Disfunções Sexuais

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Disfunção Erétil 
incapacidade de atingir e/ou manter uma ereção com turgência 
peniana suficiente para alcançar atividade sexual satisfatória 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 bastante prevalente principalmente em maior idade. 
 estudo nos EUA, entre 40 e 70 anos, 52% 
 No Brasil, na mesma faixa etária, prevalência de 48,8%. 
 Números imprecisos devido a pessoas que relutam em buscar 
tratamento devido a estigmas sociais, ignorância quanto a 
efetividade do tratamento e dificuldade para aceitar que é 
um distúrbio do envelhecimento 
 
FATORES DE RISCO 
A condição é sabidamente associada a: 
 Sedentarismo; 
 Obesidade; 
 Dislipidemia; 
 Hipogonadismo; 
 Tabagismo; 
 Alcoolismo; 
 HAS; 
 Diabetes mellitus; 
 Depressão; 
 Prostatectomia radical; 
 Cirurgias pélvicas prévias; 
 Medicamentos; 
 Coronariopatia; 
 Envelhecimento 
 
FISIOLOGIA 
COMO OCORRE EREÇÃO NORMAL? 
 é necessário integração dos receptores periféricos (do SNP) + 
cérebro (SNC) 
 Essa estrutura basicamente é composta por vários espaços 
cavernosos, que tendo o + → abrem-se arteríolas → 
enchimento de sinusóides seguido de aprisionamento de 
sangue por oclusão venosa 
 
COMO OCORRE A OCLUSÃO? 
 através do plexo venoso subtunical, que fica abaixo da túnica 
albugínea (que são redes de fibras que envolvem corpos 
cavernosos e que ajudam a manter a rigidez) 
 Dentro da túnica albugínea, passam veias que levam o sangue 
de volta normalmente. Porém, conforme os sinusóides vão 
enchendo, as veias vão colabando/comprimindo até atingir 
um limite de pressão (que seria a rigidez peniana) 
 
 
 
 Também temos uma molécula muito importante nesse 
processo que é o NO 
 
PSICOLÓGICO 
 O impacto da disfunção erétil vai além do desempenho físico 
sexual: afeta a qualidade de vida e relacionamento de um 
casal, pode ter sérios efeitos na autoestima e autoconfiança 
do homem, refletindo em suas relações interpessoais 
 
ETIOPATOGENIA 
O mais comum é ser de causa multifatorial para chegar na 
disfunção erétil 
 
VASCULAR: 
 Aterosclerose é importante na determinação da disfunção 
erétil 
 Nesse casos, a disfunção erétil é um marcador para possível 
comprometimento cardíaco futuro na doença 
aterosclerótica 
 Pensando na diferença de calibre da artéria peniana e 
coronária, então a manifestação clínica de 
estose/oclusão, ocorrerá no sistema reprodutor, no 
arcabouço arterial que determina a ereção, do que numa 
artéria coronária 
 Normalmente disfunção erétil ocorre 5 anos antes de 
apresentar evento cardiovascular importante (IAM/AVC) 
 
 
 Assim, os problemas de caráter erétil são desencadeados 
pelos mesmos fatores de risco para doença aterosclerótica 
coronariana 
 
Segundo a 2ª Conferência de Princeton um paciente com 
disfunção erétil é um cardiopata até que o contrário seja provado 
 
O endotélio tem grande contribuição nos processos de ereção e 
detumescência dos corpos cavernosos. O principal 
neurotransmissor liberado pelos corpos cavernosos e pelas 
terminações nervosas é o óxido nítrico (NO), que é o responsável 
pela ereção. Trata-se de um vasodilatador periférico que atua no 
relaxamento das fibras musculares lisas das paredes dos vasos por 
influenciar o GMPc intracelular. Os níveis de NO nos corpos 
cavernosos podem ser influenciados pelos androgênios. Estes 
últimos influenciando a liberação nervosa, enquanto a liberação 
endotelial é independente 
 
 
NEUROLÓGICO 
 lesões do SNC podem estar associadas a quadros de disfunção 
erétil de etiologia nervosa 
 causas acidentes vasculares encefálicos, esclerose múltipla e 
trauma raquimedular. 
 Lesões metabólicas periféricas como neuropatia diabética e 
alcóolica podem também serem associadas. 
 
ENDÓCRINO 
 principal fator é a presença de diabetes 
 Nessa população, os sintomas de disfunção tendem a 
aparecer de 5 a 10 anos antes do que nos homens sem o 
distúrbio metabólico. 
 Aproximadamente 75% dos diabéticos apresentam 
problemas para ereção 
 A qualidade da ereção e o grau de disfunção estão associados 
a um controle glicêmico insatisfatório, idade, tabagismo e de 
acordo com a duração da doença diabética 
 
SEDENTARISMO 
 é de maneira independente deletério a função erétil. 
 Os pacientes que deixam o hábito possuem uma prevalência 
da condição de apenas 9% enquanto nos que permanecem 
sedentários atinge 30% 
 
OBESIDADE E SOBREPESO 
também atuam negativamente sobre o desempenho erétil. O 
risco para a condição é 30% maior para homens com IMC maior 
ou igual a 28,7. 
 
DEFICIÊNCIA ANDROGÊNICA DO ENVELHECIMENTO 
MASCULINO 
 também é causa de disfunção por levar a baixos níveis te 
testosterona circulante. 
 Os prolactinomas assim como o hipogonadismo primário e 
secundário também são causas. 
 
TECIDO PENIANO 
 Alterações histológicas do tecido do corpo cavernoso, como 
a diminuição do tecido elástico, aumento de fibras colágenas 
e perda de fibras musculares lisas estão descritas como causa 
da disfunção. A dislipidemia pode ser causa desses processos. 
Priaprismo, traumatismo e neoplasias que distorcem a 
arquitetura e a composição do tecido peniano podem cursar 
com disfunção erétil 
 
DROGAS 
 Esses pctes são polifarmácia 
 anti-hipertensivos e diuréticos são os mais comuns da prática 
clínica que interferem negativamente sobre a função erétil 
 Porém, associados a eles estão as drogas com ação sobre o 
SNC, como antidepressivos, anticonvulsivantes 
 As drogas bloqueadoras de androgênio também possuem 
efeito deletério (tto de próstata) 
 
Quando a necessidade anti-hipertensivo é incontestável deve ser 
optado por antagonistas da angiotensina II e IECAs pois têm 
menos interferência negativa com a função sexual 
DIAGNÓSTICO 
INICIA-SE COM EF + HISTÓRIA 
 
HISTÓRIA (PONTO-CHAVE): 
 questionar fatores de risco, principalmente cardiovasculares 
e se há diabetes concomitante, ou se há história pregressa de 
cirurgia pélvica 
 Histórico sexual: 
 quando iniciou vida sexual? 
 Qtas parceiras já teve e tem? 
 Diário sexual - quantas relações, frequência alterou? 
Parceira satisfeita? Tipo de prática? Tem relação 
homossexual? Se masturba? Ereções espontâneas? Teve 
trauma psicológico que piorou vida sexual? Uso de 
medicação/substância que interfere na atividade sexual? 
 AP e medicamentosos 
 Trauma raquimedular? 
 Aterosclerose manifesta? 
 Diabético? Obeso? Sedentário? Tabagista? 
 Pensar que essa população apresenta polifarmácia. Então, 
é importante ter o histórico medicamentoso 
o Drogas relacionadas a disfunção erétil – anti-
hipertensivos, ADT/ansiolíticos, anti-histamínico, 
relaxate mm, anti-androgênico, 
 
 O uso de questionários no diagnóstico pode ser útil, contudo, 
não são imprescindíveis. O mais usado é o International Index 
of Erectile Function (IIEF) que possui 15 questões para que o 
paciente preencha. Este não aborda apenas a ereção por si 
só, mas também a libido, orgasmos e satisfação que esses 
trazem e satisfação sexual global. Trata-se de questionário 
validade e aplicado em pesquisas 
 Uma versão simplificada, o IIEF5 apresenta apenas 5 questões 
e classifica a disfunção em 5 categorias: 
 Severa (5-7 pontos) 
 Moderada (8-11 pontos 
 Leve a moderada (12-16 pontos) 
 Leve (17-21 pontos) 
 Sem disfunção (22-25 pontos) 
 
 
EXAME FÍSICO 
 Avaliar o pênis 
 Determinar se pcte tem placa que determine curvatura 
peniana 
 Próstata 
 Ver se HPB ou CA (podem cursar c/ disfunção erétil) 
 Testículo 
 Ver sinais de hipogonadismo (caso não produza 
testosterona, necessário intervenção) 
 Geral: PA, IMC, circunferência abdominal (para avaliar fatores 
de risco cardiovasculares) 
 
EXAMES LABORATORIAIS MÍNIMOS PARA DIAGNÓSTICO 
 hematológico, glicemia de jejum, testosterona total (livre e 
calculada ser possível) e perfil lipídico 
 pesquisar causas reversíveis: prolactina (se paciente tem 
adenoma hipofisário que tá fazendo prolactinoma 
 hipotireoidismo é reversível também 
 Se↑ risco cardiovascular → referenciados ao cardiologista 
para avaliação 
 
 
EXAMES ADICIONAS 
teste de ereção farmacológica, doppler peniano com teste 
farmacológico, fármaco-cavernosografia, arteriografia pudenda 
seletiva e eletroneuromiografia peniana, estão indicado em 
pacientes com disfunção erétil primária, pacientes jovens com 
história de trauma pélvico ou perineal que possam se beneficiar 
de cirurgia para revascularização, correção de deformidades 
penianas ou aqueles com doenças psiquiátricas complexas 
 
US DOPPLER PENIANO 
 Avaliado tamanho 
 Velocidade do fluxo nas artérias cavernosas 
 Usa-se estresse farmacológico (dobutamina?) 
 
 
AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA 
é de grande valia para auxiliar no diagnóstico e tratamento. Uma 
vez que a disfunção possui um caráter psicogênico associado 
 
TRATAMENTO 
 
 Primeira linha: inibidores da fosfodiesterase (PDE5) VO e/ou 
psicoterapia 
 Segunda linha: autoinjeção intracavernosa 
 Terceira linha: implante de prótese peniana 
 
TRATAMENTO VIA ORAL COM OS INIBIDORES DA PDE5 (1ª 
LINHA) 
 Impedem que essa enzima (presente no corpo cavernoso) 
degrade o GMPc em GMP → mantendo vasodilatação local → 
permite ereção 
 indicados quando a causa é orgânica, psicogênica e mista 
 Os nitratos estão contraindicados (relacionado a eventos 
cardiovasculares) 
 
São exemplos de medicamentos VO: 
Sildenafila (viagra) com apresentações de 25, 50 e 100mg. A dose 
inicial costuma ser 50mg uma hora antes da atividade sexual. 
Conforme desempenho a dose pode ser diminuída ou aumentada, 
a frequência máxima recomendada é de uma vez ao dia. A 
ingestão de alimentos e álcool pode interferir em sua absorção 
 
Tadalafila: comprimidos de 20mg. A dose de recomendação é 
20mg VO 30 a 60 minutos antes da atividade sexual. Tem vida 
média de 17,5 horas e o efeito pode se estender por 36 horas. 
Alimentos e álcool não interferem na absorção. – 
 
Vardenafila: é semelhante em composição a sildenafila. Possui 
comprimidos de 5, 10 e 20mg. Dose inicial é de 10mg, 25 a 60 
minutos antes de relação sexual. Com base na tolerância e eficácia 
pode ser reduzido para 5mg ou aumentado para 20mg. O uso não 
deve ultrapassar uma vez ao dia. Sua absorção sofre interferência 
por alimentos e álcool. 
 
Iodenafila: inibidor seletivo da PDE5. Pode ser usado nas doses de 
40; 80 e 160mg. Tem ação em 17 a 20 minutos e pode durar até 
18 horas. Não tem sua eficácia influenciada por alimentos ou 
álcool, além de ser molécula inteiramente brasileira 
 
AUTOINJEÇÃO INTRACAVERNOSA DE DROGAS VASOATIVAS (2ª 
LINHA) 
 A prostaglandina E1 tem sido bastante eficaz independente 
da etiologia da disfunção. 
 Por ser rapidamente metabolizada a ocorrência de 
priaprismo é menor que 1% e a fibrose dos corpos cavernosos 
é infrequente 
 efeito colateral mais importante é dor no local de aplicação, 
pode ser intensa e durar até 3 horas o que leva ao abandono 
do tratamento 
 A medicação mais usada hoje é o Trimix, composto por PGE1, 
fentolamina e papaverina, essa formulação apresenta 
sucesso superior a 95% e é praticamente isenta de efeitos 
colaterais 
 
 
IMPLANTE DE PRÓTESE PENIANA (3ª LINHA) 
 próteses de silicone são inseridas dentro dos corpos 
cavernosos que levam a ereção rígida e permanente. 
 Contudo, há desconforto associado. 
 As próteses hoje disponíveis são as de fio de prata revestidas 
por silicone mais maleável e confortável para o paciente; 
além das próteses infláveis constituídas por mecanismo 
hidráulico contido por silicone. 
 A decisão de qual prótese utilizar deve ser baseada na causa 
base da disfunção, experiência do cirurgião bem como nos 
hábitos e nível socioeconômico do paciente em questão 
 
 
 
 
Ejaculação Precoce 
Tempo < 1 min após penetração vaginal 
Melhor definição: inabilidade em retardar ejaculação e que 
causa sofrimento pessoal (frustração, incômodo, evitar 
contato sexual) 
 
CAUSAS 
Indeterminada 
 
FATOR DE RISCO 
Disfunção erétil 
Transtorno de ansiedade 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Explorar histórico sexual 
 
DIFERENCIAR EP 1ª X SITUACIONAL 
 Situacional – iniciando, problema no relacionamento, 
algum trauma 
 
DIAGNÓSTICO 
Clínico 
 
TRATAMENTO 
 
 
Anestésicos tópicos 
Tramadol