Patologia - Diabetes

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Patologia Geral e da Nutrição – Diabetes Mellitus
Prof. Dr. Vitor Alexandre Pezolato
Faculdade Einstein – Limeira, SP
Graduação em Nutrição
Introdução
Teremos a Diabetes tipo 1 e 2
Doença causada por hiperglicemia crónica e distúrbios no metabolismo de carboidrato, dos lipídios e proteínas pelo defeito na secreção/ ação da insulina.
DM 1:
Resultado do desequilíbrio entre a efetividade da produção de insulina e as necessidades glicêmicas da célula, com o objetivo de manter a homeostase. 
Produção de insulina insuficiente ou ausente pela célula beta do pâncreas, e/ou uma resistência à ação deste hormônio 
DM - 1
Agressões auto-imunes à célula beta pancreática
Presença de anticorpos dirigidos a componentes da ilhota de Langerhans
Fisiopatologia:
Inadequado aproveitamento dos substratos energéticos
Elevação da concentração do glucagon
Aumento da produção de glicose hepática
Hiperglicemia extracelular e glicopenia intracelular
Lipólise
Proteólise
Produção de corpos cetônicos
Glicogenólise, neoglicogênese
Ação da insulina: Ligação aos receptores na membrana.
Migração de glicotransportadores (GLUT)
DM - 1
Agressões auto-imunes à célula beta pancreática
Presença de anticorpos dirigidos a componentes da ilhota de Langerhans
Fisiopatologia:
GLUT 2: pâncreas e fígado; GLUT 4: tecido adiposo e muscular
Diminuição da Migração do GLUT
Hiperglicemia excede 180mg/dL – Glicosúria
Diurese osmótica – poliúria, perda de eletrólitos e desidratação
Acúmulo de corpos cetônicos – acidose metabólica e respiração rápida para eliminar CO2.
Cetoacidose diabética = catabolismo.
DM - 1
Fisiopatologia:
DM - 1
Fisiopatologia:
Classificação Etiológica
Fisiopatologia:
Classificação Etiológica
Fisiopatologia:
Epidemiologia
Estudo Multicêntrico de Prevalência DM Tipo 2 no Brasil
Epidemiologia
Estudo Multicêntrico de Prevalência DM Tipo 2 no Brasil
Histórico Familiar e IMC
Epidemiologia
CONTROLE GLICÊMICO NO BRASIL
85% DM2 e 15% DM1
Adequado
EUA e EUROPA
PERGUNTA
O que a Desnutrição tem em Comum com a Obesidade? E de Diferente?
HIPERGLICEMIA
Nível de Insulina Sérica
Arritmia
Aumento da PA
Fome excessiva
Sede excessiva
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Introdução
Ins
IRS-1
IRS-2
IRS-3
IRS-4
Ins
α
β
T
PI3Kp110
S
Ou
Ação inibitória
Glut-4
AKT
mTOR
Síntese Proteica
GSK-3
Síntese de Glicogênio
AMPK
Oxidação de ácidos graxos 
P70S6K
Hardie e Sakamoto, 2006
IRS 1 (substrato de receptor de insulina)= fosforila substratos protéicos e transporte de glicose
PI3K (fosfatidilinositol-3-cinase)= importante para regulação da mitogenese
AKT = Serina Tirosina quinase
mTOR = alvo da rapamicina dos mamíferos - Hipertrofia
Aumento do AMPK (proteina quinase ativa por AMP) = Aumento do armazenamento de glicogenio nos miócitos
SERINA = resistência à insulina
TIROSINA
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DM - 2
DEFINIÇÃO
DM 2 é a falência genética programada da célula beta para compensar a resistência herdade ou adquirida à insulina.
DM - 2
Padrão de Secreção de Insulina
DM 2 é a falência genética programada da célula beta para compensar a resistência herdade ou adquirida à insulina.
DM - 2
Secreção de Insulina
Intolerância à glicose
Aumento do efeito hiperglicêmico do Glucagon
> Gliconeogênese
Hiperglicemia pós-prandial
Hiperinsulinemia tardia
DM - 2
Principais Defeitos Metabólicos
Insulinorresistente periférico no músculo e no adipócito
Redução na secreção de insulina
Aumento da produção hepática de glicose
Causas da disfunção
Genes diabetogênicos
Envelhecimento
Glico/lipotoxicidade
Lipotoxicidade
COMO?
Diabetes MODY
O que é:
O termo MODY vem da sigla em inglês para Maturity Onset Diabetes of the Young – ou, em uma tradução livre, algo como diabetes juvenil de início tardio.
O diabetes MODY é caracterizado pela produção ou ação prejudicada da insulina, decorrente de mutações em apenas um de uma série de possíveis genes
Ter sido diagnosticados com menos de 25 anos de idade;
Ter um dos pais com diabetes;
Ter diabetes na família há pelo menos duas gerações;
Não precisar necessariamente utilizar insulina.
Diabetes LADA
O que é:
Trata-se de uma forma de instalação lenta de diabetes autoimune que, como o diabetes tipo 1, ocorre porque o pâncreas deixa de produzir insulina adequadamente, provavelmente devido a algum motivo que lentamente danifica as células produtoras de insulina no pâncreas.
Hiperfagia (aumento da fome)
Polidipsia (sede e ingestão de água excessivas)
Poliúria (micção excessiva)
É, frequentemente, visão turva.
Estima-se que mais de 50% das pessoas diagnosticadas como portadoras de diabetes tipo 2 não relacionada à obesidade podem realmente ter LADA
 A detecção de um nível baixo de peptídeo-C e anticorpos contra as ilhotas de Langerhans reforçam e sustentam este diagnóstico.
Nova Classificação de DM
	Grupo 	N 
%	Nome proposto	Características	Tratamento
	1	577
6,4	Diabetes autoimune grave	– Engloba essencialmente o DM tipo 1 e LADA
– Início em idade mais jovem
– IMC mais baixo
– Controle metabólico ruim
– Deficiência de insulina
– Anti-GAD positivo
– Risco de cetoacidose ao diagnóstico de 31%	Insulina foi prescrita em 42%
	2	1575
17,5	Diabetes insulino-deficiente grave	– Semelhante ao grupo 1, porém Anti-GAD negativo
– HBA1c alta
– Maior incidência de retinopatia
– Risco de cetoacidose ao diagnóstico de 25%	– Insulina foi prescrita em 29%
– Uso maior de Metformina
	3	1373
15,3	Diabetes insulino-resistente grave	– Resistência à insulina
– IMC elevado
– Maior incidência de doença renal do diabetes
– Maior risco de complicações crônicas numa média de 3,9 anos	Insulina em <4%
	4	1942
21,6	Diabetes leve relacionado à obesidade	– Obesidade
– Idade mais jovem
– Não insulino-resistente	Insulina em <4%
	5	2513
39,1	Diabetes leve relacionado à idade	– idade mais avançada
– Alterações metabólicas discretas.	Insulina em <4%
Nova Classificação de DM
RESUMO DAS COMPLICAÇÕES
Retinopatia diabética
Principal forma de cegueira, assintomática no início
Comum depois de 20 anos de diabetes (25x vezes mais);
Exsudativa: Ocorre por hemorragias e a dislipidemia pode afetar a vascularização.
Proliferativa: Vasos anormais, aneurismas, destruição da retina.
RESUMO DAS COMPLICAÇÕES
Retinopatia diabética
Principal forma de cegueira, assintomática no início
Comum depois de 20 anos de diabetes (25x vezes mais);
Exsudativa: Ocorre por hemorragias e a dislipidemia pode afetar a vascularização.
Proliferativa: Vasos anormais, aneurismas, destruição da retina.
RESUMO DAS COMPLICAÇÕES
Nefropatia Diabética
Alteração do endotélio dos vasos renais, levando a alteração da pressão glomerular
Reduz a função renal lentamente
Perda de albumina, influenciando nas taxas de cicatrização
Pode levar a Hemodiálise
RESUMO DAS COMPLICAÇÕES
Neuropatia diabética
Lesão nervosa
Afeta o sistema nervoso periférico, motor e autonômico
Pode ser reversível ou irreversível
Fazer testes de sensibilidade (estesiometro)
Buscar alterações na pele
Observar diferentes níveis de PA
Realizar um EMG
Alta glicemia nos nervos periféricos
É convertida em Sorbitol
Inibe transportes metabólicos e da bomba de sódio/potássio
Acumulo de sódio intracelular ocorre alteração no potencial de repouso
Diminuem a velocidade 
Degeneração Walleriana
 Glicotoxicidade
 Diabéticos 15 a 46 x maior que não Diabéticos 
Fatores de risco adicional:
Mais de 10 anos da doença: 50% sem diagnóstico
Controle glicêmico ruim 
Hipertensão arterial e dislipidemia
Neuropatia e doença vascular periférica
Comprometimento cardíaco
Comprometimento retiniano ou renal :
Microangiopatia avançada
Risco de amputação
Pé Diabético
 
Um desafio Multidisciplinar e Organizacional 
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1/4 dos pacientes evoluem para amputação contralateral
Cerca de 50% de pacientes diabéticos com infecção de membros inferiores e submetidos a amputação morrem no período de cinco anos.
Weledji and Fokam 
Treatment of the diabetic foot – to amputate or not?
BMC Surgery 2014, 14:83
J Diabetes Metab Disord.2014;4(13): 79-87. 
Diabetic footrisk factors in type 2 diabetes patients: a cross-sectional case control study. Nehring, Mrozikiewicz-Rakowsk, et al
Mortalidade
Vasculopatia + Neuropatia
Alterações metabólicas + Imunodeficiência 
Lesões tróficas – ulcerações – infecção
Amputação
Óbito 
Capacidade de resposta
Fisiopatologia 
Pé diabético infeccioso
Febre;
Dor no local infectado;
Aparecimento de pus;
Dores musculares;
Diarreias;
Fadiga;
Tosse.
Pé diabético isquêmico
2/3
2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections.
Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(12):e132-73.
dos casos
Indicações: Revascularização: Angioplastia com balão/ stent
 Derivação com veia safena 
Pé diabético isquêmico
DESAFIO 
Paciente J.J.K., 41 anos, ex-fumante, possui 1,65m com 72kg, sedentária, realizou exames de sangue em jejum, os quais mostraram que a glicemia apresentava 125mg/dL, ainda aumento do potássio sérico.
1-) Você acredita que o quadro dela possa ser reversível, mesmo que ela apresente HAS? 
O exame bioquímico chegou, tento os resultados:
Hb: 16,2 g/100ml
Glicemia 347mg/dL
Hb Glicada: 15,2%
Ureia 23mg/dL
CT: 244mg/dL
HDL: 71mg/dL
LDL: 154mg/dL
TG: 97mg/dL
2-) Sua paciente teve alterações no exame bioquímico, assim identifique quais são as principais alterações e o que elas podem acarretar, além de explicar como a sensação de fome e sede constante que sua paciente está passando. 
DESAFIO 2 
Paciente L.I.L.S. 28 anos, atleta de Handebol, 1,87m, pesado 94kg, BF de 11,4%, DM-1, explique, patofisiologicamente, o que ocorre em seu organismo frente as alterações energéticas impostas pela atividade física.