secreção Independente de Insulina 
 
 
SULFONILUREIAS  
 
 
 
 
Mecanismo de ação 
 
Esse outro importante grupo de antidiabéticos           
estimula a secreçãobasal de insulina pelas             
células beta através do bloqueio de canais de               
potássio ATP dependentes, o que promove o             
influxo de cálcio e degranulação, com           
consequente liberação de insulina. Já que atuam             
diretamente no pâncreas, precisam de células           
beta funcionantes para sua ação, estimulando           
majoritariamente a ​liberação da insulina         
pré-formada​, mas não sua síntese. Dessa forma,             
indivíduos em fases avançadas da doença que já               
perderam a função das células beta não se               
beneficiam com essas drogas. 
 
São medicações disponíveis há muito tempo           
para o tratamento de DM2, seu mecanismo de               
ação consiste na atuação sob o receptor SUR,               
com expressão nas artérias coronárias (SUR 2) e               
nas células beta pancreáticas (SUR 1). Quando             
as sulfonilureias se ligam aos receptores SUR             
das células beta fazendo com que os canais de                 
potássio fiquem fechados, o que deixa a célula               
despolarizada e liberando insulina. 
 
Efeitos Colaterais 
Possui como efeitos colaterais o ganho de peso;               
a hipoglicemia; o rash cutâneo; alterações           
hematológicas e alterações gastrointestinais.  
Efeito no controle glicêmico 
 
Seu efeito no controle glicêmico realiza           
diminuição da glicemia de jejum de 60 a 70                 
mg/dL ou diminuição de 1% de Hb glicada.  
 
Contraindicações 
 
Tem contraindicado em gestantes e lactantes;           
DM 1 com cetoacidose diabética; alergia a sulfa               
e insuficiência renal ou hepática grave. 
 
Posologia 
 
 
 
 
A ​Glibenclamida ​está caindo em desuso visto             
que ela consegue se ligar aos receptores SUR do                 
coração, podendo aumentar risco de infarto e             
doenças coronarianas. Entre as sulfonilureias a           
glibenclamida é a que mais gera hipoglicemia e               
a que mais faz desgaste de células beta com                 
falência pancreática com evolução para         
insulinização. Ela é contraindicada em idosos e             
cardiopatas. 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Primeira geração não existe mais. Gliclazida é a               
queridinha. 
 
GLINIDAS 
 
 
 
Atuam de forma semelhante às sulfonilureias,           
estimulando a liberação de insulina. A principal             
diferença consiste na meia vida dessas drogas,             
que é muito mais curta. Por conta disso, são                 
usadas antes das refeições para reduzir a             
glicemia pós-prandial, de forma semelhante às           
insulinas pré-prandiais. Mais caras e não           
disponibilizadas pelo SUS, são pouco utilizadas           
na prática. Uma das indicações mais clássicas é               
para pacientes sem horário fixo das refeições,             
como cirurgiões, para garantir cobertura das           
medicações basais nos picos de glicemia           
irregulares. 
 
Não podemos utilizá-las isoladamente, uma vez           
que o paciente precisa ajustar seus níveis             
basais. Entretanto, não se deve utilizar           
Sulfonilureias e Glinidas no mesmo paciente, pois             
atuam no mesmo receptor. 
 
Possuem os mesmos efeitos adversos         
(hipoglicemia e ganho de peso), porém em menor               
intensidade. Não são contraindicadas na         
insuficiência renal e hepática, já que o risco de                 
hipoglicemia é menor. 
 
Pico de ação:​ 0,5-2,0 h; 
Duração da ação: ​curta: 3 a 4 h e início de ação 
mais rápido; 
Restaura 1a fase de secreção de insulina. 
 
Mecanismo de ação 
 
Vão se ligar no canal de k levando a uma                   
despolarização da membrana e vai abrir os             
canais de cálcio, isso levará um aumento na               
produção de atp celular, estimulando liberação           
de grânulos de insulina na corrente sanguínea.             
Surf. agem em células beta, se o pct não tem                   
células beta funcionais, não adianta dar essa             
medicação para eles. 
 
 
 
Representantes 
 
Encontrada como ​Repaglinida(0,5 mg) –Prandin         
ou ​Nateglinida(120 mg)​ –Starlix . 
 
Posologia 
 
Utiliza-se de ​3 a 4 doses ao dia, antes das                   
refeições, tendo efeitos no controle glicêmico           
diminuindo Hb glicada de 1,0 a 1,5% (Nateglinida               
diminui apenas Hb glicada 0,5%); diminui a             
hiperglicemia pós-prandial e reduz a glicemia           
de jejum 60mg/dl ( Repaglinida) e 20 a 30mg/dl                 
(Nateglinida). 
 
 
 
 
Efeitos Colaterais 
 
Seus efeitos Colaterais cursam em elevação das             
enzimas hepáticas; reações de       
hipersensibilidade; artralgia e cefaleia;       
Ana Carolina Picanço 
 
 
hipoglicemia; ganho de peso, porém menor do             
que com as sulfas. 
 
 
 
 
Não Relacionados (diretamente) à Insulina:  
 
Inibidores da Alfaglicosidase (ACARBOSE) 
 
 
Ainda tem no mercado mas não é mais utilizada, 
dá muito efeito colateral e tem ação similar a 
da metformina. Só precisa saber que 
existe. 
 
Mecanismo de ação 
 
A alfaglicosidase é uma enzima necessária para             
a digestão de carboidratos, pois ​cliva           
polissacarídeos complexos em glicose,       
facilitando a absorção.  
 
 
 
Os inibidores dessa enzima (único         
representante é a Acarbose) tornam esse           
processo de clivagem lentificado, fazendo com           
que a absorção de glicose se dê de maneira                 
mais ​insidiosa​, reduzindo os picos de glicemia e               
facilitando o controle natural do organismo. ​São             
boas drogas de escolha para diabéticos que             
conseguem controlar a glicemia em jejum, mas             
apresentam pós-prandial elevada. ​Pode ser         
indicada também para pacientes com         
intolerância à glicose. 
 
Reduz a glicemia de jejum em média 54 mg/dL e                   
diminui HB glicada de 0.7 a 
1.0%. 
 
Efeitos Colaterais 
 
Por lentificar a absorção dos carboidratos, seus             
principais efeitos adversos são relacionados ao           
trato gastrointestinal, principalmente a       
flatulência. Também por esse motivo, são           
contraindicados em pacientes com Doença         
Inflamatória Intestinal. Evitar o uso em           
grávidas. 
 
INIBIDORES DE SGLT2 
 
Como mencionamos anteriormente, a       
recaptação renal de glicose é estimulada nos             
diabéticos, pois o organismo interpreta uma           
falsa hipoglicemia​. O SGLT2 é o principal             
cotransportador associado à recaptação da         
glicose nos néfrons. Quando inibimos essa           
proteína, excretamos mais glicose e reduzimos a             
glicemia do paciente. 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Mecanismo de ação são nos receptores de SGLT               
renais (SGLT 1 e 2), o SGLT2 absorve cerca de                   
90% da glicose ao passar pela filtração             
glomerular e o restante é absorvido por SGLT 1.                 
A glicose passa pelo glomérulo juntamente com o               
Na e é reabsorvida pelo SGLT, sendo assim, com                 
a inibição desse receptor não há a reabsorção               
de glicose e de Na, o que irá diminuir a PA e                       
ajuda a reduzir a incidência de insuficiência             
renal por DM. 
 
Representantes 
 
 
Contraindicado em DM1. 
 
OBS: droga muito boa para cardiopatas por             
colaborar na remodelação cardíaca,       
principalmente do VE. Logo, além de proteger             
ela reduz a insuficiência cardíaca. 
 
 
 
 
Causa, portanto, glicosúria, e essa é a principal               
causa dos seus efeitos adversos, como o             
favorecimento de infecções na região         
genitourinária e a perda de peso.           
Contraindicado em casos de candidíase de           
repetição e em nefropatas com clearencede             
creatinina abaixo de 60, pois é preciso um rim                 
funcionante para que atuem corretamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
São contraindicados em casos de DM1; CAD;             
hipersensibilidade à droga e insuficiência renal.           
Possui efeitos colaterais como: ITU fúngicas;           
hipotensão; poliúria; dor nas costas; ... 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Cetoacidose diabética euglicêmica (raro)​;  
 
Causa no dm2. ficar atento nisso, pct diabético               
com glicose normal, porém com cetoacidose. o             
tratamento é o msm da cetoacidose, mas aqui               
ele ta normoglicêmico, faz o soro glicosado e a                 
insulina. lembrar de dosar sódio. 
 
… redução transitória da taxa de filtração             
glomerular por vasoconstrição da artéria         
aferente normalizada 15 depois do início do uso;               
risco de hipoglicemia em uso de insulina ou               
secretagogos de insulina além de elevar LDL. 
 
 
 
Aumentam a Secreção de Insulina 
Glicose-Dependente 
 
 
PRINCIPAIS INCRETINAS 
 
 
 
Quando um alimento ingerido passa através do             
trato gastrointestinal, as incretinas (GIP e GLP1)             
entram em ação estimulando a liberação de             
insulina. Dessa forma, o efeito Incretina é             
benéfico ao indivíduo, pois estimula a liberação             
de insulina somente em momentos que haverá             
pico de glicose. Sua atuação dura até o               
momento em que começa a atuar a enzima               
DPP-IV, que inativa essas moléculas e encerra o               
estímulo anteriormente realizado. É sobre esse           
mecanismo que atuarão as medicações a seguir: 
  
 
ANÁLOGOS DO GLP1 
 
 
 
 
Atuam de forma análoga à incretina,           
estimulando as células beta. Sua vantagem sobre             
os secretagogos independentes é que não           
apresentam risco de hipoglicemia, pois quando           
os níveis de glicose ingerida estão baixos eles               
deixam de estimular a liberação de insulina. Seu               
principal efeito adverso são as náuseas. Não             
aumentam peso e não trazem risco de             
hipoglicemia. 
 
Uma observação importante é que os análogos             
do GLP1 possuem administração subcutânea, de           
forma semelhante à insulina exógena. Dessa           
forma, estão aqui incluídos entre os           
antidiabéticos orais apenas para fins didáticos,           
pois devemos entender que também constituem           
uma opção à insulinoterapia. 
 
Possuem como ​efeitos benéficos a redução de             
lipídeos, da PA, do peso e melhora das               
excursões pós prandiais (Exenatide).  
 
Seus ​efeitos adversos são náuseas, diarréias,           
vômitos, pancreatite e ainda não se sabe se               
pode vir a causar CA medular de tireóide e de                   
pâncreas.  
 
É ​contra-indicado para taxa de filtração           
glomerular ˂ 30 (liraglutida até 15 de filtração, é                 
Ana Carolina Picanço 
 
 
a única diferente); pancreatites com amilase e             
lipase 3x aumentadas do valor normal (ñ precisa               
dosar antes de dar medicação, durante pode             
dosar); pacientes com história familiar de CA             
medular de tireóide e pacientes com Neoplasia             
Endócrina Múltipla do tipo 2 (MEN 2) ou dosagem                 
de calcitonina ˃ 30 (ñ precisamos pedir             
calcitonina antes da medicação) e         
gastroparesias. 
 
OBS: Medicações de escolha para pcts           
cardiovasculares e que já tiveram problemas. 
 
 
 
 
 INIBIDORES DO DPP-IV 
 
 
 
 
Como o próprio nome diz, atuam inibindo a               
DPP-IV, enzima que inativa tanto a GLP1 quanto               
a GIP. Ao desativarmos essa enzima, fazemos             
com que as incretinas permaneçam atuando por             
mais tempo, estimulando a liberação de insulina             
para conter os picos glicêmicos da alimentação. 
 
São drogas muito bem toleradas e possuem             
poucos efeitos adversos, que podem incluir           
nasofaringite, cefaleia, tontura e diarréia. São           
mais caras, mas praticamente não possuem           
contraindicações, sendo necessário apenas       
ajustar a dose em portadores de insuficiência             
renal e hepática. Não têm influência no peso e,                 
por estarem relacionado às incretinas, também           
não trazem risco de hipoglicemia. 
 
 
 
GLIPTINAS: A inibição da DPP-4 (enzima que             
degrada GLP1) aumenta as concentrações de           
incretinas endógenas, diminui Hb glicada em 0,5             
a 0,8%; Via oral; possui um pequeno ou nenhum                 
efeito no esvaziamento gástrico; não altera o             
peso; não causa náuseas ou vômitos e não fazer                 
uso em casos de Insuficiência hepática ou renal               
grave. A respeito dos efeitos de segurança             
cardiovascular: possuem, mas não existe         
significância relativa à prevenção. 
 
OBS: não atua nas células beta do pâncreas. 
 
 
 
Linaglipitina: pode ser usada em pct que está               
fazendo diálise. A Alogliptina também é boa, é               
mais barata, mas a Linagliptina é cara, porém               
ela é muito boa. Saxagliptina possui menor             
Ana Carolina Picanço 
 
 
resposta de todas, não é tão boa. Vildagliptina é                 
a mais hepatotóxico. 
 
 
 
 
GLYXAMBI: 
 
 
A combinação Empagliflozina e Linagliptina         
(inibidor de SGLT2 e inibidor da DPP-4) foi               
aprovado como adjuvante da dieta e exercício             
para melhorar o controle glicêmico em adultos             
com DM2. 
 
 
 
 
Estratégias atuais de tratamento 
 
Metas Laboratoriais: 
 
 
 
 
Olhar as Tabelas abaixo com cuidado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
espaço vazio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Insulina 
 
Se o paciente diabético alcança os estágios             
indicados anteriormente, em que o pâncreas se             
torna incapaz de produzir insulina, é hora de               
administrarmos Insulina Exógena por via         
subcutânea, para que ela se comporte como a               
insulina fisiológica deve estar se comportando.           
Mas como isso irá acontecer? 
 
Primeiro é preciso entender como a insulina             
fisiológica é liberada em indivíduos não           
diabéticos. Essencialmente, temos um nível basal           
de reserva que tende a ser constante durante               
todo o dia, sendo mantido através dos             
hormônios reguladores e contrarreguladores.       
Acima disso, temos os picos de insulina que               
acontecem após as refeições, de forma           
semelhante ao gráfico abaixo: 
 
 
 
Visando simular esse funcionamento, foram         
criadas insulinas exógenas com diferentes         
tempos de ação e cada uma com seus picos.                 
Podemos dividí-las nos grupos de ação           
ultrarrápida, rápida, intermediária e       
prolongada. 
 
 
Vamos traduzir essas informações em um           
gráfico, para tornar o aprendizado mais visual: 
 
 
Quando prescrevemos, na prática, a         
Insulinoterapia, podemos lançar mão de três           
esquemas de aplicação para os pacientes que             
necessitam: O de ​múltiplas aplicações         
(basal-bolus), o de ​duas aplicações e o de               
infusão contínua​. 
 
Insulinização de paciente DM2 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Algumas informações que a professorapassou… 
 
● As insulinas ultra rápidas são administradas             
antes das refeições (café, almoço e jantar); 
 
● A insulina regular (SUS), é de ação rápida,                 
ação pouco mais prolongada, são para ajustar a               
glicose; 
 
● Insulina de ação basal é para manter a                 
glicose normal ao longo do dia inteiro. Em se                 
tratando de SUS, temos a NPH e a Regular, que,                   
segundo a 
professora, levando em consideração a         
fisiologia, são as piores para o controle da DM. 
 
●​ NPH: faz pico de ação, dura em média de 12h; 
 
- O SUS geralmente dá a seringa de 100               
unidades. A de 100 é contada de 2 em 2                   
unidades; 
- A seringa de 50 unidades também é             
contada de 2 em 2; 
- A seringa de 30 unidades é contada de 1                 
em 1; 
 
 
 
A espessura da agulha é a mesma independente               
do IMC do paciente. Porém, deve-se tomar             
cuidado com pacientes muito magros, podem           
sentir mais dor e correm o risco de ter o                   
músculo atingido, acelerando o risco de           
hipoglicemia, pois a absorção será mais rápida. 
 
 
Essas canetas são caras! 
 
 
 
 
Recomendações sobre o uso apropriado de           
agulhas para aplicação de insulina por via SC. 
 
Dê uma lida na tabela cortada... 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
INSULINIZAÇÃO NO PACIENTE DM2: 
INSULINA INALADA 
 
 
 
 
 
 
 
Esse sistema injeta insulina de acordo com a 
necessidade do pct. 
 
Esquemas de insulinoterapia / Situações que           
favorecem a adição de insulina basal aos             
anti-diabéticos (AD) orais ou injetáveis: 
 
- AIC>= 9% em uso de um ADO             
(Metformina); 
- A1C>= 8% em uso de dois ADs; 
- A1C>= 7% em uso de três ADs. 
- Glicemia de jejum > 250mg/dl; 
- Glicemia ao acaso consistentemente       
>300mg/dL; 
- Hemoglobina glicada (A1c) > 10% SEM           
SINTOMAS; 
- Cetonúria; 
- Diabetes sintomático com poliúria,       
polidipsia e perda de peso. 
 
- PRINCIPAL CRITÉRIO: HbA1C >9% com         
perda de peso. 
 
A meta para o paciente diabético é manter a                 
hemoglobina glicada abaixo de 7%. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
 
 
 
 Vazio 
 
 
 
 
Esquemas de insulinoterapia para DM2 
 
1. Insulina BEDTIME NPH: reduz até HbA1c: 1%,               
deve ser feita antes da ceia, 10U ou 0,2U/kg nos                   
pacientes mais obesos. Serve para corrigir a             
glicose de quando o paciente acorda.  
 
 
 
Como a NPH dura metade do tempo, são               
necessárias duas aplicações, uma pela noite           
(antes da ceia – bed time). 
 
 
 
Ajuste: aumento de 2U a cada 3 dias, até GJ>                   
100 mg/dL. Até 20U se glicemias capilares em               
jejum >100mg/dl. 
 
Quem pode? NPH é usada com 8% de glicada,                 
usando duas medicações orais, poderão usar.  
 
 
2. BASAL/BOLUS: ​NPH/glargina/ detemir ou         
degludeca ​+ ​bolus correção pré e pós -               
prandiais. 
 
Como vimos no gráfico da insulina fisiológica,             
devemos simular dois mecanismos principais. O           
primeiro é a insulina basal, que não possui picos,                 
e deve se manter constante ao longo das 24h do                   
dia. O segundo é o pós-prandial, que consiste               
em picos rápidos de insulina para compensar os               
picos de glicemia que surgem após as refeições. 
 
Entendemos assim que o ideal e mais parecido               
com o fisiológico, seria uma aplicação de             
Glargina (prolongada) por dia, que seria           
suficiente para manter constante a insulinemia           
durante as próximas 24h, e uma aplicação de               
Lispro ou Aspart (ultrarrápidas) antes de cada             
refeição principal, simulando os picos         
pós-prandiais, tornando o gráfico do paciente           
diabético muito semelhante ao do         
não-diabético. 
 
Resumidamente, precisaríamos que o paciente         
utilizasse a Glargina/Detemir uma vez ao dia,             
pela manhã, e a Lispro/Aspart três vezes ao dia,                 
15min antes de cada refeição principal. O             
resultado se aproximaria do gráfico abaixo,           
sobre secreção fisiológica: 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
Entretanto, nenhuma delas é amplamente         
disponibilizada pelo SUS, cuja distribuição geral           
se limita às insulinas Regular e NPH. Dessa               
forma, a NPH (intermediária) passa a ser             
utilizada como insulina basal e a Regular             
(rápida) como pós-prandial. O problema é que             
isso expõe o paciente a um risco maior de                 
hipoglicemia, pois a NPH apresenta picos que a               
insulina fisiológica basal não apresentaria,         
enquanto que a regular estaria agindo por mais               
tempo do que duram os picos de glicemia               
pós-prandiais. 
 
Como a NPH dura metade do tempo, são               
necessárias duas aplicações, uma pela noite           
(antes do jantar ou antes de dormir – bed time)                   
e três aplicações da regular, 45min antes das               
refeições (seu início demora mais do que o das                 
ultrarrápidas). 
 
Fenômenos 
 
O ​Fenômeno do Alvorecer consiste na elevação             
matinal da glicemia em resposta aos hormônios             
liberados durante o sono. Já o Efeito Somogyi,               
representa uma hiperglicemia compensatória,       
pois a insulina administrada a noite faz pico e                 
leva à hipoglicemia. Para resolvê-los, seria           
necessário passar a NPH de antes do jantar               
para antes de dormir (bed time). 
 
Insulinização do DM1 
 
Fisiopatologia: Como já explicado       
anteriormente, o próprio corpo do indivíduo           
destrói suas células beta pancreáticas, levando           
à redução gradual da capacidade de produção             
insulínica. Por via de regra, na maioria dos               
casos o paciente segue assintomático, pois as             
células remanescentes continuam compensando       
a perda, até que em algum momento de maior                 
necessidade, os sintomas aparecem. 
 
 
Período de lua de mel: ​abre caso de dm1 por                   
estresse, mas entra nessa fase onde fica             
curado, mas ele ñ está. 
 
DM-1 deve contar a quantidade de           
carboidratos, para regular a glicose e insulina             
do paciente. 
 
Ela só citou a nível de curiosidade, por isso ñ                   
coloquei aqui, não precisa para prova! 
 
Insulinização DM1 criança 
 
 
 
Insulinização IRC 
 
Na insuficiência Renal, há ajuste de doses, de               
acordo com a Taxa de Filtração Glomerular. 
Isso é importante! 
 
 
 
Insulinização em pacientes hospitalizados 
 
- Crítico: ​Meta glicêmica: 140-180mg/dL       
antes das refeições; 
- Não crítico:​ glicose entre 110-140mg/dL. 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
 
 
Hipoglicemia 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
 
 
 
Nessa parte final eu coloquei somente os slides, pois 
ela só leu mesmo! 
 
 
Complicações do Diabetes Mellitus 
 
 
 
 
Retinopatia diabética 
 
Fatores de risco​ (ñ precisa decorar) 
 
 
 
Rastrear através da Fundoscopia, que deve ser             
solicitada para portadores de DM1, 5 anos após               
o estabelecimento da doença e para os             
portadores de DM2, imediatamente após o           
diagnóstico, pois não se pode precisar quando             
ela, de fato, começou. Repetir anualmente caso             
negativo! 
 
 
 
Nefropatia Diabética 
 
Identificada através de microalbuminúria em         
amostra isolada (Exame de Urina Tipo 1) ou Urina                 
de 24h. 
 
Fatores de risco 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
 
Essa tabela tem que saber decorada! 
 
 
 
 
Progressão da Nefropatia Diabética 
 
TerapêuticaAna Carolina Picanço 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neuropatia diabética 
 
• Definição: 
 
“Presença de sintomas ou sinais de disfunção do               
nervo periférico em pessoas com diabetes, após             
a exclusão de outras causas” 
 
• Diagnóstico diferencial: 
 
Alcoolismo; 
Hipotireoidismo; 
Desnutrição; 
Drogas neurotóxicas (tratamento HIV, QT); 
Compressão medular; 
Deficiência de B12 (metformina). 
 
Classificação 
 
 
 
Neuropatia Autonômica 
 
 
 
Neuropatia autonômica: gastroparesia     
autonômica, perde a sensibilidade cardíaca,         
taquicardia em repouso, evolui com diminuição           
da frequência cardíaca (fazer ECG): morte           
súbita. O que mais mata paciente diabético são               
as doenças cardiovasculares. 
 
Complicações crônicas - rastreamento de         
doença cardiovascular 
 
→ ECG todo ano; 
 
Indicações de teste de esforço: 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
- Eletrocardiograma de repouso é       
indicado anualmente. 
 
 
 
Fim 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço