Cardiopatias na gestação

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CARDIOPATIAS NA GESTAÇÃO
Epidemio
→ Prevalência de 1% nas gestantes no mundo, geralmente congênita;
→ Brasil: cerca de 4,2%. 8x > estatísticas internacionais → 50% são cardiopatias reumáticas → Atenção para estenose mitral;
→ 4º causa de mortalidade materna;
→ Maior causa de morte materna indireta no mundo – paciente com doença prévia que conduz à morte na gravidez ou puerpério.
Fisiologia da gestação
→ Aumento de 50% da volemia;
→ Anemia fisiológica da gravidez – plasma aumenta mais que as células hemáticas;
→ DC aumenta 40%, especialmente no 3º trimestre;
→ FC aumenta 10-20 batimentos;
→ RV periférica diminui;
→ Estado de hipercoagulabilidade.
Classe funcional da IC
1- Ausência de sintomas;
2- Presença de sintomas aos médios esforços;
3- Presença de sintomas aos pequenos esforços, mas ausência no repouso;
4- Sintomas em repouso e descompensação em qualquer atividade física.
→ 90% das pacientes surgem em classe I e II;
→ 78% iniciam nas classes I e II e evoluem rapidamente para classe III e IV;
→ 80% das mortes maternas ocorrem em pacientes em classe III e IV.
Fatores prognósticos
→ Classe funcional III e IV;
→ Hipertensão arterial pulmonar grave;
→ Fibrilação atrial/ Arritmias;
→ Antecedente de tromboembolismo;
→ Antecedente de endocardite infecciosa;
→ Disfunção ventricular (moderada/grave);
→ HAS grave associada à cardiopatia.
Risco Gravídico
	Menor risco
	Risco intermediário
	Risco Alto
	Morbidade <1%
	Mortalidade de até 15% e morbidade de 50%
	Morbimortalidade materno-fetal de 50-70%
	Prolapso de valva mitral
	Cardiopatia congênita acianótica sem cirurgia prévia e com repercussão
	Hipertensão pulmonar grave
	Cardiopatias congênitas sem repercussão 
	Estenose Mitral classe III e IV
	Síndrome de Eisenmenger
	Valvulopatia reumática tipo insuficiência
	Estenose aórtica
	Aneurisma de Aorta
	Arritmia cardíaca com anatomia cardíaca normal
	IAM prévio
	Síndrome de Marfan com envolvimento aórtico
	Valvoplastia
	Síndrome de Marfan com Aorta normal
	Cardiopatia congênita cianótica não operada
	
	Doença de Takayasu
	Cardiomiopatia dilatada
	
	Prótese mecânica valvar – anticoagulação plena
	Coartação de aorta grave
	
	FA com ICC e disfunção valvar
	
→ Nos casos graves, há interrupção legal da gestação.
Abortamento Terapêutico
→ Indicação deve ser precoce, antes da instalação das alterações fisiológicas;
→ Documentação:
	Relatório de 2 médicos;
	Assinatura da paciente;
	Assinatura de 2 testemunhas.
→ Não há necessidade de enviar o relatório ao juiz.
→ Apoio psicológico antes, durante e após o processo;
→ Se recusa:
	Documento em prontuário comprovando o recuso;
	Oferecer a melhor assistência possível.
Assistência Pré-Natal
→ Centro especializado;
→ Informação e Paciência!
→ Multidisciplinar:
	Cardiologista;
	Dentista.
→ Restrição de atividade física- ideal;
→ Atenção à alimentação (restrição hídrica e de sal);
→ Controle do ganho de peso;
→ Controle de infecções;
→ Adequação das medicações;
→ Prevenção de:
	Doença reumática;
	Endocardite infecciosa;
	TEV.
→ Avaliação de vitalidade fetal;
→ Internação se descompensada (classe III ou IV);
→ Exames:
	ECG;
	Rx de tórax;
	Ecocardiograma se disponível.
Terapêutica Medicamentosa
→ Digoxina: intoxicação é rara;
→ Diurético de alça – especialmente no 3º trimestre se a paciente estiver retendo muito líquido.
OBS! Priorizar os de alça em relação aos tiazídicos, entretanto, se a paciente já usava tiazídico, alguns trabalhos relatam benefício na continuidade;
→ Amiodarona: deve ser evitada, pois pode causar impregnação na tireóide fetal;
→ Beta-bloqueadores: ajudam no inotropismo cardíaco, com ação da RVP. Atentar-se à dose e ao tipo (seletivo ou não) → Atentar-se à restrição de crescimento fetal:
	Bebê pode receber menos sangue pela placenta. Pode beta-bloquear o bebê também – dificuldade nas acelerações transitórias, linha de base mais baixa;
	Bradicardia;
	Hipoglicemia;
	Icterícia neonatal.
→ IECA e BRA: NÃOOOOOO! Causa má formação fetal – MF cardiovascular, MF SNC, alteração da função renal.
	→ Anticoagulantes orais: não usa no 1º e 3º trimestre.
Terapêutica não medicamentosa
→ Eletrocardioversão é liberada, 50-100 J.
Profilaxias
→ Endocardite reumática – paciente com doença valvar
	Penicilina benzatina – 1.200.000 UI a cada 21 dias;
	Eritromicina 500mg 12/12 horas se alergia à penicilina.
→ Endocardite infecciosa 
	Quando paciente apresenta risco de bacteremia 
→Procedimento dentário;
→Procedimento genito-urinário (passagem de duplo J);
→ Procedimento gastrointestinal, momento do parto ou curetagem.
	Realizar nas pacientes que tem:
→ Cardiopatia de risco moderado ou alto;
→ Doenças valvares;
→ Cardiopatias congênitas;
→ AP endocardite infecciosa;
→ Síndrome de Marfan com aortopatia;
→ Miocardiopatia hipertrófica com insuficiência mitral.
	Parto ou curetagem:
→ Ampicilina 2g + Gentamicina 1,5mg/kg;
→ 1 hora antes do procedimento e 6 horas após.
	Procdimentos de baixo risco:
→ Ampicilina ou Amoxicilina 2g VO;
→ 1 hora antes e repetir 6 horas após.
→ Antitromboembolismo
	MS recomenda realizar se:
→ Fibrilação atrial;
→ Presença de valva mecânica.
	Heparina
→ 10.000 a 40.000 UI SC;
→ Apresenta risco de osteoporose quando o uso é prolongado, deve-se monitorar com TTPA;
→ Mais usada é a Heparina de baixo peso 40mg/dia ou 1mg/kg/dia. Suspender 12 a 24 horas antes do parto. Reintroduzir 6 a 12 horas.
	Anticoagulante oral
→ Não usar no 1º trimestre, pelo risco de abortamento e má formação fetal;
→ Evitar no 3º trimestre, pois atravessa a barreira placentária e o feto fica anticoagulado;
→ Pode ser usado entre a 13º e 34º semana;
→ Deve-se manter o INR entre 2,5 e 3,5;
→ Liberada na amamentação.
OBS! Síndrome Varfarínica- condrodisplasia puntacta, hipoplasia nasal, defeitos no crânio, malformações de olhos, orelhas e SNC, retardo mental, atrofia óptica, espasticidade.
	Síntese : Heparina → Varfarina → Heparina.
Acompanhamento Fetal
→ USG com doppler seriadas a partir de 24-26 semanas;
→ CTG e PBF a partir de 26-28 semanas;
→ Risco maior para RCIU quando:
	Classe funcional > II;
	Hipertensão Pulmonar Materna;
	Beta-bloqueadores.
Internação
→ Se houver descompensação, maior atenção nos períodos de:
	28 semanas- pico da volemia;
	Puerpério- readaptação volêmica.
TPP
→ Ocorre por queda no aporte de oxigênio;
→ Inibir se a mãe estiver estável;
→ Atosiban é a droga de escolha;
→ Não usar beta-agonista;
→ Corticoterapia aumenta o risco de edema agudo de pulmão.
Parto
→ Via obstétrica!
→ Parto vaginal é a melhor opção para pacientes compensadas;
→ Cada contração desloca 300-500mL de sangue;
→ DC aumenta 50% em cada contração;
→ PA aumenta;
→ Parto vaginal – perde 300-400 mL de sangue;
→ Parto Cesariano – perde500-800 mL;
→ Indicações absolutas de parto cesariano:
	Síndrome de Marfan com comprometimento da Aorta;
	Coartação da Aorta.
→ Indicação relativa para parto cesariano:
	Hipertensão pulmonar grave;
	IAM recente.
→ Acompanhamento ideal:
	Monitorização materna e fetal;
	Decúbito elevado;
	Controle rigoroso dos fluidos;
	Analgesia precoce;
	Abreviar o período expulsivo: fórcipe de alívio/vacuoextratos;
	Evitar trabalho de parto prolongado;
	Controle de perdas sanguíneas.
Cuidados puerperais
→ Haverá grande perda sanguínea com aumento do retorno venoso e aumento abrupto do espaço intravascular, podendo resultar em descompensação cardíaca;
→ Evitar usar ergotamina;
→ UTI nos casos graves nas primeiras 24-48 horas;
→ Deambulação precoce;
→ Alta médica mais tardia – pelo menos 72 horas.
Miocardiopatia Periparto
→ Miocardiopatia dilatada de origem desconhecida, que obedece aos critérios da Sociedade Americana de Cardiologia:
	ICC no último mês de gestação ou nos primeiros 5 meses do pós parto;
	Diminuição da função sistólica ventricular esquerda (FE<45%);
	Ausência de cardiopatia prévia;
	Exclusão de outras causas de ICC (viral, autoimune, humoral, nutricional).
→ 1:1300 gestações;
→ Atinge mais mulheres negras, >30 anos, multíparas, gestações gemelares, aditismo, desnutridas;
→ Mortalidadeatinge até 50% dos casos;
→ Tratamento:
	Cardiotônicos;
	Diuréticos;
	Vasodilatadores;
	anti-hipertensivos;
	Anticoagulantes.
OBS! Não usar IECA/BRA ou Nitroprussiato de Sódio.
→ Se permanecer por mais de 6 meses será IRREVERSÍVEL → Contraindicada próxima gestação;
→ As chances de repetir em outra gestação quando regride é de 85%.