Saúde da mulher (SP2) Ciclo menstrual

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1. Entenda o ciclo menstrual do começo ao fim. (quando regulariza, pequenos e grandes ciclos).
Hormônios Reprodutivos:
Hipotálamo:
-Hormônio liberador de Gonadotrofina: O GnRH (também chamado de hormônio liberador do hormônio luteinizante ou LHRH) é o fator que controla a liberação da secreção das gonadotrofinas.
-Secreção pulsátil: o GnRH é incomparável entre os hormônios liberadores quanto à sua capacidade de regular, de maneira simultânea, a secreção de dois hormônios- FSH e LH-. É também incomparável entre os hormônios corporais, uma vez que precisa ser liberado em modo pulsátil para ser efetivo e, dessa maneira, influenciar a liberação de duas gonadotrofinas. 
Hipófise:
A hipófise anterior é responsável pela secreção dos principais fatores liberadores de hormônios –FSH, LH, TSH e ACTH- bem como de GH e prolactina. Cada hormônio é liberado por um tipo celular específico da hipófise.
-Gonadotrofinas: as gonadotrofinas FSH e LH são produzidas por células do gonadotrofo hipofisário anterior e responsáveis pela estimulação folicular ovariana.
-Prolactina: secretada pelo lactotrofos da hipófise anterior, é o principal fator trófico responsável pela produção de leite pelas mamas. Do ponto de vista clínico, níveis elevados de prolactina estão associados à amenorreia e à galactorreia (produção de leite pelas mamas, fora do período de lactação normal, pós-parto), devendo haver suspeita de hiperprolactinemia em qualquer mulher nessas situações.
 
Ciclo menstrual normal:
O ciclo menstrual humano normal pode ser dividido em dois segmentos: o ciclo ovariano e o ciclo uterino, de acordo com o órgão examinado. O ciclo ovariano pode ser ainda dividido em fases folicular e lútea, enquanto o ciclo uterino é dividido em fases proliferativa e secretora correspondentes.
As fases do ciclo ovariano são caracterizadas da seguinte maneira:
1º Fase folicular: a retroalimentação hormonal promove o desenvolvimento ordenado de um único folículo dominante, que deve estar maduro na metade do ciclo e preparado para a ovulação. A média de duração da fase folicular humana varia de 0 a 14 dias, e a variabilidade nessa duração é responsável pela maioria das alterações na duração total do ciclo.
2º Fase lútea: o período da ovulação até o início da menstruação dura, em média, 14 dias.
Um ciclo menstrual normal dura de 21 a 35 dias, com média de 2 a 6 dias de fluxo e de 20 a 60 ml de perda sanguínea.
 
Variações hormonais:
1º: Ao começo de cada ciclo menstrual mensal, os níveis de esteroides gonadais são baixos e vem diminuindo desde o final da fase lútea do ciclo anterior;
2º: Com a involução do corpo lúteo, os níveis de FSH começam a se elevar, e uma coorte folicular em crescimento é recrutada. Cada um desses folículos secreta níveis crescentes de estrogênio enquanto se desenvolve na fase folicular. O aumento do estrogênio, por sua vez, é o estímulo para a proliferação endometrial.
3º: A elevação dos níveis de estrogênio provém de uma retroalimentação negativa sobre a secreção de FSH hipofisário, que começa a declinar próximo à metade da fase folicular. Além disso, os folículos em crescimento produzem inibina-B, que suprime a secreção de FSH pela hipófise. De maneira oposta, o LH inicialmente diminui em resposta a níveis de estradiol elevados, mas, em um momento mais tardio na fase folicular, o nível de LH é dramaticamente aumentado (resposta bifásica).
4º: Ao final da fase folicular (pouco antes da ovulação), receptores de LH/ FSH- induzidos estão presentes na superfície de células da granulosa e, com a estimulação do LH, modulam a secreção de progesterona.
5º: Após um grau suficiente de estimulação estrogênica, o aumento repentino de LH hipofisário é disparados, o que desencadeará a ovulação, que ocorre de 24 a 36 horas mais tarde. A ovulação anuncia a transição para a fase lútea- secretora.
6º: O nível de estrogênio é reduzido durante a fase lútea inicial, pouco antes da ovulação até o meio da fase lútea, quando começa a se elevar outra vez como resultado da secreção do corpo lúteo. De modo semelhante, a inibina-A é secretada pelo corpo lúteo.
7º: Os níveis de progesterona se elevam após a ovulação e podem ser usados como um sinal presumido de que a ovulação ocorreu.
8º: A progesterona, o estrogênio e a inibina-A agem centralmente para suprimir a secreção de gonadotrofina e um novo crescimento folicular. Esses hormônios permanecem elevados durante o tempo de vida do corpo lúteo e, então, diminuem com sua involução, preparando o caminho, portanto, para o próximo ciclo.
Útero:
Mudanças cíclicas do endométrio:
Os dois terços superficiais  do endométrio correspondem à zona que prolifera e é, por fim, descartada a cada ciclo se não ocorrer gravidez. Essa porção do endométrio que passa pelo ciclo é conhecida como decídua funcionalis ou decídua funcional, a qual é composta de uma zona intermediária situada profundamente (stratum spongiosum) e uma zona compacta superficial (stratum compactum). A decídua basalis ou decídua basal é a região mais profunda do endométrio. Ela não sofre proliferação mensal significativa, mas, em vez disso, é a fonte de regeneração endometrial após cada menstruação.
 
Fase proliferativa:
Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é chamado de dia 1 do ciclo menstrual.
Fase secretora:
Em um ciclo típico de 28 dias, a ovulação ocorre no dia 14. Dentro de 48 a 72 h após a ovulação, o início da secreção de progesterona produz uma mudança no aspecto histológico do endométrio ao passar para a fase secretora, assim denominada pela presença evidente de produtos eosinofílicos ricos em proteínas e secretados na luz glandular. Em contraposição à fase proliferativa, a fase secretora do ciclo menstrual é caracterizada pelos efeitos celulares da progesterona, além dos efeitos do estrogênio.
Durante a fase secretora, as glândulas endometriais formam vacúolos característicos contendo glicogênio, positivos para a coloração pelo ácido periódico de Schiff.
O estroma da fase secretora permanece sem modificações histológicas até aproximadamente o décimo sétimo dia pós-ovulatório, quando há o aumento progressivo do edema.
Menstruação:
Na ausência de implantação, a secreção glandular cessa, e ocorre o colapso irregular da decídua funcional. A descamação resultante dessa camada do endométrio é chamada menstruação. A destruição do corpo lúteo com consequente queda da produção de estrogênio e progesterona é a causa presumida da descamação.
0. Sobre a TPM:
a. Como ocorre?
A tensão pré-menstrual (TPM), também chamada de síndrome pré-menstrual (SPM), é um termo usado para descrever a ampla gama de sintomas que as mulheres desenvolvem durante a segunda metade do ciclo menstrual.
A síndrome pré-menstrual (SPM), também conhecida como tensão pré-menstrual (TPM), abrange mais de 150 sintomas, o que significa que eles variam muito para cada mulher. Entre os mais comuns estão:
·         Sintomas emocionais ou comportamentais - irritabilidade, depressão, ansiedade, retraimento social, dificuldade de concentração, distúrbios do sono, aumento do apetite e desejo voraz por determinados alimentos;
·         Sintomas físicos - seios doloridos, inchaço abdominal, dor de cabeça, fadiga, ganho de peso, dor nos músculos ou articulações.
Diagnóstico: O diagnóstico, contudo, continua um desafio, uma vez que o padrão-ouro para a avaliação se baseia em questionários. O “Daily Record of Severity of Problems (DRSP)” é o mais aceito. Este instrumento deve ser preenchido pela mulher diariamente por, pelo menos, 2 meses, o que dificulta a avaliação. Necessário realizar a avaliação para exclusão de outras patologias que podem estar apenas mais intensas com a menstruação, mas que não fazem parte da SPM.
Entre 3 e 8% das mulheres podem ser diagnosticadas com transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), um espectro mais grave da síndrome, com maior interferência na produtividade e na qualidade de vida.
B) Por que ocorre?
O preciso mecanismo etiológico envolvido na SPM permanece desconhecido. Entretanto, a atividade cíclica ovariana e os efeitos
do estradiol e progesterona sobre os neurotransmissores (serotonina e ácido gama-aminobutírico) apresentam-se como um dos possíveis mecanismos fisiopatológicos que precipitariam a ocorrência da SPM em mulheres mais sensíveis
As flutuações desses hormônios esteróides./ ovarianos, na fase lútea, resultam em alterações do sistema 5-hidroxitriptamino (5-HT) no cérebro. O 5-HT é um neurotransmissor serotoninérgico implicado na regulação do humor e da ansiedade, como também na regulação do apetite, do sono e da. excitação 4,17,18(D). Além disso, os hormônios sexuais ovarianos modulam a expressão e os efeitos farmacológicos do receptor do ácido gama-aminobutírico (GABA). O GABA é considerado um regulador primário de afeto e do funcionamento cognitivo.
C) Tratamento.
O foco do tratamento da síndrome pré-menstrual e do transtorno disfórico pré-menstrual é o alívio dos sintomas. É fundamental consultar um médico. Só ele pode fazer uma avaliação adequada e indicar o melhor tratamento para o cada caso. Nunca se automedique. As principais abordagens para o gerenciamento desses distúrbios são:
Mudança no estilo de vida - adotar hábitos saudáveis, como manter uma alimentação bem equilibrada e praticar exercícios físicos regularmente, pode ser útil para aliviar os sintomas pré-menstruais. Considere também algumas práticas que trabalhem mente e corpo, como ioga ou meditação, para reduzir o estresse.
Medicamentos - dependendo da gravidade dos seus sintomas, o médico pode prescrever um ou mais tipos de medicamento. O tratamento farmacológico pode incluir:
Antidepressivos - os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), classe de antidepressivos que aumenta os níveis de serotonina, são eficazes para melhorar as alterações de humor que antecedem o período menstrual.
Pílulas anticoncepcionais - impedem a ovulação, o que pode minimizar os sintomas pré-menstruais.
Analgésicos - podem ajudar a aliviar dores ou desconfortos físicos, como dor de cabeça e sensibilidade nos seios.
Existem várias opções para aliviar os sintomas da TPM, mas encontrar um método que funcione para você pode levar várias tentativas.
Algumas das coisas mais simples que já se sabe que ajudam são beber bastante líquido e ter uma alimentação saudável. É uma boa pedida ingerir muitos vegetais e frutas frescos e reduzir a quantidade de sal, açúcar e alimentos processados. Muitas mulheres comentam que evitar cafeína (encontrada comumente em chás, café e refrigerantes à base de cola) e álcool durante a TPM pode reduzir os sintomas. Também foi sugerido que tomar suplementos de vitamina B6 e óleo de prímula é um jeito possível de reduzir os sintomas.
Praticar exercícios físicos regularmente também pode ajudar, principalmente porque os exercícios reduzem o estresse e a tensão e podem melhorar o humor. Se você tiver TPM, ande, nade ou corra para reduzir os sintomas na menstruação. Tente fazer uma rotina de 30 minutos, 3 vezes por semana.
Se essas simples mudanças de estilo de vida não ajudarem a melhorar a TPM, consulte um médico para mais informações.
0. Como ocorre o climatério e suas alterações no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
Referência: Manual de Atenção à Mulher no Climatério.
Os últimos anos reprodutivos caracterizam-se por menstruação irregular associadas à altos níveis de FSH.
-A transição menopáusica é evidenciada por altos níveis de FSH associados à duração variável do ciclo e ausência de menstruação, enquanto o período pós-menopausa é indicado por amenorreia. Essa transição começa com a alteração do ciclo menstrual, acompanhada por níveis crescentes de FSH e termina com o último período menstrual.
-A menopausa é definida retrospectivamente como o último período menstrual seguido por 12 meses de amenorreia.
-A pós-menopausa é o período após a última menstruação.
É possível compreender melhor as consequências fisiopatológicas da menopausa (climatério) quando se leva em consideração que o ovário é a única fonte de oócitos, a principal fonte de estrogênio e progesterona e uma importante fonte de androgênios. Na menopausa, ocorre infertilidade secundária à depleção de oócitos.
As principais consequências da menopausa estão relacionadas basicamente com a deficiência de estrogênio.
Os principais problemas de saúde na menopausa são sintomas vasomotores, atrofia urogenital, osteoporose, doença cardiovascular, câncer, declínio cognitivo e problemas sexuais.
Embora o climatério e a menopausa sejam eventos fisiológicos na biologia da mulher, o aparecimento ou não de sintomas dependerá não somente de variações hormonais próprias desse período, mas também de fatores socioeconômicos.
No período do climatério ocorrem alterações na fisiologia da mulher, caracterizadas por alterações hormonais (diminuição dos níveis de estradiol, progesterona e aumento das gonadotrofinas hipofisárias); modificações funcionais (disfunções menstruais, sintomas vasomotores); modificações morfológicas (atrofia mamária e urogenital, alterações da pele e mucosas) e outras alterações em sistemas hormonodependentes, como o cardiovascular e os ossos.
Essas mudanças repercutem na saúde geral da mulher, podendo alterar sua autoestima e qualidade de vida, e também na longevidade.
0. Sobre o climatério:
a. Diagnóstico;
O diagnóstico dos eventos menopáusicos é essencialmente clínico. Assim, durante a obtenção da história na primeira consulta, deve-se atentar para a saúde atual e pregressa da paciente, bem como para as questões decorrentes da própria menopausa.
Exames laboratoriais
 ■. Obrigatórios: triglicerídeos, colesterol total e frações, glicemia de jejum
 ■ FSH, hormônio estimulador da tireoide (TSH) (a critério clínico)
 • Colpocitologia oncológica
 • Mamografia
 • Ultrassonografia transvaginal (a critério clínico)
 • Densitometria óssea (a critério clínico).
Os exames físicos realizados na primeira consulta incluem tomadas de pulso, pressão arterial e peso. Além disso, deve-se proceder a cuidadoso exame da pele e fâneros, ausculta cardíaca, exame das mamas, do abdômen e exame ginecológico.
O diagnóstico da perimenopausa é essencialmente clínico.
Uma história clínica completa e um exame físico minucioso, são as principais ferramentas para o diagnóstico de perimenopausa.
Os níveis de FSH e de estradiol podem flutuar de maneira imprevisível durante o período FEBRASGO - Manual de Orientação em Climatério 25 de perimenopausa, fazendo com que estes exames não sejam considerados indicadores absolutos do status perimenopausal. Dosagens hormonais de FSH e estradiol seriam apenas indicados, nos casos onde há necessidade de investigação da reserva ovariana ou em pacientes histerectomizadas, onde o parâmetro menstrual está ausente e existe dúvida quanto ao diagnóstico clínico.
Outros exames complementares deverão ser solicitados apenas para diagnóstico diferencial ou como rotina para início de TH, quando indicada. Neste caso, a rotina básica deverá incluir: colpocitologia oncoparásitaria, mamografia bilateral, ecografia transvaginal e exames laboratoriais: perfil lipídico, glicemia e TSH. A ecografia mamária pode ser necessária, pois, geralmente, as mamas ainda são bastante densas nesta fase.
O uso de contraceptivo hormonal combinado oral, após os 40 anos, poderá dificultar o diagnóstico, pois mascara os sintomas de irregularidade menstrual e fogachos, que poderiam já estar ocorrendo. Para avaliarmos a necessidade ou não de contracepção deve ser realizada a dosagem de FSH no último dia da pausa do contraceptivo hormonal que vem sendo utilizado. Uma dosagem de FSH maior ou igual a 40mUI/ml indica interrupção, com boa segurança. Valores menores indicam ainda a necessidade de método contraceptivo.
b. Principais distúrbios e tratamento dos mesmos;
O objetivo principal do tratamento da mulher na perimenopausa é otimizar a saúde e o bem estar, durante e após esta fase de transição.
O tratamento deve ser individualizado, na dependência dos sintomas, do estado de saúde geral da mulher e das preferências pessoais.
Orientações quanto a mudanças no estilo de vida são importantes para
todas as mulheres na perimenopausa, pois hábitos saudáveis podem reduzir a incidência de doenças crônicas, não só neste período da vida, mas também, nos anos que se seguem. Um estilo de vida saudável inclui principalmente: alimentação equilibrada, pobre em gordura e rica em grãos e cálcio, exercícios físicos regulares e abandono do hábito de fumar.
A terapia hormonal (TH) nesta fase, uma vez indicada, objetiva o alívio dos sintomas vasomotores, urogenitais e prevenção de osteoporose. Preconiza-se a menor dose efetiva, pelo tempo que for necessário, enquanto os benefícios compensarem os potenciais riscos.
A mulher na perimenopausa pode se enquadrar em uma das seguintes categorias: as que apresentam uma produção adequada de estrogênio com deficiência de progesterona e se beneficiam da reposição de progesterona isolada, na segunda fase do ciclo, e as apresentam deficiência de estrogênio e progesterona e se beneficiam dos esquemas combinados sequências ou contínuos.
As mulheres que não desejam fazer uso de TH ou apresentam contraindicação ao uso ou intolerância, podem optar por tratamentos alternativos não hormonais.
· CONTRAINDICAÇÕES:
· Doença hepática descompensada (nível de evidência: D). 
· Câncer de mama (nível de evidência: B). 
· Câncer de endométrio (nível de evidência: B). 
· Lesão precursora para câncer de mama (nível de evidência: D). 
· Porfiria (nível de evidência: D). 
· Sangramento vaginal de causa desconhecida (nível de evidência: D). 
· Doenças coronariana (nível de evidência: A) e cerebrovascular (nível de evidência: D). 
· Doença trombótica ou tromboembólica venosa (nível de evidência: B) – levar em conta a via de administração. 
· Lúpus eritematoso sistêmico (nível de evidência: A).  
· Meningeoma – apenas para o progestagênio (nível de evidência: D).
Contraindicações da terapêutica hormonal
São consideradas contraindicações absolutas à TH:
• Doença trombótica ou tromboembólica venosa atual
• Doença hepática descompensada
• Câncer de mama aguardando tratamento.
São contraindicações relativas à TH os antecedentes pessoais de:
• Câncer de mama (primeiro grau)
• Câncer de endométrio
• Adenocarcinoma cervicouterino
• Sarcoma do estroma endometrial
• Lesão precursora de câncer de mama
• Meningioma – apenas para progestógeno
• DCV instalada
• Doença trombótica ou tromboembólica venosa ou presença de fatores de elevado risco
• Calculose biliar
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Porfiria.
0. Compreenda o índice de Kupperman.
O Índice Menopausal de Kupperman avalia a intensidade dos sintomas climatéricos e é usado como referência pelos médicos ginecologistas. A classificação vai de leve e moderado a intenso e ajuda a identificar a aproximação da menopausa em mulheres bastante sintomáticas.
· LEVES - ATÉ 19; 
· MODERADOS - DE 20 A 35;
· INTENSOS - MAIS DE 35.
0. Quais são os exames hormonais solicitados para acompanhamento do ciclo menstrual?
 O ciclo menstrual regular depende do equilíbrio entre hormônios femininos. O excesso ou a falta de um hormônio pode causar infertilidade.
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As dosagens hormonais de Estradiol (estrogênio), hormônio folículo estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), progesterona e prolactina permitem avaliar o funcionamento do sistema hormonal feminino, sendo utilizadas não só como adjuvante no diagnóstico da infertilidade e também no acompanhamento dos tratamentos de reprodução assistida. 
 
FSH – Hormônio folículo estimulante
É produzido pela glândula hipofisária. Sua dosagem está relacionada indiretamente à reserva folicular ovariana, em relação à qualidade e quantidade de folículos que contém os oócitos (óvulos). Desta forma, valores aumentados de FSH podem estar relacionados à insuficiência ovariana.
 
Estradiol
O Estradiol é produzido principalmente pelos ovários. Sua concentração no sangue varia de acordo com o período menstrual em que a mulher está, por isso é de valia para acompanhar a evolução do ciclo menstrual de cada mulher. É o principal hormônio responsável pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais femininos e é fundamental que esteja em níveis adequados para proporcionar gravidez. Na presença de cistos ovarianos e nos tumores produtores de estrogênio, os níveis costumam ser elevados.
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LH
O Hormônio Luteinizante (LH) é produzido na hipófise e é responsável por estimular a ovulação. Se a concentração de LH no sangue for acima dos níveis normais, pode ocorrer falha na ovulação, levando à infertilidade. Além de ser utilizado na investigação de infertilidade, os exames de FSH e de LH podem ajudar a determinar os motivos de irregularidade menstrual e de distúrbios hipofisários, assim como de doenças que envolvam os ovários.
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Progesterona
A progesterona é um hormônio produzido no ovário. É secretada para preparar o endométrio para receber um possível embrião. Um nível adequado de progesterona confirma a ovulação. Esse exame também pode ser usado para monitorar as pacientes que utilizam medicamentos para tratamento da fertilidade.
 Colpocitologia hormonal:
a. É realizado o esfregaço para detectar a predominância celular.
a. Sofre alteração cíclica durante a menacme.
a. Estrógeno: estimula proliferação, maturação e estratificação → predomínio de células superficiais (padrão hipertrófico)
a. Progesterona: promove proliferação do epitélio vaginal e inibe a maturação celular → predomínio de células intermediárias (padrão normotrófico).
a. PRÉ-MENOPAUSA:
v. Há a diminuição da concentração dos hormônios sexuais.
v. Padrão hipotrófico: 
2. Há predomínio de células intermediárias, com presença de células parabasais. 
2. Quando células superficiais estão presentes, são inversamente proporcionais a quantidade de parabasais.
1. MENOPAUSA:
vi. Padrão atrófico:
1. Ocorre pela ausência de estrogênio → diminuição acentuada da proliferação. 
1. Desaparece o epitélio superficial e há predomínio do tipo parabasal.
0. Minti.
USG:
a. É o principal exame de avaliação: baixo custo, não emite radiação, permite avaliar com a bexiga distendida e pode ser feito via vaginal.
a. A via suprapúbica depende da bexiga cheia e fica prejudicada em pacientes obesas, com meteorismo intestinal (grande quantidade de gases) e útero retrovertido.
a. Via vaginal: contato direto com as estruturas pélvicas, com melhor visualização da anatomia.
a. Útero pós-púbere:
iv. Contorno suave; 
iv. Formato de pera; 
iv. Brilho e espessura altera conforme fase do ciclo menstrual: 
3. Fase proliferativa: aspecto em 3 linhas, de 4 a 8 mm. 
1. Endométrio basal é ecogênico e funcional é hipoecóico na primeira metade do ciclo.
1. Meio do ciclo: 8-10 mm e camada dupla. 
1. Fase secretória: até 14 mm, uniforme e ecogênico.
1. Final: endométrio fino, de 2-3 mm. 
e. Anexos:
5. Ovários: estruturas moles, com pequenos folículos císticos, com média de 4x3x2 cm, com máximo de 5cm de diâmetro.
1. Volume máximo para adulta: 22 mm³.
1. Variam conforme o ciclo:
2. Fase folicular: os folículos aumentam, medindo de 10 a 15 mm, com um folículo dominante alcançando de 20 a 30 mm no meio do ciclo. 
2. Após a menstruação: estão no menor tamanho, com os folículos medindo menos que 5 mm. 
1. Folículos:
3. Paredes finas e preenchidos por líquido anecóico, na periferia do ovário. 
1. Corpo lúteo: 
1. Parede mais espessa e, durante a gravidez, torna-se estrutura cística presente até 16-18ª semana.
ii. Tubas: visualizadas apenas em caso de dilatação.
1. Ligamento largo: é claramente visível quando delineado por líquido na pelve.